SEGURIDAD DEL PACIENTE

Grupo de Aseguramiento y Desarrollo de

Servicios
Junio 2012

Marco Normativo General

Secretaria de Salud

Componentes del SOGC DECRETO 1011 de 2006

Sistema de Informacin

Resolucin 1446 de 2006

Obligatorio

Voluntario
Acreditacin
Resolucin
1445/2006

Auditoria
Pautas
Indicativas

Habilitacin
Resolucin
1043/2006

Condiciones mnimas

u
g
Se

d
a
rid

t
n
ie
c
pa
l
de

Marco Normativo Especifico

A.T se refiere a Anexo Tcnico

LOS PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LAPOLTICA

Fuente: Lineamientos para la implementacin de la poltica de seguridad del

paciente en la repblica de Colombia. Bogot, 11 de junio de 2008

Secretara de Salud

OBJETIVOS DE LA POLTICA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE
Disminuir el riesgo en la atencin
en salud brindada a los pacientes.
Prevenir la ocurrencia de eventos
adversos en los procesos de
atencin
y
adopcin
de
herramientas
prcticas
que
mejoren las barreras de seguridad.
Educar a los pacientes y sus
familias en el conocimiento y
abordaje de los factores que
pueden potencialmente incidir en
mejorar la seguridad de los
procesos.
Difundir en la opinin pblica y los
medios de comunicacin los
principios de la poltica de
seguridad del paciente

Direccionar las polticas

institucionales y el diseo
de los procesos de atencin
en salud hacia la promocin
de una atencin en salud
segura.
Coordinar los diferentes
actores del sistema hacia
mejoras en la calidad de la
atencin.
Homologar la terminologa a
utilizar

DEFINICIONES
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Es el conjunto de elementos
estructurales,
procesos,
instrumentos
y
metodologas
basadas
en
evidencias
cientficamente
probadas
que
propenden por minimizar el riesgo
de sufrir un evento adverso en el
proceso de atencin de salud o de
mitigar sus consecuencias.
BARRERA DE SEGURIDAD
Una accin o circunstancia que
reduce
la
probabilidad
de
presentacin
del
incidente
o
evento adverso.

SISTEMA
DE
GESTIN
EVENTO ADVERSO

DEL

Conjunto
de
herramientas,
procedimientos y acciones utilizadas
para identificar y analizar la
progresin de una falla a la
produccin de dao al paciente, con
el propsito de prevenir o mitigar
sus consecuencias.

PROTOCOLO DE LONDRES
Metodologa que se utiliza para hacer la
Investigacin y Anlisis de Incidentes
Clnicos(incidente clnico es un trmino
para referirse a errores o eventos
adversos que ocurren durante el proceso
clnico asistencial).

DEFINICIONES
INDICIO DE ATENCIN
INSEGURA

FALLA DE LA ATENCIN EN
SALUD

Un
acontecimiento
o
una
circunstancia que pueden alertar
acerca del incremento del riesgo de
ocurrencia de un incidente o evento
adverso.

Una deficiencia para realizar una

accin
prevista
segn
lo
programado o la utilizacin de un
plan incorrecto, lo cual se puede
manifestar mediante accin u
omisin. Las fallas son por
definicin no intencionales.

INCIDENTE

COMPLICACIN

Es un evento o circunstancia que

sucede en la atencin clnica de un
paciente que no le genera dao,
pero que en su ocurrencia se
incorporan fallas en lo procesos de
atencin

Es el dao o resultado clnico no

esperado no atribuible a la atencin
en salud sino a la enfermedad o a
las condiciones propias del paciente

DEFINICIONES
EVENTO CENTINELA
Es un tipo de evento adverso en
donde est presente una muerte
o un dao fsico o psicolgico
severo de carcter permanente,
que no estaba presente
anteriormente y que requiere
tratamiento o un cambio
permanente de estilo de vida.

EVENTO ADVERSO
Es el resultado de una atencin en
salud que de manera no intencional
produjo dao.

EVENTO ADVERSO NO
EVITABLE
Lesin en el paciente, no
intencional, causado por la
exposicin al sistema de salud,
sin error, no por la patologa de
base.

Producto
atencin en
salud
No intencional
Produjo dao
en el paciente

LA PRESTACIN
DE SERVICIOS DE SALUD,
EN LOS PROGRAMAS DE PROMOCION DE LA
SALUD Y PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD Y
VIGILANCIA EN SALUD PBLICA EN LAS ESE
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GESTIN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

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Gestin de seguridad del

paciente

Gua Tcnica Buenas Prcticas para la

seguridad del paciente en la atencin en
salud

Garantizar la atencin segura del binomio madre- hijo

Reducir el riesgo de la atencin de pacientes con enfermedades
cardiovasculares
Reducir el riesgo de la atencin de pacientes con enfermedad mental
Procesos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas
Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos
asistenciales
Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos
Detectar y prevenir riesgos de infecciones asociados a la atencin en
salud
Monitoreo de la Institucin con aspectos claves de la seguridad del
paciente
Mejorar la seguridad en los procedimientos quirrgicos
Garantizar la funcionalidad en los procedimientos de consentimiento
informado
Prevenir las ulceras por presion
Prevenir las complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de
sangre, sus componentes o las transfusiones sanguneas
Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una
adecuada caja de herramientas para la identificacin y gestin de
eventos adversos.
Garantizar la correcta identificacin del paciente y las muestras en el
laboratorio clnico.

Acciones realizadas con las

ESE

Creacin y continuidad de comit de lideres

de seguridad del paciente.
Revisin de los eventos adversos que tenan
definidos las ESE.
Unificacin del registro de reporte en 5 ESE
baja complejidad y el HIDC.
Fortalecimiento de sistema de registro y
gestin de eventos adversos a travs de
instalacin
y
asistencia
tcnica
de
aplicativo.

Avances
Capacitacin en: Aplicativo (sistema
de informacin), en Normatividad de
Calidad y Protocolo de Londres.
Gestin cupos simposio de seguridad
del paciente (Imbanaco).
Conversatorio y capacitacin con 50
personas de las ESE (asistenciales y
lideres) en factor humano en la
presencia de eventos adversos.

Avances
Aplicacin de prueba piloto encuesta clima
de seguridad del paciente de las ESE.
Articulacin con otras instituciones (OPSMinisterio de Salud y Proteccin, cinco
instituciones acreditadas en salud.
Gestin para Primer Simposio de Seguridad
del Paciente.
Asistencia Tcnica y seguimiento en las Ese

Clasificacin de los E.A.

Clasificacin de los E.A.

Se hizo ajuste de acuerdo a revisin realizada por el comit de seguridad del paciente de 15/06/2012

Reportes eventos adversos

*

Fuente: 201 registros de 2011 y 66 registros enero a abril 2012

* Solo estn registro de Ese Norte, Centro, Oriente, Suroriente y Ladera

Reportes eventos
adversos

Fuente: 289 registros de 2011 y 88 registros enero a abril 2012

* Solo estn registro de Ese Norte, Centro, Oriente, Suroriente ,Ladera y HGSM

ELEMENTOS ESTRATGICOS PARA LA

MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE