HISTORIA CLÍNICA
bienestar físico, mental y social del mismo.
- Registra antecedentes de la persona a la
que pertenece
- Documento indispensable para realizar un
buen seguimiento de las patologías así
como del estado de salud.
- Primordial para estudios epidemiológicos
- De gran relevancia en medicina legal.
- Se consigue llegar al razonamiento o juicio
clínico.
- Es el nexo entre los profesionales de la
salud, puede tener una serie de
características o matices especiales en
función del área que comprenda.
Existen dos modelos:
1. Cronológico
2. Orientado a patologías o problemas
La recogida de datos estará condicionada por el
origen de la misma, el método que se usó y los
datos de esta.
a) Personal: los datos se recogen o modifican
por una persona, directo e indirecto (o
ambos).
b) No personal: las referencias las recoge o
genera una máquina o dispositivo.
Normativa de la historia clínica.
Según la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-
2012 del expediente clínico:
De acuerdo a lo estipulado en el punto 4.4 el
expediente clínico se define como el conjunto único
de información y datos personales de un paciente,
que puede estar integrado por documentos
escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-
ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales
se hace constar en diferentes momentos del
proceso de la atención médica, las diversas
intervenciones del personal del área de la salud, así
como describir el estado de salud del paciente;
además de incluir en su caso, datos acerca del
En el marco del ejercicio de los derechos del
paciente, esta norma ratifica la importancia de que
la autoridad sanitaria, garantice la libre
manifestación de la voluntad del paciente de ser o
no atendido a través de procedimientos clínicos o
quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe
recabar su consentimiento, previa información y
explicación de los riesgos posibles y beneficios
esperados.
De igual manera, se reconoce la intervención del
personal del área de la salud en las acciones de
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se
registran y se incorporan en el expediente clínico a
través de la formulación de notas médicas y otras
de carácter diverso con motivo de la atención
médica. En ellas, se expresa el estado de salud del
paciente, por lo que también se brinda la protección
de los datos personales y se les otorga el carácter
de confidencialidad.
También se indica que Los prestadores de servicios
de atención médica de los establecimientos de
carácter público, social y privado, estarán obligados
a integrar y conservar el expediente clínico los
establecimientos serán solidariamente responsables
respecto del cumplimiento de esta obligación, por
parte del personal que preste sus servicios en los
mismos, independientemente de la forma en que
fuere contratado dicho personal.
Dicho lo anterior, todo expediente clínico deberá
contener los siguientes datos generales:
- Tipo
- Nombre
- Domicilio del establecimiento
- Nombre de la institución a la que pertenece
- Razón y denominación social de propietario
o concesionario
- Historia clínica
a) Interrogatorio (anamnesis): ficha de
identificación, antecedentes heredo-
familiares, antecedentes personales
 patológicos (incluido uso y dependencia
del tabaco, del alcohol y de otras
sustancias psicoactivas), y no
patológicos, padecimiento actual
(indagar acerca de tratamientos previos
de tipo convencional, alternativos y
tradicionales) e interrogatorio por
aparatos y sistemas.
b) Exploración física: hábitos exterior,
signos vitales (temperatura, tensión
arterial, frecuencia cardiaca y resulten aplicables. Por lo anterior, por tratarse de
respiratoria), peso y talla, así como,
datos de la cabeza, cuello, tórax,
abdomen, miembros y genitales o
específicamente la información que
corresponda a la materia del
odontólogo, psicólogo, nutriólogo y
otros profesionales de la salud
c) Resultados previos y actuales de
estudios de laboratorio
d) Diagnósticos o problemas clínicos
e) Pronostico
f) Indicación terapéutica
- Nota de evolución
a) Evolución y actualización del cuadro
clínico
b) Signos vitales (según se considere
necesario)
c) Tratamiento e indicaciones médicas (en
caso de medicamentos señalar dosis,
administración y periodicidad)
- Nota de interconsulta
a) Criterios diagnósticos
b) Plan de estudios
c) Sugerencias diagnósticas y tratamientos
- Nota de traslado de requerirse
- Otros documentos
a) Cartas de consentimiento informado
Los expedientes clínicos son propiedad de la
institución o del prestador de servicios médicos que
los genera, cuando éste, no dependa de una
institución. En caso de instituciones del sector
público, además de lo establecido en esta norma,
deberán observar las disposiciones que en la
