PSICOSEX – USP

HISTORIA CLINICA COGNITIVO CONDUCTUAL

I. DATOS DE FILIACION

Nombre y Apellidos
Fecha y Lugar de nacimiento
Tiempo de residencia
Nivel de estudios
Profesión u ocupación
Estado civil (datos de pareja, tiempo de estado)
Datos de papá y mamá
Datos de hermanos
Lugar que ocupa entre los hermanos
Religión
Dirección
Teléfono
Referido por
Otros. :

II. DESCRIPCIÓN DE LA PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA

Edgar es de tez trigueño, de 1.70 m de estatura, de contextura delgada. Su cabello es

negro, lacio y corto, sus ojos son de color marrón oscuro, pequeños, nariz delgada y
perfilada. Aparenta tener menos edad. Su ropa es adecuada para la estación, llega
vestido generalmente con polo de algodón, casaca y pantalón de jeans. Muestra buen
higiene y aliño.
El a veces suele ser puntual, demorando la mayoría de las veces 15- 30 minutos de su
cita, viene sólo cargando una mochila.

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 Saluda cordialmente, se muestra colaborador durante las sesiones. A veces no cumple
con las tareas que se le deja para la casa.
El examinado se encuentra lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Asimismo,
durante las entrevistas mantiene escaso contacto visual, muestra una postura algo rígido,
con los brazos sujetando su mochila. Responde las preguntas de la entrevistadora de
manera breve, expresándose con lenguaje claro y sencillo, en tono de voz baja y
pausado.

III. MOTIVO DE CONSULTA

1. Determinación de síntomas principales y secundarios

Paciente acude a consulta refiriendo: “siempre he tenido dificultad al interactuar con

otras personas” en esos momentos siente nerviosismo (8/10), timidez 8/10, vergüenza
(7/10), ansiedad 10/10; los cuales se acompañan de rubor facial, bochornos,
palpitaciones, sensación de nudo en la garganta, sudoración en el cuerpo, tensión
muscular a predominio de miembros superiores, temblor de manos y de miembros
inferiores.
En esos momentos atiende a sus síntomas fisiológicos y piensa: “estoy rojo”, “estoy
sudando”, “mis manos están temblando”, “estoy nervioso”, “porque me pongo así”
“Quiero salir de esto” “¿Por qué tengo que pasar por esto?”, “No quiero tener
vergüenza”, “No lo puedo controlar”.
De su conducta piensa: “que vergüenza que me vean así”, “mis nervios no me dejan
hacer nada bien”, “soy un poco quedado”, “soy tímido”, “no me están entendiendo, “no
soy como los demás”, “no se desenvolverme” “quiero irme a mi casa” “quiero
desaparecer” “no se que responder” “me estoy enredando” “mejor me callo porque voy
a decir alguna tontería”, “no sé que hablar, no sé que decir” “ya me olvide lo que iba a
decir, siempre me olvido”, “No se puede realizar las cosas que yo quiero”, “Si no lo
hago será peor”, “Si no doy el examen oral me ira peor”.
De cómo lo evalúan los demás: “se han dado cuenta que estoy nervioso” “están
hablando de mi, de que no sé hablar”, “todos están mirándome”, “me están criticando”
“se están burlando de mi”, “todos ya saben que tengo un problema” “La gente pensará

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 que soy tímido”, “Ellos me deben tener lástima”, “Se están dando cuenta que estoy
nervioso”.
En esos momentos él mantiene la mirada fija en un punto del salón, habla más rápido,
siente que se le traba las palabras, va y camina más rápido a su asiento, baja la mirada,
evita mirar a los ojos, se sienta en lugares alejados de las personas y se queda callado,
en casa prefiere estar sólo en su dormitorio, cuando termina sus clases se retira
rápidamente del salón, cuando termina su trabajo se retira rápidamente a su casa.
Estos síntomas se presenta cuando tiene que exponer un tema ante sus compañeros y
profesor (8/10), cuando tiene que expresar palabras de afecto a sus padres o hermanos
(6/10), lo miran fijamente desconocidos (8/10), cuando alguien de autoridad se le
acerca, lo observa o le da una orden (8/10), cuando baila con una chica en una fiesta
(5/10), cuando tiene que iniciar (6/10), mantener (6/10) y terminar conversaciones
(7/10) con autoridades, cuando tiene que expresar sus opiniones (8/10) o reclamar
(8/10), cuando tiene que dar un halago (8/10) , y cuando tiene que hacer o recibir una
critica (8/10).
Además cuando piensa: “los demás se van a dar cuenta que me pongo rojo y que dirán
de mí”, “si digo una tontería van a creer que soy un tonto y que no sé conversar”, “se
van a molestar conmigo si me demoro hablando”, “se van a incomodar”, “me voy a
trabar”, “se van a fijar en mi”, “si me acerco me van a empezar a sudar las manos y van
a temblar”, “me va ir mal”, “no voy a saber que decir”, “van a murmurar de mi”, “me
voy a equivocar”, “me van a decir que todo lo que hago esta mal”, “no me van a
escuchar mejor me callo”, “se van a dar cuenta que no sé nada”, “no van a querer
conversar conmigo porque me equivoco”.
Al respecto sus familiares y amigos le dicen: “por qué siempre eres nervioso”, “debes
ser más relajado”, “debes soltarte más”; su papá le dice: “eres antisocial” “porque no
conversas con los paisanos”, la próxima vez que se encuentra con los paisanos ya no le
hablan o procuran no acercarse a él.

2. Desarrollo cronológico de los síntomas

Paciente refiere cuando tenía 5 años vivía en Mirones Bajo e ingresa al Jardín,
observaba como los niños jugaban, si ellos le llamaban el íba al grupo, si no lo llamaban
seguía observando. Las primeras semanas la llevaba su mamá, luego iba y regresaba
sólo. Después de 3 meses sus padres y hermanos se mudaron a Santa Anita y él se

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quedo en casa de tío abuelo cercano a su jardín. Sólo los fines de semana se reunía con
sus padres y hermanos.
En casa de tío abuelo era callado, estaba en su cuarto, hacía sus tareas y jugaba sólo. El
recuerda “mi ánimo estaba triste porque me sentía sólo”.
A los 6 años, fue a vivir con sus padres a Santa Anita y de allí se trasladaba a estudiar
primaria a Mirones conjuntamente con su hermano mayor. Recuerda que tenía una
profesora “estricta” hablaba en voz alta,“jalaba las orejas cuando no le obedecían o
cuando no hacían la tarea”. El paciente refiere “yo prefería llegar al salón y no
moverme hasta el recreo por que le tenía miedo”. Durante el recreo observaba a sus
compañeros que jugaban y no participaba hasta que ellos le llamasen.
A la edad de 8 años, la profesora le jalo las orejas tan fuerte ,porque no hizo su tarea,
que le hizo llorar, sintió cólera y miedo a la vez hacia su profesora. En el recreo siempre
esperaba que le llamasen para jugar. Conversaba con su mamá, poco con su papá por
que llegaba noche o lo veía siempre descansando en su cuarto, con sus hermanos
conversaba durante la cena, después cada uno hacía sus cosas, el jugaba sólo sin que
nadie lo observe, si alguien entraba al cuarto, él los botaba. Los fines de semana jugaba
con amigos de la cuadra siempre que éstos los llamasen.
Recuerda que en una oportunidad, una compañera del salón le dijo “tu no tienes mamá,
además eres pobre”, esto le decía por que su mamá nunca acudía a las reuniones del
salón y enviaba a su tío abuelo. Esta compañera se lo repetía burlonamente delante de
otros compañeros.

A Edgar, esto le producía pena, pensaba “nadie se preocupa por mí, no les interesa mis
cosas”. Cuando le decían pobre, sentía indignación, vergüenza, pensaba: “Se van a
burlar de lo que digo”, “me van a criticar”, quería enfrentarse pero no podía, de ahí
prefería alejarse de ella y de los demás, salvo le hablasen ellos mismos.

A mitad de ese año escolar reemplazaron a la profesora por problemas de salud; la

nueva profesora era joven, alegre, tenía paciencia para enseñar, de esta manera Edgar
participaba más en clase, se relacionará mejor con sus compañeros, salía a jugar con
ellos en el recreo;
Refiere una vez una compañera le pasó la voz a la hora de salida diciéndole “mañana
seguimos”, su hermano mayor al escuchar le dijo burlonamente “oye estás con esa niña”
lo que ocasionó que paciente sienta vergüenza, incomodidad a conversar con chicas y

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 más adelante cuando salía del salón y encontraba a su hermano trataba de evitar mirarlas
para que no le digan nada.
A los 9 años, regresó su anterior profesora, pero más pasiva, ya no pegaba, además
faltaba en varias oportunidades por motivo de salud. Escuchaba que en su salón habían
compañeros que tenían “chica”, el pensaba “los líderes si pueden tener, los pasivos no”.
Los trabajos grupales los trataba de hacer en forma individual, por que se sentía mejor y
por que vivía lejos de sus compañeros.
Refiere que padre venía ebrio el sábado y domingo por lo que discutía frecuentemente
con su madre agrediéndola físicamente delante de hijos, padre le daba cachetadas y
patadas a madre y ésta no se defendía sólo lloraba, los hermanos mayores separaban a
su papá y lo trataban de calmar; Edgar se asustaba, entraba a su cuarto y se ponía a
llorar.
Cuando tenía 10 años de edad, cambió de profesora, le daba confianza por lo que
participaba en clase mayor número de veces, participaba en los campeonatos aunque
refiere al inicio se sentía nervioso, observado por los demás, pero cuando jugaba se
olvidaba de esto.
A los 11 años de edad seguía observando que su papá maltrataba a su mamá y en una
oportunidad le produjo tanta cólera e indignación que corrió hacia su papá y le dio un
puñete en la cara diciéndole “abusivo déjala a mi mamá” y se salió corriendo a su
cuarto. Posteriormente cada vez que venía ebrio su papá le decía “eres un mal hijo
porque levantas la mano a tu padre”, luego decía “tú no eres mi hijo”, estas palabras
frecuentemente lo decía su padre los fines de semana cuando llegaba ebrio hasta cuando

