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Tratamiento de la hernia umbilical

del adulto
E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo

Al igual que los otros puntos débiles de la pared abdominal, el ombligo es una
localización donde pueden producirse hernias. Las hernias umbilicales son menos
frecuentes que las inguinales, a las que pueden asociarse, aunque conllevan un riesgo de
estrangulamiento más elevado, debido a la desproporción frecuente entre el tamaño de
la hernia y el del orificio herniario. Aunque la mayor parte de las hernias inguinales son de
pequeño tamaño, el porcentaje de recidivas después de una herniorrafia es elevado, lo
que justifica el uso generalizado de las reparaciones protésicas, incluso para orificios
menores de 3 cm. La hernia umbilical del cirrótico constituye una entidad especial, que se
describe en otro artículo de este tratado.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Pared abdominal; Ombligo; Hernia umbilical; Herniorrafia; Hernioplastia

Plan

¶ Introducción 1
¶ Reseña anatomoclínica 1
Anatomía 1
Patogenia 3
¶ Técnicas quirúrgicas 3
Preparación y anestesia 3
Herniorrafias 3
Hernioplastias protésicas 4
Casos especiales 6
¶ Indicaciones quirúrgicas 7 1

2
3

■ Introducción 4

En los adultos, la hernia umbilical es menos frecuente

que las hernias inguinales; su prevalencia se estima
entre un 2% [1] y un 3-5% [2]. En un estudio anatómico,
sólo había una hernia inguinal en 57 cuerpos (1,8%) [3].
Figura 1. Corte sagital del embrión. 1. Vena umbilical iz-
Suele admitirse que la hernia umbilical es más frecuente
quierda; 2. conducto vitelino (onfalomesentérico); 3. arterias
en mujeres que en varones (aunque en algunas series
umbilicales; 4. conducto alantoideo (uraco).
había más varones que mujeres [4-6]) y que el estrangu-
lamiento es más habitual en las mujeres [1].

respecto a la columna al nivel de L4-L5. El ombligo

■ Reseña anatomoclínica
Anatomía
El ombligo constituye un punto de debilidad de la
pared abdominal, un defecto al nivel de la línea alba
dispuesta desde la apófisis xifoides al pubis. Se proyecta
corresponde a la cicatriz que se forma después de la
ligadura del cordón umbilical, a través del que pasan
elementos fundamentales. Para comprender bien su
anatomía y sus consecuencias fisiopatológicas, es indis-
pensable un breve recuerdo de la organogénesis [7]. En
un corte sagital del embrión (Fig. 1) durante el período
de la hernia fisiológica (entre la sexta y la décima

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

E – 40-145 ¶ Tratamiento de la hernia umbilical del adulto

Figura 2. Fascia umbilical, vista posterior (imagen del labora-

torio de anatomía de la facultad de Nantes).

