FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROTOCOLO DE PRESENTACION DEL INFORME Y

EVALUACION DEL PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
PRODUCTO ACREDITABLE
 NORMAS DE PRESENTACION DEL INFORME DE PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA
Políticas editoriales que deben tener en cuenta los estudiantes:

1. FORMATO: Papel A-4 de 80 gr. Blanco, anillado color azul contratapa y

transparente la tapa
2. LETRA: Times New Roman N° 12 para el texto.
3. MÁRGENES: Derecha 2.5 cm, Izquierda 3 cm, Superior 2.5 cm, Inferior 2.5
cm.
4. ESPACIO: Espacio y medio (1.5)
5. NUMERACION: La numeración se colocara en la parte superior derecha con
número arábigo (1,2,3), consigna desde la introducción, considerando el conteo
de las páginas anteriores a ella, sin registrar el número en ella.
6. CITAS Y REFERENCIAS: El estilo para citar será Vancouver.
NOTA: La impresión del impreso original debe ser de buena calidad: láser o tinta de
inyección.
ESQUEMA DE PRESENTACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
APLICANDO TAXONOMÍA NNN
CARATULA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
INDICE
INTRODUCCIÓN

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS

INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE PRESENTACIÓN DEL INFORME DEL

PROCESO ENFERMERO APLICANDO TAXONOMÍA NNN
CARÁTULA
Incluye el logo y el nombre de la Universidad, la escuela profesional, el título del trabajo, la
asignatura y el ciclo académico, el autor o autores del trabajo, nombre del docente, el lugar
y fecha de sustentación del mismo.
SUMARIO O ÍNDICE
En el sumario se enuncian las partes del informe, a cada parte del informe se le asigna el
número de página que le corresponde. La numeración se consigna desde la introducción,
considerando el conteo de las páginas anteriores a ella, sin registrar el número en ella.
RESUMEN
Debe contener un breve resumen de cada una de las etapas del Proceso de atención de
Enfermería, y el modelo teórico empleado para su elaboración. No exceder las 250 palabras
ABSTRACT
Redactar el resumen en inglés
INTRODUCCIÓN
Va de lo general a lo particular. En ella se revela la importancia del cuidado de la persona
hospitalizada o de la unidad familiar; como sujetos de cuidado de enfermería; los modelos
teóricos que sustentan el cuidado; la forma como ese marco conceptual se lleva a la práctica
a través del Proceso Enfermero y la importancia de la aplicación del Proceso Enfermero,
tanto para el sujeto del cuidado y la persona que brinda el cuidado, así como para el
desarrollo de la disciplina y profesión de enfermería.
 MODELO DE CARATULA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN

PACIENTE CON ………………..

CURSO:
CICLO ACADEMICO:

AUTOR : Cesia Fernandez Ramirez.

DOCENTE: Cesar Medina Guevara

 INDICE
Pag.
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
CAPITULO III: ETAPA DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCION DE ENFERMERÍA
CAPITULO IV: ETAPA DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
ANEXOS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

RESUMEN

El Proceso de Atención de Enfermería es la aplicación del método científico en la práctica

diaria, comprende cinco etapas: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y
Evaluación.
El siguiente Proceso de Atención de Enfermería se realizó en un hospital nivel I a una
escolar de sexo femenino de 7 años de edad, con diagnostico medico de Infección del
Tracto Urinario. El Modelo teórico que sustenta este proceso es el de las 14 necesidades de
Virginia fundamentado en la taxonomía NANDA – NOC – NIC.
En la fase de valoración se le observó quejumbrosa, adelgazada, palidez en piel y mucosas,
IMC 15.23%, vía clorurada en miembro superior derecho. A la palpación abdomen
doloroso en región del hipogastrio, refiere “me duele la barriga, según escala de EVA 2/10.
A la entrevista madre manifiesta “se alimenta poco, no quiere comer, micciona en pocas
cantidades. Resultado de laboratorio en orina leucocitos más de 100 x campo. Pus 3 (+).
En la etapa diagnostica se identificaron como diagnósticos principales Dolor Agudo
(00132), deterioro de la eliminación urinaria (00016), desequilibrio nutricional: Inferior a
las necesidades corporales (00002), riesgo de infección (00004)
En la fase de planificación los principales resultados NOC propuestos fueron nivel del
dolor (2102), eliminación urinaria (0503), estado nutricional (1004), control de riesgo:
proceso infeccioso (1924), las intervenciones NIC: Manejo del dolor (1400), manejo de la
eliminación urinaria (0590), manejo de la nutrición (1100) y control de infecciones (6540),
las cuales se implementaron en la fase de ejecución logrando mejorar el estado de salud del
paciente.
Palabras claves: Escolar, infección de vías urinarias, Proceso de atención de enfermería
 CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
En esta primera etapa de la elaboración del informe del proceso enfermero el alumno debe consignar tres
aspectos importantes: Valoración de cribado o inicial, diagnósticos potenciales y la valoración a
profundidad que conllevaran a la elaboración de los diagnósticos de enfermería.

1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL

1.1. Recolección de datos: Historia de enfermería: valoración de enfermería por
dominios
En esta etapa se identifican los datos más significativos sobre el estado de salud de
la persona, familia o comunidad.

I. DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Betsabeth Ponce Ventura DNI N°: 60346120
Fecha de Nacimiento: 20/02/2003 Edad: 16 Años Sexo: F
Ocupación: Ama de casa Grado de Instrucción: Secundaria incompleta Estado
civil: Conviviente.
Dirección: Vílchez
Alcántara_____________________________________________
Servicio: _Sala de Parto__ Fecha de ingreso: ___19/03/19____ Hora: _11:00am_
Persona de Referencia: __________________________________
Teléfono: ________________ Religión: Católica
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X) Otra IPRESS1 ( ) otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( )
Peso:_54__ Estatura:__1.55__PA:___120/70___ FC:_80x_ FR:__22x__ T:_36.4_
Fuente de información: Paciente ( ) Familia ( ) Otros: ______________
Motivo de atención: ______________________________________
GESTANTE: SI (X) NO ( ) Si es gestante continuar con los siguientes datos:
FUR: _18_/_06_/__2018__ FPP: ____27__/___03__/___19_

II. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

1
IPRESS: Institución prestadora de servicios de salud
Otros; Especificar: __Tatuajes___________________________________________
Edad Gestacional: __29 semanas____________________________________________
Puérpera: Inmediata ( ) Intermedia ( ) Tardía (X)
III. VALORACIÓN DE ENFERMERIA
DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD:
Clase 1 Toma de conciencia de la salud
Gestación planificada: SI ( ) NO (X)
¿Qué cambios se ha presentado en su gestación? ____________________________
Descríbalos:
Físicos: estrías en la barriga y senos / oscurecimiento de sus partes íntimas
Psicológicos: miedo al parto / miedo al abandono de su pareja
Sociales: rotura de relación con sus padres
¿Conoce los cuidados durante su gestación / puerperio?: SI (X) NO ( ), ¿Cuáles
son?:
Alimentarse bien, no tomar, no fumar
.
………………………………………………………………………………………….
¿Conoce los signos de peligro durante la gestación? SI (X) NO ( ), ¿Cuáles son?
Infección urinaria , riesgo de aborto .
………………………………………………………………………………………….
Clase 2 Gestión de la salud
Hábitos Alimenticios2:

 ¿Cuántas veces come al día?: 3Veces .

