PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

Se considera el Proceso de Atención de Enfermería como la base del ejercicio de

nuestra profesión o sistema de planificación como herramienta indispensable para
los cuidados de enfermería, ya que es la aplicación del método científico a la
práctica profesional, por el que se aplican los conocimientos.

OBJETIVO

Aprender a interactuar correctamente, con el paciente siendo persona, familia,

comunidad y grupos espaciales, de manera racional, lógica y sistemática, para
alanzar su objetivo en relaciones recíprocas, y así, responder a las necesidades
especiales, individualizando de forma dinámica y flexible, procedimientos,
protocolos y planes de cuidados adaptándolo a cualquier lugar, área
especializada, aplicando los modelos de enfermería.

CARACTERÍSTICAS

 Tiene validez universal. Utiliza una terminología comprensible para todos

los profesionales.
 Método sistemático, didáctico que responde a un cambio continuo en la
atención de Enfermería.
 Es interactivo y multidisciplinar para llegar a un objetivo basado en
relaciones recíprocas paciente/enfermera/otros profesionales de la salud.
 Tiene una base teórica y práctica, concebida a partir de conocimientos
científicos, relacionándolos con conocimientos empíricos.
 Es humanista por considerar al hombre como un ser holístico (total e
integrado) que es más que la suma de sus partes y que no debe fraccionar,
y si falla algo en ser holístico, va a fallar todo, por lo tanto hay que mantener
y sobre guardar la homeostasis del ser (biopsicosocial).
 Es flexible porque puede aplicarse en los diversos contextos de la práctica
de enfermería y adaptarse a cualquier teoría y modelo de enfermería.

ETAPAS DEL PAE

 1. VALORACIÓN -- PRIMERA FASE (EXAMEN FÍSICO, CONOCIMIENTO
CIENTÍFICO)

Es la recolección y organización de datos a partir de las respuestas del un

problema de salud. Incluyen al paciente como fuente primaria, a la historia
clínica, a la familia o a cualquier otra persona que dé atención al paciente o
entorno en el que se rodea. Las fuentes secundarias pueden ser revistas
profesionales, los textos de referencia. Es muy importante visualizar e
identificar también otros procesos vitales que implican consideraciones
psicológicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales, Todo esto es muy
crucial porque son la base para decisiones y actuaciones posterior.

1.1REQUISITOS PARA VALORACIÓN

 HABILIDADES: En la utilización de métodos y teorías de Enfermería.

 COMUNICACIÓN EFICAZ: Mantener una comunicación
paciente/enfermero, colocando en práctica la teoría de la comunicación,
para así comprender y enseñar de manera individualizada al paciente y/o
familia.
 OBSERVACIÓN SISTEMÁTICA: Tener conocimientos previos en
diferentes áreas y aspectos de la vida, determinando fortalezas, patrones
de enfermedades, de riesgo; todo esto a partir de guías, para así, recoger
los datos necesarios y llenar los formularios de manera eficaz

1.2 CARACTERÍSTICAS

 Las valoraciones señalan algunas de las condiciones de diferentes

emociones en diferentes personas.
 Tiene en cuenta los patrones de cambios corporales, y a través de esos
cambios fisiológicos, influye también en las tendencias de acción y en la
motivación.
 Exploran el proceso por el que se inician y desarrollan respuestas
emocionales a partir de las evaluaciones subjetivas del individuo sobre
distintos aspectos del estímulo.
 Identificación de patrones psicofisiológicos que ayudan como base para
establecer registros y ejecución de planes.

1.2 TIPOS DE VALORACIÓN

 VALORACIÓN INICIAL: Primer contacto con el paciente, si es en el

momento que ingresa al centro asistencial o al cambiar turno.
  VALORACIÓN FOCALIZADA: Permite la identificación de problemas
nuevos o que pasaron desapercibidos, ya que este se da en la
EJECUCIÓN (Se realiza con la aplicación de instrumentos o datos)
 NUEVA VALORACIÓN: Se hace la comparación del estado actual del
paciente con datos tomados anteriormente, lo que ayuda a valorar al
paciente de manera controlada.

1.3 TIPOS DE DATOS

Es muy importante tener en cuenta que durante la valoración de un usuario

o paciente, se deben considerar los datos subjetivos tanto como los
objetivos ya que estos se justifican entre ellos para una evaluación oportuna
y eficaz, estos datos pueden ser tomados del paciente, (con datos
subjetivos de acuerdo a la percepción y sensaciones) familia, historia
clínica, pre registros, entorno inmediato.

 DATOS SUBJETIVOS: Que es la perspectiva individual de una situación, a

través de requisitos y habilidades científicas, de acuerdo a lo que logramos
visualizar de lo que el paciente y/o familia, serie de acontecimientos nos
dice.
 DATOS OBJETIVOS: Datos que se obtienen a través de los sentidos
(Inspección, palpación, percusión, auscultación) durante la exploración del
usuario (examen físico/observables).
 DATOS HISTÓRICOS: Acontecimientos secuenciales en el pasado que
pueden determinar patrones (antecedentes familiares, quirúrgicos, del
paciente) determinantes en la priorización de planes de cuidados de
prevención.
 DATOS ACTUALES: Acontecimientos que pasan en el momento y deben
tener prioridad al ser relacionados con antecedentes pasados, y así, saber
actuar ante la situación de manera objetiva.

1.3 METODOS Y TÉCNICAS PARA OBTENER DATOS

 ENTREVISTA (FASE DE APROXIMACIÓN): Técnica indispensable donde

se trata de reunir la mayoría de datos, cabe recalcar que se debe llegar con
datos previos (nombre, cuerpo, motivos de consulta u hospitalización)
manejando una correlación eficaz paciente/enfermera. Se deben resumir y
priorizar los datos específicos que se necesitan para su valoración, esto
puede ser de manera informal en conversaciones paciente/enfermera, y de
manera formal con datos establecidos u objetivos, que ayudan a llenar los
 registros, con la finalidad de identificar el problema creando la relación
paciente/enfermera.
 OBSERVACIÓN (PRIMER ENCUENTRO): La recolección de los datos
comienza por la observación, teniendo conocimientos científicos y posibles
conocimientos empíricos, continuando la relación paciente/enfermera,
confirmando con la posterior observación sistemática usando los sentidos
(Inspección, palpación, percusión, auscultación) para confirma datos.
 EXPLORACIÓN FÍSICA (ACTIVIDAD FINAL): A partir de la observación y
los datos obtenidos de este, se debe proceder a la exploración
confirmatoria, comenzando por la presentación y explicación al paciente del
procedimiento que se le debe realizar, pedir permiso para actuar, y
efectuando con los datos obtenidos, hacer comparaciones, para así,
determinar en profundizar las respuestas del paciente ante la enfermedad.

TÉCNICAS

 INSPECCIÓN: Características físicas o comportamientos determinados en

un examen visual cuidadoso.
 PALPACIÓN: Utilización del tacto para identificar anomalías y ciertas
características en la estructura corporal.
 PERCUSIÓN: Golpes delicados con uno o más dedos sobre la suferficie
corporal con el fin de obtener sonidos específicos de acuerdo a la zona
(tórax y abdomen).
 AUSCUTACIÓN: Escuchar los sonidos producidos por los órganos del
cuerpo, se usa el estetoscopio para determinar sonidos de acuerdo al
órgano (pulmones, corazón, intestino).

En las formas de abordar el estudio o examen físico, usando los sentidos

comienza por la cabeza y termina en forma sistemática (céfalocaudal),
siguiendo los patrones y priorizando los sistemas que necesitan más atención,
ya que esto permite una recogida ordenada de datos en áreas específicas.

2. DIAGNÓSTICO – SEGUNDA FASE (ANALISIS-JUICIO CLÍNICO DE

ESTADO DE SALUD)

Describen o hacen el enunciado del problema real o en potencia del paciente que
requiera de la intervención de enfermería, con el objeto de resolverlo o disminuirlo,
a partir de los datos que se recojan en la VALORACIÓN, esta es la base para
precisar una terapia o plan de cuidado de acuerdo al conocimiento científico que
se pueda relacionar, frente a las respuestas del paciente que describen su estado
de salud o factor de riesgo que pueda causar problema en un futuro. Un
diagnóstico de enfermería no es sinónimo de uno médico.

2.1 CARACTERÍSTICAS

 Va cambiando a medida que el paciente evoluciona o hay un cambio

diferente en su estado de salud (cambian las respuestas del paciente)
 Guarda estrecha relación con las respuestas del paciente y/o familiar ante
una enfermedad.
 Es el resultado de un problema o estado de salud de una persona.
 Es el enunciado de un juicio de enfermería.
 Condición la cual los enfermeros tienen autoridad legal para tratar.
 Se limita a aquellas condiciones que deben tratar independientemente un
enfermero.
 Puede aplicarse a individuos, familias, comunidades, grupos especiales,
describiendo sus respuestas físicas, fisiopatológicas, espirituales, sociales y
culturales ante una enfermedad o problema de salud.

2.2 TIPOS DE DIAGNÓSTICOS

 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA REAL: Situación que existe en el

momento actual, que se basa en la presencia de signos anormales o
características corporales alteradas en el momento de la valoración. Consta
de tres partes, formato PES: problema (P) + etiología, factores causales o
contribuyentes € + signos/síntomas (S).
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE RIESGO: Problema con
probabilidades de riesgo a futuro determinadas por patrones secuenciales,
evidencian dificultad en el estado de salud más adelante, que se deben
prever, y hacer etiqueta. Consta de dos componentes, formato PE:
problema (P) + etiología/factores contribuyentes €.
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE BIENESTAR: Se establece cuando
se trabaja con familias y/o comunidades, determinando un juicio clínico con
el objetivo de mejorar y enseñar a esta población que pueden tener una
mejor calidad en la salud, y así comprendan que a partir del diagnóstico de
bienestar se pueden ayudar, prevenir y mitigar cualquier enfermedad,
teniendo en cuenta la vida sana, prevención anticonceptiva, embarazo
sano, salud del adulto mayor etc.
3. PLANEACIÓN — TERCERA FASE (PLANES Y CUIDADOS DE
ENFERMERÍA)

Esta fase inicia cuando se ha concluido la valoración e identificado las

complicaciones potenciales y los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de
planeación de los cuidados donde se trata de establecer y llevar a cabo unos
cuidados de enfermería, que conduzcan a la prevención, reducir o eliminar los
problemas detectados, por eso esta fase se inicia con los DIAGNÓSTICOS de
Enfermería y concluye cuando se registra una intervención del cuidado. Se
elaboran planes de cuidados que integran: El problema de salud (diagnóstico de
enfermería o problema) objetivos, acciones de enfermería y evolución. “Es
requisito, durante la etapa de planeación, definir la prioridad para decidir qué
problemas de salud se deben atender primero por poner en peligro la vida del
usuario, y posteriormente establecer objetivos centrados en su familia y
comunidad para dar solución al problema, así como acciones de enfermería que
traten la etiología del problema de salud” (Rodríguez 1998).

3.1 CARACTERÍSTICAS

 No es una planeación o ejecución de procedimientos de otros profesionales

de la salud.
 Establece un punto de partida de acuerdo a lo que se enfoca en las
necesidades del paciente.
 Determina los límites de enfermería haciendo referencias interdependientes
o independientes en la realización de procedimientos.
 Permite realizar objetivos de plan de cuidados a corto o a largo plazo.

3.2 DETERMINANTES DE CUIDADO EN LA PLANEACIÓN

 PRIORIDADES INMEDIATAS: Determinar las prioridades inmediatas.

¿Qué problemas requieren una atención inmediata? ¿Cuáles pueden
esperar? ¿En cuáles debe centrarse la enfermera? ¿Cuáles puede delegar
o referir a otros? ¿Cuáles requieren un enfoque multidisciplinar?, se debe
realizar estableciendo un orden de prioridades, garantizando su efectividad,
haciendo un buen uso de recursos. Sobretodo tener en cuenta, priorización
en planes de cuidado con niños, adultos mayores y mujeres embarazadas,
así como también pacientes determinados de riesgo en específico o
muchos, para esto es necesario una habilidad inmediata en la priorización.

 PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS: Establecer los objetivos y metas

(resultados) esperados, a partir de respuestas reales o potenciales de
 peligro, por lo que hay que dirigirse a la primera parte del DIAGNÓSTICO
(Problema) para evaluar el resultado de las respuestas, y así orientar las
intervenciones, deben estar centradas en el paciente y ajustarse a la
realidad: ¿Cómo se beneficiará la persona de los cuidados enfermeros?
¿Qué podrá hacer el usuario y cuándo? Implican cambios parciales o
totales, siendo breves y claros al hacer comprobaciones en la espera de
que haya una mejora.

 DETERMINACIÓN DE ACCIONES PARA LLEVAR A CABO: Son las

acciones dirigidas a eliminar los factores o problemas reales y/o de riesgo,
al ser coherentes y basarse en conocimientos científicos, ya que se enfocan
desde la etiología del problema, y la utilización correcta de los recursos
necesarios ¿Qué intervenciones, acciones enfermeras, prescribirá para
prevenir o tratar los problemas y lograr los objetivos?

o ACCIONES DEPENDIENTES: Se ve la necesidad de que la

intervención se dé con previa autorización.
o ACCIONES INTERDEPENDIENTES: Intervenciones
interdisciplinares que se llevan a cabo en conjunto, con un mismo
objetivo de sobre guardar la salud y bienestar del paciente.
o ACCIONES INDEPENDIENTES: Acciones o intervenciones que se
planean desde un enfoque legal y desde nuestra labor, garantizando
una mejora, sin autorización previa.

 ANOTACIÓN Y REGISTRO DE UN PLAN INDIVIDUALIZADO: Documento

utilizado como instrumento para establecer orden y prioridades
determinadas, comunicando la situación del paciente (enfermero/paciente),
como guía para la evaluación de los resultados que se esperan, estrategias,
métodos y conocimientos previos del problema. ¿Escribirá su propio plan o
adaptará un plan estándar o computarizado para responder a la situación
específica del usuario? Por esto, hay planes de cuidado individualizados y
estandarizados, que ponen en evidencia las diferentes respuestas a una
enfermedad en los pacientes, por lo tanto, se deben tener en cuenta la
documentación de los problemas de manera individual de acuerdo a sus
respuestas, y estandarizar las prioridades de personas que necesitan un
cambio definitivo para garantizar mejora en su estado de salud.
4. EJECUCIÓN—CUARTA FASE (PRÁCTICA DE ACUERDO A LOS PLANES
DE CUIDADO)

En esta fase se coloca en práctica los registros tomados de los planes de cuidado
de Enfermería, enfocada al inicio de las intervenciones de enfermería que tienen el
objetivo de modificar el problema del paciente. El enfermero tiene toda la
responsabilidad en la ejecución del plan, esto no sólo incluye al paciente, también
a su familia, así como a otros miembros del equipo, que pueden aportar de
manera directa o indirecta a la mejora de salud del paciente, aportando también
nuevos conocimientos, muy importante trabajar en la ejecución de acuerdo a la
condiciones socioculturales dl paciente y/o familia. En esta fase se realizarán
todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de problemas
(diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes) y las necesidades
asistenciales de cada persona tratada.

4.1 CARACTERÍSTICAS

 Se deben colocar en práctica de acuerdo a las necesidades reales o de

riesgo potencial en el paciente.
 Tiene una organización de datos de la valoración, manteniendo un horario
de ejecución en específico.
 Se realiza de acuerdo a los conocimientos propios científicos o empíricos
comprobados.
 Mantiene una relación paciente/familia/enfermero en la ejecución y
explicación de los procedimientos que se van a realizar o ya realizados.

4.2 PASOS DE LA EJECUCIÓN

a) PREPARACIÓN: Revisar que las acciones que se van a realizar estén

individualizadas con las necesidades del paciente y sean aceptadas por él,
tener en mente las complicaciones que se pueden llegar a presentar,
creando un ambiente confortable y seguro para el paciente, con la
instrumentación y recursos necesarios.
b) INTERVENCIÓN: Se deben tener en cuenta intervenciones independientes
e interdependientes planeadas, sabiendo que antes de comenzar se debe
realizar previa autorización o acompañamiento, en el caso de que no se
necesite tener los conocimientos necesarios legales y científicos para su
realización. Las intervenciones incluyen tratamientos, y prevención de
enfermedades, fomentación de salud al paciente, familia, comunidad etc.
 c) DOCUMENTACIÓN: Se enfatiza en el registro meticuloso de las
intervenciones realizadas, para mantener informados a los profesionales de
la salud, y tener respaldo legal, de acuerdo a la calidad de los servicios
prestados en la mejora de salud del paciente.

5. EVALUACIÓN — QUINTA ETAPA (INTERACCIÓN CON EL

PACIENTE/FAMILIA)

Se da cuando se comparte los objetivos de cuidado de Enfermería con el

paciente, en busca de cambios positivos en su estado de salud.
Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados de enfermería, deben
ser interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para
plantear correcciones en las áreas estudio. Si el paciente determina que no ha
habido cambio en la solución de su problema, se procede a hacer un cambio
parcial o completo en la mejora del plan de cuidados.

5.1 CARACTERÍSTICAS

 Determina cambios en el estado de salud de acuerdo a los objetivos

planteados.
 Da conclusiones y mantiene una relación paciente/enfermero en las
técnicas de entrevistas, recopilación de datos etc
 Mantiene una eficacia en las modificaciones de las cuatro etapas del PAE,
de acuerdo a las necesidades del paciente.
 Evalúa resultado, proceso, estructura del plan de cuidados de enfermería.

5.2 PASOS DE LA EVALUACIÓN

 VALORACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE: Se utilizan técnicas usadas en

la etapa de valoración (entrevistas, observación, valoración física, revisión
historia clínica, y utilización de guías aportadas por otros profesionales de
salud).
 COMPARACIÓN DEL RESULTADO CON LOS OBJETIVOS
ESTABLECIDOS (ESTABLECER JUICIO): Tras la realización de las
técnicas, y la recopilación de datos, se identifican mejoras y cambios en
comparación con el estado anterior. Estableciendo si se cumplen los
objetivos planteados de acuerdo al problema de salud del paciente.
 MANTENIMIENTO O MODIFICACIÓN EN LA MEJORA DEL PLAN DE
CUIDADOS: Se proceden a realizar los cambios o mantener el plan de
 cuidados, de acuerdo a si los resultados u objetivos han cambiado
totalmente para bien, han cambiado parcialmente o en definitiva no han
servido, ni producido un cambio en absoluto.

5.3 CRITERIOS DE RESULTADO

 ASPECTO GENERAL Y FUNCIONAMIENTO DEL CUERPO: Observación

directa, examen físico, utilización de los datos de la historia clínica,
entrevistas
 SIGNOS Y SÍNTOMAS: Observación directa, entrevista con el paciente.
 CAPACIDAD PSICOMOTORA (HABILIDADES): Observación directa
durante la realización de la actividad, enfocado en espacio, lugar y tiempo.
 ESTADO EMOCIONAL: Observación directa mediante lenguaje corporal y
expresión verbal de emociones, información dada por el resto del personal
 SITUACIÓN ESPIRITUAL (MODELO HOLÍSTICO DE LA SALUD):
Entrevista con el paciente, información dada por el resto del personal,
familia, comunidades o personas que lo rodean, observación a las
respuestas del paciente ante la enfermedad, sentimientos y orden
biopsicosocial individualizado de cada persona/paciente o persona que lo
rodea.