Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
Am J Psychiatry 137:5, mayo de 1980
LA REVISTA AMERICANA DE PSIQUIATRÍA
La aplicación clínica del modelo biopsicosocial
POR GEORGE L. ENGEL, MD
La forma en que los médicos abordan a los pacientes y los
problemas que presentan está muy influenciada por los
modelos conceptuales en torno a los cuales se organiza su
conocimiento. En este artículo se presentan las implicaciones
del modelo biopsicosocial para el estudio y cuidado de un
paciente con infarto agudo de miocardio y se contrastan con los
enfoques utilizados por los seguidores del modelo biomédico
más tradicional. Se seleccionó un paciente médico en lugar de
un psiquiátrico para enfatizar la unidad de la medicina y ayudar
a definir el lugar de
psiquiatras en la formación de los médicos del futuro.
l premio Vestermark reconoce las contribuciones a
T la educación psiquiátrica. En la mayor parte
los premiados han aprovechado la ocasión para discutir temas
relacionados con la educación psiquiátrica. Este documento lo
hará sólo indirectamente. En él pretendo profundizar en el
modelo biopsicosocial demostrando su aplicabilidad práctica
para la comprensión y el cuidado de un paciente. Para este
propósito, he seleccionado deliberadamente a un paciente
médico en lugar de psiquiátrico, un hombre que experimentó un
infarto de miocardio complicado con un paro cardíaco. Lo hago
para enfatizar la unidad de la medicina y la singularidad de la
profesión médica, ya que la psiquiatría es una disciplina médica y
los psiquiatras son médicos.
The Seymour Vestermark Memorial Lecture, presentado en la 132ª reunión
anual de la Asociación Americana de Psiquiatría, Chicago, Ill., 12-18 de mayo de
1979. Recibido el 16 de julio de 1979; aceptado el 27 de julio de 1979.
De los Departamentos de Psiquiatría y Medicina, Facultad de Medicina y
Odontología de la Universidad de Rochester.
Dirija las solicitudes de reimpresión al Dr. Engel, Strong Memorial Hospital,
300 Crittenden Blvd., Rochester, NY 14642.
Financiado en parte por una subvención de la Fundación de la Familia Henry
Kaiser. El Dr. Engel recibió un premio de investigación profesional del Servicio
de Salud Pública de los EE. UU.
Copyright © 1980 Asociación Americana de Psiquiatría 0002-953X/
80/05/0535/10/$00.50.
535
cianos. El modelo biopsicosocial es un modelo científico
construido para tener en cuenta las dimensiones faltantes
del modelo biomédico. En la medida en que tenga éxito,
también sirve para definir las tareas educativas de la
medicina y, en particular, las tareas y roles de los psiquiatras
en la educación de los médicos del futuro.
La forma en que los médicos abordan a los pacientes y los
problemas que presentan está muy influenciada por los
modelos conceptuales en relación con los cuales se organizan
su conocimiento y experiencia. Sin embargo, por lo general,
los médicos desconocen en gran medida el poder que tales
modelos ejercen sobre su pensamiento y comportamiento.
Esto se debe a que los modelos dominantes no
necesariamente se hacen explícitos. Más bien, se convierten
en esa parte del tejido de la educación que se da por sentada,
el trasfondo cultural en el que aprenden a convertirse en
médicos. Sus maestros, sus mentores, los textos que
uso, las prácticas que se les anima a seguir, e incluso las
instituciones médicas y las organizaciones administrativas en
las que trabajan, todo refleja los modelos conceptuales
predominantes de la época.
El modelo dominante en la medicina actual se
denomina modelo "biomédico". El modelo biomédico
representa la aplicación a la medicina del enfoque
analítico factorial clásico que ha caracterizado a la ciencia
occidental durante muchos siglos. En otro lugar (1-3), he
considerado las limitaciones de ese modelo y presentado
un modelo alternativo, el modelo biopsicosocial. El
nuevo modelo se basa en un enfoque de sistemas, un desarrollo
ment en biología apenas tiene más de 50 años, cuyo
origen y elaboración puede atribuirse principalmente a
los biólogos Paul Weiss y Ludwig von Bertalanffy.
En este artículo consideraré cómo el modelo biopsicosocial
le permite al médico extender la aplicación del método
científico a aspectos de la práctica diaria y el cuidado del
paciente que hasta ahora no se consideraban accesibles a un
enfoque científico. Como resultado, el objetivo de la reforma
Flexner de formar un médico verdaderamente científico se
acercará a la realidad (4, 5).
El hecho más obvio del cine médico es que es un
536 EL MODELO BIOPSICOSOCIAL
Disciplina del hombre, que involucra actividades definidas
por roles y tareas de dos o más personas. Dichos roles y
tareas se definen de manera complementaria. Los roles se
basan en la vinculación de la necesidad de una parte, el
paciente, con un conjunto esperado de respuestas
(servicios) de la otra parte, el médico. Hablando en términos
generales, la necesidad del paciente es aliviar la "angustia"
atribuida correcta o incorrectamente a la "enfermedad", sin
importar cómo se conceptualice. La expectativa del paciente
es que la otra parte, el médico, tenga la competencia
profesional y la motivación para brindar dicho alivio. En
términos prácticos, las tareas del médico son, en primer
lugar, averiguar cómoy quéel paciente está o ha estado
sintiendo y experimentando; luego formular explicaciones
(hipótesis) de los sentimientos y experiencias del paciente (el