3. Tratamientos psicológicos realizados anteriormente

4. Opinión del paciente sobre su problema

Paciente manifiesta: “mi problema es que no puedo desenvolverme o relacionarme bien

en mis actividades académicas, laborales y sociales porque siento temor, verguenza a
ser criticado, evaluado, estoy pendiente del que dirán”. “Tengo cólera, porque no me
deja avanzar”, “Todo eso se debe a lo que me ha pasado desde la infancia”;

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 IV. HISTORIA PERSONAL

1. Desarrollo inicial
2. Desarrollo psicomotor
3. Actitudes de la familia frente al niño
4.- Educación
5. Historia de trabajo
6. Relaciones interpersonales
7. Educación y actitudes religiosas
8.- Información sobre el sexo
9. Historia sexual
10. Enfermedades o accidentes
.

V. HISTORIA FAMILIAR

PADRE (Filiación, características personales, otros datos relevantes)

MADRE (Filiación, características personales, otros datos relevantes)

HERMANOS (Filiación, características personales, otros datos relevantes)

RELACIONES CON EL PACIENTE (Aspectos del pasado a la actualidad que han

influido en el desarrollo del paciente).

VI. ANTECEDENTES PSQUIATRICOS EN LA FAMILIA

VII. EVALUACIONES REALIZADAS

- Escala de Ansiedad de Zung

- Escala de Depresiòn de Hamilton
- Escala de ansiedad social de Liebowitz

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 - Millon Clinical Multiaxial Inventory I
- Inventario de la personalidad
- Inventario de Ansiedad de Beck
- Escala de Autoestima
- Registro de Opiniones
- ADCA- 1
- Habilidades sociales - DAMOC

VIII. ANÁLISIS FUNCIONAL DE CONDUCTAS

1. Listado de Conductas Adecuadas:

 Conciencia del problema
 Alta motivación y colaboración en el tratamiento
 Adecuado aseo y arreglo personal
 Colaborador
 Expectativas de logro académico
 Buen informante

2. Listado de conductas problemas:

 Ansiedad social
 depresión
 Déficit de habilidades sociales
 Baja autoestima

Estímulos que provocan la conducta problema:

EXTERNOS O ABIERTOS.
Al exponer un tema en la universidad
Ante figura de autoridad

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Al estar en reuniones con autoridades
Al tener que hablar con autoridades
Cuando hay visita de paisanos en casa
Al estar rodeado de desconocidos
Al realizar un reclamo
Padre le dice: “eres antisocial”, “porque no conversas con los paisanos”.
Amigos le dicen: “¿por qué siempre eres nervioso?”, “debes ser más relajado”, “debes
soltarte más” .

INTERNOS o ENCUBIERTOS.
Cuando atiende a sus síntomas fisiológicos.

Conducta problema:

EMOCIONAL
Ansiedad
Nerviosismo
Timidez
Vergüenza

FISIOLÓGICO
Rubor facial
Bochornos
Sensación de nudo en la garganta
Palpitaciones
Sudoración en el cuerpo
Tensión muscular a predominio de miembros superiores
Temblor de manos y miembros inferiores

COGNITIVO

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Atiende sus síntomas fisiológicos y piensa: “estoy rojo” “estoy sudando” “mis manos
están temblando” “estoy nervioso” “porque me pongo asi”, “Quiero salir de esto” “¿Por
qué tengo que pasar por esto?”, “No quiero tener vergüenza”, “No lo puedo controlar”.
De su conducta piensa: “que vergüenza que me vean así”, “mis nervios no me dejan
hacer nada bien”, “soy un poco quedado”, “no se comportarme” “todo lo que hago esta
mal” “no me están entendiendo, “no se desenvolverme” “quiero desaparecer” “no se
que responder” “me estoy enredando” “mejor me callo porque voy a decir alguna
tontería”, “no sé que hablar, no sé que decir” “ya me olvide lo que iba a decir, siempre
me olvido”, “No se puede realizar las cosas que yo quiero”, “Si no lo hago será peor”,
“Si no doy el examen oral me ira peor”. De cómo lo evalúan los demás: “se han dado
cuenta que estoy nervioso” “están hablando de mi, de que no sé hablar” “todos están
mirándome” “me están criticando” “se están burlando de mi”, “todos ya saben que
tengo un problema” “La gente pensará que soy tímido”, “Se están dando cuenta de que
estoy mal”.