 ¿Consume a diario alimentos de origen animal, ricos en hierro?: SI (X) NO ( )
Menciónelo: Pescado, huevo, pollo carne .
 ¿Consume a diario frutas y verduras? SI (X) NO ( ) Menciónelo: Manzana,
plátano, brócoli, espinaca.
 ¿Añade sal yodada a la comida familiar? SI (X) NO ( )
 ¿Consume lácteos y derivados? SI (X) NO ( ) ¿Con qué frecuencia?: Leche,
queso, yogurt.
 ¿Consume menestras? SI (X) NO ( ) ¿Con qué frecuencia? ………………………

2
RM N°. 460-2015/MINSA “"Guía Técnica: Consejería nutricional en el marco de la atención integral de salud de la gestante y puérpera".
Ficha de evaluación de la alimentación a la gestante y la puérpera”
 ¿Qué cantidad de agua toma a diario?: 4 Vasos al Día .

Consume micronutrientes:
¿Qué toma actualmente? Dosis/FREC. Última dosis
Ácido Fólico /
Sulfato Ferroso 1Tb / día
Calcio 4tb / día
Otros ………………………
 Motivo de incumplimiento del consumo de micronutrientes o alimentos
complementarios: _Mucho sufría de estreñimiento
Hábitos de higiene
 Estado de higiene: Buena (X) Mala ( )
 Lavado de manos: ¿Con qué frecuencia se lava las manos” Poco Frecuente.
 ¿Con qué se lava? Jabón
 ¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes?: 3 veces
 ¿Con que frecuencia se realiza su higiene íntima?: 3 veces
Hábitos de Actividad física
¿Realiza ejercicios / actividad física? SI (X) NO ( ) ¿Qué tipo? Camina, sube y baja
escaleras
¿Qué tiempo día?: debes en cuando .
Hábitos de descanso y sueño
¿Cuántas horas duerme por día?: 8 horas .
Hábitos nocivos
Uso del tabaco SI ( ) NO (X) Uso del alcohol SI ( ) NO ( )
Cant/ frec__________________ Cant/ frec__________________
Se auto medica: SI ( ) NO ( )
Comentarios adicionales: ________________________________________
1° CPN: _08__/ 01 /___19__Cumple con sus citas: SI (X) NO ( ) Motivo: Inicio
tardío CPN

DOMINIO 02: NUTRICIÓN

Peso habitual: ___54__ Talla: _1.55__ IMC habitual: __22.4__ Peso actual: __70kg_
Altura uterina: ____33cm_____________
Problemas para deglutir SI( ) NO (X) motivos:_____________________

Ganancia de peso: I trim; _________ II Trim; ___________ III Trim;

___16KG_____
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Aumentado (X)
Nauseas (X) Pirosis ( ) Vómitos (X) Cant _____________
SNG No (X) Si ( )
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso (X) Motivo: Trabajo de
parto
Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) ausente ( )
Drenaje: No (X) Si ( ) Especificar: _______________________________
Hidratación piel: Seca ( ) Turgente (X) otro ( )
Edema: No (X) Si ( ) Tipo y localización________________________________
Comentario adicional. ____________________________________________
Glucosa:_______mg/dl. Comentario: _____________________________
Peso ponderado fetal: ________2757gr___________________
Alimentación niño: Lactancia No ( ): Motivo: _________________________
Lactancia en la 1ra Hora: Si ( ) No ( ), Motivo: ____________________
Lactancia Si ( ) Frecuencia Exclusiva ( ) otros _______________
Alimentación complementaria Si ( ) Frecuencia: ________________________
¿Qué come frecuentemente su niño?_____________________________________
Comentario adicional: ____________________________________________
DOMINIO 03: ELIMINACIÓN:
Hábitos intestinales:
Número de deposiciones/ día_________3veces______________________________
Estreñimiento (X) Diarrea ( ) Incontinencia: ( ) Ostomías ( )
Hábitos vesicales:
Disuria ( ) oliguria ( ) Hematuria: ( ) Retención: ( ) Incontinencia: ( )
Otros: _________________________
Uso de Pañal ( ) Sonda ( ) Colector ( ) otro ( ) _____________________
Consumo de líquidos: ___________________________________________
Ruidos respiratorios: Claro ( ) Sibilancia ( ) Estertores ( )
Secreciones traqueo bronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( ) Palidez ( )
Sat. Oxigeno: _________

DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO

Horas de sueño: _____8horas________ problemas para dormir: Si ( ) No ( )
Toma algo para dormir Si ( ) No (X) _________________ Insomnio ( )
pesadillas ( ).
Capacidad de autocuidado: Índice de capacidad funcional de la cruz roja
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros= ( ) 2= ayuda del personal ( )
3= Dependiente ( )4= Incapacidad parcial 5= Incapacidad funcional total
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) muletas ( ) andador ( ) S. de ruedas ( )
Bastón ( )
Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) disminuida ( )
Fatiga: Si ( ) No ( ) otros motivos del déficit del autocuidado:
_______________________
ACTIVIDAD CIRCULATORIA:
Pulso: (X) ____80___ x min irregular ( )
Pulso periférico: Pedio ( ) Poplíteo ( )
0 = AUSENCIA
+1 = DISMINUCIÓN NOTABLE
+2 = DISMINUCIÓN MODERADA
+3 = DISMINUCIÓN LEVE
+4 = PULSAIÓN NORMAL
Riesgo periférico:
Extremidad superior: Normal (X) cianosis ( ) fría ( )
Extremidad inferior: Normal (X) cianosis ( ) fría ( )
ACTIVIDAD RESPIRATORIA:
Frecuencia Respiratoria: __22____ x min
Respiración regular (X) irregular ( ) disnea ( ) Cianosis ( ) fatiga ( )
Otros: _________________________________________________
Oximetría: ______________________________________________
Traqueotomía: No (X) Si ( ).
Perfusión tisular: Renal hematuria ( ) oliguria ( ) anuria ( )
BUN____________ creatinina:______________
Perfusion . T. cerebral _________Habla:_________________ pupilas:____________
parálisis _______________________
P.T. gastrointestinal._________ sonidos ( ) hipo ( ) nauseas ( )
P. T. Cardiopulmonar:______________ P. T. periférica: Palidez extrema: ( )

DOMINIO 05: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW
APERTURA DE OJOS
Criterio Observad Clasificación Puntuación
o
Abre ante el estimulo √ Espontanea 4
Tras decir o gritar la orden √ Al sonido 3
Tras estimulo en la punta del √ A la presión 2
dedo
No abre los ojos no hay factor √ ninguna 1
que interfiera
Cerrados por un factor a nivel √ No valorable NV
local

RESPUESTA VERBAL
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Da correctamente el nombre, √ orientado 5
lugar y fecha
No está orientado, pero se √ Confuso 4
comunica coherentemente
Palabras sueltas inteligibles √ Palabras 3
Solo gemidos, quejidos √ Sonidos 2
No se oye respuesta verbal √ Ninguna 1
Existe factor que interfiere con √ No valorable NV
la comunicación
MEJOR RESPUESTA MOTORA
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Obedece orden con ambos lados √ obedece 6
comandos
Lleva la mano por encima de la √ Localiza 5
clavícula al estimularle el cuello
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 4
rápidamente, pero las normal
características no son anormales
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 3
rápidamente, pero las anormal
características
predominantemente anormales
Extiende el brazo √ Extensión 2
No hay movimiento en brazos ni √ Ninguna 1
piernas no hay factor que
interfiera
Parálisis u otro factor limitante √ No valorable NV

Puntuación Estado de la conciencia

15 puntos (valor máximo) Nivel de conciencia normal
9 a 13 puntos Disminución moderada del nivel de conciencia
8 a menos Disminución severa del nivel de conciencia
 (requiere intubación)
3 puntos (valor mínimo) Coma profundo

Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )

Lagunas mentales: Frecuentes ( ) espaciadas ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: visuales ( ) olfatorias ( ) auditivas ( )
cenestésicas ( ) Gustativas ( ) táctil ( ) otros ( )
______________________
COMUNICACIÓN
Alteración del habla ( ) lenguaje ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) edad (16) física ( ) diferencias culturales
( ) Medicamentos ( ) autoestima ( ) psicológica ( )
Alteración de la percepción ( )
Dificultad para la comunicación verbal No (X) Si ( ) .
Exagerada respuesta a estímulos No ( ) Si ( )
DOMINIO 06: AUTOPERCEPCIÓN
Concepto de sí mismo: __________________
Sensación de fracaso: familiar (X) trabajo ( ) otros ( )
Especifique: __Rotura familiar con sus padres____________________
CUIDADOS DE LA PERSONA:
Personal: _________Vestimenta:__________Alimentación:______________
Reacción frecuente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( ) Indiferencia (
) Desesperanza ( ) rechazo ( )
Comentario___________________________________________________________

______________________________________________________
Escala de Rosemberg A B C D
1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual medida que los
demás X
2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas. X
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente X
4.Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a. X
5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a X
6. Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso/a X
7. En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a X
8. Me gustaría poder sentir más respeto por mí mismo. X
9.Hay veces que realmente pienso que soy un inútil. X
10. A veces creo que nos soy una buena persona. X
A= muy de acuerdo De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada
B= De acuerdo De 26 a 29 puntos: Autoestima media
C= En desacuerdo Menos de 25: Autoestima baja.
D= muy en desacuerdo

DOMINIO 07: ROL / RELACIONES

Estado civil: ____Conviviente__ Profesión y ocupación: ______Ama de casa_____
Con quien vive: solo ( ) con su familia (X) otros ( )
Fuente de apoyo: familia (X) amigos ( ) otros ( ) _________________________
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
otros__________________________________________________________
COMPOSICIÓN FAMILIAR:
Tipo de familia: Familia nuclear ( ) Familia mono parenteral ( ) Familia Extensa
(X)
Familia ampliada ( )
Divorcio ( ) muerte ( ) nacimiento de un nuevo integrante (X)
Reacción individual y de la familia ante estos acontecimientos
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________Conflictos
familiares: No ( ) Si ( ) especifique: _________________________
Problemas: alcoholismo ( ) drogadicción ( ) Pandillaje (X) malas relaciones
interpersonales _________________
CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO: efectiva ( ) inefectiva ( )
Motivo________________________________________________________
Apoya papá en el cuidado del RN: si ( ) no ( ) Motivo:
________________________
Relación familiar entorno al recién nacido: Buena ( ) mala ( ) Especifique:
_________
Cuidados del recién nacido inadecuado: ___________________________________

DOMINIO 08: SEXUALIDAD

Problemas de identidad sexual: Si ( ) No (X) Especificar: _________________
Problemas de actividad sexual en su pareja: Si ( ) No ( )
Especifique:_____________
Motivos de disfunción sexual: enfermedad biológica ( ) edad ( ) Enfermedad
psicológica ( ) otros ( ) ________________________________________
DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( ) Si (X)
Especifique; motivo:________________________________________________
VIOLENCIA FAMILIAR: No ( ) Si ( ) Fecha:
______________________________
Conducta psicológica frente al hecho_______________________________
Comentarios: ___________________________________________________
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) ansiedad ( ) indiferencia ( ) temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) negación ( ) otro ( )
Comentario:_________________________________________________
SISTEMA NERVIOSOS SIMPÁTICO NORMAL
Problema ( ) Signos: Palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( ) manchas (
)
Hipertensión paroxística ( ) diaforesis ( ) otros:_____________________
Lesiones medulares: No ( ) Si ( ) _________________________
Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )
Signos: irritabilidad ( ) nervioso ( ) inquieto ( ) flacidez ( )
Movimientos descoordinados ( ) otros _______________________________
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.
Religión: __Católica____Restric. Religiosas_______________Motivo: __________
Dificultad para tomar decisiones en: _________________________________
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN
Estado de la gestación / puerperio: saludable Si ( ) No (X)
Vacunas dosis Dt; __________ Vacuna SR; ________ Vacuna Influenza; ________
Vacuna Antiamarilica; _________ Vacuna DPTa; ________ Vacuna AMA;
________
Herida quirúrgica ________________________________________________
Estado de piel y mucosas. ________________________________________
Estado de inconciencia: No ( ) Si ( ) tiempo: ______________________
Incapacidad: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
FACTORES DE RIEGO DEL LACTANTE: Posición dormir:
Decúbito prono y lateral ( ) Exp. Humo pre o post natal ( ) niño descuidado ( )
muy abrigado ( ) clima ( ) otros ( )
Vacunas del Recién nacido: BCG ( ) HvB ( )
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) psicológica ( ) intento de suicidio ( )
si ( ) Motivo: ____________________________
Dentición: ______________________________________________________
Vía aéreas permeables: Si ( ) No ( ) Secreciones ( ) otros ( ) alergias:
látex ( ) Otros ( )___________________________________
TERMORREGULACIÓN: Inefectiva ( ) motivo:-______________________
Hipertermia: ( ) hipotermia: ( )
ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA
 Riesgo bajo

PUÉRPERA, Riesgo de sangrado

Loquios: Normales ( ) mal oliente ( ) abundantes ( ) Otras
__________________________

DOMINIO 12: CONFORT

Dolor / Molestia No ( ) Si ( ) crónica ( ) aguda ( )
Especificar intensidad, Tiempo y frecuencia___________________________

Nauseas: No ( ) Si (X) motivo:

_________________________________________________
Fobias: No ( ) Si ( ) _________________________________________
Relación social y familiar: _____Problemas familiares con padres____________
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DIAGNÓSTICOS NUTRICIONALES GESTANTE / PUÉRPERA: Normal (X)
Desnutrición Leve ( ) moderada ( ) severa ( ) Sobrepeso ( ) Obesidad (
)
Riegos nutricionales: ___________ IMC: _____22.47______
DIAGNOSTICO DEL RECIÉN NACIDO:
 Peso al Nacer: _________ Talla al Nacer: __________ Perímetro Cefálico:
_________
Edad gestacional: ______ x capurro
DIAGNÓSTICO DE DESARROLLO RN: Normal ( ) Reflejos: Moro ( )
Succión ( ) Deglución ( ) Prensión palmar ( ) Prensión plantar ( )
Babinski ( ) Marcha ( ) Reflejo ocular ( )
Comentarios:
______________________________________________________________
FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( ) pobreza ( )
Lesión cerebral ( ) enfermedad mental ( )
DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo:
Anorexia ( ) fatiga ( ) deshidratación ( ) enfermedad ( ) dificultad para
razonar ( )
Otros_________________________________________________________

I. RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS

En esta sección se detallarán los análisis de laboratorio, estudios

radiográficos, ecografías, tomografías, resonancias y otros estudios realizados
al paciente.

1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de

Enfermería de la persona cuidada.

Describe de manera general a la persona cuidada y su entorno. Su importancia

radica en que despierta nuestra inquietud continuar el PAE. En la redacción de la
situación de enfermería el alumno debe consideran las siguientes pautas:

 Comenzar con las iniciales de la persona, lugar donde se encuentra, grupo etareo,
sexo, nivel de conciencia, fascie, actitud, posición, estado de nutrición, estado de
hidratación de la piel y mucosas, comunicación y las funciones vitales.
 En segundo lugar deberá escribir en forma ordenada, una narrativa con sólo datos
significativos, según lo encontrado con las técnicas de recolección y la guía de
valoración por Dominios y clases.
 Considerar todos insumos y equipos que está utilizando para su cuidado: sistema de
oxigenoterapia, catéteres invasivos: venoso central, periféricos, catéteres
nasogástricos, oro gástrico, vesicales, etc.
 Describir los datos subjetivos referidos por la persona, los mismos que deben ir
entre comillas.
 Por último, redactar los datos relevantes encontrados de las fuentes secundarias,
historia clínica (exámenes de ayuda diagnostica, notas de evolución de enfermería u
 otro profesional de la salud, resultados de procedimientos especiales, tratamiento
farmacológico recibido etc.) y datos significativos del personal de salud, familiares,
amigos etc.

Ejemplo : J.P. se encuentra en el servicio de medicina del Hospital Nightingale, en la

cama 133 (ubicación del paciente), se encuentra un paciente varón de
aproximadamente 70 años, postrado en decúbito dorsal, nebulizándose, se le observa
con respiración profunda y se le escucha quejido y roncantes (Descripción del paciente y
su entorno). Al interactuar refiere “me siento muy cansado y no puedo respirar bien”.
(Descripción textual)
 Situación de Enfermería

Gestante Adolecente de 39 semanas con iniciales B.P.V de 16 años de edad, sexo

femenino, procedente de Ferreñafe, hospitalizada en la cama # 3 del Servicio de
Hospitalización - Ginecología con diagnóstico médico de Hiperémesis gravídica y
infección del tracto urinario.

Se le encuentra lucida, orientada en tiempo, espacio y persona en posición decúbito

supino, facie de preocupación, con vía endovenosa periférica permeable en el
miembro superior derecho transfundiendo Dextrosa 5% 1000 cc más 2 ampollas de
hipersodio, mas 1 kalium a 40 gtt/min

Al examen físico se le observa cabello sucio, con presencia de caspa, piel seca,
cicatrices en el rostro, heridas por quemaduras cubiertas con vendas secas y limpias
en ambos miembros inferiores y tórax.

Al control de funciones vitales: PA: 100/70 mmHg FC: 89 X´ FR: 20 X´ T°: 36.4°C
SO2: 98%

Medidas Antropométricas: Peso: 52 kg Talla: 1.52 cm IMC: 22.5%

A la entrevista refiere “…señorita estoy preocupada por mis hijos porque están lejos y
tengo miedo de que les pase algo, según escala EVA 6/10 “,” tengo muchos dolores
en la cintura y a cada rato voy al baño a orinar “,” quiero salir del hospital para ir a
atender a mis hijos “

Tratamiento Médico:

1. Reposo

2. NPO

3.Detrosa 5%AD1000 por 40gtt

4. Ceftriaxona 2gr EV c/24h

5. Metamizol 1.5 gr EV c/8h

Resultado de Laboratorio

Hemoglobina: 9.6 gr/d/

Hematocrito: 29%

Examen de Orina

- Leucocitos: 15 a-20 por campo

- Hematíes: 8-10 por/ campo
- Células epiteliales: 10-20 por campo
- Gérmenes: regular cantidad
1.3. Agrupación u organización de la información /detectar un patrón

Una vez que la estudiante o la enfermera ha recogido los datos y los ha trasformado
en información, la siguiente fase es responder a la pregunta ¿Cuáles son las
respuestas humanas del paciente ¿(que se convertirán en posibles diagnósticos
enfermeros)

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

DOMINIO 1: Promoción de la
salud

DOMINIO 2: Nutrición

DOMINIO 3: Eliminación/
Intercambio

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

DOMINIO 2: Nutrición
DOMINIO 6: Autopercepción
 Adolescente, 14 años.
 Talla: 175,26 cm
 Peso 47,63 kg
 Pesaba 65. 77 kg. en la
última visita hace 11
meses
 Adolescente, 14 años.
 Talla: 175,26 cm
 Peso 47,63 kg
Pesaba 65. 77 kg. en la
última visita hace 11 meses
Manifiesta temor por ganar peso
y la necesidad de perder 23 kg.
para alcanzar su objetivo de
peso.
Se queja de dolores de cabeza y
de estómago frecuente
Manifiesta temor por ganar peso
y la necesidad de perder 23 kg.
para alcanzar su objetivo de
peso.

1.4. Análisis de datos:

La siguiente fase en el proceso es la conversión de los datos en información. Los
datos son los hechos tal cual son recogidos por las enfermeras y usando el
conocimiento enfermero los trasforma en información. Puede entenderse la
información como datos con un juicio o significado asignado, como “alto” o “bajo”,
“normal” o “anormal” (NANDA INTERNACIONAL, 2018) MAPA
CONCEPTUAL

DOMINIO 2 NUTRICION
 DATOS: SUBJETIVOS OBJETIVOS
Manifiesta temor por ganar • Adolescente, 14 años.
peso y la necesidad de perder • Talla: 175,26 cm
23 kg. para alcanzar su • Peso 47,63 kg
objetivo de peso. • Pesaba 65. 77 kg. en la última visita hace
Se queja de dolores de cabeza 11 meses
y de estómago frecuente
CONOCIMIENTO ENFERMERO

• Requerimientos nutricionales para mujeres adolescentes.

• Teorías de autoestima e imagen corporal
• Teorías de stress y afrontamiento.

INFORMACION Peso anormal: Bajo peso IMC

Ansiosa sobre el peso corporal
Nivel de stress elevado : imagen corporal, temor a ganar peso, dolores de cabeza ,
dolores de estómago .

2. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

POTENCIALES

En esta fase del proceso la información se ha agrupado para formar un patrón o “va
dibujando un cuadro” de lo que puede estar pasando con el paciente (características
definitorias), tratando de identificar las causas o factores relacionados.
Termino Breve descripción
Diagnostico enfermero Problema, fortaleza o riesgo identificado para un
paciente familia y comunidad
Características definitorias Signo o síntoma (pista objetivo subjetiva)
Factor relacionado Causa o factor contributivo (factor etiológico)
Factor de riesgo Determinante (aumenta el riesgo)
Fuente : Nanda Internacional Diagnósticos enfermeros Definiciones y clasificación 2018-2020

Problema Real o focalizado en el problema

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
Clase 6: Termorregulación
ETIQUETA NANDA: hipertermia
Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

 Piel caliente al tacto  Calor al tacto

 Tº: 39ºC (axilar)  Aumento de la temperatura corporal por
 FC: 110x’ encima del rango normal
 FR= 30x’  Taquicardia
 Leucocitos:19,000/mm3  Taquipnea
 Factor relacionado persona  Factor relacionado NANDA

Neumonía basal derecha Enfermedad - Proceso infeccioso

Diagnóstico de Enfermería: Hipertermia relacionado con Enfermedad - Proceso infeccioso

manifestado por Calor al tacto, aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal,
Taquicardia, Taquipnea

Problema de riesgo
DOMINIO:
CLASE:
ETIQUETA NANDA:
Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA
 

Diagnóstico de Enfermería

3. VALORACION A PROFUNDIDAD
En esta etapa ya se ha revisado la información de la valoración de cribado si está dentro de
la normalidad o no, si es un riesgo o una fortaleza. Las áreas donde el paciente indico un
deseo de mejorar algún aspecto deben considerarse como diagnósticos potenciales de
promoción de la salud. En esta fase se confirman o se refutan los diagnósticos, pueden
aparecer nuevos diagnósticos y se hace la diferenciación de diagnósticos similares. Para el
análisis se emplearán los siguientes cuadros

Problema Real o focalizado en el problema

¿Qué está alterado? ¿En qué medida está ¿Por qué está alterado o ¿Cuáles son las
alterado? cuales son los factores complicaciones o
que producen esta riesgos si no es tratada
alteración ? la respuesta humana?

Problema de riesgo
¿Cuáles son los factores que ¿Cómo alterarían estos factores ¿Cuál sería la respuesta humana?
indicarían el riesgo de alteración? las necesidades en la persona?

Problema de Promoción de la salud

 ¿Qué datos indican el estado de bienestar? ¿Cómo manifiesta la persona o familia la disposición
para potenciar el bienestar?

ANALISIS DE DATOS DE UN DIAGNOSTICO REAL:

Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué está alterado?
Dentro de las necesidades humanas tenemos a las necesidades fisiológicas que son la
base esencial para la supervivencia y una de ellas es la temperatura.
El hombre es un ser vivo homeotermo que en condiciones fisiológicas normales
mantiene una temperatura corporal constante y dentro de unos límites muy estrechos,
entre 36,6 +/- 0,38ºC, a pesar de las amplias oscilaciones de la temperatura ambiental.
El funcionamiento de este equilibrio está asegurado gracias al funcionamiento de
centros termorreguladores situados en el hipotálamo. El hipotálamo compara la
temperatura en el hipotálamo y en la piel con el valor de referencia de 37ºC, si la
temperatura corporal es mayor de 37ºC pone en marcha mecanismos para que
disminuya, si es menor de 37ºC hace que ascienda.

En el caso del señor E.L.Q de 62 años de edad al ingresar al servicio de

emergencia del HRDLM se evidencia alza térmica de 39ºC al control de la
temperatura en la región axilar, sabiendo que los valores normales son de
36,5ºC a 37ºC; podemos concluir que se encuentra alterada la necesidad de
termorregulación. Que se incluye en el DOMINIO 11: Seguridad y Protección
física, clase 6

Respondiendo la segunda pregunta: ¿En qué medida está alterado?

Simultáneamente el centro de producción de calor estimula a los nervios simpáticos que
inervan la medula suprarrenal liberándose adrenalina y noradrenalina a la sangre. Estas
hormonas aumentan el metabolismo celular para que la temperatura corporal alcance el
nuevo punto de ajuste del termostato hipotalámico. Respuestas asociadas al incremento
del metabolismo celular se evidencian en el incremento del valor normal de la
frecuencia cardiaca (entre 60 a 100 x por minuto), en 110 por minuto. Esto resulta
beneficioso para que los leucocitos sean transportados con mayor rapidez al lugar de la
infección en este caso a la base del pulmón. Asimismo este aumento del metabolismo
hace que aumente el consumo de oxígeno y la frecuencia respiratoria aumente para
cubrir las necesidades metabólicas del organismo, en el Sr. E.L.Q se evidencia en una
frecuencia respiratoria de 30x’, siendo los valores normales de 12-16x’.
Como la temperatura corporal en la persona E.L.Q permanece alta, el termostato
hipotalámico, estimula al centro de perdida el calor (hipotálamo anterior). El centro de
perdida de calor (hipotálamo anterior), envía impulsos nerviosos eferentes a los vasos
sanguíneos de la piel, causando vaso dilatación cutánea, observándose en la persona,
 piel rubicunda y caliente al tacto, (fase de meseta de la fiebre), pues se trata de perder el
exceso de calor al ambiente; al producirse un aumento del flujo de la sangre desde el
interior del cuerpo a la piel.
Respondiendo la Tercera pregunta: ¿Por qué está alterado o cuales son los factores
que producen esta alteración ?
El aumento de la temperatura corporal, puede deberse a alteraciones del propio encéfalo
o bien a sustancias toxicas que inciden en los centros termorreguladores. En el caso de
estudio está relacionado con el proceso infeccioso de vías respiratorias denominado
Neumonía (que viene a ser la inflamación del parénquima pulmonar) y que se evidencia
en el aumento de leucocitos de 19,000 x mm3, siendo la cifra normal entre 5,000 –
10,000 x mm3.
Cuando los tejidos o la sangre contienen bacterias se desprenden de la membrana de la
célula bacteriana, toxinas lipopolisacáridas, llamándose a estas sustancias pirógenos
exógenos, siendo los leucocitos de la sangre, los macrófagos de los tejidos y los grandes
linfocitos granulosos, quienes los fagocitan y luego liberan la sustancia interleucina-1,
denominada también pirógeno leucocitario o pirógeno endógeno, a los líquidos
corporales.
Cuando la interleucina-1 alcanza el hipotálamo, a través de la circulación, hace que las
neuronas de la región pre óptica sinteticen prostaglandinas E2 quienes estimulan al
centro de producción de calor (hipotálamo posterior) y se envían señales efectoras para
que se desencadenen los mecanismos de producción de calor, como escalofríos (los
mismos que son resultado de ciclos repetidos de contracción muscular), que indica que
la temperatura se está elevando (fase de escalofríos de la fiebre). Cuando la
temperatura corporal o de la sangre alcanza el valor del termostato hipotalámico, los
escalofríos cesan en este momento, pero el organismo de la persona E.L.Q, continua
regulando la temperatura de 39ºC hasta que desaparezca el factor estresante.
Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿Cuáles son las complicaciones o riesgos si no es
tratada la respuesta humana?
Los riesgos que podrían asociarse a la hipertermia, es la afectación de la necesidad de
hidratación. Ya que la hipertermia es un factor que aumenta las perdidas hídrica. Se
estima que por cada grado centígrado en exceso por encima del valor normal de la
temperatura (37ºC), mantenido en 24 horas se pierde entre 300 – 500cc de agua. Por
otro lado la hipertermia también aumenta las perdidas insensibles de agua a través de la
respiración como consecuencia de la polipnea, por cada 5 respiraciones por encima del
valor normal (16 a 20 por minuto) se pierde 100cc de agua en 24 horas, dando lugar a
un posible Déficit de Volumen de líquidos en la persona E.L.Q.
La hipertermia, puede desencadenar además un grave riesgo de lesión, si la temperatura
corporal llegara a incrementarse hasta alcanzar cifras de 41 a 42 grados centígrados;
resultando en daño de las células parenquimatosas, en especial de las neuronas, cuyo
daño finalmente resultaría irreversible.
 CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
El diagnóstico de Enfermería
Representa el juicio del profesional de enfermería ante los problemas y necesidades
de la persona.
En la formulación o enunciado de un diagnóstico de enfermería de la taxonomía II
de la NANDA, deben considerarse las siguientes pautas:
Etiqueta diagnostica: se refiere a la denominación de la respuesta humana
diagnosticada, es el nombre para el diagnóstico, puede ser sólo un término conciso
como: Hipertermia o una frase que representa un patrón o claves relacionadas. EJ:
Riesgo de infección.
El Código: es un numero entero de 32 bits o de 5 dígitos que se asigna a cada
diagnostico enfermero, compatible con las recomendaciones de la NLM (National
Library of Medicine) respecto a los códigos de las terminologías de cuidados de la
salud. EJ: 00007 Hipertermia
Factores relacionados: muestran un patrón de relación con el diagnostico
enfermero, o la respuesta humana, pueden describirse como: asociado con,
relacionado con, contribuyentes a, o adyuvantes al diagnóstico, solo los diagnostico
reales tiene factores relacionados.
Características definitorias: claves o inferencias que se agrupan como
manifestaciones de un diagnostico real, de salud, o de promoción de la salud.
Factores de riesgo: factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos,
genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia,
grupo o comunidad ante un evento no saludable.

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

Se debe tener en cuenta el tipo de diagnóstico

• Diagnostico enfermero focalizado en el problema (real)

• Diagnostico enfermero de riesgo
• Diagnostico enfermero de promoción de la salud
• Síndromes

Diagnostico enfermero focalizado en el problema (real)

Problema Etiología Signos y
síntomas
Etiqueta Factor Características
Diagnostica: relacionado: definitorias:
signos , síntomas ,
Problema, fortaleza Causa o factor
manifestaciones
o riesgo contribuyente ( dato objetivo y
identificado en el (Factor etiológico) subjetivo)
paciente, familia o
comunidad

EJEMPLO DE FORMULACIÓN DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO

NANDA:

Dominio: 11Seguridad/Protección
Clase 6. Termorregulación

00007 Hipertermia r/c enfermedad infecciosa m/p piel enrojecida, aumento de

Codigo Etiqueta factor relacionado característica definitoria la Temperatura corporal por
encima de lo normal: 39°C y calor al tacto, taquicardia
Característica definitoria

• Diagnostico enfermero de riesgo

Problema Etiología

Riesgo de ……Etiqueta Factores de riesgo : son

Diagnostica: Problema, factores del entorno,
fortaleza o riesgo fisiológicos, psicológicos ,
identificado en el paciente, genéticos o elementos
familia o comunidad químicos que aumentan la
vulnerabilidad de una
persona, familia, grupo o
comunidad a sufrir un
evento no saludable
 • Diagnostico enfermero de promoción de la salud
Problema Signos y síntomas

Etiqueta Diagnostica: Características definitorias:

Problema, fortaleza o riesgo signos , síntomas ,
identificado en el paciente, manifestaciones ( dato
familia o comunidad objetivo y subjetivo)

• Síndromes
 Problema Etiología Signos y
(Síndrome) síntomas

Etiqueta Factor Características

Diagnostica: relacionado: definitorias:
Problema, Causa o factor signos ,
fortaleza o contribuyente síntomas ,
riesgo (Factor manifestaciones
identificado en etiológico) ( dato objetivo
el paciente, y subjetivo)
familia o
comunidad

Terminada la formulación diagnostica se procederá a realizar la Priorización de los

diagnósticos de enfermería encontrados en un listado.

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

Diagnostico 1
(00007) Hipertermia r/c Invasión, proliferación microbiana en alveolo capilar m/p
piel enrojecida, aumento de la Temperatura corporal por encima de lo normal: 39°C
y calor al tacto, taquicardia
 Diagnóstico 2
Diagnóstico 3
Diagnostico 4
Diagnostico 5
Pirámide de necesidades de Maslow:
Afirma que la persona va subiendo en la jerarquía cuando intenta satisfacer
necesidades. Para situarnos en la cúspide de la pirámide es necesario que el resto de
necesidades estén cubiertas y satisfechas.(López M, 2014)

Pirámide de Kalish: divide las necesidades fisiológicas de Maslow en dos: de

supervivencia y estimulación.
TEORÍA DE VIRGINIA HENDERSON
Las necesidades fundamentales elaboradas por Virginia Henderson son las que se enumeran
a continuación :

(1) Respirar normalmente (en inglés: breathe normally).