"por qué" y el "para qué"); comprometer la participación del
paciente en más estudios clínicos y de laboratorio para
probar tales hipótesis; y, por último, obtener la cooperación
del paciente en actividades destinadas a aliviar el
sufrimiento y/o corregir los trastornos subyacentes que
pueden estar contribuyendo al sufrimiento o la
discapacidad. Las tareas y responsabilidades del paciente
complementan las del médico.
En un sentido amplio, esta caracterización de las
funciones y tareas complementarias del médico y el
paciente se aplica a todos los sistemas de curación y
atención de la salud, ya sea la medicina popular primitiva o
la medicina científica moderna. El primero se basa en gran
medida en la autoridad, la tradición y la apelación a
fórmulas mágicas, mientras que el segundo se basa en el
conocimiento científico y el método científico como el mejor
medio para lograr los objetivos de salud y bienestar. Tanto
los éxitos como las deficiencias del enfoque científico actual,
basado en el modelo biomédico, son actualmente objeto de
una viva controversia. Los protagonistas del modelo
biomédico afirman que sus logros justifican con creces la
expectativa de que, con el tiempo, todos los problemas
principales sucumbirán a mayores refinamientos en la
investigación biomédica. Los críticos argumentan que tal
dependencia de la "ciencia" en efecto, es a expensas de la
humanidad del paciente. Esta es una controversia
infructuosa que no puede ser resuelta porque tanto los
defensores como los críticos afirman que el modelo
biomédico es un modelo científico adecuado para la
investigación y la práctica médica (2, 3).
El defecto paralizante del modelo es que no incluye al
paciente y sus atributos como persona, como ser humano.
Sin embargo, en el trabajo cotidiano del médico, el principal
objeto de estudio es una persona, y muchos de los datos
necesarios para el desarrollo y la comprobación de hipótesis
se reúnen en el marco de una relación humana en curso y
aparecen en formas conductuales y psicológicas, a saber,
cómo el el paciente se comporta y lo que informa sobre sí
mismo y su vida. El modelo biomédico no puede prever ni a
la persona como un todo ni a datos de carácter psicológico o
social, pues el reduccionismo y el dualismo mente-cuerpo
sobre los que se predica el modelo exige que
SoyJ Psiquiatría 137:5, mayo de 1966
estos deben ser reducidos primero a términos fisicoquímicos antes
de que puedan tener significado (2, 3). Por lo tanto, el mismo
esencia de la practica medica forzosamente sigue siendo "arte" y
más allá del alcance deciencia (6).
EL MODELO BIOPSICOSOCIAL
Centrándose en lo que elmédico hace en contraposicióna
lo que el banquillocientífico destaca laoportunidad,de
hecho la necesidad, de un enfoque de sistemas, como se
ejemplifica enla propuesta biopsicosocialmodelo. Mientras
el científico de banco puede señalan con relativa impunidad
y aislar para secuencialestudiar los componentes de untodo
organizado, el médico haceasí que enel riesgode
negligencia, si no lesión al, el objeto de estudio, el paciente.
defensores de la modelo biomédico a menudo citadoesta
imposibilidad de tratarcon un paciente como uno lo haríaun
animal de experimentación en ellaboratorio de apoyosu
argumento de que la medicinanunca puede ser
verdaderamente científico.Pero tal disputaasume queel
enfoque analítico factorial de sólo el reduccionismo califica
como científico.La teoría de sistemas, al proporcionar un
marco conceptual dentro que a la vez organizaba
totalidades y las partes componentes pueden ser
estudiadas, supera este centenario limitación.
Para los más claros y autorizados exposición de teoría de
sistemas en biología hay que volverse a lo basico escritos de
Weiss (7-12) y von Bertalanffy (13-15). Weiss señaló que la
teoría de sistemas es mejor acercarse a través del sentido
común observación de que la naturaleza está ordenada
como un continuo ordenado jerárquicamente, con sus
unidades más grandes y complejas súper- ordenadas a las
unidades más pequeñas y menos complejas. Esto puede
representarse esquemáticamente mediante un apilamiento
vertical a enfatizar la jerarquía (ver figura 1) y por un nido de
cuadrados para enfatizar el continuo (ver figura 2). En
realidad hay dos jerarquías: el individuo único (persona) es
el nivel más alto de la jerarquía organísmica y al mismo
tiempo la unidad más baja de la jerarquía social(dieciséis).
Cada nivel en la jerarquía representaun organizado todo
dinámico, un sistema de suficientepersistencia e identidad
para justificar ser nombrado. Su nombre refleja sus
propiedades y características distintivas. Célula, órgano,
persona, familiacada uno indica un nivel de organización
integrada compleja sobre cuya existencia existe un alto
grado de consenso. Cada sistema implica cualidadesy
relaciones distintivas para ese nivel de organización,y cada
uno requiere criterios de estudio y explicaciónúnico para
ese nivel. De ninguna manera puede el métodosy reglas
apropiadas para el estudio y comprensión de la célula
como célula se apliquen al estudio de la personacomo
persona o la familia como familia. Similar, los métodos
necesariospara identificar y caracterizar los componentes
de la célula tienen queser diferente de aquellos necesario
para establecer lo quehace por la totalidad de la célula.
Am J Psychiatry 137:5, mayo de 1980 JORGE L. ENGEL 537

FIGURA 1 FIGURA 2
Jerarquía de Sistemas Naturales Continuo de Sistemas Naturales

JERARQUÍA DE SISTEMAS BIOSFERA

(NIVELES DE ORGANIZACIÓN) SOCIEDAD-NACION

CULTURA-SUBCULTURA
COMUNIDAD

BIOSFERA FAMILIA
DOS PERSONAS
PERSONA
SOCIEDAD-NACION SISTEMA NERVIOSO
SISTEMAS DE ÓRGANOS/ÓRGANOS

CULTURA-SUBCULTURA PAÑUELO DE PAPEL

CELDA

°ROANE
COMUNIDAD
LUNAR-
CULE

FAMILIA

DOS PERSONAS

PERSONA

(experiencia y comportamiento)

SISTEMA NERVIOSO

ÓRGANOS/SISTEMA DE ÓRGANOS

TEJIDOS
CÉLULAS
organelos
MOLÉCULAS
ÁTOMOS
PARTÍCULAS SUBATÓMICAS
La consideración de la jerarquía como un continuo revela
otro hecho evidente. Cada sistema es al mismo tiempo un
componente de sistemas superiores. (Figura 2). Sistema la
celda es un componente de los sistemas pañuelo de papel y
Organo y persona. Personay dos personas son componentes
de familia y comunidad. En la continuidad de los sistemas
naturales, cada unidad es al mismo tiempo una
todo y una parte. Persona(o individuo) representa en
al mismo tiempo el nivel más alto de la jerarquía organísmica
y el nivel más bajo de la jerarquía social. Cada sistema en su
conjunto tiene sus propias características y dinámicas únicas;
como parte es un componente de un
sistema de nivel superior. La designación “sistema” ser- sistema debe ser identificado y caracterizado detalladamente habla de la
existencia de una configuración estable en el tiempo
y el espacio, una configuración que se mantiene no sólo por
la coordinación de las partes componentes en algún tipo de
red dinámica interna, sino también por las características del
sistema mayor del cual es parte componente. La
configuración estable también implica la existencia de
límites entre los sistemas organizados a través de los cuales
flujo de material e información.
Nada existe en aislamiento. Ya sea una célula o una
persona, todo sistema está influido por la configuración de
los sistemas de los que cada uno forma parte, es decir, por su
entorno. Más precisamente, ni la célula ni la persona pueden
caracterizarse completamente como un sistema dinámico sin
caracterizar los sistemas más grandes (entorno) de los que
forman parte. Esto está implícito en las etiquetas utilizadas.
La designación "glóbulo rojo" identifica directamente y por
implicación los sistemas más grandes sin los cuales el
glóbulo rojo no tiene existencia. El término "paciente"
caracteriza a un individuo en términos de un sistema social
más amplio. La identificación del paciente por su nombre,
edad, sexo, estado civil, ocupación y residencia identifica
otros sistemas de los que ese paciente forma parte y que a
su vez forman parte de su entorno.
En el trabajo científico, el investigador generalmente está obligado
a seleccionar un nivel de sistema en el cual concentrarse.
tratar, o al menos en que para empezar, sus esfuerzos. Para el
médico que el nivel del sistema es siemprepersona, es decir,un
paciente. El científico orientado a los sistemas será consciente de
que la tarea es siempre dual y complementaria. Por un lado, los
componentes constitutivos de la
y con precisión. Para este fin, el enfoque analítico factorial ha
sido muy útil. La aplicación de técnicas cada vez más diversas
y refinadas al estudio de la célula ha ampliado casi
infinitamente el conocimiento de las partes constituyentes
(sistemas) que componen una célula. Pero las características
de los sistemas de cada parte componente de cualquier
538 EL MODELO BIOPSICOSOCIAL Am J Psychiatry 137:5, mayo de 1980

El sistema también debe ser estudiado. Se requieren su empleador reconoció que el paciente estaba más enfermo
diferentes enfoques para comprender las reglas y las fuerzas de lo que él mismo reconoció estar, informó su
responsable del orden colectivo de un sistema, sirve al médico y persuade al paciente de que sea un orgánulo, una célula,
una persona o una comunidad. deja que lo lleve al hospital.
nidad Estos no pueden entenderse simplemente como un ¿Cómo es influenciado el enfoque clínico del médico por la
ensamblaje (o reensamblaje) de partes constituyentes (10). perspectiva sistémica del modelo biopsicosocial? Con la
El científico orientado a los sistemas, incluido el médico, jerarquía de sistemas como guía, el médico desde el principio
siempre tiene presente esta distinción y la considera toda la información en términos de niveles de
complementariedad inherente a ella. Esto contrasta con la sistemas y la posible relevancia y utilidad de los datos de
orientación del científico reduccionista, para quien la cada nivel para el estudio y cuidado posterior del paciente.
confianza en el poder explicativo último del enfoque analítico
factorial en efecto inhibe la atención a lo que caracteriza al Incluso datos de selección mínimos como la edad, el
todo. Para la medicina en particular, el descuido del todo género, el lugar de residencia, el estado civil y familiar, la
inherente al reduccionismo del modelo biomédico es en gran ocupación y el empleo del Sr. Glover ya indican características
parte responsable de la preocupación del médico por el del sistema útiles para juicios y decisiones futuras. La
cuerpo y la enfermedad y el correspondiente descuido del información de que el paciente se resistió a reconocer la
paciente como persona. Esto ha contribuido de manera enfermedad, especialmente frente a un infarto documentado
importante al sentimiento público generalizado de que la seis meses antes, y tuvo que ser persuadido para buscar
medicina científica es impersonal, una actitud consistente atención médica, dice algo del estilo psicológico y los
con la forma en que el médico con formación biomédica ve el conflictos de este hombre. Solo por esto, el médico orientado
lugar de la ciencia en su trabajo diario. Para él "ciencia" y el a los sistemas se alerta sobre la posibilidad, si no la
método científico tienen que ver con la comprensión y el probabilidad, de que el curso de la enfermedad y el cuidado
tratamiento de la enfermedad, no con el paciente y la del paciente puedan verse influidos de manera importante
atención al paciente. La cultura científica reduccionista de la por procesos en los niveles psicológico e interpersonal de
época es en gran parte responsable de la visión pública de la organización. Por supuesto, la similitud de Mr. Glover'
ciencia y el humanismo como antitéticos.

APLICACIÓN DEL MODELO BIOPSICOSOCIAL

Examinemos cómo esta antítesis entre ciencia y
humanidad podría atenuarse, si no eliminarse por completo,
si el médico abordara los problemas clínicos desde la
perspectiva más inclusiva del modelo biopsicosocial
orientado a sistemas, libre de las limitaciones impuestas por
el enfoque exclusivamente reduccionista de El modelo
biomédico. La jerarquía y el continuo de los sistemas
naturales, como se muestra en las figuras 1 y 2, brindan una
guía de los sistemas que el médico tiene en cuenta cuando
se ocupa del cuidado de un paciente. La forma en que esto
funciona en la práctica puede ilustrarse con un ejemplo
clínico particular, el caso del Sr. Glover (un seudónimo); un
vendedor de bienes raíces casado de 55 años con dos hijos
adultos, que fue llevado al departamento de emergencias
con síntomas similares a los que había experimentado seis
meses antes,
Comenzamos la consideración del modelo recordándonos análisis el período de 90 minutos durante el cual el paciente
que en la práctica la primera fuente de información del
médico es el propio paciente (o alguna otra persona
informada). Por lo tanto, el estudio clínico comienza en el
persona nivel y tiene lugar dentro de un dos personas sistema,
la relación médico-paciente. Los datos consisten en re- cates el nivel del sistema que el evento en cuestión experimentó
internamente (por ejemplo, sentimientos, sensaciones,
pensamientos, opiniones y recuerdos) y el comportamiento
informado y observable. En el caso del Sr. Glover,
Este enfoque inclusivo, con consideración de todos los niveles
de organización que posiblemente podrían ser importantes para
la atención inmediata y de largo plazo, puede contrastarse con el
enfoque parsimonioso del modelo biomédico. En ese modo, lo
ideal es encontrar lo más rápido posible la explicación más
simple, preferiblemente el diagnóstico de una sola enfermedad, y
considerar todo lo demás como complicaciones, "superposición"
o simplemente irrelevantes para la tarea del médico. Para el
médico reduccionista, un diagnóstico de "infarto agudo de
miocardio" es suficiente para caracterizar el problema del señor
Glover y definir el trabajo del médico. De hecho, una vez
categorizado de esta manera, es probable que el personal se
refiera al Sr. Glover como "un MI".
La secuencia de eventos
Reconstruyamos ahora en términos de sistemas la
secuencia de eventos que comprende la fase aguda de la
enfermedad del Sr. Glover. Para simplificar la presentación,
arbitrariamente tomamos como punto de partida para este
experimentó isquemia miocárdica en evolución en forma de
síntomas. Este y los eventos críticos subsiguientes y sus
consecuencias para la armonía intra e intersistémica se
esquematizan en las figuras 3-9. Cada diagrama indica
ción afectada, así como sus reverberaciones hacia arriba y
hacia abajo en la jerarquía de sistemas. Apreciando la unidad
de la jerarquía, que cada sistema es a la vez
Am J Psychiatry 137:5, mayo de 1980
FIGURA 3
Evento 1: Oclusión de la arteria coronaria
EVENTO 1 JERARQUÍA DE SISTEMAS
(10-11:30 a.m.)
Arteria coronaria COMUNIDAD
oclusión
FAMILIA
DOS PERSONAS
PERSONA
(comportamiento eapenencia 8)
SISTEMA NERVIOSO
ÓRGANO/ÓRGANO SISTEMA --er. • reacciones cardiovasculares
rPAÑUELO DE PAPEL
CELDA
MOLÉCULA
un componente de los sistemas más altos en la jerarquía,
subraya la importancia de la interrupción de la totalidad de
cualquier sistema para la integridad de otros sistemas,
especialmente los más próximos. Estas interrelaciones se
indican en los diagramas mediante flechas dobles para
conectar los niveles del sistema.
La Figura 3 representa el evento crítico de obstrucción progresiva poner mis asuntos en orden para que nadie se quede en la
del flujo sanguíneo de la arteria coronaria que interrumpe el
suministro de oxígeno y altera la organización de un segmento de
miocardio. Tenga en cuenta que mientras los cambios son
teniendo lugar en los niveles detejido, célula, molécula o-corazón y sistema cardiovascular sobrecargados. gan, sistema de
órganos,y sistema nervioso,la enfermedad y la paciencia no se convierten
implicado, es decir, no hasta que la persona experimente algo adverso cadaovez
interprete como indicador de enfermedad. Para el Sr. Glover tales cambios
Mañana. Mientras estaba solo en su escritorio, comenzó a experimentar
enciamalestar e incomodidad general y luego, durante los
minutos siguientes, una "presión" creciente sobre la mitad
anterior del pecho y una sensación de dolor que baja del
brazo izquierdo hasta el codo. Inmediatamente me vino a la
mente la similitud de estos síntomas con los de su infarto
seis meses antes. Así comenzó la amenaza de interrupción
en elpersona nivel y con él otra ola de reverberaciones hacia
arriba y hacia abajo en la jerarquía de sistemas.
Aquí es central el papel que juega el sistema nervioso
central en la integración y regulación de las experiencias
internas y el comportamiento del individuo y la
JORGE L. ENGEL 539
ajustes fisiológicos que ocurren en respuesta a los procesos
que se originan en el miocardio privado de oxígeno. Tales
INTRASISTEMA CAMBIOS procesos mediados por el SNC no están necesariamente en
armonía unos con otros. Los ajustes fisiológicos a la
isquemia miocárdica pueden ser contrarrestados por las
respuestas cardiovasculares al dolor y la incomodidad, así
como por la demanda de un mayor trabajo del corazón como
resultado de un comportamiento inapropiado.
El Sr. Glover ejemplificó muy bien esta incompatibilidad
entre reacciones psicológicas y fisiológicas. Mientras que el
► se desengancha
infarto del miocardio requería reducir la demanda de trabajo
miocárdico y minimizar factores arritmogénicos como la
• síntomas. incertidumbre. alarma secreción excesiva de catecolaminas, la respuesta psicológica
• niega. racionaliza
• autoayuda más activa del paciente fue oscilar entre la alarma y el aumento de la
actividad del sistema nervioso simpático y la negación y la
• acbvat, onol
actividad física inadecuada (figura3).
sistemas de emergencia
• movilización de
patrones aprendidos
Comomás tarde informaría, casi desde el principio pensó
en la posibilidad de un segundo ataque al corazón, pero lo
y ajustes
descartó en favor de "fatiga", "gases", "tensión muscular" y,
finalmente, "tensión emocional". Pero la negación misma,"no
• isquemia miocardica
• infarto de miocardio
otro ataque al corazón", no deja dudas de que la idea de
• inestabilidad eléctrica "ataque al corazón" estaba muy presente en su mente a
pesar de su aparente negación. Su comportamiento
• daño de las células miocárdicas
alternaba entre sentarse en silencio para "dejarlo pasar",
pasearse por la oficina para "desahogarlo", y tomando Alka
• productos de simio Seltzer Otro empleado entró en la oficina, pero el Sr. Glover
daño
lo evitó.
Cuando ya no pudo negar la probabilidad, si no la certeza, de
otro ataque al corazón, surgió un conjunto diferente de
preocupaciones a medida que los valores personales de
responsabilidad e independencia del Sr. Glover y su miedo a
perder el control sobre su propio destino ganaron ascendencia.
La nueva fórmula se convirtió en, si esto realmente es un ataque
al corazón (pero tal vez aún resulte que no lo es), primero debo
estacada". De esta manera trató de mantener su autoimagen de
competencia, responsabilidad y dominio, pero a costa de
imponer una carga aún mayor sobre el ya
En
en problemas
En términos hasta
de sistemas, que elpersona nivel
la retroalimentación está volviendo
se estaba
muestre algún ycomportamiento
más positiva se estaba gestandoo apariencia que
un peligroso se
círculo
comenzaron
vicioso. Los alrededor estaban
procesos disruptivos de las 10 en el ascendencia sobre
ganando
los procesos regulatorios, aumentando el riesgo de una arritmia letal
(17-20). El paciente persistió en este comportamiento determinado,
casi frenético, durante más de un
hora hasta que la intervención de su patrón lo trajo
a su fin y le permitió aceptar la hospitalización y el estado del
paciente.
La Figura 4 diagrama la estabilización psicológica que tuvo
lugar como resultado de la intervención de su patrón y las
consecuencias estabilizadoras para otros sistemas. La
intervención tuvo lugar dentro deldos personas sistema,
afectando inmediatamentepersona, y por el momento al
menos terminó el círculo vicioso, disminuyendo así el
impacto sobre el corazón dañado de las influencias
extracardíacas potencialmente nocivas. Cuando el paciente
llegó al hospital ya no tenía
540 EL MODELO BIOPSICOSOCIAL SoyJ Psiquiatría 137:5, mayo de 1980

