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INFORMACIÓN BÁSICA
Fecha de Valoración: 27/02/2022 Seguro: NUEVA EPS
Nombre: A.P.L.B Sexo: M: F: X N. Educativo Alfabeta: Analfabeta:
Historia Clínica: Edad: 74 AÑOS Primaria: X Técnico:
Dirección: VEREDA HOYA DE MONAS E. Civil: Soltero: Casado: Secundaria: Otro:
Teléfono: U. Estable Otro: VIUDA Universitario: Años Cursados:
3167976575
Procedencia: Religión: Ocupación Actual: AMA DE CASA
CATOLICA
Persona Responsable:
DESCRIPCIÓN VIVIENDA: Características:
CASA UBICADA EN EL CASCO RURAL A 30 MINUTOS DEL MUNICIPIO DE SAN GIL, ESPECIFICAMENTE EN LA VEREDA HOYA DE MONAS, CASA DE BAJO RECURSOS
HECHA DE CEMENTO Y LADRILLOS LA CUAL CONSTA DE 3 HABITACIONES, 1 BAÑO Y UNA COCINA DE LEÑA.
SIGNOS VITALES: T°: ____37____°C Pulso: ____70____ /min F. R: _______15_ /min P. A: _120/80_______ mmHg
ANTECEDENTES PERSONALES:
Ginecológicos:
Obstétricos:
Patológicos:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
QUEJA PRINCIPAL:
DOMINIOS DE SALUD
I PROMOCIÓN DE LA SALUD
I.I Entrevista:
¿Cómo ha sido su salud en general? ¿En el último año? Cuando se enferma: ¿A quién consulta: Médico?
¿Enfermera? ¿Otro? ¿Cuál?
¿Qué hace para mantenerse sano? Fuma: Alcohol: Drogas: ¿Conoce su estado actual?
¿Conoce los signos de alarma de su situación o Enfermedad Actual? ¿Cuáles son?
¿Se siente capaz de mantener su hogar limpio y organizado? ¿Requiere ayuda para su mantenimiento?
CONTROLES REALIZADOS
CONTROLES FECHA ÚLTIMO TRATAMIENTO Ha estado hospitalizado (a) para: Dx:
MEDICINA
ENFERMERÍA Tto Médico: Tto Quirúrgico
ODONTOLOGÍA
NUTRICIÓN Radioterapia: Otro:
CITOLOGÍA
AUTOEX. MAMAS
EX. PRÓSTATA
2. NUTRICIÓN
2.I Entrevista
INGESTA DIARIA ¿Ha Perdido Peso Recientemente?
ALIMENTOS LÍQUIDOS ¿Ganado? ¿Cuánto?
Desayuno Almuerzo Comida Tipo Cantidad ¿Cuál cree que sea la razón?
¿Cómo es su apetito?
¿Intolerancia a algunos alimentos?
¿Se siente muy lleno después de comer?
¿Sed persistente?
Sedentarismo
3. ELIMINACIÓN
3.I Entrevista
4. ACTIVIDAD Y REPOSO
4.I RESPOSO Y SUEÑO
¿Cuántas horas acostumbra dormir diariamente? Horario acostumbrado para ir a dormir:
¿Tiene problemas para conciliar el sueño? ¿Requiere alguna técnica o ayuda para dormir?
¿Presenta sueños y/o pesadillas? ¿Se despierta muy temprano? ¿Se despierta de noche?
Posibles causas: Cambios asociados a falta de sueño Apatía : Cansancio:
Falta de atención: Irritabilidad:
4.2 ACTIVIDAD Y EJERCICIO
4.2.1 Entrevista
¿Qué grado de actividad le demanda su trabajo diario? ¿Tiene suficiente energía para realizarlo? ¿Se siente cansado con frecuencia?
¿Le cuesta trabajo concentrarse? Tipo de actividades recreativas que realiza
¿Su estado o situación actual le impide realizar actividades recreativas?
Si está hospitalizado ¿Qué tipo de actividades recreativas realiza?
Tipo de cuidado Dominancia Capacidad motora Calificación Observaciones
Ambula torio Diestro Independencia Total 0 Bañarse
Reposo Relativo Zurdo Ayudado por Aparato 1 Vestirse
Cuidado en cama Ambidextro Ayudado por Persona 2 Alimentarse
Ayudado por Persona y Aparato 3 Eliminar
Dependencia Total 4 Movilizarse
4.2.2 Examen Físico
Cabeza: Simetría: Forma y Tamaño: Implantación Cabello: Características: Higiene: Cicatrices:
Sensibilidad: Masas: Depresiones: Fontanelas:
Cara: Forma: Volumen: Simetría: Facies: Xantomas:
Piel: Color: Integridad: Textura: Transpiración: Acné: Nevus: Líneas o Arrugas:
Movimientos Involuntarios: Edema: Vello: Temperatura: Sensibilidad: Masas:
Dolor o Sensibilidad: G. Parótida: Ganglios Auriculares: Arteria Temporal
Cuello Simetría: Desarrollo Muscular: Pulsaciones: Piel: Color: Integridad: Masas:
:
Temperatura: Sensibilidad Ganglios Suboccipitales: Postauriculares: Submandibulares: Submentoniano: Subclaviculares:
Pulso Carotídeo: Glándula Tiroides: Glándulas Submandibulares: Tráquea: Arterias Carótidas
Describir Alteraciones
Localización: Alteración de la Temperatura: Alteraciones de la Piel: Dolor: Edema: Pulsos Perisféricos Presentes: Ausentes:
Tono Muscular Normal Hipotonía: Relieves Óseas Normales: Anormales: Tumores o Masas:
VALORACIÓN TÓRAX
Piel: Color: Textura Normal: Seca: Grasa: Frémito Bocal: Normal: Aumentado:
Forma: Elíptico: Cilíndrico: Otro: Disminuido:
Simetría Conservada: Sí: No: Ruidos Respiratorios: Murmullo Vesicular:
Diámetros Normales: Sí: No: Bronco Vesicular: Traqueal:
Espacios Intercostales: Retracciones: Abombamiento: Ruidos Sobreagregados (Describir):
5. PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN
5.I Entrevista
¿Tiene facilidad para aprender cosas nuevas? ¿Le cuesta trabajo concentrarse? ¿Se le dificulta mantener la
atención por tiempo prologado? ¿Le cuesta trabajo tomar decisiones?
Dificultad para la visión: Fecha Última Revisión:
Dificultad para la audición: Aparato de ayuda para oír:
6. AUTOPERCEPCIÓN
6.I Entrevista
¿Cómo se describe a sí mismo? ¿Se siente a gusto consigo mismo?
¿Hay cosas de usted mismo o de su cuerpo que no le gustan?
¿Considera que su situación actual o enfermedad le limitan su actividad acostumbrada?
¿Qué cosas le producen enfado o ansiedad?
¿Se siente capaz de controlar las situaciones cotidianas? ¿Qué le produce miedo?
6.2 Examen Físico
¿El individuo mantiene el contacto visual? ¿Se distrae con facilidad?
¿Su tono de voz es firme y seguro? ¿Su presentación personal es adecuada?
En una escala de I – 5 clasifique el grado de (Nerviosismo – Relajación) y de (Acertividad – Pasividad), que observa en
la persona valorada:
I 2 3 4 5 Observaciones:
Nerviosismo
Acertividad
7 ROL/RELACIONES
7.I Entrevista
Composición familiar: Diseñe el programa, señalando sujetos, edades y ocupación e indicando enlaces emocionales y convenciones
8. SEXUALIDAD
8.I Entrevista
Relaciones con el sexo opuesto: Buenas: Aceptables: Problemáticas:
¿Tiene vida sexual activa?
¿Su situación y/o enfermedad actual han influido en su vida sexual? (Explicar)
¿Utiliza Anticonceptivos? Si su respuesta es afirmativa, registre la siguiente información:
ANTICONCEPTIVO Anov DIU Ligadura Vasectomía Condón Óvulo Ritmo Otro (Describir)
Orales Trompas Espuma
DURACIÓN
CONTROL SÍ
¿C/Cuánto? NO
Observaciones:
Muertos después 1°
Nota: La valoración de genitales externos masculinos y femeninos solo se realiza si se ha identificado algún tipo de alteración o si se
semana
requiere una valoración física completa
12. CONFORT
12.I Entrevista
Si el entrevistado manifiesta percibir algún dolor, registre la siguiente información:
Localización Duración Intensidad Características
> 6 Meses < 6 Meses (0 – 10) Localizado
Irradiado
Difuso
Continuo
Intermitente
¿Se siente solo (a) con frecuencia? ¿Cree que los demás lo rechazan?
¿No se siente capaz de responder a las expectativas de los demás? ¿Cree que es distinto a los otros?
¿Cambia con frecuencia de cuidador? ¿Cómo son las relaciones del cuidador con el niño? Afectuosas: Indiferentes: De Autoridad:
¿Alguien juega con el niño?
Formato adaptado con base en los “Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon” y los “Dominios de Salud de la NANDA”, por:
Lucía Victoria Sarmiento de Peñaranda
Enfermera Especialista en Educación Sexual y Procesos Afectivos
Especialista en Pedagogía Informática
Docente Asociada Escuela de Enfermería U.I.S.