materia estén vigentes. Sin perjuicio de lo anterior,
el paciente en tanto aportante de la información y
beneficiario de la atención médica, tiene derechos
de titularidad sobre la información para la
protección de su salud, así como para la protección
de la confidencialidad de sus datos, en los términos
de esta norma y demás disposiciones jurídicas que
documentos elaborados en interés y beneficio del
paciente, deberán ser conservados por un periodo
mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del
último acto médico. Únicamente podrán ser
proporcionados a terceros cuando medie la
solicitud escrita del paciente, el tutor,
representante legal o de un médico debidamente
autorizado por el paciente, el tutor o representante
legal.
En los establecimientos para la atención médica, la
información contenida en el expediente clínico será
manejada con discreción y confidencialidad, por
todo el personal del establecimiento, atendiendo a
los principios científicos y éticos que orientan la
práctica médica.
Todas las notas en el expediente clínico deberán
contener fecha, hora y nombre completo de quien
la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica
o digital, según sea el caso; estas dos últimas se
sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables. Las
notas en el expediente deberán expresarse en
lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra
legible, sin enmendaduras ni tachaduras y
conservarse en buen estado. Se podrán utilizar
medios electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de
cualquier otra tecnología en la integración de un
expediente clínico.
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA
Anamnesis
Generalidades
 - Se define como un acto coloquial mediante
el cual se entrevistas al paciente
(Anamnesis Directa) o a sus familiares o
acompañantes si la situación así lo requiere.
- Entraña dificultad.
- La lengua y argot debe de adaptarse al
paciente, de modo que le sea comprensible.
- Ambiente cordial y agradable.
- Debemos de permitir que el paciente se
exprese.
- Los términos utilizados deberán ser
comprendidos por el paciente.
- Las preguntas deben ser directas, concretas
y compresibles
- Es muy importante saber escuchar y
proporcionarle tiempo al paciente para que
se exprese.
- Agregar SIC cuando el paciente dice
exactamente los síntomas / describe el
problema.
Podemos definir como anamnesis al procedimiento
a través del cual se recoge de manera ordenada en
el tiempo y detallada la información sobre el
paciente, estado de salud, antecedentes personales
y las condiciones relacionadas con la salud, cuyo fin
es la realización del diagnóstico fisioterapéutico.
Es el comienzo de nuestra toma de contacto con el
paciente, y en ella se va a recoger y registrar todos
los datos relativos al paciente con el fin de adquirir
una noción lo más precisa posible sobre su estado
de salud.
En ella se recopila la siguiente información:
- Datos identificativos del paciente:
información básica personal, datos de
afiliación, fecha de nacimiento, nombre
completo, dirección y teléfono, sexo, edad,
etc.
- Diagnóstico médico: incluye el motivo de la
consulta, porque acude al servicio o la
posible derivación de profesionales
médicos.
- Enfermedad actual: se indaga el origen de la
enfermedad, la evolución cronológica que
ha ido trascurriendo así como las
características de todos los síntomas y/o
signos que presente el paciente, los
tratamientos que se le han realizado en el
caso de que los hubiera habido, los
resultados obtenidos, causas de abandono
si así hubiese ocurrido, etc.
- Aspectos psicosociales: a qué se dedica,
nivel educativo/económico/social (siempre
y cuando haya relación con la enfermedad o
pueda repercutir de alguna manera en el
estado de salud del paciente o el
tratamiento), escolaridad, estado civil,
religión, lugar de residencia, vivienda,
animales en el domicilio, medio de
transporte, deportes y asiduidad, hábitos
higiénicos, tipo de alimentación.
- Fármacos que toma actualmente: En el caso
de que esté tomando medicación será
importante conocerla por si pudiera
interferir en algún momento o aspecto del
tratamiento de fisioterapia.
- Antecedentes heredofamiliares y
antecedentes personales patológicos y no
patológicos: enfermedades congénitas,
infecciosas, metabólicas, musculo-
esquelético, cardiovasculares, respiratorias,
del aparato digestivo, oncológicas, alérgicas,
dermatológicas, de los sentidos,
enfermedades personales no patológicas.
- Intervenciones quirúrgicas
- Hábitos: alimentación, actividad física,
catarsis, diuresis, apetito, jornada del
paciente (trabajo, ocio y descanso).
- Hábitos tóxicos: alcoholismo, tabaquismo,
ingesta de medicamentos, drogas, etc.).
Incluir tiempo y gravedad de la adicción o
bien tiempo transcurrido desde que
abandono la adicción.
- Dolor: fenómeno subjetivo, que cada
paciente vive de manera diferente, lo que
hace difícil cuantificarlo por lo que es
 importante preguntar de manera lenta con
un lenguaje comprensible para el paciente,
haciendo preguntas cortas y dándole
tiempo para responder.
La información puede venir ya sea del paciente o de
la familia.
Examen físico.
Consta de una revisión por sistemas. Interrogatorio
cefalocaudal por órganos, tejidos, sistemas, etc. De
manera breve. Se pueden realizar test o pruebas así
como mediciones para obtener más información y
datos del paciente. Durante este examen
realizaremos una serie de pruebas que nos llevaran
a clasificar y diagnosticar al paciente.
a) Observación:
Se realizará una observación de manera general y
sistémica en todos los ámbitos del paciente, tanto a
nivel corporal, personal, y psicosocial, del paciente.
Comienza desde el primer momento que entramos
en contacto con el paciente, y desde este momento
nos proporcionará información sobre discapacidad,
desequilibrios o funcionamiento.
- Postura que adopta
- Ortesis
- Tipo de marcha
- Uso de asistentes de la marcha
- Forma en que se desplaza
- Si acude con un acompañante, nivel de
asistencia o vigilancia de este
- Cianosis
- Tos seca o productiva
- Rigidez
- Vértigo
- Deficiencias en la memoria o en el
pensamiento
- Cualquier otra irregularidad
En el desarrollo de la observación estableceremos
unos objetivos mínimos:
1. Identificar y discriminar diferencias en la
coloración de la piel.
2. Obtener puntos de referencias para poder
cuantificar amplitudes.
3. Valorar el movimiento en su conjunto.
La observación del paciente debe de realizarse en
torno a tres puntos de vista: anterior, posterior y
lateral
b) Inspección:
Es el estudio visual y el inventario específico y
aislado, que lleva a cabo el explorador de los
diferentes segmentos corporales y de las
estructuras que lo forman, teniendo en cuenta las
relaciones e implicaciones existentes entre estos
elementos, el cuerpo y el movimiento humano.
- Comparación contralateral
- Exploración en los diferentes planos de las
regiones adyacentes al área comprometida
- Habilidad o dificultad para realizar
diferentes actividades de la vida diaria, así
como el tiempo que conlleva realizarlas.
- Piel (extensibilidad, elasticidad, movilidad,
color, aspecto)
La inspección o exploración deberá de realizarse en
una sala reservada, que guarde la intimidad del
paciente, que se encuentre bien iluminado y con
una temperatura idónea; si se considera necesario
se utilizara una toalla o manta para tapar las zonas
que no son necesarias a la exploración.
c) Palpación:
La herramienta para realizar la palpación serán
nuestras manos, realizaremos con los dedos de la
mano o la palma la exploración táctil, realizaremos
diferentes presiones en función de la profundidad
de la superficie que queramos testar.
El objetivo de la palpación es localizar el dolor e
identificar las estructuras involucradas. A través de
esto establecemos nuestras aproximaciones
diagnósticas, que deberán orientarse al tipo de
problema que estamos tratando.
Objetivos de palpación:
Greenman (1989) resume los 5 objetivos de la existentes entre tejido cutáneo,
palpación: subcutáneo, articulaciones, sistema
musculo-tendinoso y huesos.
- Detectar la existencia de una textura tisular
- Examen postural
anormal.
- Examen muscular
- Simetría en la posición de la estructura
- Examen articular
(visual/tacto)
- Medición del perímetro afectado y
- Análisis cualitativo del movimiento
miembro sano
(desarrollo/final).
c) Evaluación funcional: Valoración de la
A la hora de realizar la palpación debemos de diferir realización de las actividades de la vida
entre dos tipos de palpaciones, una más superficial diaria, tales como las personales o
y otra más profunda. profesionales. Evaluar el comportamiento
propio de cada paciente frente a la
Palpación superficial Palpación profunda situación dada.
Cambios cutáneos. Dolor provocado.
Cambios de Movilidad de los
temperatura. tejidos.
Tensión de los Edema.
músculos Tensión músculos
superficiales. profundos.
Dolor provocado. Fibrosis.
Edema. Cambios interóseos.

d) Percusión:

Se define como pequeños golpes manuales o

digitales sobre una parte del cuerpo para valorar la
sonoridad y las variaciones que puedan existir, los
límites, la densidad y de las estructuras
subyacentes.

Evaluación o valoración.

Una vez obtenidos los datos del examen, nos

dispondremos a realizar una valoración final o juicio
diagnóstico.

Tipos de evaluación

a) Evaluación subjetiva: Reconocer el

momento de inicio del dolor y la causa que
pudo originarlo.
b) Evaluación analítica: Estudio de las
diferentes estructuras del aparato
locomotor de forma aislada o agrupada
teniendo en cuenta las interrelaciones