Capacidad de la persona para mantener sus intercambios gaseosos, con un nivel suficiente y
con una buena oxigenación.
(2) Beber y comer adecuadamente (en inglés: eat and drink adequately).
Capacidad de la persona para beber y comer, masticar y deglutir. Igualmente, tener hambre,
y entonces, poder absorber suficientes nutrientes como para capitalizar la energía necesaria
para desarrollar la propia actividad.
(3) Eliminar adecuadamente desechos y secreciones humanas (en inglés: eliminate body
wastes).
Capacidad de la persona para en forma autónoma eliminar orina y materia, asegurando su
higiene íntima. Igualmente, saber eliminar otros desechos del funcionamiento del
organismo, manteniendo la higiene corporal.
(4) Moverse y mantener una buena postura (en inglés: move and maintain desirable
postures).
Capacidad de la persona para desplazarse sola o con ayuda de medios mecánicos, y
asimismo, de arreglar su domicilio aunque fuere en forma mínima y a efectos que el mismo
mejor se adecue a sus necesidades y a su confort. Igualmente, conocer los límites del propio
cuerpo.
(5) Dormir y descansar (en inglés: sleep and rest).
Capacidad de la persona a dormir lo suficiente como para sentirse descansada, más
repuesta, y con renovada iniciativa. Igualmente, saber gestionar la propia fatiga y el propio
potencial de energía y dinamismo.
(6) Vestirse y desvestirse (en inglés: select suitable clothes—dress and undress).
Capacidad de la persona para vestirse y desvertirse, así como para elegir y comprar su
vestimenta. Igualmente, capacidad e interés para construir su propia identidad física y
mental a través de la vestimenta y de las modas.
(7) Mantener la temperatura corporal en límites normales (37,2 °C), eventualmente
actuando sobre el medio ambiente y/o sobre la propia vestimenta (en inglés: maintain body
temperature within normal range by adjusting clothing and modifying the environment).
Capacidad de la persona para abrigarse en función de la temperatura del ambiente, y a
apreciar los propios límites en este sentido. Capacidad para abrir y cerrar ventanas según
mejor convenga, y/o actuar respecto del entorno de manera conveniente.
(8) Mantener la higiene personal y proteger los propios tegumentos (en inglés: keep the
body clean and well groomed and protect the integument).
Capacidad de la persona para lavarse por sí mismo y mantener su higiene personal, así
como a servirse de productos y de utensilios para mejor mantener piel, cabellos, uñas,
dientes, encías, orejas, etc, y así sentir bienestar y mayor conformidad consigo mismo.
(9) Detectar y evitar peligros, y evitar perjudicar a otros (en inglés: avoid dangers in the
environment and avoid injuring others).
Capacidad para mantener y promover la propia integridad física y mental de sí mismo y de
terceros, en conocimiento de los peligros potenciales del entorno.
(10) Comunicarse con los semejantes (en inglés: communicate with others in expressing
emotions, needs, fears, or opinions).
Capacidad para ser comprendido y comprender, gracias a la actitud y postura, a las
palabras, y/o a un código. Igualmente, capacidad para insertarse e integrarse a un grupo
social, viviendo plenamente las relaciones afectivas y la propia sexualidad.
(11) Reaccionar según las propias creencias y valores (en inglés: worship according to
one’s faith).
Capacidad de la persona a explorar, conocer, y promover, sus propios principios, valores, y
creencias. Igualmente, manejar esas cuestiones a efectos de elaborar y elucubrar el sentido
que le desea dar a la propia vida y a su paso por la sociedad.
(12) Ocuparse para sentirse realizado (en inglés: work in such a way that there is a sense of
accomplishment).
Capacidad de la persona para participar e interesarse en alguna actividad creativa y/o de
interés social, así reforzando su autoestima y su sentimiento de alegría y autorealización
personal. Igualmente, cumplir algún tipo de rol en una organización social, y darse a ello
con interés, dedicación, y empeño.
(13) Recrearse y entretenerse (en inglés: play or participate in various forms of recreation).
Capacidad de la persona para distraerse, entretenerse, y cultivarse. Igualmente, interés de la
persona para invertir tiempo y energía en una actividad alejada de sus problemáticas
personales (por ejemplo un juego, un audiovisual, etc), obteniendo con ello algún tipo de
satisfacción personal.
(14) Aprender en sus variadas formas (en inglés: learn, discover, or satisfy the curiosity that
leads to normal development and health and use the available health facilities).
Capacidad de la persona para aprender de otros o de la producción de algún evento, y
capacidad para evolucionar. Asimismo, capacidad para adaptarse a un cambio, y tener
resiliencia como para poder sobreponerse a períodos de dolor emocional y a situaciones
adversas. Asimismo, poder transmitir algún tipo de saber o de conocimiento. Aprender,
descubrir, y satisfacer curiosidades, forma parte del desarrollo normal y de una u otra forma
contribuye a la propia salud física y mental.
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
3.1.Plan de cuidado.

Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento

Enfermería NOC NIC Científico
Trascribir el Se apoya en una Se apoyan en la Clasificación Constituye el
diagnóstico de clasificación global y de Intervenciones Enfermeras razonamiento
enfermería estandarizada de los (NIC), pudiendo añadirse científico y lógico
resultados de la persona actividades diseñadas por el de las
(NOC). El resultado es un profesional, de acuerdo a la intervenciones /
estado, conducta o naturaleza del factor actividades y debe
percepción individual, relacionado. ser descrito de
familiar o comunitaria en La selección cuidadosa de las manera coherente
respuesta a una actividades NIC individualiza con los demás
intervención enfermera. el cuidado. elementos del plan
Se utiliza para evaluar la Debe describirse su código, de cuidados
eficacia de las Nombre, definición, y teniendo en
intervenciones seleccionarse las acciones que consideración su
enfermeras. son coherentes para la contextualización. .
eliminación de los factores Autor, año……
relacionados.

EJEMPLO UTILIZANDO LOS RESULTADOS NOC

Nombre del Paciente: __________________________________________________edad: _______________
DX de ENF. (NOC) PROGRAMADO Intervenciones/ Razón Científica
NANDA Actividades (NIC)

3740Tratamiento De La Fiebre: *La disminución de cubiertas favorece la

00007 Hipertermia NOC:TERMORREGULACIÓN (O800) Actuación ante una persona con hipertermia pérdida de calor por radiación. 1
Dominio: fisiológico II, clase: regulación metabólica I
r/c proceso infeccioso causada por factores no ambientales
Definición : equilibrio entre la producción, ganancia y pérdida
(Neumonía basal de calor (infección) *El reposo en cama disminuye la actividad
derecha) m/p piel Escala de medición: gravemente comprometido hasta no física y por ende la reduce la producción de
 enrojecida, aumento
Indicadores G. C S. C M. C L. C No C. comprometido Retirar cubiertas superiores como colcha o calor. 2
de T° axilar 39°C, Puntuación diana del frazada. Cubrir a la persona sólo con sábana
calor al tacto, 1 resultado: Mantener superior. *El baño de esponja o compresas húmedas
080017 2 3 4 5
a: 5
Ftaquicardia:
Pulso FC: 110 tibios favorecen la pérdida de calor por
por minuto, y
radial Ayudar a la persona a conservar el reposo en conducción y evaporación. . 3
Este cuadro sólo
taquipnea Fr: 30´. cama.
es una referencia
080013 1 2 3 4 5 *La administración de Metamizol se realiza por
para comprender
Frecuencia Realizando baño de esponja con agua tibia o su acción antipirética al interrumpir la síntesis
como se clasifican
Respiratori aplicar compresas húmedas tibias en nuca, de prostaglandinas”1
a axilas, abdomen e ingles.
080001 1 2 3 4 5 *Gentamicina es un antibiótico de amplio
Tº cutánea Administrando antipiréticos prescrito: espectro que ejerce su efecto bactericida
aumentada Metamizol 1gr 1 amp. intramuscular., cada 8 porque interfiere en la síntesis proteica” . 3
horas.
Controlar las funciones vitales nos permite
Administrar el antibiótico prescrito: verificar si los objetivos planteados han sido
Gentamicina 80 mg 1 amp.IM. Cada 8 horas (8 logrados. 2
a.m.-4 p.m.. 12 p.m.) día.

*6680 Monitorización de los signos vitales

recogida y análisis de datos sobre el estado
cardiovascular, respiratorio y de temperatura
para determinar y prevenir complicaciones.
 Controlar de funciones vitales a la hora,
luego cada 4 horas.
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN
En este acápite el cuidado brindado a la persona hospitalizada se documentará según sistema SOAPIE, se
tendrá en cuenta normas y directrices legales para la confección de registros de enfermería de calidad.

Ejemplo:
00007 Hipertermia r/c invasión, proliferación microbiana en alveolo capilar m/p aumento de T° axilar
39°C, calor al tacto, taquicardia: FC: 110 por minuto, y taquipnea Fr: 30´.

REGISTROSOAPIE
28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería
7:00 a.m. S Refiere: “me siento afiebrada…”
O Piel caliente al tacto. Tº axilar=39.9ºC. FR=28X’ FC=110 X’.
Leucocitosis 13000/mm
A Hipertermia r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso : Neumonía

P La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 °C a 37 °C.

al cabo de una hora.
En caso de uso de resultados NOC deberán incluirse los NOC y los
indicadores factibles de ser ejecutados y evaluados al término del turno
7:10 a.m. I (3740) Tratamiento de la fiebre.
7:15 a.m. Se retiró cubiertas superiores: colcha y frazada.
7:25 a.m. Se realizó un baño de esponja tibio.
8:00 a.m. Administración de Metamizol 1gr, 1amp. Vía.IM.
Se administró Gentamicina 1 amp. 160mg EV diluido en 50cc de
Solución salina 0.9% en volutrol en 20 minutos.