Figura 3. Corte sagital del ombligo (imagen del laboratorio de

semana de vida intrauterina), se observa que por el anatomía de la facultad de Nantes).
anillo umbilical pasan cuatro tipos de estructuras:
• la vena umbilical izquierda, perteneciente al eje
venoso onfalocava (la derecha se atrofia con rapidez,
debido al gradiente de presión). Se atrofia después del
1 3
nacimiento y en el trayecto del ligamento redondo se
encuentra su vestigio, que puede repermeabilizarse en
las cirrosis, debido al flujo hepatófugo, lo que explica
el desarrollo de la circulación venosa colateral peri-
umbilical;
• las arterias umbilicales, que se obstruyen después del
pinzamiento del cordón umbilical y que constituyen
el extremo distal trombosado de las arterias umbilica- 4 5
les después de que hayan vascularizado la cara supe-
rior de la vejiga;
• el conducto vitelino u onfalomesentérico (vértice del
asa intestinal primitiva), que debe desaparecer por
completo y cuyo resto más conocido es el divertículo 2
ileal o de Meckel (que, desde la cara profunda del 6
ombligo, alcanza el borde antimesentérico del intes-
tino delgado a alrededor de 50-60 cm del final de
éste);
• por último, el conducto alantoideo, que se convertirá
en el uraco (conducto urinario del feto), que después
del nacimiento se oblitera y permanece como una Figura 4. Variaciones de la fascia umbilical. De Neidhart [8]. 1.
estructura fibrosa, que no es molesta porque es Ligamento redondo; 2. anillo umbilical; 3. fascia umbilical; 4.
extraperitoneal (a diferencia del conducto vitelino, arteria umbilical izquierda; 5. uraco; 6. conducto de Richet.
que es intraperitoneal, por lo que debe desaparecer
del todo).
El ombligo es la región más delgada de la pared encima o por debajo de sus bordes superior o inferior.
abdominal anterolateral. Desde la profundidad a la Sin embargo, esta distinción carece de implicaciones
superficie, se observan cuatro elementos: el peritoneo, la quirúrgicas prácticas.
fascia umbilical, el anillo umbilical y la piel (Fig. 2). El El anillo umbilical, fibroso y resistente, se inserta en
peritoneo parietal reviste la cara profunda de la región la línea alba, provocando una interrupción de ésta.
del anillo (lo que permite diferenciar los onfaloceles, en Dicho anillo está parcialmente obliterado por cuatro
los que el peritoneo se detiene en el perímetro del estructuras fibrosas (Figs. 2 y 4). En su polo craneal, el
anillo, y las hernias umbilicales, en las que el peritoneo ligamento redondo del hígado contiene la vena umbili-
sigue a las vísceras). La fascia umbilical corresponde a cal trombosada; en su borde caudal, existen tres estruc-
una condensación de la fascia transversal, poco vascu- turas vestigiales más o menos desarrolladas: en el medio,
larizada, que reviste la capa profunda del ombligo el resto del uraco, flanqueado a cada lado por la termi-
(Fig. 3). Esta estructura sólo desempeña un papel menor nación de las arterias umbilicales, que no son permea-
en la contención abdominal a este nivel. La situación de bles a este nivel. Los elementos cutáneos son la parte
la fascia umbilical respecto al anillo umbilical es varia- visible de esta cicatriz, en forma de una depresión
ble; en algunos casos, puede formar una especie de redondeada, rodeada por un reborde cutáneo. En su
conducto (conducto de Richet [8] ) (Fig. 4). Suelen profundidad, el tubérculo umbilical se relaciona con el
describirse las hernias directas, que se exteriorizan a paquete adiposo umbilical que es más profundo aún,
través de la fascia, y las indirectas, que lo hacen por circunscrito por el surco umbilical.

2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Patogenia
Al contrario que la hernia umbilical infantil, la del
adulto suele ser adquirida; sólo el 10% de los adultos
que presentan una hernia umbilical refieren haberla
tenido desde la infancia [1, 2]. La dilatación del anillo
umbilical se ve favorecida por la hiperpresión abdomi-
nal, la tracción ejercida por los músculos abdominales [9]
y la degradación del colágeno. Los embarazos múltiples,
la obesidad y la ascitis son factores favorecedores que
implican tanto un aumento de la presión abdominal
como una alteración del colágeno. La frecuencia relativa
de la asociación de la hernia umbilical con otras hernias
(42% en una serie) apunta a favor de la degradación del
colágeno [1] . Esta asociación implica que la buena
práctica clínica consiste en la búsqueda sistemática de
una hernia inguinal asociada.
El tamaño de la hernia varía desde un simple orificio
subcentimétrico, por el que sale de forma intermitente
una lengüeta de tejido extraperitoneal, a la voluminosa
hernia exteriorizada de forma permanente, que contiene
intestino y que en ocasiones es irreducible. Como el
tamaño del orificio aponeurótico suele ser muy inferior
al del saco herniario, el riesgo de estrangulamiento es
elevado (17% según algunas series) y es mayor en las
mujeres que en los varones [1]. A título de ejemplo, en
una serie de 42 hernias umbilicales estranguladas, sólo
había un varón [10] El orificio herniario puede corres-
ponder exactamente al anillo umbilical o estar un poco
descentrado, en cuyo caso se habla de hernia
paraumbilical.
No es infrecuente que la hernia umbilical se asocie a
pequeños orificios secundarios paraumbilicales [9] o a
una hernia epigástrica. Deben buscarse con atención
mediante la exploración física y, en caso de duda, con
ecografía, así como durante la intervención, porque si se
pasan por alto se expone a la recidiva. También puede
asociarse a una diastasis de los músculos rectos, sobre
todo en los pacientes obesos o en las mujeres jóvenes
con pared delgada, distendida por uno o varios embara-
zos. La diastasis es simplemente un ensanchamiento de
la línea blanca, con separación de los músculos rectos,
sin solución de continuidad; no conlleva un riesgo de
estrangulamiento y no requiere una intervención qui-
rúrgica. Hay que explicar al paciente de forma adecuada
que sólo se opera la hernia umbilical. En estos casos,
debido a la delgadez frecuente de la aponeurosis, suele
optarse por un procedimiento protésico.
■ Técnicas quirúrgicas
En este artículo no se describirán las técnica del «sello
postal» y de reparación laparoscópica, que se detallan en
otro artículo de este tratado («Tratamiento quirúrgico de
las hernias de la línea blanca o hernias epigástricas»).
Preparación y anestesia
La preparación cutánea es aún más importante para
las hernias umbilicales que para las de otro tipo. Debido
a la oquedad que constituye el ombligo, no es infre-
cuente que contenga depósitos de materias orgánicas
que se escapan a los cuidados de higiene habitual y
suele haber lesiones eccematosas exudativas al nivel del
pliegue situado en su borde inferior. El porcentaje de
sepsis es elevado en algunas series y puede llegar hasta
el 19% [11, 12]. La extracción cuidadosa de los depósitos
(en ocasiones bajo anestesia), el lavado minucioso con
povidona yodada y la inspección final por el propio
cirujano antes de cualquier intervención quirúrgica son
indispensables. Debido a estas características peculiares
del ombligo, es lógico prescribir una antibioticoterapia
profiláctica, aunque su utilidad sólo se ha demostrado
en un pequeño estudio aleatorizado [13].
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento de la hernia umbilical del adulto ¶ E – 40-145
El método de anestesia más utilizado es la anestesia
general; la raquianestesia se emplea menos, aunque
puede usarse. La anestesia local ofrece ventajas en las
hernias pequeñas. Suele emplearse en algunos centros
especializados [4]; los autores de este artículo la utilizan
en los pacientes que no tienen un panículo adiposo
excesivo y que no son demasiado ansiosos. Se realiza
una infiltración mediante lidocaína con adrenalina al
0,5%. Se comienza por infiltrar el tejido subcutáneo en
el perímetro del ombligo, tras lo que la anestesia se
completa inyectando el anestésico lo más cerca posible
de la piel, para mejorar la anestesia cutánea. A conti-
nuación, se infiltra el plano aponeurótico. Durante la
disección, se procede a la infiltración del saco a
demanda, sobre todo en su base. Si se plantea colocar
una prótesis extraperitoneal, se infiltra el plano extrape-
ritoneal, bien atravesando la aponeurosis o inyectando
directamente en este espacio con la aguja introducida
en oblicuo a través del orificio aponeurótico. Los autores
de este artículo no tienen experiencia con el bloqueo
paraumbilical [14], que en un caso ha permitido tratar
una hernia estrangulada en un paciente de riesgo [15].
Herniorrafias
Sutura simple (Fig. 5)
Esta técnica es adecuada para las hernias pequeñas,
