NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

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Introducción
Tiene como propósito establecer criterios precisos en la gestión del expediente clínico, una herramienta obligatoria para
el personal de salud en todos los sectores del Sistema Nacional de Salud. Destaca su importancia para proteger el
derecho a la salud, siendo un registro completo del historial médico del paciente. Se enfatiza la necesidad de obtener el
consentimiento informado del paciente y se reconoce su titularidad sobre los datos personales, reforzando el principio
ético del secreto profesional. Además, se subraya la responsabilidad del personal médico en el registro confidencial de la
información del paciente. La norma impulsa el uso avanzado del expediente clínico y orienta hacia una cultura de calidad
en el Sistema Nacional de Salud, considerando principios científicos y éticos para una interpretación adecuada.

Objetivo
Establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso,
manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

Campo de aplicación
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de
servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

Definición de expediente clínico

Conjunto integral de información y datos personales de un paciente, que se encuentra presente en cualquier
establecimiento dedicado a la atención médica, ya sea de carácter público, social o privado. Este conjunto de
información incluye una variedad de medios, tales como documentos escritos, gráficos, imágenes, registros electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos, y otros formatos similares. En este expediente, el personal
médico debe registrar de manera precisa y detallada todas las intervenciones, anotaciones, y en su caso, certificaciones
relacionadas con la atención médica brindada al paciente, siguiendo las normativas y disposiciones legales
correspondientes.

Resumen clínico
Documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un
paciente, contenidos en el expediente clínico.
Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de
laboratorio y gabinete.

Generalidades
Los expedientes clínicos pertenecen a la institución o al proveedor de servicios médicos que los genera, en el caso de que
este último no esté asociado a una institución. En el contexto de instituciones del sector público, además de lo
establecido en esta regulación, se deben cumplir con las disposiciones vigentes relacionadas con este tema. Sin embargo,
el paciente, en su calidad de proveedor de la información y receptor de la atención médica, posee derechos de titularidad
sobre la información que concierne a su salud, así como sobre la confidencialidad de sus datos, de acuerdo con lo
estipulado en esta regulación y otras normativas legales aplicables.

Del expediente clínico en consulta general y de especialidad

Deberá contar con:
- Historia Clínica - Nota de evolución. -Nota de interconsulta -Nota de referencia-translado
Tatiana Jocelyn Salinas Ramos