FIGURA 4 duda de que la aparición de la fibrilación ventricular pueda

Evento 2: Intervención del Empleador atribuirse únicamente a procesos originados únicamente en el
EVENTO *2 JERARQUÍA DE SISTEMAS INTRASISTEMA CAMBIOS miocardio lesionado. Más bien, sugirió un papel importante para
(11:30 a. m. a 12:20 p. m.)
las influencias extracardiacas (neurogénicas) que originan las
intervención COMUNIDAD • movilización de alteraciones en eldos personas y persona niveles Según el Sr.
del empleador recursos medicos
Glover, todo había ido bien hasta que los oficiales de la casa
tuvieron dificultades para hacer una punción arterial. Ellos
FAMILIA - • tensión. preocupación
• roles alterados. persistieron en
tareas y realineaciones
sus infructuosos esfuerzos durante unos 10 minutos y luego se fueron,
DOS PERSONAS • comunicación explicando sólo que iban en busca de ayuda. Para el Sr.
• compromiso
Glover, el procedimiento no solo fue doloroso y

I
• acepta nelp
desagradable, sino que, lo que es más importante, sintió que
PERSONA • sett-confianza
se socavaba su confianza en la competencia del personal
(experimentar un comportamiento)
• nuevas metas
• confianza o médicos médico y, con ello, su sentido de dominio personal y control
• reconoce la enfermedad
• los síntomas disminuyen
sobre su situación. En lugar de ser ayudado por
• desactivación de
profesionales poderosos pero preocupados y competentes,
SISTEMA NERVIOSO
sistemas de emergencia
• Integración de
comenzó a sentir que estaba siendo víctima de principiantes
sistemas regulatorios y
comportamiento dirigido a un objetivo
que necesitaban ayuda. Sin embargo, no se atrevía a
ÓRGANO/SISTEMA DE ÓRGANOS— • ajustes circulatorios
protestar. Su comentario, cinta-

I
PAÑUELO DE PAPEL • iscnemia miocárdica
grabado, fue,
• infarto de miocardio
• inestabilidad de la electricidad No quería decirles que no pensaba, ah, que sabía que no lo
estaba haciendo bien. . . lo intentaron aquí y lo intentaron allá. . .
CELDA • daño de las células miocárdicas
el pobre hombre estaba pasando por un momento tan difícil,
simplemente no podía entenderlo.
MOLÉCULA • productos del daño
celular
En poco tiempo, el paciente se sintió acalorado y
sonrojado. El dolor de pecho reapareció y rápidamente se
volvió tan severo como lo había sido esa mañana. Cuando el
incomodidad en el pecho; se sentía relativamente tranquilo y personal se fue a buscar ayuda, primero se sintió aliviado.
confiado y estaba aceptando ser nuevamente un paciente Pero anticipando más de lo mismo, comenzó a sentir
del hospital. indignación y luego a culparse por haberse permitido
¿Cómo había logrado el empleador un resultado tan feliz? estar atrapado en tal predicamento. Un sentido creciente
Más tarde supimos por el Sr. Glover que el enfoque del de impotencia para hacer algo sobre su situación culminó en
empleador era elogiar su diligencia y sentido de la su desmayo cuando sobrevino una fibrilación ventricular.
responsabilidad, incluso frente a estar tan obviamente
enfermo, y asegurarle que había dejado su trabajo en Esta secuencia de eventos se diagrama en la figura 5. Brinda
condiciones adecuadas para que otros lo hicieran cargo. la oportunidad de establecer un contraste entre diferentes
Pero también lo desafió a considerar si una mayor modelos y cómo el modelo se adhirió a la influencia.
responsabilidad hacia su familia y su trabajo no requería que ences el enfoque del médico. En el caso del Sr.
se cuidara solo e ir al hospital. En- Glover el juicio para instituir sin demora una aguda
intuitivamente había apreciado que la necesidad de este hombre de ver el régimen coronario es indiscutible. Se diferencia a
sí mismo como responsable y en control, y ella tenía emergen en las prioridades establecidas y el
percibió su profundo miedo a ser débil e indefenso. comportamiento mostrado por los adherentes de cada
Cuando el Sr. Glover ingresó a la sala de emergencias, modelo en su estudio y cuidado del paciente. El enfoque de
departamento de agencia poco antes del mediodía no era mucho- la sala de emergencias era convencional y estrecho.
er tener alguna molestia. Pero el personal estuvo de acuerdo en que biomédica. Se basaba en el reduccionista
No obstante, se justificó la instauración inmediata de una premisa de que la causa del problema del Sr. Glover, y por lo
rutina de cuidados coronarios. De hecho, esto tranquilizó al tanto los requisitos para su atención, podrían localizarse en
paciente, que ya había aceptado la realidad de un segundo la lesión miocárdica. Debido a esto, además del alto riesgo
infarto. Treinta minutos más tarde, sin embargo, en medio que conlleva tal lesión, consideraron justificado continuar
de los exámenes continuos, perdió repentinamente el con los procedimientos técnicos de diagnóstico y
conocimiento. El monitor documentó fibrilación ventricular. tratamiento, prestando solo una atención pasajera a cómo
La desfibrilación se llevó a cabo con éxito y el paciente se se sentía y reaccionaba el Sr. Glover. Cuando ocurrió el
recuperó sin incidentes. arresto, el personal se felicitó entre sí y al paciente por su
Entrevistado unos días después, el Sr. Glover pudo buena suerte, alegando que si su llegada al hospital se
reconstruir los eventos en el departamento de emergencias hubiera retrasado otros 30 minutos, es posible que no
que condujeron al paro cardíaco. Su cuenta subió hubiera sobrevivido. Se supuso que el
Am J Psychiatry 137:5, mayo de 1980 JORGE L. ENGEL 541

