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J Stomatol Oral Maxillofac Surg 122 (2021) 203–207

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Reporte de un caso

Desplazamiento accidental de los terceros molares mandibulares hacia

el espacio submandibular: dos informes de casos, un enfoque
quirúrgico sugerido y un algoritmo de manejo
David WR Chubb a,*, Ben Kang B, Nicholas Tong C
a Residente de Práctica General, Facultad de Odontología, Universidad de Columbia Británica, Columbia Británica, Canadá, Hospital General de Vancouver, Columbia Británica, Canadá

B Profesor asociado clínico a tiempo parcial, Facultad de Odontología, Universidad de Columbia Británica, Cirujano de personal activo, Hospital General de Vancouver, Columbia Británica,
Canadá, Cirujano de personal activo, Hospital de Niños de BC, Columbia Británica, Canadá
C Director del Programa - Residencia de Práctica General, Profesor Asistente Clínico, Departamento de Ciencias de la Salud Bucal, Facultad de la Universidad de Columbia Británica
Odontología, Columbia Británica, Canadá

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO ABSTRACTO

Historia del artículo: El desplazamiento de un tercer molar mandibular hacia un espacio fascial es un evento relativamente raro con
Recibido el 21 de junio de 2020 Aceptado el 13 complicaciones potencialmente graves. El procedimiento quirúrgico para extraer un diente desplazado o parte del
de agosto de 2020 Disponible en línea el 21 de
mismo de estos espacios puede resultar difícil debido al acceso deficiente y la abundancia de estructuras vitales
agosto de 2020
dentro de estos espacios. Aquí, presentamos dos casos de desplazamiento submandibular, sugerimos un abordaje
intraoral y un algoritmo para ayudar a guiar a los médicos con el manejo de terceros molares desplazados en el
Palabras clave:
espacio submandibular.
Desplazamiento submandibular
C 2020 Elsevier Masson SAS. Reservados todos los derechos.
Terceros molares

1. Introducción músculos digástricos, superiormente por la superficie superficial del

El desplazamiento accidental de un tercer molar mandibular durante un
intento de extracción es un evento relativamente poco común y algo
desconcertante, con el potencial de complicaciones graves.
[1]. El primer caso reportado de desplazamiento submandibular en la
literatura fue descrito por Ho en 1980.[2].
La literatura relacionada con el desplazamiento accidental de dientes
durante la exodoncia se ha limitado a informes de casos. Una revisión
reciente encontró solo 12 artículos que describen el desplazamiento hacia el
espacio submandibular[3]. Otro informó que el rango en la frecuencia de
complicaciones después de la remoción del tercer molar estaba entre 2.6%
y 30.9%.[4]. Sin embargo, su análisis retrospectivo de 583 pacientes
encontró que la tasa general de complicaciones fue del 4,6%, con una tasa
de complicaciones intraoperatorias del 1,2% por diente.[4]. A pesar de esto,
la incidencia de desplazamiento accidental de terceros molares es mucho
menor. Una revisión sistemática de las complicaciones asociadas con la
cirugía del tercer molar señaló que la incidencia de "complicaciones
inusuales", que incluyen el desplazamiento accidental, fue menos del 1% de
todas las complicaciones asociadas con la cirugía del tercer molar.[5].
El espacio submandibular es un compartimento triangular delimitado
anteriormente por la superficie medial de la mandíbula, lateralmente por la
mandíbula y el músculo platisma, medialmente por el vientre anterior del
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: david.w.chubb@gmail.com (DWR Chubb).
músculo milohioideo e inferiormente por el hueso hioides. El espacio está
encerrado por la capa superficial de la fascia cervical profunda, excepto a lo
largo del margen posterior del músculo milohioideo.[6]. Se comunica
libremente superiormente con el espacio sublingual y posteriormente con
los espacios pterigomandibular, lateral y retrofaríngeo. Las estructuras
anatómicas vitales incluyen la glándula salival submandibular, la arteria /
vena facial, los nervios lingual e hipogloso.[6].
Los factores de riesgo asociados con el desplazamiento del tercer
molar mandibular han sido bien descritos [1,6–9] y se puede clasificar
en factores anatómicos del paciente y factores del médico como se
muestra en tabla 1.
Los síntomas del desplazamiento en los espacios fasciales son
variables. Algunos pacientes permanecen asintomáticos, mientras que
otros suelen presentar dolor, hinchazón o trismo. Otros síntomas
incluyen malestar psicológico, parestesia del nervio lingual, disestesia
o anestesia de la región lateral de la lengua, lengua quemada y
alteración del gusto.[1,3]. Se ha informado que los síntomas están
relacionados con el tamaño del fragmento desplazado, y el
desplazamiento tiende a desencadenar síntomas cuando el tamaño del
fragmento supera los 5 mm.[7].
La combinación de shock para el médico, sumada a las posibles
secuelas psicológicas y fisiológicas que podría experimentar el
paciente, podría afectar la capacidad de tomar una decisión clara con
respecto al manejo de un tercer molar desplazado en el espacio
submandibular. Hay múltiples recuperaciones informadas

https://doi.org/10.1016/j.jormas.2020.08.001
2468-7855 / C 2020 Elsevier Masson SAS. Reservados todos los derechos.
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tabla 1 El tercer molar mandibular inferior izquierdo se desplazó lingualmente

Factores anatómico-paciente y médico que aumentan el riesgo de desplazar un
durante un intento de extracción. En la presentación inicial, estaba alerta,
diente en un espacio fascial.
orientada, hemodinámicamente estable con signos vitales normales,
Factores anatómico-paciente [1, Factores del practicante [1, 6 9, 15, 16] negaba cualquier dolor, disfagia, disfonía o disnea y no estaba muy
6 9, 15, 16] estresada. Su historial médico no fue significativo. El examen clínico reveló
- Posición del tercer molar - Uso de fuerzas excesivas o hipoestesia V3 ipsilateral leve adyacente a la comisura labial izquierda; de lo
- Placa lingual fina incontroladas (especialmente en la contrario, los pares craneales II a XII estaban macroscópicamente intactos.
- Dehiscencia de la placa lingual dirección apical)
Había una masa palpable en la región submandibular izquierda sensible a la
- Perforación o fractura - Examen clínico y / o radiológico
- Edad (sin raíz para el desplazamiento si insuficiente
palpación bimanual. Presentaba trismo leve (apertura incisal máxima de 30
se extrae antes de completar la - Colgajo inadecuado mm). Intraoralmente, no hubo desplazamiento de la línea media, el piso de
formación de la raíz) - Pobre visibilidad la boca no estaba elevado, se palpaba un defecto de la placa lingual en la
- Falta de habilidad quirúrgica (experiencia) y
región del tercer molar inferior inferior izquierdo y se suturó la incisión. Su
conocimiento anatómico
oclusión fue estable y reproducible. Imágenes de tomografía
computarizada (TC) (Figura 1A) reveló un tercer molar inferior izquierdo y
una porción fracturada de la placa lingual medial al cuerpo de la mandíbula.
enfoques pero no consenso [1]. El objetivo de este artículo es Una reconstrucción por TC en 3D (Figura 1B) muestra el molar desplazado
presentar dos casos de desplazamiento submandibular y describir un inferior a la línea milohioidea y superior al hueso hioides en el espacio
abordaje intraoral que los autores han encontrado efectivo para submandibular. En este punto, al paciente se le recetó amoxicilina, se le dijo
recuperar un tercer molar desplazado. Además, deseamos presentar que siguiera una dieta blanda y se le pidió que le retiraran el diente la
un algoritmo para que los médicos lo sigan en caso de que ocurra un semana siguiente. En el seguimiento, tenía trismo moderado (apertura
desplazamiento submandibular de un tercer molar. máxima de 17 mm), pero por lo demás estaba asintomática. Como el plan
era extraer el diente con anestesia local (LA) mediante un abordaje
1.1. Caso 1 intraoral, fue necesario optimizarla y se le recetó prednisolona (50 mg) una
vez al día durante siete días y ejercicios de estiramiento de la mandíbula.
Una mujer de 18 años fue enviada al departamento de emergencias del Una semana después, su apertura mandibular estaba dentro de los límites
Hospital General de Vancouver por su dentista general después de su normales.

(>35 mm). Se tomó un segundo ortopantomograma antes de la operación

que mostró que el diente se había desplazado a una posición más inferior,
probablemente debido a los movimientos de la musculatura durante la
función normal. Después de una discusión de los riesgos quirúrgicos, se
administraron 5,4 cc de lidocaína al 2% (1: 100.000 de epinefrina) y se
planificó un colgajo lingual sulcular desde la parte distal del canino hasta la
rama mandibular (Figura 2). Al acercarse a la zona distal vestibular del
segundo molar, la incisión fue en dirección oblicua y se extendió a través
del área retromolar y subiendo por la rama para evitar el nervio lingual (fig.
2-3). Después de levantar una solapa de espesor total,

Figura 1. A: TC coronal que muestra el tercer molar inferior izquierdo desplazado lingualmente
con una porción de la placa lingual. B: TC reconstruida en 3D que muestra una vista medial del Figura 2. Fotografía intraoral preoperatoria con abordaje con colgajo lingual anotado en relación
tercer molar desplazado. al nervio lingual.
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Fig. 3. Fotografía intraoperatoria del colgajo lingual.
Se realizó disección subperióstica hasta llegar al molar. El diente
estaba rodeado de tejido fibrótico. Se realizó una disección roma y la
recuperación transcurrió sin incidentes. El seguimiento no mostró
disfunción lingual, disfagia o disartria. La única queja fue hipoestesia
V3 ipsilateral adyacente a la comisura labial izquierda, que estaba
mejorando.
1.2. Caso 2
Un hombre de 55 años fue remitido a un cirujano oral y maxilofacial por
su dentista general después de que las raíces de un tercer molar inferior
izquierdo impactado se desplazaran durante el intento de extracción. Su
historial médico previo no fue significativo y negó dolor, disfagia o disnea. El
examen clínico reveló una leve tumefacción generalizada en la región
mandibular izquierda con gran asimetría debido a la tumefacción. Había
eritema leve en la región submandibular izquierda. Los nervios craneales
estaban muy intactos. Presentó trismo severo (apertura incisal máxima de
15 mm). Por vía intraoral, no hubo signos de infección aguda, hinchazón del
piso de la boca o desviación de la úvula. Su oclusión fue estable y
reproducible. Las imágenes de CBCT visualizaron el tercer molar inferior
izquierdo mandibular en el espacio submandibular izquierdo con enfisema
aéreo asociado (Figura 4). Después de una discusión de las opciones,
riesgos y beneficios, el paciente optó por la extracción del diente por vía
intraoral bajo AL con sedación consciente intravenosa (IV). Fue reservado
para cirugía, le recetaron antibióticos, le dijeron que siguiera una dieta
blanda y realizara ejercicios de estiramiento de la mandíbula. Durante la
extracción, se abordó el diente desplazado mediante un colgajo lingual
sulcular como se describe en el caso anterior. Se realizó una disección
subperióstica hasta alcanzar el molar, luego una disección roma alrededor
del diente que se recuperó sin incidentes. No hubo complicaciones
postoperatorias durante el seguimiento.
2. Discusión
En situaciones de terceros molares desplazados, a menudo se requieren
técnicas avanzadas de imaginación para localizar y determinar la
proximidad a estructuras vitales. La localización se puede lograr mediante
técnicas bidimensionales, como ortopantomogramas y radiografías
oclusales, o técnicas tridimensionales, como imágenes de TC de haz cónico.
[7]. La tomografía computarizada es más sensible para localizar fragmentos
desplazados hacia espacios más profundos[7]. En el caso de una
recuperación tardía, las imágenes deben realizarse simultáneamente con la
cirugía para evaluar la migración del fragmento desde el período de
consulta inicial.[7]. Cuando estén disponibles, las imágenes por TC deben
ser la modalidad principal debido a su capacidad para proporcionar
visualización tridimensional.
205
Figura 4. Corte coronal del CBCT que muestra el tercer molar inferior izquierdo desplazado con
enfisema aéreo.
La lesión del nervio lingual debe ser una consideración primordial al
momento de decidir el diseño del colgajo para un abordaje intraoral para
recuperar un tercer molar desplazado en el espacio submandibular. Como
la lesión del nervio lingual puede resultar de la incisión de un colgajo lingual
o de una tensión excesiva al retraer y manipular los tejidos blandos en el
piso de la boca, proponemos un enfoque para mitigar este riesgo de
recuperación de un tercer molar del espacio submandibular. Como en
nuestro abordaje, recomendamos una incisión sulcular desde la distal del
canino hasta la distal vestibular del segundo molar mandibular. Desde aquí,
la incisión debe ir en dirección oblicua y extenderse a través del área
retromolar y hacia arriba por la rama para evitar el nervio lingual (Figura 2).
En los dos casos antes mencionados, este abordaje ha sido exitoso y sin
complicaciones postoperatorias. Además, permite la retracción del colgajo
lingual con mínima tensión, aliviando así la tensión en el nervio lingual y
reduciendo el riesgo de lesión por estiramiento. Además, un colgajo grande
proporciona al operador una visualización adecuada del espacio
submandibular.
Al realizar una cirugía en el piso de la boca, es vital tener en cuenta la
anatomía normal y aberrante del nervio lingual, ya que es uno de los dos
nervios que se lesionan con mayor frecuencia durante la cirugía oral. [10].
Es bien sabido que la incisión de un colgajo lingual y su retracción son
causas reportadas de lesión del nervio lingual durante la cirugía del tercer
molar mandibular.[10]. En el momento de redactar este artículo, los autores
no tenían conocimiento de ningún informe que indicara la prevalencia de
daño del nervio lingual al levantar un colgajo lingual para recuperar un
tercer molar mandibular desplazado. Sin embargo, los informes de lesiones
durante la extracción del tercer molar oscilan entre 0,6 y 22%.[10], por lo
que se puede suponer que la prevalencia probablemente sea similar. En la
cirugía del tercer molar, la lesión del nervio lingual suele ser temporal y se
presenta clínicamente como hiperestesia, hipoestesia o disestesia.
[10], y los estudios indican que por lo general se resuelve
espontáneamente en 6 meses. [11].
La posición del nervio lingual en relación con el tercer molar se ha
informado al nivel de la cresta alveolar o más en un 10-17,6% de las
veces, mientras que el contacto con la placa lingual del tercer molar
osciló entre 0 y 62%. [12,13]. Un estudio que investigó la relación del
nervio lingual con el lado lingual de la mandíbula en el área del tercer
molar examinó 669 nervios de 430 cadáveres. Encontró que la
distancia horizontal promedio del nervio lingual a la placa lingual era
de 2.06 mm (rango 0-3.2 mm), y la distancia vertical a la cresta lingual
era 3.01 mm (rango 1.7-4 mm)
[12]. La distancia vertical en el estudio mencionado anteriormente fue
menor de lo que Pogrel et al. que examinó 20 cadáveres y encontró
que el nervio lingual tenía una distancia vertical media de
8,32 mm desde la cresta de la placa lingual [13]. La literatura
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destaca la relación íntima pero variable del nervio lingual con el tercer
molar mandibular.
No se ha alcanzado un consenso claro sobre el tiempo de recuperación de los
dientes desplazados o sus fragmentos. Algunos optan por la recuperación
inmediata para reducir el riesgo de infección y posibles secuelas resultantes de la
migración a espacios faciales profundos.[14]. Un estudio encontró que una
demora en la derivación de más de 24 h resultó en más dolor, hinchazón y trismo
[8]. Otros autores sugieren retrasar la recuperación de 2 a 4 semanas para
permitir que una reacción de cuerpo extraño fije la posición del diente desplazado
o del fragmento en una cápsula fibrosa.
[9]. Si el fragmento desplazado es pequeño y no está infectado antes de la
operación, una tercera opción es dejarlo in situ si es probable que se recupere
en lesión del nervio lingual u otras estructuras vitales [6]. Como se mencionó
anteriormente, los síntomas pueden estar relacionados con el tamaño del
fragmento. Un autor sugiere que es más probable que sea sintomático si es
mayor de 5 mm[7]. Si el paciente no presenta síntomas graves, es preferible un
abordaje diferido, ya que la fibrosis y la posible estabilización del diente
desplazado pueden ayudar a prevenir un mayor desplazamiento hacia espacios
más profundos durante la extracción. Además, se debe prescribir una cobertura
de antibióticos para cualquier abordaje, ya que la flora oral se introducirá
inadvertidamente en un espacio normalmente estéril durante el desplazamiento.
Dado que no se ha alcanzado la unanimidad con respecto al momento de la recuperación, y
ningún método único de recuperación es aplicable a todas las circunstancias,

Figura 5. Algoritmo para el manejo de un tercer molar mandibular desplazado en el espacio submandibular.
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sugerimos el siguiente algoritmo (Figura 5) utilizarse para ayudar con las
decisiones de manejo de los terceros molares mandibulares desplazados en
el espacio submandibular. Además, en el caso de los desplazamientos
submandibulares, el abordaje intraoral resaltado anteriormente (Figura 2)
proporcionará al operador una visualización adecuada del espacio submandibular
y, al mismo tiempo, reducirá potencialmente el riesgo de lesión por estiramiento
del nervio lingual.
Declaraciones de interés
Ninguno.
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de
financiamiento en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
Debido a la naturaleza retrospectiva de este informe de caso, la Junta de
Ética en la Oficina de Investigación de la Universidad de Columbia Británica
le otorgó una exención por escrito.
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