MOTOR
Mantiene la mirada fija en un punto del salón.
Habla más rápido
Siente que se le traba las palabras
Camina más rápido a su asiento
Baja la mirada
Evita mirar a los ojos
Se sienta en lugares alejados de las personas y se queda callado
Cuando termina sus clases se retira rápidamente del salón
Cuando termina de trabajar se retira rápido a su casa
En casa prefiere estar sólo en su dormitorio

Estímulos que mantienen la conducta problema:

EXTERNOS
No participa en las clases
En el salón se sienta al lado de su grupo
El evitar conversaciones con paisanos

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El evitar conversar con autoridades
El evitar conversar con desconocidos

INTERNO
“Se están dando cuenta que estoy nervioso”
“los demás se van a dar cuenta que me pongo rojo y que dirán de mí”
“si digo una tontería van a creer que soy un tonto y que no sé conversar”
“se van a molestar conmigo si me demoro hablando”
“si me acerco me van a empezar a sudar las manos y van a temblar”
“no voy a sabe que decir”
“me van a decir que todo lo que hago esta mal”
“no me van a escuchar mejor me callo”.

Además siente alivio cuando emite sus conductas de evitación y escape p. e: evita
trabajar en grupos nuevos (de su universidad y trabajo).

HISTORIA PREVIA DE APRENDIZAJE

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 CONDICIONAMIENTO CLÁSICO

EI RI
insultos y agravios Temor
Nerviosismo
Vergüenza

EN
compañero (a )

EC RC
compañero (a) Temor
Vergüenza
Nerviosismo

CONDICIONAMIENTO OPERANTE

ED R ER
Ante presentación de exposiciones evita exponer Siente
alivioy reduce
su ansiedad
(Rf -)

 PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS DISTORSIONADOS

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 Sobregeneralización: “todas las personas son mas sociables que yo”, “nunca voy a
poder desenvolverme bien”.

Catastrofización: “Me van a criticar”, “Me voy a equivocar”, “Me voy a bloquear”.
Interpretación de pensamiento: “Se están dando cuenta que estoy nervioso”, “se están
burlando de mí”, “Si converso no voy a saber que decir”, “si digo una tontería van a
creer que soy un tonto”
Etiquetaje: “soy tímido”, “soy callado”, “soy incapaz”, “soy feo”.
Falacia de control: “No lo puedo controlar”.

Maximización: “No tengo que hablar”, “Estoy hablando mal”, “si digo una tontería van
a creer que soy un tonto y que no sé conversar”.

Minimización: “mi enamorada por este problema me dejo”.

Comparaciones: “Los demás son más sociables que yo”, “la mayoría son mas
agraciados que yo”.

 CREENCIAS IRRACIONALES BÁSICAS

- Debemos sentirnos temerosos o ansiosos acerca de cualquier cosa que sea

desconocido, incierto o potencialmente peligroso en un 80%
- Debemos ser infalibles o constantemente competentes y perfectos en todo lo que
hacemos en un 70%
- Es más fácil evitar que el enfrentar las dificultades y responsabilidades de la
vida en un 70%
- Es una necesidad absoluta tener el amor y aprobación de las demás personas en
un 60%
- Las personas que son malvadas y villanas deben ser siempre castigadas en un
50%.

TRATAMIENTO

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I. ANSIEDAD SOCIAL

Objetivo general:
 Disminuir el nivel de Ansiedad frente a situaciones sociales y aumentar la
frecuencia de las interacciones sociales.

Objetivos específicos:
 Aplicar la relajación frente a situaciones evocadoras de ansiedad
 Disminuir distorsiones cognitivas presentando alternativas racionales
 Utilizar los pensamientos racionales en situaciones de afrontamiento
 Disminuir la frecuencia de aparición y el nivel de credibilidad de las creencias
irracionales y reemplazarlas pro creencias adaptativas
 Ponerse en contacto, y cambiar sus sentimientos de emociones negativas
inapropiadas por emociones negativas más adecuadas
 Incrementar conductas de afrontamiento

Técnicas de intervención:
 Relajación diafragmática, progresiva e imaginal
 Reestructuración Cognitiva
 Terapia Racional Emotiva
 Autoinstrucciones
 Exposición a situaciones temidas
 Tareas para casa
 Biblioterapia

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