FIGURA 5 FIGURA 6
Evento 3: Intento fallido de punción arterial Evento 4: Paro cardíaco

CAMBIOS INTRASISTEMA EVENTO *4 JERARQUÍA DE SISTEMAS INTRASISTEMA CAMBIOS

EVENTO *3 JERARQUÍA DE SISTEMAS
(12:20 p. m.•12:30 p. m.) (12:30 PM)

Intento fallido COMUNIDAD • movilización de COMUNIDAD • - Azul +O

Paro cardiaco

II
en la punción arterial
recursos medicos • respuestas organizadas
• desorganizado respuestas

familia LY • tensión, preocupación • reactores a la amenaza

• roles alterados FA MILY de pérdida por muerte
y tareas

► DOS PERSONAS • se desconecta • d interrumpido

DOS PERSONAS

PERSONA • obliteración de la conciencia

► PERSONA
experiencia y comportamiento)
• dolor local, ira
y comportamiento organizado
• frustración
falta de comportamiento
• angina de pecho. Cojinete
• pérdida de confianza
• Auto culpa
• renunciando

SISTEMA NERVIOSO • movilización de X. SISTEMA NERVIOSO- 0. • esquema cerebral

pelea nocturna y • respuestas regulatorias

I
• conservación-retiro a la anoxia
• daño anóxico

I
ÓRGANO/ÓRGANO. SISTEMA-0. ••hiper e hipocirculatorio ►O SISTEMA DE ÓRGANOS RGAN -e. •daño anóxico
respuestas

a • aumentado isquemia. infarto

I
► • daño anóxico

I
PAÑUELO DE PAPEL

PAÑUELO DE PAPEL • aumento de la inestabilidad eléctrica

• libtilación ventricular

• aumento de células daño ► • daño anóxico

I I
ANA ANA

• produccióncts decelda C
C i • aumento de los productos de la célula
daño MOLÉCULA daño
MOLÉCULA

el inicio de la fibrilación ventricular a las 12:30 horas formaba alerta al médico sobre información sobre factores a nivel de
parte de la evolución natural de la lesión miocárdica. persona que podrían contribuir a la inestabilidad del sistema
El modelo utilizado por el personal de emergencia en su cardiovascularsistema.
manejo del Sr. Glover se basó en el diseño analítico factorial Hubiera sido valioso como guía para el enfoque personal
del experimento de laboratorio controlado en el que todos del médico en la atención del Sr. Glover saber cómo el
los factores deben mantenerse constantes excepto el que se empleador lo había ayudado a aceptar la realidad de su
está estudiando. Para el médico con formación biomédica, ataque al corazón y la necesidad de atención médica
esto constituye el estándar contra el cual debe medirse la inmediata. A medida que se implementaba el régimen de
calidad "científica" del trabajo clínico. Traducido a la práctica atención coronaria, el médico también vigilaba de cerca las
clínica, normalmente se refleja en la reacciones del paciente a los procedimientos, especialmente
predilección por centrarse en un tema a la vez y especialmente a la luz de la búsqueda documentada del Sr. Glover de
una técnica secuencial de "descarte" para ambos renuencia a reconocer la necesidad de ayuda. La dificultad
diagnostico y tratamiento. con la punción arterial habría sido reconocida
tempranamente como un riesgo para el paciente, no solo
Un enfoque diferente
como un problema para los médicos. La falta de queja del
Un enfoque sistémico del Sr. Glover habría diferido en Sr. Glover habría sido anticipada como consistente con su
aspectos notables. Desde el principio, la decisión y la estilo de personalidad y no interpretada como
implementación de la atención coronaria habrían incluido la aquiescencia a lo que le estaba sucediendo. Es imposible
consideración de factores distintos del estado cardíaco, en saber si tal enfoque habría evitado el paro cardíaco. Pero
particular los que se manifiestan en elpersona nivel. La ciertamente, existe suficiente evidencia experimental y
entrevista del Sr. Glover se habría realizado de tal manera que clínica que vincula el estancamiento psicológico, como lo
se obtuviera simultáneamente la información necesaria para muestra el Sr. Glover, y un mayor riesgo de arritmias
caracterizarlo como persona y evaluar el estado de su sistema letales, especialmente con inestabilidad eléctrica
cardiovascular. Esto podría haberse logrado fácil y miocárdica preexistente (17, 19).
eficientemente haciendo que el paciente informara los síntomas Una elaboración más detallada del modelo biopsicosocial
en un contexto de vida, anotando actividades, reacciones, aplicado al cuidado del Sr. Glover se puede encontrar en las
sentimientos y comportamiento a medida que evolucionaban figuras 6-9, que diagraman en secuencia el paro cardíaco, la
los síntomas, así como las circunstancias de su vida en el desfibrilación y la eventual estabilización del miocardio
momento del inicio. Particularmente cuando se considera un lesionado, así como lo que podría haber sucedido si la
posible infarto de miocardio es el origen de los sistemas desfibrilación no había tenido éxito. Con el
542 EL MODELO BIOPSICOSOCIAL Am J Psychiatry 137:5, mayo de 1980

FIGURA 7 FIGURA 9
Evento 5A: Desfibrilación exitosa Evento 6: Estabilización del daño miocárdico

EVENTO #5A JERARQUÍA DE SISTEMAS INTRASISTEMA CAMBIOS EVENTO #6 JERARQUÍA DE SISTEMAS CAMBIOS INTRASISTEMA
(1-1:15 p. m.)

