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SEGURIDAD DEL PACIENTE. Dra. Francesca Zapata Rojas Fzapata@minsa - Gob.pe Dirección de Calidad en Salud Dirección General de Salud de Las Personas
SEGURIDAD DEL PACIENTE. Dra. Francesca Zapata Rojas Fzapata@minsa - Gob.pe Dirección de Calidad en Salud Dirección General de Salud de Las Personas
Permitirá:
* Conocer los EA e incidentes
* Identificar los factores que los
desencadenan
*
* El conocimiento que el trabajador
de salud para identificar un
Evento Adverso
* Experiencia previas
* Una cultura no punitiva (castigo y
sanción) cuando se descubre un
error.
*
* Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de
seguridad del paciente en los establecimientos de salud con
el fin de establecer sistemas formadores y no punitivos para
la comunicación de los incidentes y eventos adversos
relacionados con la seguridad del paciente.
*
* Conocer la magnitud del problema
* Conocer factores de riesgo de EA y sus
tendencias
* Detectar Eventos Adversos Centinelas para
priorizar sus análisis
* Establecer medidas de prevención
* Evaluar el impacto de las medidas de
prevención
*
* Fortalecer la detección de incidentes y eventos adversos
para identificar oportunidades para la mejora de la
calidad técnico - asistencial en el proceso de atención
de salud.
*
* El Formato de Registro y Reporte de Incidentes y Eventos
Adversos es de aplicación a nivel nacional en todos los
establecimientos de salud públicos y privados (del
Ministerio de Salud, de los Gobiernos Regionales, de los
Gobiernos Locales, de EsSalud, de la Sanidad de las Fuerzas
Armadas, de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú, y del
Sub – Sector privado).
* En enero del 2009 la
Organización Mundial de la
Salud publicó :
* “Informe Técnico
Definitivo del Marco
Conceptual de la
Clasificación Internacional
para la Seguridad del
Paciente”
*
*
* Estandarizar el proceso de registro y reporte de incidentes y
eventos adversos en los establecimientos de salud
*
SINTOMAS INTERVENCION
LEVE Síntomas leves o la No es necesaria la
pérdida funcional o el intervención o es mínima
daño que presenta son sin prolongar la estancia
mínimos, de corta
duración
MODERADO Daño o una pérdida Cirugía al paciente o
funcional permanente o administrar un
de larga duración , tratamiento
prolonga la estancia hosp. suplementario
* a)Determinar la causa del incidente o evento adverso y clasificarlas dentro de las siguientes
categorías:
* b) Las categorías SON EXCLUYENTES, tendrá que ser clasificado en una sola categoría.
* c) Después de haber clasificado los incidentes y eventos adversos de un periodo determinado realizar el
consolidado de dicho periodo.
Identificar obstáculos
3 4
4
4
*
* Paciente de 47 años quien consulta por presentar dolor
articular en las manos desde 2 meses de evolución que ha ido
incrementando, la incapacita para llevar a cabo labores
domesticas. Al examen edema y dolor en articulaciones
distales interfalangicas y en muñecas- No otras alteraciones
* Se hace Diagnostico: artritis reumatoidea
* Se solicita Hemograma P de orina, factor reumatoideo. Se
inicia meloxicam 7.5 mg día y control en 15 días
* La paciente acudió al día 7 con
hemorragia digestiva alta por
Emergencia en donde se le diagnosticó
Hemorragia digestiva alta por AINES
* Observación
* ClNa 9%
* Endoscopía alta
*
* 1. Confirmar si se trata de un incidente o
de un evento adverso (Indicar el tipo)
*
(Relacionados con ...)
a) La administración clínica
b) Los procesos o procedimientos asistenciales
c) Los errores en la documentación
d) Una Infección asociada a la atención sanitaria
e) La medicación o su administración
f) La sangre o sus derivados
g) La nutrición
h) La administración de oxígeno o gases medicinales
i) Los dispositivos y equipos médicos
j) El comportamiento del personal
k)El comportamiento del paciente
l) Accidentes del paciente
m)Con la infraestructura
n) Con los recursos/ gestión del establecimiento
* Evento adverso: Hemorragia digestiva alta
secundaria a AINES
* Está relacionado con la consulta inicial? Si
* Tipo de medicamento AINES
* El EA está relacionado con la medicación
* Produjo daño moderado, no deja secuelas ni
hay discapacidad
*
* Se observa que el paciente tenía antecedente
de ulcera por AINES…
* X
* El análisis de los determinantes del caso
mostró que pudo haber un interrogatorio
incompleto
* No hay una guía de seguimiento de los
pacientes que reciben AINES
*
* Paciente de 55 años con diagnostico
de hipertensión en tratamiento con
Hidroclorotiazida y propanolol,
acude a consulta para control.
Refiere cefalea
* P.A: 165/100. FC: 72, FR 20 no
ingurgitación yugular, No soplos ,
ruidos cardiacos rítmicos, no
hepatomegalia
* Se hace Diagnostico: Hipertensión
mal controlada
* Se inicia verapamilo y se continua
tratamiento previo
* La paciente ha tomado el tratamiento antihipertensivo de
acuerdo a lo indicado por el médico
* Acude al día 9 al consultorio porque refiere que se cayo
desde su altura al levantarse a los 8 días de iniciado el
tratamiento, sin consecuencias.
*
* 1. Confirmar si se trata de un incidente o
de un evento adverso (Indicar el tipo)
*
(Relacionados con ...)
a) La administración clínica
b) Los procesos o procedimientos asistenciales
c) Los errores en la documentación
d) Una Infección asociada a la atención sanitaria
e) La medicación o su administración
f) La sangre o sus derivados
g) La nutrición
h) La administración de oxígeno o gases medicinales
i) Los dispositivos y equipos médicos
j) El comportamiento del personal
k)El comportamiento del paciente
l) Accidentes del paciente
m)Con la infraestructura
n) Con los recursos/ gestión del establecimiento
* Evento disparador: caída del paciente
* Se trata de un Incidente (caída)
* No se suspendió la medicación
* No hubo daño al paciente
*
x
* Incidente : Caída
* Descripción de los eventos: caída desde su altura 8 día de
tratamiento combinado
* Está relacionado con la consulta inicial? Si
* Requirió nuevos servicios : no
* Presento como reacción adversa: Hipotensión artística por
interacción medicamentosa
* Tipo de medicamento : betabloquedores y antangonistas del
calcio mas hidroclorotiazida
* No produjo daño ni discapacidad