cuyo orificio no supere los 2 cm. Las incisiones más
utilizadas son la lateral (Fig. 5A), que rodea el borde
izquierdo del ombligo y lo sobrepasa un poco por
encima y por debajo, y la incisión semicircular inferior
(Fig. 5B), que es la preferible porque produce una
cicatriz menos visible y expone menos a la formación
de queloides. La disección con tijeras de Metzenbaum
del saco consiste en separarlo de la piel, del tejido
subcutáneo y del cuello aponeurótico (Fig. 5C). Se debe
procurar no lesionar la piel que suele estar muy adhe-
rida al saco. Por este motivo, se recomienda la disección
con tijeras en lugar de la electrocoagulación. Si se
produce una pequeña lesión cutánea, se sutura con hilo
fino (3/0 o 4/0). Se utiliza hilo de reabsorción rápida,
que evita tener que retirar los puntos del fondo del
ombligo. Si se coloca una prótesis, es preferible cubrirla
con varios puntos de aproximación de la aponeurosis. El
saco se puede resecar, después de haberlo abierto para
verificar su contenido, o simplemente reintegrarlo en el
espacio extraperitoneal.
La disección de este espacio con una pinza roma a lo
largo de 1 o 2 cm puede facilitar la aproximación de los
bordes aponeuróticos sin tensión (Fig. 5D). Se deben
buscar los orificios paraumbilicales asociados, bien
introduciendo el dedo a través del orificio herniario (si
es lo bastante amplio) o bien utilizando una pinza
acodada en ángulo recto.
La sutura puede realizarse con puntos separados o con
una sutura continua (Fig. 5E). El sentido de la sutura
depende de la forma del orificio. Por lo general, se
efectúa una sutura continua entrelazada en el sentido
transversal, con una aguja redonda o redonda de punta
cortante montada con un monofilamento no reabsorbi-
ble 2/0 o incluso 3/0. La utilización de un hilo más
grueso y de agujas triangulares crea orificios en la
aponeurosis que la debilitan, mientras que los hilos
2/0 y 3/0 ofrecen una resistencia suficiente. Después de
un control cuidadoso de la hemostasia, el cierre se
realiza por lo general sin drenaje. La cara profunda de
la piel umbilical se fija a la aponeurosis con uno o dos
puntos de hilo reabsorbible (Fig. 5F), tras lo que la piel
se sutura con puntos separados o con una sutura conti-
nua intradérmica mediante hilo de reabsorción rápida
4/0. Una compresa de tul graso se usa para rellenar la
depresión umbilical y se mantiene colocada mediante
una compresa de gasa y un apósito adhesivo. El
3
E – 40-145 ¶ Tratamiento de la hernia umbilical del adulto
A B
D E
Figura 5. Herniorrafia por sutura simple.
A. Incisión vertical.
B. Incisión semicircular.
C. Disección del saco.
D. Disección preperitoneal.
E. Sutura continua simple.
F. Sutura continua entrelazada y fijación de la piel a la aponeurosis.
paciente puede volver a su domicilio el mismo día de la
intervención. El apósito se retira a los 3 o 4 días y se
revisa a la semana de la intervención.
La incisión vertical transumbilical (Fig. 6) produciría
una cicatriz invisible [5], aunque los autores de este
artículo no tienen experiencia con ella. La incisión
vertical se traza directamente al nivel del ombligo
(Fig. 6A), sin sobrepasar sus bordes, y los dos colgajos
laterales se separan del saco (Fig. 6B). Después de las
etapas de disección y reparación habituales, la sutura
cutánea consiste primero en el paso de dos puntos de
hilo reabsorbible que unen la cara profunda de la piel
con la aponeurosis y después en la realización de una
sutura continua intradérmica con hilo de reabsorción
rápida (Fig. 6C). Los dos puntos de anclaje se anudan
antes de la sutura continua. La aplicación de adhesivo
biológico permite evitar el vendaje.
Herniorrafia con sutura solapada (Fig. 7)
La técnica de reparación con sutura solapada fue
descrita en Francia por Quénu y en Estados Unidos por
Mayo, que se inspiró en un procedimiento descrito por
Championnière para la hernia inguinal [16]. Consiste en
rebatir la hoja aponeurótica superior por encima de la
4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
C
F
hoja inferior. La hoja superior se fija al borde de la hoja
inferior con uno o varios puntos en U [16, 17] y después
el borde libre de la hoja superior se fija a la cara anterior
de la hoja inferior con puntos separados. Esta técnica,
destinada en un principio a tratar las hernias con un
orificio amplio, es menos útil hoy en día debido al
material protésico del que se dispone, sobre todo porque
aumenta la tensión al nivel de las aponeurosis.
Hernioplastias protésicas
Técnica del «sello postal»
Esta técnica es adecuada para los orificios mayores de
1 cm de diámetro. Se describe en otro artículo de este
tratado («Tratamiento quirúrgico de las hernias de la
línea blanca o hernias epigástricas»).
Técnica del «tapón» (Fig. 8)
Después de la disección y reintegración o resección
del saco, la disección limitada del espacio extraperito-
neal con una pinza roma y con el dedo permite crear el
bolsillo para el tapón. Puede fabricarse un tapón con un
fragmento de prótesis de 4 o 5 cm de lado, que se pliega

A B
Figura 6. Incisión transumbilical.
A. Incisión cutánea.
B. Disección de los colgajos cutáneos y del saco.
C. Sutura continua intradérmica e hilos de fijación de la piel a la aponeurosis.
A B
C
Figura 7. Sutura solapada.
A, B. Técnica de Quenu.
C. Técnica de Mayo.
en forma de cucurucho o utilizar un tapón industrial. El
tapón se introduce en el bolsillo y su borde se sutura a
la cara profunda de la fascia con varios puntos en U, de
modo que quede adosado a la cara profunda de la
fascia. Los bordes del orificio herniario pueden suturarse
entre sí con una sutura continua o no. Esta técnica no
ha presentado recidivas en dos series de unos 50 casos
cada una [2, 4].
Técnicas en las que se usan prótesis
específicas
En la actualidad, se dispone de varias prótesis adap-
tadas de forma específica para facilitar el cierre del
orificio umbilical o de otros tipos de hernias.
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento de la hernia umbilical del adulto ¶ E – 40-145
C
Figura 8. Técnica del tapón.
La prótesis Ventralex tiene forma redonda y está
constituida por una malla de polipropileno y una capa
de politetrafluoroetileno (PTFE), destinada a entrar en
contacto con el intestino. Consta de un anillo flexible
que la confiere una cierta memoria de forma y dos
bandeletas, que permiten traccionar de la prótesis para
colocarla. La técnica de colocación se describe en otro
artículo de este tratado («Tratamiento quirúrgico de las
hernias de la línea blanca o hernias epigástricas»).
La prótesis PHS, concebida en principio para el
tratamiento de la hernia inguinal, consta de un disco
profundo y un disco superficial, unidos por un cilindro
intermedio (Fig. 9). La técnica de colocación para las
hernias umbilicales es la misma que la descrita en otro
artículo de este tratado («Tratamiento quirúrgico de las
hernias de la línea blanca o hernias epigástricas»).
La prótesis CA.B.S.’air consta de dos caras, una de
PTFE expandido antiadherente y otra de malla de
polipropileno que contacta con la pared. Las dos placas
limitan una bolsa en la que se coloca un balón inflable.
La prótesis se introduce plegada en el orificio umbilical;
el inflado del balón asegura el despliegue de la prótesis,
5
E – 40-145 ¶ Tratamiento de la hernia umbilical del adulto
1 2 3 4
Figura 9. Prótesis PHS. 1. Disco profundo; 2. peritoneo;
3. cilindro intermedio; 4. disco superficial.
A efectuarse mediante una sutura continua o con puntos
B ampliar el orificio fibroso para liberarlo. La ampliación
Figura 10. Hernia voluminosa.
A. Trazado de la incisión cutánea.
B. Abertura del saco.
que se fija a la aponeurosis con dos puntos totales, que
se pasan con los dos hilos premontados, a los que se
pueden añadir otros dos puntos en posición cardinal.
Casos especiales
Hernias voluminosas (Fig. 10)
Las hernias voluminosas suelen contener un seg-
mento de intestino, sobre todo el colon transverso, que
puede ser irreducible por la diferencia de tamaño entre
el orificio herniario y el contenido del saco, así como
por la presencia de adherencias intrasaculares. Las
lesiones cutáneas son frecuentes, en especial la presencia
de eczema supurativo al nivel de los pliegues. Por estos
motivos, suele realizarse la exéresis en bloque del
ombligo y de los tejidos que lo rodean, mediante una
incisión en «gajo de naranja». Sin embargo, si no hay
lesiones cutáneas, se puede realizar una incisión vertical
u horizontal, como para el tratamiento de una
eventración.
6 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Se efectúa una incisión cutánea en «gajo de naranja»
que circunscribe el ombligo y pasa por piel sana
(Fig. 10A). El plano adiposo subcutáneo se incide con el
bisturí eléctrico hasta el plano aponeurótico. La disec-
ción se realiza a continuación en contacto con la
aponeurosis, en dirección al orificio herniario, que se
diseca de forma progresiva. El saco se abre con cuidado
mediante una incisión lateral, por encima del orificio
herniario (Fig. 10B); el contenido se reintegra en la
cavidad abdominal. La resección de un panículo epiplo-
ico voluminoso puede facilitar las cosas. Después de
vaciar el contenido del saco, se secciona por competo,
lo que permite la resección en bloque del saco, del
tejido adiposo y de la piel. Durante todas estas etapas
quirúrgicas, se procura manipular el conjunto de los
tejidos, sobre todo la piel, mediante un paño embebido
en povidona yodada y se utiliza un mínimo de instru-
mentos. Al final de estas etapas quirúrgicas, estos
instrumentos se retiran del paño, se cambian los guan-
tes y la herida quirúrgica se lava con povidona yodada.
El cierre del saco se efectúa con una sutura continua,
tras lo que el espacio en el que se va a colocar la
prótesis (extraperitoneal o retromuscular) se separa
mediante disección roma. La reparación protésica puede
efectuarse de varios modos, bien con la técnica del
«sello postal», si el orificio no es demasiado amplio
(4-6 cm) o bien con una prótesis retromuscular, según
la técnica descrita en otro artículo de este tratado
(«Tratamiento quirúrgico de las hernias de la línea
blanca o hernias epigástricas»). El cierre cutáneo puede
separados. En el centro de la sutura, se colocan varios
puntos de hilo de reabsorción lenta que fijan la cara
profunda de la piel a la aponeurosis, para crear una
depresión que simule el ombligo. De este modo, se
puede reconstruir el ombligo según una de las técnicas
de cirugía plástica descritas en otro tratado [18].
Hernias estranguladas
La elección de la incisión depende del tamaño y del
tipo de la hernia: incisión habitual paraumbilical o
infraumbilical en las hernias de tamaño pequeño o
mediano, o incisión en «gajo de naranja» en las hernias
voluminosas. En las hernias pequeñas que sólo conten-
gan epiplón estrangulado, lo más sencillo es resecarlas.
Si hay un estrangulamiento del intestino, se debe
se realiza desbridando con prudencia el reborde apo-
neurótico a lo largo de 1 o 2 cm. El desbridamiento
puede realizarse en el sentido transversal o vertical,
según el tipo de hernioplastia prevista. El intestino se
trata del modo habitual en cualquier tipo de estrangu-
lamiento, por conservación o por resección.
Se suele recomendar la realización de una reparación
por sutura en presencia de un estrangulamiento. Sin
embargo, esta regla no es absoluta; puede efectuarse una
hernioplastia protésica siempre que se respeten unas
normas de asepsia rigurosas: cambiar de guantes y de
material al final de las etapas de disección, lavar
ampliamente con povidona yodada, impregnar la próte-
sis con este mismo producto, administrar antibióticos
durante unos días. Varias publicaciones han demostrado
que la colocación de prótesis para tratar las hernias
estranguladas, incluso en caso de resección intestinal, es
posible sin un riesgo de complicaciones excesivo [19, 20].
En un estudio aleatorizado se ha comparado el trata-
miento de las hernias umbilicales estranguladas
mediante prótesis o con sutura. En cada grupo se
realizaron tres resecciones intestinales. Sólo se produjo
una sepsis en el grupo de prótesis, sin que ésta tuviese
que retirarse. No hubo ninguna recidiva en el grupo de
prótesis, frente a un 19% en el de sutura [10].