Exitoso COMUNIDAD • satisfacción de Estabilización de SOCIEDAD-NACION • políticas sociales sobre el número de

delirio equipo médico daño al miocardio enfermedades del corazón

I
y rehabilitación

FAMILIA • • alivio CULTURA-SUBCULTURA--una. ••actitudes hacia

• mayor conciencia de la amenaza sobreviviente de corazon
a la estructura familiar ataque

DOS PERSONAS • recuperación de la capacidad de COMUNIDAD • reacciones a un

actuar y relacionarse miembro cambiante
• realineamientos alterados
roles y tareas
PERSONA • retorno de la conciencia FAMILIA • reacciones a un
• reintegración de la experiencia miembro cambiante
comportamiento de texPenerice)
• reintegración del comportamiento • realineamientos. alterado
roles y tareas
DOS PERSONAS
• relaciones cambiantes
SISTEMA NIRVOSO —ev • recuperación de funciones

t
ÓRGANO/SISTEMA DE ÓRGANOS —es. •• restauración de PERSONA — e• • autoimagen, expectativas,
apoyo circulatorio

I
metas, necesidades, preocupaciones
lepenitencia y comportamiento)
todo en flujo

I
T SUE • restauración de la estabilidad
eléctrica del miocardio y
acción de bombeo
I SISTEMA NERVIOSO —4. • compensación
re. CE LL a • entorno mejorado para el • reintegración
funcionamiento celular
ÓRGANO/SISTEMA DE ÓRGANOS —I. •• compensación de la función
cardiovascular

MOLÉCULA • disminución de productos

de daño celular
_ PAÑUELO DE PAPEL • curación del miocardio
• formación de cicatrices

I
• estabilidad eléctrica

CELDA mi • regeneración de reparación

FIGURA 8 MOLÉCULA • pizarra estable dinámica

restablecida
Evento 58: Desfibrilación fallida

EVENTO #513 JERARQUÍA DE SISTEMAS CAMBIOS INTRASISTEMA

(1-1:15 p. m.)
Con la ayuda de estos diagramas, el lector puede visualizar fácilmente
Fracasado SOCIEDAD-NACION • políticas re
riefibrillabon muertes cardiovasculares cómo los eventos o circunstancias en los niveles superiores del sistema
persona, ya sea que se originen en esos niveles o que ocurran en
CULTURA-SUBCULTURA --I. • movilización de respuesta a nivel de persona, procesos relacionados con la
rituales de luto
enfermedad, pueden a su vez incidir en el persona, y las
implicaciones para la estabilidad de los sistemas de nivel inferior.
COMUNIDAD • reacciones de profesionales de la salud,
personal médico, barrio, empleador, El médico orientado a los sistemas es consciente de la re-
grupos sociales. etc responsabilidades con el paciente y la familia y los signa-
FAMILIA • interrumpido por la pérdida otros significativos. Al menos mientras dure la enfermedad,
eldos personas El sistema médico-paciente se interpone entre
• agudomosquito
• reensayo de roles y tareas

DOS PERSONAS • interrumpido irreversiblemente

el paciente y los demás que constituyen su entorno social.
Gran parte de los asuntos que normalmente se llevan a
cabo directamente entre el paciente y otros ahora se filtran
PERSONA • interrumpido irreversiblemente
a través del médico, a quien todas las partes buscan
(experimentar un comportamiento)
consejo. Esto es cierto incluso cuando no se consulta
directamente al médico, como cuando la gente invoca su
noción de las opiniones del médico en su ausencia. Es
SISTEMA NERVIOSO—una. • irreversiblemente interrumpido
especialmente con respecto a estos niveles del sistema que
el contraste entre los modelos biomédico y biopsicosocial es
ÓRGANO/SISTEMA DE ÓRGANOS • interrumpido irreversiblemente
la mayor. Para el médico con formación biomédica, los juicios y
decisiones relacionados con las relaciones interpersonales y
eir TliSUE • interrumpido irreversiblemente
Los aspectos sociales de la vida de los pacientes comúnmente
se elaboran con un mínimo de información sobre las personas,
las relaciones y las circunstancias involucradas y con aún menos
una. CELDA 11.• •irreversiblemente interrumpido
conocimiento y comprensión de los principios básicos.
Am J Psychiatry 137:5, mayo de 1980 JORGE L. ENGEL 543

transacciones interpersonales y sociales subyacentes. En El modelo real utilizado por el médico puede influir en el enfoque
general, el médico toma decisiones sobre la base de la de la atención al paciente. El modelo biopsicosocial es un modelo
tradición, la costumbre, las reglas prescritas, la compasión, la científico. También lo fue el modelo biomédico. Pero
la enseñanza, el "sentido común" y, a veces, muy per- como señaló Fábrega (21), ahora se ha convertido en una
autorreferencia personal. Tales procesos que implican lapor-transformado en un modelo popular, en realidad el dominante
hijo y niveles suprapersonales, a menudo de crucial modelo popular del mundo occidental. Como tal, ha
importancia para el paciente y para los otros significativos, llegado a constituir un dogma. El sello de un científico
permanecer fuera del ámbito de la ciencia y la crítica in- modelo es que proporciona un marco dentro del cual la indagación. No así
para el fisioterapeuta de orientación biopsicosocial. puede aplicarse el método científico. El valor de un
cian, que reconoce que para servir mejor al paciente, modelo científico no se mide por si es correcto o
las ocurrencias de nivel superior del sistema deben abordarse de manera incorrecta, pero por lo útil que es. Se modifica o se
deshace con el mismo rigor y escrutinio crítico que se cardado cuando ya no ayuda a generar y probar nuevos
aplicado a los sistemas inferiores en la jerarquía. Esto conocimientos. Los dogmas, en cambio, mantienen su
significa que el médico identifica y evalúa el potencial influencia a través de la autoridad y la tradición. Se resisten
estabilizador y desestabilizador de eventos y relaciones. al cambio y, por lo tanto, tienden a promover la oposición y la
naves en el entorno social del paciente, no negligencia- promulgación de dogmas rivales por figuras disidentes. El ing cómo los
efectos desestabilizadores de la enfermedad del paciente Los dogmas contrarios que se presentan en estos días en
en otros puede retroalimentarse como una influencia desestabilizadora oposición al dogma biomédico se llaman medicina
adicional en el paciente. "holística" y "humanista". Califican como dogmas en la
Considere las responsabilidades que habría tenido que medida en que evitan el método científico y se apoyan en
enfrentar el médico del Sr. Glover, por ejemplo, si la Sra. Glover se cambio en sistemas de fe y creencias transmitidos por
hubiera enfermado, o incluso muerto, bajo la tensión de la figuras de autoridad remotas, oscuras o carismáticas.
enfermedad de su esposo y al borde de la muerte. Considere, Tienden a contraponer ciencia y humanismo. Pero como
también, cómo la información sobre la Sra. Glover, fácilmente ha demostrado la propia historia del modelo biomédico,
disponible para el médico experto en observación y consciente de sólo se avanza donde se aplica el método científico. Todos
su valor, le permitiría reconocer sus vulnerabilidades y, por lo los triunfos del modelo biomédico se han producido en las
tanto, evitar su colapso y enfermedad. La continuidad de los áreas en las que el modelo ha proporcionado un marco
sistemas hace que la atención adecuado para el estudio científico.
El bienestar de la Sra. Glover es un elemento necesario en el Sr. El modelo biopsicosocial extiende ese marco a
Cuidado de Glover. Para el médico biopsicosocialmente áreas hasta ahora desatendidas.
orientado, esto no es simplemente una cuestión de compasión y
humanidad, como algunos quieren hacernos creer, sino una REFERENCIAS
cuestión de aplicación rigurosa de los principios y prácticas de la
ciencia, una ciencia humana (20). I. Engel GL: Un concepto unificado de salud y enfermedad. Perspect Biol
Med 3: 459-485, 1960
Algunos argumentan que el modelo biopsicosocial
2. Engel GL: La necesidad de un nuevo modelo médico: un reto para la
impone una exigencia imposible al médico. Esto pierde el biomedicina. Ciencia 196:129-136, 1977
punto. El modelo no agrega nada a lo que ya no está 3. Engel GL: El modelo biopsicosocial y la educación de los
involucrado en la atención al paciente. Más bien, profesionales de la salud. Ann NY Acad Sci 310: 169-181, 1978
proporciona un marco conceptual y una forma de pensar. 4. Flexner A: Educación Médica en los Estados Unidos y Canadá:
Informe de la Fundación Carnegie para el Avance de la
que permite al médico actuar racionalmente en áreas Enseñanza. Boletín 4. Boston, Updyke, 1910
ahora excluidas de un enfoque racional. Además,
5. Engel GL: El fracaso de la biomedicina para alcanzar los estándares
motiva al médico a ser más informado y hábil en las áreas flexnerianos de educación. J Med Educ 53:387-392, 1978
psicosociales, disciplinas que ahora se ven 6. Engel GL: El cuidado del paciente: ¿arte o ciencia? Johns Hopkins
como extraños y remotos incluso por aquellos que intuitivamente Med J 140:222-232, 1977
7. Weiss P: comportamiento animal como reacción del sistema: orientación
reconocen su importancia. Y finalmente, el modelo sirve
hacia la luz y la gravedad en las posturas de reposo de las mariposas
para contrarrestar la búsqueda reduccionista, a menudo (Vanessa) (1925). Sistemas generales: Anuario de la Sociedad para la
derrochadora, de lo que a menudo resulta ser factores determinantes Investigación de Sistemas Generales 4: 1-44, 1959
triviales y no cruciales de la enfermedad. Se espera que el médico 8. Weiss P: El problema de la individualidad celular en el desarrollo. Naturalista
estadounidense 74: 34-46, 1940
biopsicosocial tenga un conocimiento práctico de los principios, el
9. Weiss P: La base biológica de la adaptación, en Adaptación.
lenguaje y los hechos básicos de cada disciplina relevante; no se Editado por Romano J. Ithaca, NY, Cornell University Press, 1949
espera que sea un experto en todo. 10. Weiss P: 1 + 1 * 2: cuando uno más uno no es igual a dos, en
Las Neurociencias: Un Programa de Estudio. Editado por Quarton GC,
Melnechuk T, Schmidt FO. Nueva York, Prensa de la Universidad Rockefeller,
1967
EL MODELO BIOPSICOSOCIAL COMO MODELO 11. Weiss P: El sistema vivo: determinismo estratificado, en Beyond
CIENTÍFICO Reduccionismo. Editado por Koestler A, Smythies JR. Nueva York,
Macmillan Publishing Co, 1969
12. Weiss P: El sistema de la naturaleza y la naturaleza de los sistemas: holismo
Espero que el ejemplo del Sr. Glover, con toda su empírico y reduccionismo práctico armonizados, en Hacia una ciencia
simplificación excesiva, indique cómo el concepto de trabajo médica centrada en el hombre. Editado por Schaefer KE, Hen-
544 EL MODELO BIOPSICOSOCIAL SoyJ Psiquiatría 137:5, mayo de 1980

sel H, Brody R. Mt Kisco, Nueva York, Futura Publishing Co, 1977 17. Engel GL: Muerte súbita y rápida durante el estrés psicológico: ¿folclore
13. von Bertalanffy L: Problemas de la vida. Nueva York, John Wiley y o sabiduría popular? Ann Intern Med 74: 771-782, 1971
Hijos, 1952 18. Lown B, Verrier RL, Rabinowitz SH: Mecanismos neurales y psicológicos y el
14. von Bertalanffy L: Teoría General de Sistemas. Nueva York, Braziller, 1968 problema de la muerte súbita. Am J Cardiol 39:890-902, 1977

15. von Bertalanffy L: Chance or law, en Más allá del reduccionismo. Editado
por Koestler A, Smythies JR. Nueva York, Macmillan Publishing Co, 1969
16. Koestler A, Smythies JR (eds): Más allá del reduccionismo. Nueva York,
Macmillan Publishing Co, 1969
19. Engel GL: Estrés psicológico, síncope vasodepresor (vasovagal) y muerte
súbita. Ann Intern Med 89: 403-412, 1978
20. Mead M: Hacia una ciencia humana. Ciencia 191:903-909, 1976
21. Fabrega H: La necesidad de una ciencia etnomédica. Ciencia
189:969-975, 1975

Aviso a los investigadores clínicos

Bajo el apoyo del programa del Fondo de Fundaciones para la Investigación en Psiquiatría, se han designado
tres laboratorios de investigación como grupos de recursos para investigadores clínicos que realizan
investigaciones sobre los niveles sanguíneos con ansiolíticos, antidepresivos y antipsicóticos. Los
investigadores que busquen establecer la confiabilidad de sus métodos o aquellos que deseen participar en un
protocolo de prueba de competencia deben comunicarse con el grupo apropiado que se detalla a continuación.

Ansiolíticos de benzodiacepinas: Dres. Greenblatt/Shader, teléfono (617) 956-6997

Antidepresivos tricíclicos: Dr. Perel, (412) 624-2198

Antipsicóticos de fenotiazina: Dr. Davis, (312) 996-1065