8:25 a.m. E CFV: FR=20X’. FC=93X. Tºaxilar: 37.5ºC piel normotérmica. Señora
refiere” Me siento aliviada “
FIRMA
Nº DE REGISTRO
CAPITULO V. EVALUACIÓN.
A Coronel CEP
La evaluación se debe realizar con pensamiento crítico y reflexivo es la clave para la 126219
excelencia de los cuidados de enfermería, que debe ser sistemática y continuada. Es la
instrumentación de la medición, de la utilidad y existencia del mismo, de la práctica del
profesional de enfermería, y del entorno en que la ha llevado a cabo. Se centra en el
cumplimiento de objetivos o resultados esperados en el tiempo esperado y en el cómo se
realizaron las intervenciones.8
SE mide en base a indicadores NOC y sus escalas de valoración

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

DIAGNOSTICO RESULTADO RESULTADO CUMPLIMIENTO
DE ESPERADO OBSERVADO DE METAS POR
ENFERMERIA NOCE NOCO DIAGNOSTICO
I1: Frecuencia pulso De gravemente si
comprometido paso a no
Pulso radial comprometido
I2: Frecuencia De gravemente si
D1 00007 Hipertermia Respiratoria comprometido paso a no
comprometido
I3 : Tº cutánea De gravemente si
comprometido paso a no
aumentada comprometido
D2 I1
I2

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Según modelo adjunto:

Para libros:
Apellido, Inicial del Nombre (año) título del libro. Ciudad: Editorial.
Sí es más de una edición, colocarlo después del título en números arábigos y abreviaturas.

Ejemplo:
Potter P. (2002). Fundamentos de Enfermería. 5ta ed. Madrid: Harcourt Brace.
NANDA Internacional (2009). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2009-2011.
Barcelona: ELSEVIER ESPAÑA.

Páginas web:

Forma de asiento:

Responsable, [tipo de soporte] <dirección URI >[consulta: fecha en que se consulta ]

Ejemplo:
Universidad Europea de Madrid [Web en línea] <http://www uem.es> [Consulta: 24 de
octubre 2010]
ANEXOS

1. Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales

2. Fichas Farmacológicas

Medicamento Mecanismo Dosis y vía de Efectos Cuidados de

de acción administración adversos enfermería
Nombre genérico
Nombre
comercial
Nombre genérico
Nombre
comercial
 RUBRICA DE EVALUACIÓN DE PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERÍA
(Producto Acreditable)
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA
RUBRICA DE EVALUACION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Nombre del estudiante: ____________________________________________ Fecha de
Evaluación: ___________________

INFORME Capacidad Indicador EN EN LOGRADO DESTACAD

INDIVIDUAL INICIO PROCESO 3 O
1 2 4
Recoge Identifica los Organiza la Organiza la
Realiza la Identifica los información datos información información en
organización datos objetivos pero no objetivos y en su su respectivo
identifica los subjetivos, respectivo dominio
de los datos y subjetivos
datos sin embargo dominio realiza la
significativos organizándolos objetivos ni no los Pero no realiza validación de
de acuerdo a en su respectivo subjetivos organiza en la validación manera
los dominios dominio resaltantes su respectivo de manera adecuada
alterados y empleando la durante dominio. adecuada. empleando la
ETAPA DE
realiza la taxonomía entrevista del Taxonomía
VALORACIO validación de NANDA paciente NANDA
N los datos Realiza la
según la validación de
taxonomía los datos
NANDA transformándol
os del lenguaje
común al
lenguaje
NANDA
Aplica la base
teórica para la Elabora los Elabora los Elabora los Elabora los Elabora los
elaboración diagnósticos de diagnósticos diagnósticos diagnósticos diagnósticos de
enfermería según enfermeros de de enfermería enfermería
diagnósticos
tipo de con enfermería identificando identificando el
de enfermería diagnósticos deficiencia, identificando el tipo de tipo de
según la empleando la no identifica el tipo de diagnóstico diagnóstico los
metodología metodología el tipo de diagnóstico pero no los prioriza
NANDA y NANDA diagnóstico pero no los prioriza adecuadamente
realiza la Realiza la evidenciando prioriza adecuadament empleando las
ETAPA DE priorización priorización de escasa base e. teorías de
DIAGNOSTIC empleando las los diagnósticos teórica enfermería.
O teorías de de Enfermería
enfermería. empleando las
teorías de
enfermería

ETAPA DE Elabora Elabora Elabora Elabora Elabora

PLANIFICACION resultados de resultados de resultados de resultados de resultados de
 Elabora enfermería (NOC) Enfermería Enfermería Enfermería Enfermería
resultados de de acorde al (NOC) e (NOC) (NOC) e (NOC) e
enfermería diagnóstico de intervencione apropiados intervenciones intervenciones
enfermería que le s de para el de Enfermería de Enfermería
(NOC) y
permitan Enfermería diagnóstico (NIC) (NIC)
planifica planificar (NIC) de apropiados apropiados para
intervenciones intervenciones inapropiadas Enfermería, para el el diagnóstico
de enfermería adecuadas para para el pero diagnóstico de de Enfermería,
considerando dar solución al diagnóstico intervencione Enfermería, detallando las
los aspectos problema de salud de s de pero actividades con
bio- del paciente Enfermería Enfermería detallando las fundamento
psicosociales (NIC) actividades sin científico.
Elabora inapropiadas fundamento considerando
del ser
intervenciones de y actividades científico. los aspectos
humano enfermería (NIC) sin bio-
empleando el para dar solución fundamento psicosociales
lenguaje al problema de científico del ser humano
NANDA-NIC- salud del paciente
NOC con y las fundamenta
fundamentació científicamente.
n científica

Elabora Elabora Elabora

Elabora Elabora Elabora anotaciones anotaciones de anotaciones de
anotaciones de anotaciones de anotaciones de enfermería enfermería
de enfermería empleando empleando
Enfermería Enfermería
enfermería empleando esquema esquema
según formato evidenciando la empleando esquema SOAPIE con SOAPIE
ETAPA DE SOAPIE aplicación del esquema SOAPIE con escasas adecuadamente
EJECUCIÓN proceso de SOAPIE con algunas deficiencias.
Atención de muchas deficiencias.
Enfermería deficiencia
empleando el
formato
SOAPIE.
Realiza Realiza la Realiza la Realiza la Realiza la
Realiza la evaluación evaluación evaluación evaluación
evaluaciones
evaluación del sin tener en teniendo en teniendo en teniendo en
de los cuenta los cuenta cuenta los cuenta los
PAE en base a
objetivos indicadores alguno de los indicadores indicadores
los resultados del NOC ni indicadores NOC con sus NOC con sus
de enfermería
planificados
las escalas. NOC con sus respectivas respectivas
(NOC) teniendo en respectivas escalas escalas , así
ETAPA DE
EVALUACION planificados cuenta los escalas como de todo el
indicadores PAE
del NOC ,
empleando
escalas de
evaluación
Total de puntaje: __________

__________________________
Firma del Docente