El flemón pioestercoráceo es una complicación infre-
cuente del estrangulamiento visto en un estadio avan-
zado; sin embargo, puede observarse en pacientes
obesos, debido a las dificultades y al retraso del diag-
nóstico. Se produce por la necrosis del intestino (en la
mayoría de los casos, el colon transverso) secundaria a
isquemia. El tratamiento consiste en realizar las primeras
etapas de la dermolipectomía, intentando circunscribir
la zona abscedada sin abrirla. El colon se expone al
nivel proximal y distal de la zona necrótica y se sec-
ciona en una zona sana. La resección debe ser lo más
conservadora posible para permitir una anastomosis sin
tensión.
■ Indicaciones quirúrgicas
Hay dos elecciones esenciales que deben plantearse: la
elección entre herniorrafia y hernioplastia protésica y la
elección entre acceso directo y laparoscopia.
Suele admitirse que la reparación mediante sutura es
suficiente para las hernias pequeñas y que el riesgo de
recidiva es menor con una reparación protésica en las
hernias grandes. La frontera entre ambas no está clara-
mente definida y suele situarse en 2 o 3 cm. En una
serie reciente de 106 pacientes operados mediante
sutura por una hernia umbilical de tamaño inferior a
3 cm, el porcentaje de recidivas fue del 23% [6]. En dos
estudios no aleatorizados se ha demostrado que había
menos recidivas con los procedimientos protésicos que
con las suturas [21, 22]. En un estudio prospectivo no
aleatorizado en el que los orificios de tamaño inferior a
3 cm se trataron con sutura y los de tamaño superior a
3 cm con prótesis, la tasa de recidiva fue del 14% en el
primer grupo frente al 2% en el segundo [23]. Un estudio
aleatorizado (aparentemente el único) que incluyó
200 pacientes con un seguimiento de 64 meses ha
demostrado un porcentaje de recidivas 10 veces mayor
tras sutura (11%) que tras prótesis (1%) [24]. Por consi-
guiente, aunque la sutura parece aceptable para un
orificio del orden de 1 cm, con una aponeurosis de
buena calidad y en ausencia de factores de riesgo, se
recomienda la reparación protésica en todos los demás
casos.
La técnica del «sello postal» es la que se emplea de
rutina en la mayoría de los casos. Los autores de este
artículo son un poco más reticentes a los métodos del
tapón (cuya punta hace procidencia bajo el peritoneo,
sobre todo en pacientes delgados), de la prótesis PHS
(debido al volumen de material y a la presencia del
disco subcutáneo) y de las prótesis de tipo Ventralex o
CA.B.S.’air en posición intraperitoneal, a pesar de la
presencia de una cara antiadherente. Para las hernias
voluminosas, es probable que la prótesis retromuscular
sea el método de elección. No se describe la prótesis
premuscular, porque esta técnica no es lógica y,
además, un estudio ha descrito que tiene un 20% de
recidivas [11].
La elección entre el acceso directo y la laparoscopia es
más difícil, debido a la falta de datos basados en la
evidencia. Sólo se dispone de estudios retrospecti-
vos sobre la hernia umbilical, aunque han demostrado
que la laparoscopia se asocia a menos recidivas [11, 21,
22], menos dolor postoperatorio [21] y menos sepsis [11,
22] que la cirugía abierta. La mayor parte de los ensayos
clínicos aleatorizados engloban las eventraciones y las
hernias ventrales [25]. Aunque la laparoscopia parece
ofrecer ventajas claras para el tratamiento de las even-
traciones, no se puede extrapolar por completo a las
hernias umbilicales, porque la mayoría de ellas son
pequeñas y más fáciles de tratar que las eventraciones.
La sencillez técnica de la prótesis en sello postal, la
posibilidad de implantarla bajo anestesia local y la
ausencia de cuerpo extraño intraperitoneal merecen
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento de la hernia umbilical del adulto ¶ E – 40-145
sopesarse frente a las ventajas de la laparoscopia. El
único estudio aleatorizado que ha comparado el acceso
directo y la laparoscopia en una serie de 58 hernias
ventrales no ha demostrado diferencias significativas
entre ambas técnicas [26] . Por otra parte, el sentido
común sugiere que la realización de tres orificios de
5-10 mm para cerrar uno de 10-20 mm no ofrece
ventajas evidentes. Hasta que se demuestre lo contrario,
parece lógico considerar que las hernias pequeñas se
traten por una vía de acceso directo y que la laparosco-
pia puede tener ventajas para las hernias extensas, como
sucede con las eventraciones, siempre que no estén
incarceradas ni que sean demasiado voluminosas.
.
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E. Pélissier (pelissier.edouard@wanadoo.fr).
Département de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
O. Armstrong.
Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne, Hôtel Dieu, Centre hospitalier universitaire de Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44000
Nantes, France.
P. Ngo.
Département de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E., Armstrong O., Ngo P. Traitement de la hernie
ombilicale de l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-145, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

8 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo