Capítulo 21 - FisiologÍa Del Trabajo de Parto

Universidad
del Bosque
Access Provided by:
Williams Obstetricia, 25e
Capítulo 21: FisiologÍa del trabajo de parto
INTRODUCCIÓN
Desde tiempos inmemoriales, las mentes inquisitivas han buscado una explicación para el hecho de que el trabajo de parto por lo general se
produce unos 280 días después de la aparición del último perodo menstrual, pero hasta ahora no se ha descubierto una causa universal
satisfactoria.
—J. Whitridge Williams (1903)
La importancia de la fisiología del trabajo de parto se destacó en la primera edición de Williams Obstetrics, en la que se dedicó una sección completa al
tema. Considerando a la ciencia en ese momento, esos nueve capítulos estaban relacionados con los mecanismos del trabajo de parto y el parto. Sin
embargo, la comprensión actual del trabajo de parto incluye un amplio espectro de preparación incluso antes de las primeras contracciones
regulares.
El parto es las últimas horas del embarazo humano se caracteriza por contracciones uterinas fuertes y dolorosas que favorecen la dilatación cervical y
hacen que el feto descienda a través del canal del parto. Extensas preparaciones tienen lugar tanto en el útero y el cuello uterino mucho antes de esto.
Durante las primeras 36 a 38 semanas de gestación normal, el miometrio se encuentra en estado preparatorio pero sin respuesta. Al mismo tiempo, el
cuello uterino comienza una etapa temprana de remodelación pero mantiene la integridad estructural. Después de esta inactividad uterina
prolongada, se produce una fase de transición durante la cual se suspende la falta de respuesta del miometrio y el cuello uterino experimenta
maduración, borramiento y pérdida de cohesión estructural.
Los procesos fisiológicos que regulan el parto (momento del nacimiento de un bebé) y el comienzo del trabajo de parto siguen siendo definidos. Tres
teorías contemporáneas generales describen el inicio del trabajo de parto. Visto de manera simplista, el primero es la pérdida funcional de los factores
de mantenimiento del embarazo. El segundo se centra en la síntesis de factores que inducen el parto. El tercero sugiere que el feto maduro es la fuente
de la señal inicial para el inicio del parto. Las investigaciones actuales respaldan un modelo que se basa en los tres temas. Sin embargo, el inicio del
parto representa con claridad la culminación de una serie de cambios bioquímicos en el útero y el cuello uterino. Estos son el resultado de las señales
endocrinas y paracrinas que emanan tanto de la madre como del feto. Sus contribuciones relativas varían entre especies, y son estas diferencias las
que complican el esclarecimiento de los factores exactos que regulan el parto humano. Cuando el parto es anormal, puede dar lugar a parto
prematuro, distocia o embarazo postérmino. De estos, el trabajo de parto prematuro sigue siendo el principal contribuyente a la morbimortalidad
neonatal.
COMPARTIMIENTOS MATERNOS Y FETALES

Útero
La capa miometrial del útero está compuesta de haces de fibras musculares lisas rodeadas por tejido conjuntivo. En contraste con el músculo
esquelético o cardiaco, la célula del músculo liso no se diferencia terminalmente y, por tanto, es muy fácil la adaptación a los cambios ambientales. Los
estímulos variados como el estiramiento mecánico, la inflamación y las señales endocrinas y paracrinas logran modular la transición de la célula del
músculo liso entre fenotipos que proporcionan crecimiento celular, proliferación, secreción y contractilidad.
Además de esta plasticidad fenotípica, varias cualidades del músculo liso confieren ventajas para la eficacia de la contracción uterina y la expulsión
fetal. En primer lugar, el grado de acortamiento de las células musculares lisas con contracciones logra ser un orden de magnitud mayor que el
logrado en las células musculares estriadas. En segundo lugar, las fuerzas se pueden ejercer en las células del músculo liso en múltiples direcciones.
Esto difiere de la fuerza de contracción generada por el músculo esquelético, que siempre está alineado con el eje de las fibras musculares. En tercer
lugar, el músculo liso no está organizado de la misma manera que el músculo esquelético. En el miometrio, los filamentos gruesos y delgados se
encuentran en haces largos y aleatorios en todas las células. Esta disposición plexiforme ayuda a una mayor capacidad de acortamiento y generación
Downloaded 2021223 3:34 P Your IP is 190.131.251.209
de fuerza. Por último, una mayor generación de fuerza multidireccional en el fondo uterino en comparación con la del segmento uterino inferior
Capítulo 21: FisiologÍa del trabajo de parto, Page 1 / 44
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
permite versatilidad en la direccionalidad de fuerza expulsiva.
Alineando las gruesas paredes uterinas musculares, el endometrio es transformado por las hormonas del embarazo y luego se denomina decidua.
Además de esta plasticidad fenotípica, varias cualidades del músculo liso confieren ventajas para la eficacia de la contracción uterina y la expulsión
Universidad del Bosque
fetal. En primer lugar, el grado de acortamiento de las células musculares lisas con contracciones logra ser un orden de magnitud mayor que el
logrado en las células musculares estriadas. En segundo lugar, las fuerzas se pueden ejercer en las células del músculo liso en Access Provided by:
múltiples direcciones.
Esto difiere de la fuerza de contracción generada por el músculo esquelético, que siempre está alineado con el eje de las fibras musculares. En tercer
lugar, el músculo liso no está organizado de la misma manera que el músculo esquelético. En el miometrio, los filamentos gruesos y delgados se
encuentran en haces largos y aleatorios en todas las células. Esta disposición plexiforme ayuda a una mayor capacidad de acortamiento y generación
de fuerza. Por último, una mayor generación de fuerza multidireccional en el fondo uterino en comparación con la del segmento uterino inferior
permite versatilidad en la direccionalidad de fuerza expulsiva.
Alineando las gruesas paredes uterinas musculares, el endometrio es transformado por las hormonas del embarazo y luego se denomina decidua.
Compuesta de células del estroma y células inmunes maternas, la decidua sirve para mantener el embarazo a través de funciones inmunorreguladoras
únicas que suprimen las señales inflamatorias durante la gestación. Sin embargo, al final del embarazo, se produce la activación decidual. Con esto,
las transiciones de decidua inducen señales inflamatorias y retiran la inmunosupresión activa, lo que contribuye al comienzo del parto.
Durante el embarazo, el cuello uterino tiene múltiples funciones que incluyen: (1) mantenimiento de la función de barrera para proteger el tracto
reproductivo de la infección, (2) mantenimiento de la competencia cervical a pesar de mayores fuerzas gravitacionales a medida que el feto crece y (3)
orquestación de los cambios de la matriz extracelular que permiten una coherencia progresivamente mayor del tejido.
En mujeres no embarazadas, el cuello uterino está cerrado y firme, y su consistencia es similar al cartílago nasal. Al final del embarazo, el cuello
uterino es fácilmente distensible, y su consistencia es similar a los labios de la cavidad oral. Las observaciones en la ecografía tridimensional y la
resonancia magnética muestran aumentos en el área de la sección transversal del canal cervical y en el estroma cervical desde el inicio del embarazo
hasta el final (House, 2009; Lang, 2010). Al mismo tiempo que la expansión del estroma, el epitelio cervical prolifera y ejerce una inmunoprotección
específica del embarazo.
Placenta
Además de proporcionar el intercambio de nutrientes y desechos entre la madre y el feto, la placenta es una fuente clave de hormonas esteroides,
factores de crecimiento y otros mediadores que mantienen el embarazo y pueden ayudar en la transición al parto. Las membranas fetales, amnios y
corion y decidua adyacente, forman un importante tejido alrededor del feto que sirve como un escudo fisiológico, inmunológico y metabólico para
proteger contra el comienzo prematuro del parto.
El amnios proporciona casi toda la resistencia a la tracción de las membranas fetales para resistir el desgarro y la rotura de la membrana (capítulo 5,
Amnios). Este tejido avascular es altamente resistente a la penetración de leucocitos, microorganismos y células neoplásicas (figura 21-1). También
constituye un filtro selectivo para evitar que las partículas fetales unidas a secreciones pulmonares y cutáneas lleguen al compartimiento materno. De
esta manera, los tejidos maternos están protegidos de los constituyentes del fluido amniótico que podrían acelerar de manera prematura la activación
decidual o miometrial o podrían promover eventos adversos como la embolia de líquido amniótico.
FIGURA 21-1
El amnios sintetiza prostaglandinas y al final del embarazo, la síntesis se ve aumentada por el incremento de la actividad de la fosfolipasa A2 y la
prostaglandina H sintasa tipo 2 (PGHS-2, prostaglandin H synthase, type 2). Durante el embarazo, el transporte de prostaglandinas del amnios a los
tejidos maternos está limitado por la expresión de las enzimas inactivantes, la prostaglandina deshidrogenasa (PGDH, prostaglandin dehydrogenase)
en el corion. Durante el parto, los niveles de PGDH disminuyen, y las prostaglandinas derivadas del amnios pueden influir en la rotura de la membrana
y la contractilidad uterina. El papel de la activación decidual en el parto no está claro, pero consigue involucrar el metabolismo de la progesterona
local y concentraciones más altas de receptores de prostaglandinas, mejorando así las acciones de la prostaglandina uterina y la producción de
citocinas. (Reformulado de Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007 Jan 18;356(3):271–283.)
El corion es una capa de tejido principalmente protectora y proporciona aceptación inmunológica. También está enriquecido con enzimas que
en el corion. Durante el parto, los niveles de PGDH disminuyen, y las prostaglandinas derivadas del amnios pueden influir en la rotura de la membrana
y la contractilidad uterina. El papel de la activación decidual en el parto no está claro, pero consigue involucrar el metabolismo de la progesterona
Access Provided by:
local y concentraciones más altas de receptores de prostaglandinas, mejorando así las acciones de la prostaglandina uterina y la producción de
citocinas. (Reformulado de Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007 Jan 18;356(3):271–283.)
El corion es una capa de tejido principalmente protectora y proporciona aceptación inmunológica. También está enriquecido con enzimas que
inactivan la uterotonina, que son agentes que estimulan las contracciones. Las enzimas inactivantes incluyen la prostaglandina deshidrogenasa, la
oxitocinasa y la encefalinasa (Cheung, 1990; Germain, 1994).
FUNCIÓN DE LA HORMONA ESTEROIDE SEXUAL

En muchas especies, el papel de las hormonas esteroides sexuales es claro: el estrógeno promueve y la progesterona inhibe los eventos que conducen
al parto. Y la eliminación de la progesterona, es decir, la retirada de progesterona, precede de manera directa a la progresión del parto. Además, el
suministro de progesterona a algunas especies retrasará el parto a través de una disminución de la actividad miometrial y la continuación de la
competencia del cuello uterino (Challis, 1994). En los humanos, sin embargo, parece más probable que tanto el estrógeno como la progesterona sean
componentes de un sistema molecular más amplio que mantiene la inactividad uterina.
Los niveles plasmáticos de estrógeno y progesterona en el embarazo normal son enormes y están muy por encima de las constantes de afinidad para
sus receptores. Por esta razón, es difícil comprender cómo los cambios relativamente sutiles en la proporción de sus concentraciones podrían
modular los procesos fisiológicos durante el embarazo. La evidencia teleológica, sin embargo, de una mayor proporción de progesterona-estrógeno
en el mantenimiento del embarazo y una disminución en esta proporción para el parto es abrumadora. En todas las especies estudiadas, incluidos los
humanos, la administración de los antagonistas del receptor de progesterona mifepristona (RU-486) u onapristona promoverá algunas o todas las
características clave del parto. Estos incluyen la maduración cervical, una mayor distensibilidad cervical y una mayor sensibilidad uterina a la
uterotonina (Bygdeman, 1994; Chwalisz, 1994b; Wolf, 1993).
El papel exacto del estrógeno en la regulación de la inactividad uterina humana y la competencia cervical no se comprende tan bien. Dicho esto, el
estrógeno puede aumentar la capacidad de respuesta de la progesterona y, al hacerlo, promover la inactividad uterina. Al final del embarazo, el
estrógeno ayuda a los procesos que median la actividad uterina y la maduración cervical.
Tanto la progesterona como el estrógeno se unen a los receptores nucleares que regulan la transcripción génica en un patrón específico de células y
contextos. Dos receptores nucleares para el estrógeno son el receptor de estrógeno α (Erα, estrogen receptor) y el receptor de estrógeno β (Erβ,
estrogen receptor β). Las isoformas del receptor nuclear del receptor de progesterona (PR-A y PR-B) están codificadas por diferentes transcripciones
de un solo gen (Patel, 2015).
PAPEL DE LAS PROSTAGLANDINAS

Las prostaglandinas son moléculas de lípidos con variadas acciones similares a las hormonas. En el parto, juegan un papel prominente en la
contractilidad, relajación e inflamación del miometrio. Las prostaglandinas interactúan con una familia de ocho receptores acoplados a proteína G
diferentes (Receptores acoplados a proteínas G), varios de los cuales se expresan en el miometrio y el cuello uterino (Konopka, 2015; Myatt, 2004).
Las principales vías de síntesis implicadas en la biosíntesis de prostaglandinas se muestran en la figura 21-2. Las prostaglandinas se producen
utilizando ácido araquidónico derivado de la membrana plasmática, que por lo general se libera por la acción de la fosfolipasa A2 o C. El ácido
araquidónico puede actuar como sustrato para la prostaglandina H sintasa tipos 1 y 2 (PGHS-1 y -2, type 1 and 2 prostaglandin H synthase), que
también se llaman ciclooxigenasa-1 y -2 (COX-1 y -2, cyclooxygenase-1 and -2). Ambas isoformas de PGHS convierten el ácido araquidónico Page
en la 3 / 44
Capítulo 21: FisiologÍa del trabajo de parto,
prostaglandina G inestable y luego en la prostaglandina H . Estas enzimas son el objetivo de
2 2 muchos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
(NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs). De hecho, las acciones tocolíticas de los NSAID específicos, como se discute en el capítulo 42 (Agonistas
de receptor β-adrenérgico), se consideraron prometedoras hasta que se demostró que tenían efectos fetales adversos (Loudon, 2003; Olson, 2003,
contractilidad, relajación e inflamación del miometrio. Las prostaglandinas interactúan con una familia de ocho receptores acoplados a proteína G
diferentes (Receptores acoplados a proteínas G), varios de los cuales se expresan en el miometrio y el cuello uterino (Konopka,Universidad del Bosque
2015; Myatt, 2004).
Access Provided by:
Las principales vías de síntesis implicadas en la biosíntesis de prostaglandinas se muestran en la figura 21-2. Las prostaglandinas se producen
utilizando ácido araquidónico derivado de la membrana plasmática, que por lo general se libera por la acción de la fosfolipasa A2 o C. El ácido
araquidónico puede actuar como sustrato para la prostaglandina H sintasa tipos 1 y 2 (PGHS-1 y -2, type 1 and 2 prostaglandin H synthase), que
también se llaman ciclooxigenasa-1 y -2 (COX-1 y -2, cyclooxygenase-1 and -2). Ambas isoformas de PGHS convierten el ácido araquidónico en la
prostaglandina G2 inestable y luego en la prostaglandina H2. Estas enzimas son el objetivo de muchos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
(NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs). De hecho, las acciones tocolíticas de los NSAID específicos, como se discute en el capítulo 42 (Agonistas
de receptor β-adrenérgico), se consideraron prometedoras hasta que se demostró que tenían efectos fetales adversos (Loudon, 2003; Olson, 2003,
2007).
FIGURA 21-2
Descripción general de la ruta biosintética de la prostaglandina.
Access Provided by:
A través de las prostaglandinas isomerasas, la prostaglandina H2 se convierte en prostaglandinas activas. Éstas incluyen prostaglandinas E2 (PGE2,
prostaglandins E2), F2α (PGF2α, prostaglandins 2α) e I2 (PGI2, prostaglandins I2). La expresión de isomerasa es específica de tejido y por tanto controla la
producción relativa de diversas prostaglandinas. Otro punto de control importante para la actividad de la prostaglandina es su metabolismo, que a
menudo es a través de la acción de 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa (PGDH, 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase). La expresión de esta
enzima se regula de manera positiva durante el embarazo en el útero y el cuello uterino, lo que proporciona la importante capacidad de inactivar con
mucha rapidez las prostaglandinas (Giannoulias, 2002; Kishore, 2014). Por tanto, las respuestas miometriales a las prostaglandinas provienen del
equilibrio entre la síntesis de prostaglandinas frente al metabolismo, la expresión relativa de varios receptores de prostaglandinas o un cambio en las
vías de señalización del receptor (Kandola, 2014; Lyall, 2002; Olson, 2007; Smith, 2001). Es muy posible que los prostanoides contribuyan a la relajación
del miometrio en una etapa del embarazo y a las contracciones del miometrio después del inicio del parto (Myatt, 2004).
Además del miometrio, el amnios sintetiza varios péptidos bioactivos y prostaglandinas que causan la relajación o la contracción del miometrio (véase
figura 21-1). Al final del embarazo, la biosíntesis de prostaglandinas amnióticas aumenta y la fosfolipasa A2 y PGHS-2 muestran una mayor actividad
(Johnson, 2002). En consecuencia, muchos plantean la hipótesis de que las prostaglandinas regulan los eventos que conducen al parto. Es probable
que el amnios sea la principal fuente de prostaglandinas de líquido amniótico, y su papel en la activación de las cascadas que promueven la rotura de
la membrana es evidente. Sin embargo, la influencia de las prostaglandinas derivadas del amnios sobre la inactividad y la actividad uterinaPage
Capítulo 21: FisiologÍa del trabajo de parto, está menos
5 / 44
delineada. Esto se debe a que el transporte de prostaglandinas desde el amnios a través del corion
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility para acceder a los tejidos maternos está limitado
por la expresión de PGDH.
del miometrio en una etapa del embarazo y a las contracciones del miometrio después del inicio del parto (Myatt, 2004).
Además del miometrio, el amnios sintetiza varios péptidos bioactivos y prostaglandinas que causan la relajación o la contracción del miometrio (véase
Access Provided by:
figura 21-1). Al final del embarazo, la biosíntesis de prostaglandinas amnióticas aumenta y la fosfolipasa A2 y PGHS-2 muestran una mayor actividad
(Johnson, 2002). En consecuencia, muchos plantean la hipótesis de que las prostaglandinas regulan los eventos que conducen al parto. Es probable
que el amnios sea la principal fuente de prostaglandinas de líquido amniótico, y su papel en la activación de las cascadas que promueven la rotura de
la membrana es evidente. Sin embargo, la influencia de las prostaglandinas derivadas del amnios sobre la inactividad y la actividad uterina está menos
delineada. Esto se debe a que el transporte de prostaglandinas desde el amnios a través del corion para acceder a los tejidos maternos está limitado
por la expresión de PGDH.
FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA Y MADURACIÓN CERVICAL

Como se muestra en la figura 21-3, el parto se puede dividir arbitrariamente en cuatro fases superpuestas que corresponden a las principales
transiciones fisiológicas del miometrio y el cuello uterino durante el embarazo (Casey, 1993, 1997; Challis, 2000; Word, 2007). Estas fases de parto
incluyen: (1) un preludio, (2) la preparación, (3) el proceso en sí mismo y (4) la recuperación. Es importante destacar que las fases del parto no deben
confundirse con las etapas clínicas del trabajo de parto, es decir, la primera, segunda y tercera etapas, que conforman la fase 3 del parto (figura 21-4).
FIGURA 21-3
Las fases del parto.
FIGURA 21-4
Composición de la curva de dilatación promedio para el parto en mujeres nulíparas. La curva se basa en el análisis de datos derivados de una gran
serie consecutiva de mujeres. La primera etapa se divide en una fase latente relativamente plana y una fase activa rápidamente progresiva. En la fase
activa, hay tres partes identificables: una fase de aceleración, una fase lineal de máxima aceleración y una fase de desaceleración. (Redibujado de
Friedman EA. Labor: Clinical Evaluation and Management. 2a. ed. New York: Appleton-Century-Crofts; 1978.)
Composición de la curva de dilatación promedio para el parto en mujeres nulíparas. La curva se basa en el análisis de datos derivados de una gran
serie consecutiva de mujeres. La primera etapa se divide en una fase latente relativamente plana y una fase activa rápidamente progresiva. En la fase
Access Provided by:
activa, hay tres partes identificables: una fase de aceleración, una fase lineal de máxima aceleración y una fase de desaceleración. (Redibujado de
Comenzando incluso antes de la implantación, se impone un periodo notablemente efectivo de inactividad del miometrio. Esta fase 1 por lo usual
comprende 95% del embarazo y se caracteriza por la tranquilidad del músculo liso uterino con el mantenimiento de la integridad estructural cervical
(figura 21-5). Todos los tipos de sistemas moleculares, neurológico, endocrino, paracrino y autocrino, son llamados para implementar y coordinar un
estado de falta de respuesta uterina relativa. Además, debe existir un sistema complementario “a prueba de fallas” que proteja el útero contra agentes
que podrían perturbar la tranquilidad de la fase 1.
FIGURA 21-5
Los factores clave que se piensa que regulan las fases del parto humano. CRH (corticotropin-releasing hormone): hormona liberadora de
corticotropina; hCG (human chorionic gonadotropin): gonadotropina coriónica humana; PAF (platelet-activating factor: factor activador de plaquetas;
PGDH: prostaglandina deshidrogenasa; SPA (surfactant protein A): proteína surfactante A.
que podrían perturbar la tranquilidad de la fase 1.
Access Provided by:
FIGURA 21-5
Los factores clave que se piensa que regulan las fases del parto humano. CRH (corticotropin-releasing hormone): hormona liberadora de
corticotropina; hCG (human chorionic gonadotropin): gonadotropina coriónica humana; PAF (platelet-activating factor: factor activador de plaquetas;
PGDH: prostaglandina deshidrogenasa; SPA (surfactant protein A): proteína surfactante A.
Durante la fase 1, las células miometriales experimentan una modificación fenotípica a un estado no contráctil, y el músculo uterino se vuelve
insensible a los estímulos naturales. Al mismo tiempo, el útero debe iniciar cambios extensos en su tamaño y vascularidad para acomodar el
crecimiento fetal y prepararse para las contracciones uterinas. La falta de respuesta miometrial de la fase 1 continúa hasta casi el final del embarazo.
Dicho esto, algunas contracciones del miometrio de baja intensidad se sienten durante la fase de reposo, pero normalmente no causan dilatación
cervical. Estas contracciones son comunes hacia el final del embarazo, especialmente en multíparas, y se conocen como contracciones de Braxton
Hicks o trabajo de parto falso (capítulo 4, Contractilidad uterina).
La inactividad de la fase 1 probablemente proviene de: (1) acciones de estrógeno y progesterona a través de receptores intracelulares, (2) aumento
mediado por receptor de la membrana plasmática de células miometriales en monofosfato de adenosina cíclico (cAMP, cyclic adenosine
monophosphate), (3) generación de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP, cyclic guanosine monophosphate) y (4) otros sistemas, incluida la
modificación de los canales iónicos de células miometriales.
Contracción y relajación del miometrio
El equilibrio entre la relajación y contracción del miometrio está controlado por la regulación transcripcional de hormonas esteroides y péptidos de
genes clave y sus productos proteicos. La inactividad se logra en parte por: (1) disminución de la diafonía intracelular y reducción de los niveles
intracelulares de Ca2+ ([Ca2+]i); (2) regulación del canal iónico del potencial de la membrana celular; (3) activación de la respuesta de proteína
desplegada por estrés del retículo endoplásmico uterino, y (4) degradación de la uterotonina. En contraste, la contractilidad resulta de: (1)
interacciones mejoradas entre las proteínas de actina y miosina; (2) mayor excitabilidad de las células miometriales individuales, y (3) promoción de la
monophosphate), (3) generación de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP, cyclic guanosine monophosphate) y (4) otros sistemas, incluida la
modificación de los canales iónicos de células miometriales.
Access Provided by:
Contracción y relajación del miometrio
El equilibrio entre la relajación y contracción del miometrio está controlado por la regulación transcripcional de hormonas esteroides y péptidos de
genes clave y sus productos proteicos. La inactividad se logra en parte por: (1) disminución de la diafonía intracelular y reducción de los niveles
intracelulares de Ca2+ ([Ca2+]i); (2) regulación del canal iónico del potencial de la membrana celular; (3) activación de la respuesta de proteína
desplegada por estrés del retículo endoplásmico uterino, y (4) degradación de la uterotonina. En contraste, la contractilidad resulta de: (1)
interacciones mejoradas entre las proteínas de actina y miosina; (2) mayor excitabilidad de las células miometriales individuales, y (3) promoción de la
diafonía intracelular que permite el desarrollo de contracciones sincrónicas.
Interacciones de actina-miosina
Las proteínas de actina y miosina son esenciales para la contracción muscular. Para esto, la actina se debe convertir de una forma globular a una
filamentosa. De hecho, un mecanismo potencial para el mantenimiento de la relajación es la promoción de la actina a una forma globular más que a
fibrillas, que se requieren para la contracción (figura 21-6). Además, la actina se debe unir al citoesqueleto en los puntos focales de la membrana
celular para permitir que se desarrolle la tensión.
FIGURA 21-6
Contracción y relajación de miocitos uterinos. A . La relajación uterina se mantiene por factores que aumentan los niveles de adenosina monofosfato
cíclico de miocitos (cAMP). Esto activa la (PKA, protein kinase A): proteína cinasa A para promover la actividad de la fosfodiesterasa con la
desfosforilación de la (MLCK, myosin light-chain kinase): cinasa de la cadena ligera de la miosina. Otros procesos sirven para mantener la actina en
forma globular y así prevenir la formación de fibrilla necesaria para las contracciones. B . Las contracciones uterinas son el resultado de la reversión de
estas secuencias. La actina ahora asume una forma fibrilar, y el calcio ingresa a la célula para combinarse con la calmodulina y formar complejos. Estos
complejos activan la MLCK para provocar la fosforilación de las cadenas ligeras de miosina. Esto genera actividad de ATPasa para causar el
deslizamiento de la miosina sobre las fibrillas de actina, que es una contracción uterina. AC (adenylyl cyclase): adenilil ciclasa; Ca2+ (calcium): calcio;
DAG (diacylglycerol): diacilglicerol; Gs y Gα (G-receptor proteins): proteínas del receptor G; IP3 (inositol triphosphate): trifosfato de inositol; LC20 (light
chain 20): cadena ligera 20; PIP3 (phosphatidylinositol 3,4,5-triphosphate): fosfatidilinositol 3,4,5-trifosfato; PLC (phospholipase): fosfolipasa C; R-PKA
(inactive protein kinase): proteína cinasa inactiva. (Redibujado de Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007 Jan 18;356(3):271–283.)
deslizamiento de la miosina sobre las fibrillas de actina, que es una contracción uterina. AC (adenylyl cyclase): adenilil ciclasa; Ca2+ (calcium): calcio;
DAG (diacylglycerol): diacilglicerol; Gs y Gα (G-receptor proteins): proteínas del receptor G; IP3 (inositol triphosphate): trifosfatoUniversidad del Bosque
de inositol; LC20 (light
Access Provided by:
chain 20): cadena ligera 20; PIP3 (phosphatidylinositol 3,4,5-triphosphate): fosfatidilinositol 3,4,5-trifosfato; PLC (phospholipase): fosfolipasa C; R-PKA
(inactive protein kinase): proteína cinasa inactiva. (Redibujado de Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007 Jan 18;356(3):271–283.)
La actina debe asociarse con la miosina, que se compone de múltiples cadenas ligeras y pesadas. El acoplamiento de la miosina y la actina activa la
adenosina trifosfatasa (ATPasa, adenosine triphosphatase), hidroliza el trifosfato de adenosina y genera fuerza. Esta interacción se produce por la
fosforilación enzimática de la cadena ligera de miosina de 20 kDa (Stull, 1998). Esto es catalizado por la enzima cinasa de la cadena ligera de la miosina,
que se activa por el calcio. El calcio se une a la calmodulina, una proteína reguladora de unión al calcio, que a su vez se une y activa la cinasa de la
cadena ligera de la miosina.
Por tanto, lógicamente, la relajación uterina ordinariamente es promovida por condiciones que disminuyen las concentraciones de (Ca2+)i. A
diferencia de los agentes que provocan la contracción actúan sobre las células miometriales para aumentar los niveles de (Ca2+)i. O bien, permiten un
influjo de calcio extracelular a través de canales del calcio regulados por voltaje (véase figura 21-6). Los canales de iones abiertos por voltaje se abren,
los iones de calcio adicionales se mueven dentro de la célula y se produce la despolarización celular. Por ejemplo, la prostaglandina F2α y la oxitocina
se unen a sus respectivos receptores durante el trabajo de parto para abrir canales del calcio activados por voltaje. La activación de estos receptores
también libera calcio del retículo sarcoplásmico para disminuir la electronegatividad dentro de la célula. Además, una mayor localización de los
canales de catión no selectivos en la membrana celular promueve la entrada de Ca2+ (Ying, 2015). El aumento en los niveles de (Ca2+)i a menudo es
transitorio. Sin embargo, las contracciones pueden prolongarse mediante la inhibición de la miosina fosfatasa, una enzima que desfosforila la
miosina (Woodcock, 2004).
Regulación de los potenciales de membrana
Como se indicó, la excitabilidad de los miocitos está regulada en parte por los cambios en el gradiente del potencial electroquímico mediante la
membrana plasmática. Antes del parto, los miocitos mantienen una electronegatividad interior relativamente alta. El mantenimiento de un potencial
de membrana hiperpolarizado atenúa la excitación de las células del músculo liso y está regulado por canales iónicos.
De acuerdo con la importancia de la inactividad miometrial, numerosos canales del potasio controlan el potencial de membrana. Un regulador
Capítulo 21: FisiologÍa del trabajo de parto, clave
Page 10 / 44es
2+
el voltaje de conductividad amplio y el canal de K activado con Ca (BKCa) (Pérez, 1993). En fisiología normal, el canal miometrial BKCa juega roles
duales y opuestos para mantener un equilibrio entre la inactividad uterina y la contractilidad. El canal BKCa se expresa de manera abundante en el
Regulación de los potenciales de membrana
Access Provided by:
Como se indicó, la excitabilidad de los miocitos está regulada en parte por los cambios en el gradiente del potencial electroquímico mediante la
membrana plasmática. Antes del parto, los miocitos mantienen una electronegatividad interior relativamente alta. El mantenimiento de un potencial
de membrana hiperpolarizado atenúa la excitación de las células del músculo liso y está regulado por canales iónicos.
De acuerdo con la importancia de la inactividad miometrial, numerosos canales del potasio controlan el potencial de membrana. Un regulador clave es
el voltaje de conductividad amplio y el canal de K activado con Ca2+ (BKCa) (Pérez, 1993). En fisiología normal, el canal miometrial BKCa juega roles
duales y opuestos para mantener un equilibrio entre la inactividad uterina y la contractilidad. El canal BKCa se expresa de manera abundante en el
miometrio. Durante la mayor parte del embarazo, la abertura del canal BKCa permite que el potasio salga de la célula para mantener la
electronegatividad interior, evitando así la afluencia y contracción de Ca2+ con entrada de voltaje. La mejora de la abertura del canal BKCa da como
resultado la relajación del miometrio, mientras que la inhibición del canal BKCa aumenta la contractilidad miometrial. La capacidad del canal BKCa para
regular la dinámica del calcio y, en última instancia, la contractilidad uterina desde el inicio de la gestación hasta al final puede ser el resultado de
cambios temporales en la expresión del canal BKCa y/o similares que interactúan con BKCa (Wakle-Prabagaran, 2016).
Las uniones gap del miometrio
Las señales celulares que controlan la contracción y la relajación del miometrio se pueden transferir de manera efectiva entre las células a través de
los canales de unión intercelulares. La comunicación se establece entre los miocitos mediante uniones gap, que ayudan al paso de las corrientes de
acoplamiento eléctrico o iónico, así como al acoplamiento de metabolitos. Los canales transmembranales que forman las uniones gap están formados
por dos “hemicanales” de proteínas (Saez, 2005). Estas conexonas están compuestas cada una por seis proteínas de la subunidad de conexina (figura
21-7). De éstos, conexina-43 se expresa en el miometrio y las concentraciones aumentan cerca del inicio del parto. Los pares de conexonas establecen
un conducto entre las células acopladas para el intercambio de pequeñas moléculas que pueden ser nutrientes, desechos, metabolitos, segundos
mensajeros o iones. Se cree que los números óptimos y los tipos de uniones gap son importantes para la sincronía miometrial eléctrica.
FIGURA 21-7
Las subunidades de proteína de los canales de unión gap se llaman conexinas. Seis conexinas forman un hemicanal (conexona) y dos conexonas (una
de cada célula) forman un canal de unión gap. Los enlaces y los canales de unión gap se pueden formar a partir de una o más proteínas conexinas. La
composición del canal de unión gap es importante para la selectividad de estos canales con respecto al paso de las moléculas y la comunicación entre
las células.
Access Provided by:
La progesterona mantiene la inactividad uterina en parte por mecanismos que disminuyen la expresión de varias proteínas clave necesarias para la
contractilidad. Estas proteínas asociadas a la contracción (CAP, contraction-associated proteins) incluyen el receptor de la oxitocina, el receptor de
prostaglandina F y conexina-43. Al final del embarazo, el aumento del estiramiento junto con una mayor dominancia de estrógenos incrementa los
niveles de CAP. La integración de diversas vías reguladoras culmina en la inhibición liberada de los niveles de conexina-43 y del receptor de la oxitocina
para promover una mayor contractilidad uterina (Nadeem, 2016; Renthal, 2010; Williams, 2012b).
Respuesta al estrés del retículo endoplásmico
Como otro mecanismo potencial, la progesterona mantiene la inactividad uterina a través del apoyo de la caspasa 3 miometrial, que es un agente
anticontráctil (Jeyasuria, 2009). Esta proteína degrada tanto la actina como la proteína específica de unión gap, conexina-43 (Kyathanahalli, 2015).
En ratones, la activación de la caspasa 3 miometrial está regulada por una respuesta al estrés del retículo endoplásmico inducido por el embarazo
(ERSR, endoplasmic reticulum stress response). Como antecedentes, el retículo endoplásmico ayuda al plegamiento y transporte de proteínas. Las
irregularidades funcionales hacen que las proteínas mal plegadas se acumulen y activen la ERSR. La ERSR y su respuesta de proteína desplegada (UPR,
unfolded-protein response) son mecanismos celulares que funcionan para mantener la homeostasis frente a estímulos, como el estiramiento y la
inflamación. La ERSR prolongada promueve la activación de la caspasa 3 para preservar la inactividad a pesar de estos estímulos.
Receptores acoplados a proteínas G
Varios receptores de superficie celular regulan de manera directa la contractilidad de los miocitos. Las discusiones hasta ahora han descrito
receptores unidos a canales iónicos que regulan el Ca2+ intracelular y el potencial de membrana. Además, numerosos receptores acoplados a proteína
G parecen estar modificados durante las fases del parto. Varios de estos están presentes en el miometrio y se asocian con la activación de adenilil
ciclasa mediada por Gαs para producir niveles de cAMP más elevados. Estos receptores junto con los ligandos apropiados pueden actuar con
irregularidades funcionales hacen que las proteínas mal plegadas se acumulen y activen la ERSR. La ERSR y su respuesta de proteína desplegada (UPR,
unfolded-protein response) son mecanismos celulares que funcionan para mantener la homeostasis frente a estímulos, comoUniversidad del Bosque
el estiramiento y la
inflamación. La ERSR prolongada promueve la activación de la caspasa 3 para preservar la inactividad a pesar de estos estímulos.
Access Provided by:
Receptores acoplados a proteínas G
Varios receptores de superficie celular regulan de manera directa la contractilidad de los miocitos. Las discusiones hasta ahora han descrito
receptores unidos a canales iónicos que regulan el Ca2+ intracelular y el potencial de membrana. Además, numerosos receptores acoplados a proteína
G parecen estar modificados durante las fases del parto. Varios de estos están presentes en el miometrio y se asocian con la activación de adenilil
ciclasa mediada por Gαs para producir niveles de cAMP más elevados. Estos receptores junto con los ligandos apropiados pueden actuar con
hormonas esteroides sexuales para mantener la inactividad uterina (Price, 2000; Sanborn, 1998). Algunos ejemplos son el receptor de LH y el receptor
de hormona liberadora de corticotropina 1 (CRHR1, corticotropin-releasing hormone receptor 1), ambos descritos en esta sección (figura 21-8). Otros
receptores miometriales acoplados a proteína G, en cambio, están asociados con la activación de la fosfolipasa C mediada por proteína G, que
recuerda el ácido araquidónico liberado. Los ligandos para los receptores acoplados a proteína G incluyen numerosos neuropéptidos, hormonas y
autacoides. Muchos de estos están disponibles para el miometrio durante el embarazo en alta concentración a través de mecanismos endocrinos o
autocrinos.
FIGURA 21-8
Vías de transducción de señal del receptor acoplado a proteína G. A . Los receptores acoplados a proteínas heterotriméricas (GTP, guanosine-
triphosphate): guanosina-trifosfato (proteínas G) son proteínas transmembrana integrales que transducen señales extracelulares al interior de la
célula. Los receptores acoplados a proteína G exhiben un motivo estructural común que consiste en siete regiones que abarcan la membrana. B . La
ocupación del receptor promueve la interacción entre el receptor y la proteína G en la superficie interior de la membrana. Esto induce un intercambio
de difosfato de guanosina (GDP, guanosine diphosphate) para GTP en la subunidad α de la proteína G y la disociación de la subunidad α del
heterodímero βγ. Dependiendo de su isoforma, el complejo de la subunidad GTP-α media la señalización intracelular ya sea de manera indirecta
actuando sobre moléculas efectoras tales como adenilil ciclasa (AC) o fosfolipasa C (PLC), o de manera directa regulando el canal iónico o la función de
la cinasa. cAMP: monofosfato de adenosina cíclico; DAG: diacilglicerol; IP3: trifosfato de inositol.
Los receptores adrenérgicos-β son ejemplos prototípicos de señalización de cAMP que causan la relajación del miometrio. Los receptores β-
adrenérgicos median los aumentos estimulados por Gαs en adenilil ciclasa, niveles elevados de cAMP y relajación de células miometriales. El factor
limitante de la velocidad es probablemente el número de receptores expresados y el nivel de expresión de adenilil ciclasa. Los agentes que se unen a
estos receptores se han usado para la tocólisis del trabajo de parto prematuro e incluyen ritodrina y terbutalina (capítulo 42, Agonistas de receptor β-
adrenérgico).
Las hormonas luteinizante y hCG comparten el mismo receptor, y éste acoplado a proteína G se ha encontrado en el músculo liso del miometrio y en
los vasos sanguíneos (Ziecik, 1992). Los niveles de receptores miometriales de LH-hCG durante el embarazo son mayores antes que durante el parto.
La gonadotropina coriónica actúa para activar la adenilil ciclasa a través de un sistema de unión a Gαs del receptor de membrana plasmática. Esto
disminuye la frecuencia y la fuerza de contracción y reduce el número de uniones gap de células miometriales específicas de tejido (Ambrus, 1994; Eta,
1994). Por tanto, los altos niveles circulantes de hCG pueden ser un mecanismo de inactividad uterina. En el ratón, las variaciones en la densidad del
adrenérgicos median los aumentos estimulados por Gαs en adenilil ciclasa, niveles elevados de cAMP y relajación de células miometriales. El factor
limitante de la velocidad es probablemente el número de receptores expresados y el nivel de expresión de adenilil ciclasa. Los agentes que se unen a
Access Provided by:
estos receptores se han usado para la tocólisis del trabajo de parto prematuro e incluyen ritodrina y terbutalina (capítulo 42, Agonistas de receptor β-
adrenérgico).
Las hormonas luteinizante y hCG comparten el mismo receptor, y éste acoplado a proteína G se ha encontrado en el músculo liso del miometrio y en
los vasos sanguíneos (Ziecik, 1992). Los niveles de receptores miometriales de LH-hCG durante el embarazo son mayores antes que durante el parto.
La gonadotropina coriónica actúa para activar la adenilil ciclasa a través de un sistema de unión a Gαs del receptor de membrana plasmática. Esto
disminuye la frecuencia y la fuerza de contracción y reduce el número de uniones gap de células miometriales específicas de tejido (Ambrus, 1994; Eta,
1994). Por tanto, los altos niveles circulantes de hCG pueden ser un mecanismo de inactividad uterina. En el ratón, las variaciones en la densidad del
receptor de FSH también regulan la actividad contráctil del miometrio (Stilley, 2016).
La prostaglandina E2 media sus diversos efectos celulares a través de cuatro receptores acoplados a la proteína G. En específico, los receptores de
prostaglandina E1 a E4 (EP1-EP4) se expresan en el miometrio durante el embarazo y con inicio del parto (Astle, 2005; Leonhardt, 2003). Los EP2 y EP4
actúan a través de GαS para elevar los niveles de cAMP y mantener la inactividad de la célula miometrial, pero cambian a una vía de activación de calcio
Gαq/11 durante el parto (Kandola, 2014). Los receptores EP1 y EP3 actúan a través de Gαq y Gαi para aumentar el Ca2+ intracelular y la contractilidad.
La hormona peptídica relaxina se une al receptor acoplado a proteína G denominado receptor 1 del péptido de la familia de la relaxina (RXFP1, relaxin
family peptide receptor 1). La unión activa la adenilil ciclasa en las células del músculo liso uterino. La adenilil ciclasa, a su vez, previene el aumento de
Ca2+ intracelular y, por tanto, promueve la inactividad uterina (Downing, 1993; Meera, 1995). Hay dos genes de relaxina humanos separados,
designados H1 y H2. De estos, H1 se expresa principalmente en la decidua, el trofoblasto y la próstata, mientras que el H2 se expresa principalmente en
el cuerpo lúteo. Se cree que la relaxina en el plasma de las mujeres embarazadas se origina exclusivamente a partir de la secreción del cuerpo lúteo.
Los niveles plasmáticos alcanzan un pico de cerca de 1 ng/mL entre las 8 y 12 semanas de gestación. A partir de entonces, disminuyen a niveles más
bajos que persisten hasta el término.
La hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotropin-releasing hormone) se sintetiza en la placenta y el hipotálamo. Discutido en la
Contribuciones fetales al parto, los niveles plasmáticos de CRH incrementan de manera dramática durante las últimas 6 a 8 semanas de embarazo
normal y están implicados en mecanismos que controlan el momento del parto humano (Smith, 2007; Wadhwa, 1998). La CRH parece promover la
inactividad del miometrio durante la mayor parte del embarazo, pero luego ayuda a las contracciones del miometrio con el inicio del parto. Los
estudios sugieren que estas acciones opuestas se logran mediante acciones diferenciales de CRH a través de su receptor CRHR1. En el miometrio no
funcional a término, la interacción de CRH con su receptor CRHR1 activa la vía de señalización Gs-adenilato ciclasa cAMP. Esto da como resultado la
inhibición del inositol trifosfato (IP3) y la estabilización de los niveles de (Ca2+)i (You, 2012). Sin embargo, en el miometrio del trabajo de parto a
término, las concentraciones de (Ca2+)i son aumentadas por la activación de CRH de las proteínas G Gq y Gi y estimula la producción de IP3 y una mayor
contractilidad.
Monofosfato de guanosina cíclico
Como se acaba de describir, el cAMP es un importante mediador de la relajación miometrial. Sin embargo, la activación de la guanilil ciclasa aumenta
los niveles de monofosfato de guanosina cíclico intracelular (cGMP, cyclic guanosine monophosphate). Esto también promueve la relajación del
músculo liso (Word, 1993). Los niveles de cGMP intracelular están aumentados en el miometrio gestante y pueden ser estimulados por el péptido
natriurético auricular (ANP, atrial natriuretic peptide), los receptores de péptidos natriuréticos cerebrales (BNP, brain natriuretic peptide) y el óxido
nítrico (Telfer, 2001). Todos estos factores y sus receptores se expresan en el útero gestante.
Degradación acelerada de la uterotonina
Además de los compuestos inducidos por el embarazo que promueven la capacidad de refracción de las células miometriales, la actividad de las
enzimas que degradan o inactivan las uterotoninas producidas endógenamente aumenta notablemente en la fase 1. Algunas de estas enzimas
degradantes y sus objetivos respectivos incluyen PGDH y prostaglandinas; encefalinasa y endotelinas; oxitocinasa y oxitocina; diamina oxidasa e
histamina; catecol O-metiltransferasa y catecolaminas; angiotensinas y angiotensina-II; y factor activador de plaquetas (PAF, platelet-activating factor)
y PAF acetilhidrolasa. Los niveles de varias de estas enzimas disminuyen tarde en la gestación (Germain, 1994).
Decidua
Para garantizar la inactividad uterina, la síntesis en la decidua de las prostaglandinas, en particular PGF2α, se suprime de manera notable. La supresión
de la producción de prostaglandinas aquí persiste durante la mayor parte del embarazo, y el retiro de la supresión es un requisito previo para el parto
(Norwitz, 2015).
La fase 1 de parto también promueve un ambiente de tolerancia inmune para proteger al feto. De manera concreta, las células estromales deciduales
aseguran proactivamente que los antígenos fetales no desencadenen una respuesta inmune materna. Esto se debe a una capacidad reducida para
y PAF acetilhidrolasa. Los niveles de varias de estas enzimas disminuyen tarde en la gestación (Germain, 1994).
Decidua Access Provided by:
Para garantizar la inactividad uterina, la síntesis en la decidua de las prostaglandinas, en particular PGF2α, se suprime de manera notable. La supresión
de la producción de prostaglandinas aquí persiste durante la mayor parte del embarazo, y el retiro de la supresión es un requisito previo para el parto
(Norwitz, 2015).
La fase 1 de parto también promueve un ambiente de tolerancia inmune para proteger al feto. De manera concreta, las células estromales deciduales
aseguran proactivamente que los antígenos fetales no desencadenen una respuesta inmune materna. Esto se debe a una capacidad reducida para
atraer células T. Esta capacidad limitada deriva en parte del silenciamiento epigenético de genes de quimiocinas inflamatorias que atraen células T
(Erlebacher, 2013; Nancy, 2012; PrabhuDas, 2015).
Reblandecimiento cervical
La etapa inicial de remodelación cervical, denominada reblandecimiento, comienza en la fase 1 del parto. Se caracteriza por una mayor integridad del
tejido, pero el cuello uterino permanece firme e inflexible. Hegar (1895) describió por primera vez el ablandamiento palpable del segmento uterino
inferior a las 4 a 6 semanas de gestación, y este signo se utilizó una vez para diagnosticar el embarazo. Clínicamente, el mantenimiento de la integridad
anatómica y estructural del cuello uterino es esencial para que el embarazo continúe a término. La dilatación cervical prematura, la insuficiencia
estructural o ambas pueden predecir el parto.
El ablandamiento cervical es el resultado del aumento de la vascularización, la hipertrofia e hiperplasia celular y los cambios estructurales y la
composición lenta y progresiva en la matriz extracelular (Mahendroo, 2012; Myers, 2015; Word, 2007). La clave de los cambios en la matriz es que el
colágeno, que es la principal proteína estructural del cuello uterino, experimenta cambios conformacionales que alteran la rigidez y la flexibilidad del
tejido (Zhang, 2012). De manera específica, se altera el procesamiento de colágeno y el número o tipo de enlaces cruzados covalentes estables entre
las triples hélices de colágeno. Los enlaces cruzados maduros entre los monómeros de colágeno recién sintetizados se reducen debido a la
disminución de la expresión y la actividad de las enzimas que forman enlaces cruzados que comienzan al principio del embarazo (Akins, 2011; Drewes,
2007; Yoshida, 2014). Estas enzimas son lisil hidroxilasa y lisil oxidasa. En conjunto, estos cambios al inicio del embarazo contribuyen a una mayor
integridad del tejido.
La evaluación clínica in vivo del cuello uterino confirma la evidencia clínica de la importancia de los cambios en la matriz en el reblandecimiento
cervical (Badir, 2013; Parra-Saavedra, 2011). La prevalencia de insuficiencia cervical también es más alta en aquellas con defectos hereditarios en la
síntesis o ensamblaje de fibras de colágeno o elásticas (Anum, 2009; Hermanns-Le, 2005; Rahman, 2003; Wang, 2006). Ejemplos son los síndromes de
Ehlers-Danlos y Marfan, discutidos en el capítulo 59 (Trastornos hereditarios del tejido conjuntivo). Al mismo tiempo que la remodelación de la matriz
en el periodo de ablandamiento, los genes implicados en la dilatación cervical y el parto se reprimen de manera activa (Hari Kishore, 2012).
FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO DE PARTO

Para prepararse para el trabajo de parto, la inactividad miometrial de la fase 1 del parto debe suspenderse, lo que se conoce como despertar o
activación uterina. Esta fase 2 del parto es una progresión de los cambios uterinos durante las últimas semanas del embarazo. Es importante destacar
que los cambios de eventos asociados con la fase 2 pueden causar parto prematuro o retrasado.
Retirada de progesterona
Los factores clave en la activación uterina se muestran en la figura 21-5. En las especies que exhiben retirada de progesterona, la progresión hacia el
parto y al trabajo de parto puede bloquearse mediante la administración de progesterona a la madre. Si la administración de progesterona en
ausencia de la retirada clásica de progesterona en mujeres embarazadas consigue retrasar la aparición oportuna del parto o prevenir el trabajo de
parto prematuro, continúa siendo investigada. La posibilidad de que las inyecciones que contienen progesterona o los supositorios vaginales puedan
prevenir el trabajo de parto prematuro se ha estudiado en varios ensayos aleatorizados realizados durante los últimos 15 años. Estos se discuten en el
capítulo 42 (Profilaxis con compuestos de progestágeno), y su uso en la prevención del parto prematuro recurrente continúa siendo objeto de debate
(Norman, 2016).
La retirada clásica de la progesterona como resultado de una disminución de la secreción no ocurre en el parto humano. Sin embargo, un mecanismo
para la inactivación de la progesterona, mediante el cual el miometrio y el cuello uterino se vuelven refractarios a las acciones inhibitorias de la
progesterona, se encuentra respaldado por estudios que usan antagonistas del receptor de la progesterona. La mifepristona es un antagonista de
esteroide clásico que actúa a nivel del receptor de progesterona. Aunque menos eficaz para inducir el aborto o el trabajo de parto en mujeres
posteriormente en el embarazo, la mifepristona parece tener algún efecto sobre la maduración cervical y el incremento de la sensibilidad miometrial a
la uterotonina (Berkane, 2005; Chwalisz, 1994a).
Los diversos mecanismos mediante los cuales se logra la retirada o el antagonismo funcional de la progesterona es un área activa de investigación.
Estos incluyen: (1) cambios en la expresión relativa de las isoformas del receptor de progesterona nuclear, PR-A, PR-B y PR-C; (2) interacción diferencial
de PR-A y PB-B con potenciadores e inhibidores de la expresión génica; (3) alteraciones en la actividad de PR a través de cambios en la expresión de
La retirada clásica de la progesterona como resultado de una disminución de la secreción no ocurre en el parto humano. Sin embargo, un mecanismo
para la inactivación de la progesterona, mediante el cual el miometrio y el cuello uterino se vuelven refractarios a las acciones Access Provided by:
inhibitorias de la
progesterona, se encuentra respaldado por estudios que usan antagonistas del receptor de la progesterona. La mifepristona es un antagonista de
esteroide clásico que actúa a nivel del receptor de progesterona. Aunque menos eficaz para inducir el aborto o el trabajo de parto en mujeres
posteriormente en el embarazo, la mifepristona parece tener algún efecto sobre la maduración cervical y el incremento de la sensibilidad miometrial a
la uterotonina (Berkane, 2005; Chwalisz, 1994a).
Los diversos mecanismos mediante los cuales se logra la retirada o el antagonismo funcional de la progesterona es un área activa de investigación.
Estos incluyen: (1) cambios en la expresión relativa de las isoformas del receptor de progesterona nuclear, PR-A, PR-B y PR-C; (2) interacción diferencial
de PR-A y PB-B con potenciadores e inhibidores de la expresión génica; (3) alteraciones en la actividad de PR a través de cambios en la expresión de
coactivadores o correpresores que influyen de manera directa en la función del receptor; (4) inactivación local de progesterona por enzimas
metabolizadoras de esteroides o síntesis de un antagonista natural, y (5) regulación por microRNA de las enzimas metabolizadoras de progesterona y
factores de transcripción que modulan la inactividad uterina (Condon, 2003; Mahendroo, 1999; Mesiano, 2002; Nadeem, 2016; Renthal, 2010; Williams,
2012a). En conjunto, estas observaciones respaldan el concepto de que existen vías múltiples para una extracción funcional de progesterona.
Cambios en el miometrio
Los cambios en el miometrio de la fase 2 lo preparan para las contracciones del parto. Esto es el resultado de un cambio en la expresión de proteínas
clave que controlan la inactividad uterina a una expresión de proteínas asociadas a la contracción, descrita con anterioridad (Las uniones gap del
miometrio) (Renthal, 2015). De estas CAP, los receptores miometriales de la oxitocina y las proteínas de unión gap, tales como conexina-43, aumentan
de manera notable en número. Estas CAP incrementan la irritabilidad uterina y la capacidad de respuesta a la uterotonina.
Otro cambio crítico en la fase 2 es la formación del segmento uterino inferior a partir del istmo. Con este desarrollo, la cabeza del feto a menudo
desciende hasta la entrada pélvica o incluso la atraviesa, lo que se conoce como alumbramiento. El abdomen comúnmente sufre un cambio de forma,
a veces descrito por las mujeres como “el bebé cayó”. También es probable que el segmento inferior del miometrio sea único en el segmento uterino
superior, lo que da lugar a funciones distintas para cada término y durante el parto. Esto es respaldado por estudios en humanos que demuestran la
expresión diferencial de los receptores de prostaglandinas y CAP dentro de las regiones miometriales de segmento superior e inferior (Astle, 2005;
Blanks, 2003; Sparey, 1999). A corto plazo, la expresión elevada del gen HoxA13 en el segmento miometrial inferior en comparación con el segmento
superior también induce la expresión de CAP y la contractilidad regionalizada del segmento inferior (Li, 2016).
Receptores de oxitocina
Debido a su aplicación desde hace mucho tiempo para la inducción del trabajo de parto, parecía lógico que la oxitocina desempeñara un papel central
en el trabajo de parto espontáneo. Los niveles del receptor miometrial de la oxitocina aumentan durante la fase 2 del parto, y el nivel de mRNA del
receptor de la oxitocina en el miometrio humano a término es mayor que el encontrado en el miometrio pretérmino (Wathes, 1999). Sin embargo, no
está claro si la oxitocina desempeña un papel en las primeras fases de la activación uterina o si su única función es en la fase expulsiva del parto. La
mayoría de los estudios de regulación de la síntesis del receptor miometrial de la oxitocina se han llevado a cabo en roedores. La interrupción del gen
del receptor de la oxitocina en el ratón no afecta el parto. Esto sugiere que, al menos en esta especie, los sistemas múltiples probablemente aseguren
que ocurra el parto.
La progesterona y el estradiol parecen ser los principales reguladores de la expresión del receptor de la oxitocina. El tratamiento con estradiol in vivo o
en explantes miometriales aumenta las concentraciones del receptor de la oxitocina miometrial. Sin embargo, esta acción se previene mediante el
tratamiento simultáneo con progesterona (Fuchs, 1983). La progesterona también puede actuar dentro de la célula miometrial para mejorar la
degradación del receptor de la oxitocina e inhibir la activación de la oxitocina de su receptor en la superficie celular (Bogacki, 2002). Estos datos
indican que uno de los mecanismos por los cuales la progesterona mantiene la inactividad uterina es a través de la inhibición de una respuesta
miometrial de la oxitocina.
Maduración cervical
Antes de que comiencen las contracciones, el cuello uterino debe someterse a una extensa remodelación. Esto finalmente conduce a que el cuello
uterino ceda y se dilate por contracciones uterinas intensas. Las modificaciones cervicales durante la fase 2 incluyen principalmente cambios en el
tejido conjuntivo, denominados maduración cervical. La transición de la fase de ablandamiento a la de maduración comienza semanas o días antes
del parto. Durante esta transformación, la matriz cervical cambia sus cantidades totales de glucosaminoglucanos, que son polisacáridos lineales
grandes, y proteoglucanos, que son proteínas unidas a estos glucosaminoglucanos.
Muchos de los procesos que ayudan a la remodelación cervical están controlados por las mismas hormonas que regulan la función uterina. Dicho
esto, los eventos moleculares de cada uno son variados debido a las diferencias en la composición celular y los requisitos fisiológicos. Por ejemplo, la
hormona relaxina regula la inactividad del miometrio. También regula la maduración cervical, pero a través de la proliferación celular y laPage
Capítulo 21: FisiologÍa del trabajo de parto, modulación
16 / 44
de los componentes de la matriz extracelular (Park, 2005; Soh, 2012). El cuerpo uterino tiene un predomino de músculo liso. Por el contrario, el cuello
uterino tiene una alta proporción de fibroblastos para suavizar las células musculares, y la matriz extracelular contribuye de manera significativa a la
masa de tejido general. Estudios recientes en el cuello uterino humano sin embarazo informan un gradiente espacial de células de músculo liso. En
tejido conjuntivo, denominados maduración cervical. La transición de la fase de ablandamiento a la de maduración comienza semanas o días antes
del parto. Durante esta transformación, la matriz cervical cambia sus cantidades totales de glucosaminoglucanos, que son polisacáridos lineales
Access Provided by:
grandes, y proteoglucanos, que son proteínas unidas a estos glucosaminoglucanos.
Muchos de los procesos que ayudan a la remodelación cervical están controlados por las mismas hormonas que regulan la función uterina. Dicho
esto, los eventos moleculares de cada uno son variados debido a las diferencias en la composición celular y los requisitos fisiológicos. Por ejemplo, la
hormona relaxina regula la inactividad del miometrio. También regula la maduración cervical, pero a través de la proliferación celular y la modulación
de los componentes de la matriz extracelular (Park, 2005; Soh, 2012). El cuerpo uterino tiene un predomino de músculo liso. Por el contrario, el cuello
uterino tiene una alta proporción de fibroblastos para suavizar las células musculares, y la matriz extracelular contribuye de manera significativa a la
masa de tejido general. Estudios recientes en el cuello uterino humano sin embarazo informan un gradiente espacial de células de músculo liso. En
específico, las células del músculo liso constituyen casi 50% de las células del estroma en el orificio interno, pero sólo 10% en el orificio externo (Vink,
2016).
Tejido conjuntivo cervical
Colágeno.
El cuello uterino es un tejido rico en matriz extracelular. Los constituyentes de la matriz incluyen colágeno de tipos I, III y IV, proteínas matricelulares,
glucosaminoglucanos, proteoglucanos y fibras elásticas. De estos, el colágeno es en gran parte responsable de la disposición estructural del cuello
uterino. Durante el ensamblaje del colágeno, múltiples moléculas de triple hélice de colágeno se entrecruzan entre sí por las acciones de la lisil
oxidasa para formar fibrillas. Además, el tamaño de la fibrilla, el empaque y la organización determinan la fuerza y las propiedades mecánicas del
cuello uterino. Estas propiedades están reguladas en parte por proteoglucanos que se unen al colágeno tales como decorina o biglucano, así como
proteínas matricelulares como la trombospondina 2 (figura 21-9).
FIGURA 21-9
La arquitectura de la fibra de colágeno se reorganiza en las fases 1 y 2 del parto para permitir un aumento gradual en la integridad mecánica del cuello
uterino. Una fibra de colágeno se compone de muchas fibrillas. El tamaño y el empaquetamiento de las fibrillas están regulados en parte por
pequeños proteoglicanos como la decorina y por la densidad de los enlaces cruzados de colágeno. En la fase 1, el tamaño de la fibrilla es uniforme y
las fibrillas están bien organizadas, aunque una disminución en la densidad del entrecruzamiento ayuda a suavizar. Durante la maduración cervical en
la fase 2, el tamaño de la fibrilla es menos uniforme, y el espacio entre las fibrillas de colágeno y las fibras es mayor y desorganizado.
uterino. Una fibra de colágeno se compone de muchas fibrillas. El tamaño y el empaquetamiento de las fibrillas están regulados en parte por
pequeños proteoglicanos como la decorina y por la densidad de los enlaces cruzados de colágeno. En la fase 1, el tamaño de la fibrilla es uniforme y
Access Provided by:
las fibrillas están bien organizadas, aunque una disminución en la densidad del entrecruzamiento ayuda a suavizar. Durante la maduración cervical en
la fase 2, el tamaño de la fibrilla es menos uniforme, y el espacio entre las fibrillas de colágeno y las fibras es mayor y desorganizado.
Una mayor renovación del colágeno durante el embarazo probablemente permita la sustitución gradual de fibrillas de colágeno cruzadas maduras
con fibrillas mal entrecruzadas, que producen una mayor desorganización del colágeno. Este aumento de volumen de renovación, en lugar de pérdida
de colágeno para lograr la remodelación cervical, está respaldado por estudios en ratones y humanos los cuales documentan ningún cambio en el
contenido de colágeno entre estados no grávidos y embarazo a término (Akins, 2011; Myers, 2008; Read, 2007; Yoshida, 2014). En apoyo adicional,
polimorfismos o mutaciones en genes requeridos para el ensamblaje de colágeno se asocian con una incidencia elevada de la insuficiencia cervical
(Anum, 2009; Rahman, 2003; Warren, 2007).
Glucosaminoglucanos y proteoglucanos.
El hialuronano es un polisacárido de alto peso molecular que funciona solo, mientras que la mayoría de los otros glucosaminoglucanos (GAG,
glycosaminoglycans) se complementan con proteínas para formar proteoglucanos. El hialuronano es una molécula hidrófila que llena el espacio y, por
tanto, se cree que una mayor producción de hialuronano durante la maduración cervical aumenta la viscoelasticidad, la hidratación y la
desorganización de la matriz. La síntesis de hialuronano se lleva a cabo mediante isoenzimas de hialuronano sintasa y la expresión de estas enzimas
se eleva en el cuello uterino durante la maduración (Akgul, 2012; Straach, 2005).
Aunque no está bien definido, también se sugieren cambios en la composición del proteoglucano para acompañar a la maduración cervical. Al menos
tres pequeños proteoglucanos ricos en leucina se expresan en la cérvix-decorina, biglicano y fibromodulina (Westergren-Thorsson, 1998). En otros
tejidos conjuntivos, la decorina interactúa con el colágeno para regular el empaque, el orden y la resistencia de las fibrillas de colágeno (véase figura
21-9) (Ameye, 2002). Además del cuello uterino, estos proteoglucanos se expresan en las membranas fetales y el útero.
Cambios inflamatorios.
En la fase 2, las células inmunes residentes se localizan en el estroma cervical, aunque se ha cuestionado el papel funcional de estas células en esta
fase de la remodelación. Los estudios de micromatrices que comparan los patrones de expresión
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility génica a término tanto antes como después de la
maduración cervical muestran un pequeño aumento en la expresión génica proinflamatoria. Por el contrario, la expresión génica proinflamatoria e
inmunosupresora en el cuello uterino después del parto aumenta marcadamente en comparación con la de la maduración cervical (Bollapragada,
tres pequeños proteoglucanos ricos en leucina se expresan en la cérvix-decorina, biglicano y fibromodulina (Westergren-Thorsson, 1998). En otros
tejidos conjuntivos, la decorina interactúa con el colágeno para regular el empaque, el orden y la resistencia de las fibrillas de colágeno (véase figura
Access Provided by:
21-9) (Ameye, 2002). Además del cuello uterino, estos proteoglucanos se expresan en las membranas fetales y el útero.
Cambios inflamatorios.
En la fase 2, las células inmunes residentes se localizan en el estroma cervical, aunque se ha cuestionado el papel funcional de estas células en esta
fase de la remodelación. Los estudios de micromatrices que comparan los patrones de expresión génica a término tanto antes como después de la
maduración cervical muestran un pequeño aumento en la expresión génica proinflamatoria. Por el contrario, la expresión génica proinflamatoria e
inmunosupresora en el cuello uterino después del parto aumenta marcadamente en comparación con la de la maduración cervical (Bollapragada,
2009; Hassan, 2006, 2009). Además, los estudios detallados en ratones proporcionan evidencia de que la migración de leucocitos, pero no la
activación, tiene lugar antes del parto. Una vez que el parto está en marcha, se aumenta la activación de los neutrófilos, los macrófagos M1
proinflamatorios y los macrófagos M2 de reparación de tejidos en el cuello uterino. Esto sugiere un papel para las células inflamatorias en la
remodelación y reparación cervicales posparto (Mahendroo, 2012).
Inducción de la maduración cervical
Ninguna terapia previene la maduración cervical prematura. Por el contrario, el tratamiento para promover la maduración cervical para la inducción
del trabajo de parto incluye la aplicación directa de prostaglandinas PGE2 y PGF2α. Las prostaglandinas probablemente modifiquen la estructura de la
matriz extracelular para ayudar a la maduración. Aunque el papel de las prostaglandinas en la fisiología normal de la maduración cervical sigue sin
estar claro, esta propiedad es útil clínicamente para ayudar a la inducción del trabajo de parto (capítulo 26, Preinducción de la maduración cervical).
En algunas especies no humanas, las cascadas de eventos que permiten la maduración cervical se inducen al disminuir las concentraciones séricas de
progesterona, y en los humanos, la administración de antagonistas de la progesterona causa la maduración cervical.
Epitelios endocervicales
Además de los cambios en la matriz, durante el embarazo, las células epiteliales endocervicales proliferan de tal manera que las glándulas
endocervicales representan un porcentaje significativo de la masa cervical. El canal endocervical está revestido con epitelio escamoso columnar
secretor de moco y estratificado. Estas células forman una barrera mucosa y una estrecha barrera de unión que protege contra la invasión microbiana
(Akgul, 2014; Blaskewicz, 2011; Timmons, 2007). El epitelio de la mucosa reconoce y disuade la invasión de patógenos a través de la expresión de
receptores tipo Toll que identifican patógenos y a través de péptidos antimicrobianos e inhibidores de la proteasa. Además, estos epitelios expresan
señales a las células inmunes subyacentes cuando un desafío patógeno excede su capacidad protectora (Wira, 2005).
Contribuciones fetales al parto
Es intrigante imaginar que el feto humano maduro proporciona la señal para iniciar el parto y la evidencia de la señalización fetal está aumentando
(Mendelson, 2017). El feto puede transmitir señales a través de agentes sanguíneos que actúan sobre la placenta o a través de la secreción en el líquido
amniótico.
Estiramiento uterino
El crecimiento fetal es un componente importante en la activación uterina en la fase 2 del parto. Con la activación uterina, se requiere estiramiento
para la inducción de CAP específicas. Por lo regular, el estiramiento incrementa la expresión de conexina-43 y los receptores de la oxitocina. Los
niveles de péptido liberador de gastrina, un agonista estimulador para el músculo liso, también se aumenta con el estiramiento en el miometrio
(Tattersall, 2012).
Las pistas clínicas para un rol de estiramiento provienen de la observación de que los embarazos múltiples conllevan un riesgo mucho mayor de
trabajo de parto prematuro que los simples; el trabajo de parto prematuro también es significativamente más común en embarazos complicados por
hidramnios. Aunque se debaten los mecanismos que causan el parto prematuro en estos dos ejemplos, se debe considerar el papel del estiramiento
uterino.
Se siguen definiendo los sistemas de señalización celular que están influenciados por el estiramiento para regular la célula miometrial. Este proceso
de mecanotransducción puede incluir la activación de los receptores de superficie celular o los canales iónicos, la transmisión de señales a través de la
matriz extracelular o la liberación de moléculas autocrinas que actúan de manera directa sobre el miometrio (Shynlova, 2007; Young, 2011).
Cascadas endocrinas fetales
La capacidad del feto para proporcionar señales endocrinas que inician el parto se ha demostrado en varias especies. Sin embargo, la evidencia
sugiere que no está regulada de la misma manera en los humanos. Dicho esto, el eje fetal hipotalámico-hipofisario adrenal-placentario humano se
considera un componente crítico del parto normal. Además, se considera que la activación prematura del eje provoca muchos casos de trabajo de
parto prematuro (Challis, 2000, 2001). Al igual que en las ovejas, se cree que los productos con esteroides de la glándula suprarrenal fetal humana
Se siguen definiendo los sistemas de señalización celular que están influenciados por el estiramiento para regular la célula miometrial. Este proceso
de mecanotransducción puede incluir la activación de los receptores de superficie celular o los canales iónicos, la transmisiónUniversidad del Bosque
de señales a través de la
matriz extracelular o la liberación de moléculas autocrinas que actúan de manera directa sobre el miometrio (Shynlova, 2007; Young, 2011).
Access Provided by:
Cascadas endocrinas fetales
La capacidad del feto para proporcionar señales endocrinas que inician el parto se ha demostrado en varias especies. Sin embargo, la evidencia
sugiere que no está regulada de la misma manera en los humanos. Dicho esto, el eje fetal hipotalámico-hipofisario adrenal-placentario humano se
considera un componente crítico del parto normal. Además, se considera que la activación prematura del eje provoca muchos casos de trabajo de
parto prematuro (Challis, 2000, 2001). Al igual que en las ovejas, se cree que los productos con esteroides de la glándula suprarrenal fetal humana
tienen efectos sobre la placenta y las membranas que eventualmente transforman el miometrio de un estado inactivo a uno contráctil. Un componente
clave en el humano logra ser la capacidad única de la placenta para producir grandes cantidades de CRH (figura 21-10).
FIGURA 21-10
La cascada endocrina suprarrenal fetal de la placenta fetal. En la última etapa de la gestación, la (CRH, corticotropin-releasing hormone): hormona
liberadora de corticotropina placentaria estimula la producción suprarrenal fetal de (DHEA-S, dehydroepiandrosterone sulfate): sulfato de
dihidroepiandrosterona y cortisol. Este último estimula la producción de CRH placentaria, lo que conduce a una cascada de retroalimentación que
mejora la producción de hormonas esteroides suprarrenales. ACTH (adrenocorticotropic hormone): hormona adrenocorticotrópica.
Una hormona CRH que es idéntica a las CRH hipotalámica materna y fetal es sintetizada por la placenta en cantidades relativamente grandes (Grino,
1987; Saijonmaa, 1988). Sin embargo, a diferencia de la CRH hipotalámica, que está bajo retroalimentación negativa de glucocorticoides, el cortisol en
cambio estimula la producción placentaria de CRH. Esta habilidad hace posible crear una cascada endocrina de retroalimentación que no termina
hasta el parto.
Los niveles de CRH en el plasma materno son bajos en el primer trimestre y aumentan desde el estado de gestación hasta el término. En las últimas 12
semanas, los niveles plasmáticos de CRH aumentan de manera exponencial, alcanzan su punto máximo durante el trabajo de parto y luego caen de
manera precipitada después del parto (Frim, 1988; Sasaki, 1987). Las concentraciones de CRH en el líquido amniótico aumentan de manera similar al
final del embarazo. La CRH es el único factor liberador de hormonas tróficas para tener una proteína de unión a suero específica. Durante la mayor
parte del embarazo, la proteína de unión a CRH (CRHBP, CRH-binding protein) se une a la mayor parte de la CRH circulante materna y esto la inactiva
(Lowry, 1993). Durante el embarazo a término, sin embargo, los niveles de la CRH-BP en el plasma materno y el líquido amniótico disminuyen, lo que
lleva a niveles marcadamente mayores de CRH biodisponible (Perkins, 1995; Petraglia, 1997).
En embarazos en los que el feto puede considerarse “estresado” por diversas complicaciones, las concentraciones de CRH en plasma fetal, líquido
amniótico y plasma materno son mayores que las observadas en una gestación normal (Berkowitz, 1996; McGrath, 2002). La placenta es la fuente
Los niveles de CRH en el plasma materno son bajos en el primer trimestre y aumentan desde el estado de gestación hasta el término. En las últimas 12
semanas, los niveles plasmáticos de CRH aumentan de manera exponencial, alcanzan su punto máximo durante el trabajo de parto Universidad del Bosque
y luego caen de
manera precipitada después del parto (Frim, 1988; Sasaki, 1987). Las concentraciones de CRH en el líquido amniótico aumentan de manera similar al
Access Provided by:
final del embarazo. La CRH es el único factor liberador de hormonas tróficas para tener una proteína de unión a suero específica. Durante la mayor
parte del embarazo, la proteína de unión a CRH (CRHBP, CRH-binding protein) se une a la mayor parte de la CRH circulante materna y esto la inactiva
(Lowry, 1993). Durante el embarazo a término, sin embargo, los niveles de la CRH-BP en el plasma materno y el líquido amniótico disminuyen, lo que
lleva a niveles marcadamente mayores de CRH biodisponible (Perkins, 1995; Petraglia, 1997).
En embarazos en los que el feto puede considerarse “estresado” por diversas complicaciones, las concentraciones de CRH en plasma fetal, líquido
amniótico y plasma materno son mayores que las observadas en una gestación normal (Berkowitz, 1996; McGrath, 2002). La placenta es la fuente
probable de esta concentración elevada de CRH. Por ejemplo, el contenido de CRH placentaria es cuatro veces mayor en placentas de mujeres con
preeclampsia que en aquellas de embarazos normales (Perkins, 1995).
La CRH placentaria se cree que desempeña varias funciones en la regulación del parto. Puede mejorar la producción de cortisol fetal para
proporcionar retroalimentación positiva para que la placenta produzca más CRH. Al final del embarazo, la fase 2 o 3 de la modificación del parto en el
receptor de CRH favorece un cambio de la formación de cAMP a niveles de calcio de células del miometrio aumentados a través de la activación de la
proteína cinasa C (You, 2012). La oxitocina actúa para atenuar la acumulación estimulada por la CRH de cAMP en el tejido miometrial. La CRH actúa
para aumentar la fuerza contráctil miometrial en respuesta a PGF2α (Benedetto, 1994). Finalmente, la CRH estimula la síntesis de esteroides C19
suprarrenales fetales, aumentando así el sustrato para la aromatización placentaria.
Algunos han propuesto que el aumento del nivel de CRH al final de la gestación refleja un reloj fetal-placentario (McLean, 1995). Las concentraciones
de CRH varían mucho entre las mujeres, y la tasa de aumento en los niveles de CRH materna es un predictor más preciso del resultado del embarazo
que una medida única (Leung, 2001; McGrath, 2002). En este sentido, la placenta y el feto, a través de eventos endocrinológicos, influyen en el
momento del parto al final de la gestación normal.
Factor surfactante pulmonar fetal y activador de plaquetas
La proteína surfactante A (SP-A, surfactant protein A) producida por el pulmón fetal es necesaria para la maduración pulmonar. La SP-A es expresada
por el amnios humano y la decidua, está presente en el líquido amniótico y estimula las vías de señalización en las células del miometrio humano
(García-Verdugo, 2008; Lee, 2010; Snegovskikh, 2011). Sin embargo, quedan por esclarecer los mecanismos exactos mediante los cuales la SP-A activa
la contractilidad miometrial en las mujeres. Un modo pueden ser sus efectos sobre las prostaglandinas. En específico, la SP-A inhibe de manera
selectiva a la prostaglandina F2α en la decidua a término, pero los niveles de SP-A disminuyen en el líquido amniótico a término (Chaiworapongsa,
2008). Además de la SP-A, el pulmón fetal forma el agente uterotónico como factor activador de plaquetas (Frenkel, 1996; Toyoshima, 1995). Este
factor y la SP-A juegan un papel en la señalización fetal-materna para el parto (Gao, 2015).
Senescencia de la membrana fetal
Hacia el final del embarazo, las membranas fetales experimentan un envejecimiento fisiológico denominado senescencia celular (Menon, 2016). En las
membranas fetales humanas y modelos animales, el estiramiento y el estrés oxidativo inducen a la membrana fetal senescente a manifestar una forma
de inflamación estéril denominada fenotipo secretor asociado a la senescencia (SASP, senescent-associated secretory phenotype). Esto a su vez
propaga señales inflamatorias que debilitan aún más la membrana fetal y activan señales en la decidua y el miometrio para iniciar el parto. Por tanto,
como la necesidad funcional de las membranas fetales disminuye a término, son capaces de promover señales que contribuyen a la iniciación del
parto.
Anomalías fetales y parto diferido
Algunas pruebas muestran que los embarazos con producción marcadamente disminuida de estrógenos pueden estar asociados con la gestación
prolongada. Estos “experimentos naturales” incluyen mujeres con deficiencia de sulfatasa placentaria hereditaria y anencefalia fetal con hipoplasia
suprarrenal. El amplio rango de longitud gestacional visto con estos trastornos, sin embargo, cuestiona el papel exacto del estrógeno en el inicio del
parto humano.
Otras anormalidades fetales que previenen o reducen de manera extrema la entrada de orina fetal o secreciones pulmonares en el líquido amniótico
no prolongan el embarazo humano. Los ejemplos son la agenesia renal y la hipoplasia pulmonar, respectivamente. Por tanto, una señal fetal a través
del brazo paracrino del sistema de comunicación materno-fetal no parece ser obligatoria para el inicio del parto.
Algunas anomalías cerebrales del ternero fetal, el cordero fetal y, en ocasiones, el feto humano retrasan el momento normal del parto. Hace más de un
siglo, Rea (1898) observó una asociación entre la anencefalia fetal y la gestación humana prolongada. Malpas (1933) amplió estas observaciones y
describió un embarazo con un feto anencefálico que se prolongó a 374 día (53 semanas). Concluyó que la asociación entre la anencefalia y la gestación
Capítulo 21: FisiologÍa del trabajo de parto, Page 21 /son
prolongada era atribuible a la función anómala fetal-hipofisaria-suprarrenal del feto. De hecho, las glándulas suprarrenales del feto anencefálico 44
muy pequeñas y, a término, pueden ser sólo del 5 al 10% más grandes que las de un feto normal. Esto es causado por una falla en el desarrollo de la
zona fetal que por lo normal representa la mayor parte de la masa suprarrenal fetal y la producción de hormonas esteroides C19 (capítulo 5,
Otras anormalidades fetales que previenen o reducen de manera extrema la entrada de orina fetal o secreciones pulmonares en el líquido amniótico
no prolongan el embarazo humano. Los ejemplos son la agenesia renal y la hipoplasia pulmonar, respectivamente. Por tanto, una señal fetal a través
Access Provided by:
del brazo paracrino del sistema de comunicación materno-fetal no parece ser obligatoria para el inicio del parto.
Algunas anomalías cerebrales del ternero fetal, el cordero fetal y, en ocasiones, el feto humano retrasan el momento normal del parto. Hace más de un
siglo, Rea (1898) observó una asociación entre la anencefalia fetal y la gestación humana prolongada. Malpas (1933) amplió estas observaciones y
describió un embarazo con un feto anencefálico que se prolongó a 374 día (53 semanas). Concluyó que la asociación entre la anencefalia y la gestación
prolongada era atribuible a la función anómala fetal-hipofisaria-suprarrenal del feto. De hecho, las glándulas suprarrenales del feto anencefálico son
muy pequeñas y, a término, pueden ser sólo del 5 al 10% más grandes que las de un feto normal. Esto es causado por una falla en el desarrollo de la
zona fetal que por lo normal representa la mayor parte de la masa suprarrenal fetal y la producción de hormonas esteroides C19 (capítulo 5,
Interacciones glándula suprarrenal fetal-placenta). Dichos embarazos están asociados con retraso en el parto y sugieren que las glándulas
suprarrenales fetales son importantes para el inicio oportuno del parto.
FASE 3: TRABAJO DE PARTO

Esta fase es sinónimo de trabajo de parto activo, que habitualmente se divide en tres etapas. Estos componen el gráfico de trabajo de parto
comúnmente utilizado que se muestra en la figura 21-4. La primera etapa comienza cuando se logran contracciones uterinas regulares, de frecuencia,
intensidad y duración suficientes para provocar el adelgazamiento cervical, que se denomina borramiento. Varias uterotoninas pueden ser
importantes para el éxito de esta etapa de trabajo de parto activo (véase figura 21-5). Se ha demostrado que estos estimulan la contracción del
músculo liso a través del acoplamiento de proteína G. Esta etapa de trabajo de parto finaliza cuando el cuello uterino está completamente dilatado,
unos 10 cm, para permitir el paso de un feto de tamaño normal a término. La primera etapa del parto, por tanto, es la etapa de borramiento y
dilatación cervical. La segunda etapa comienza cuando la dilatación cervical se ha completado y finaliza con el parto. Por tanto, la segunda etapa del
parto es la etapa de expulsión fetal. Por último, la tercera etapa comienza inmediatamente después del parto y finaliza con la expulsión de la placenta.
Por consiguiente, la tercera etapa del parto es la etapa de separación y expulsión de la placenta.
Primera etapa: inicio clínico del parto
Contracciones uterinas del parto
En algunas mujeres, las contracciones uterinas intensas que provocan el parto comienzan repentinamente. En otros, la iniciación del parto se anuncia
mediante la liberación espontánea de una pequeña cantidad de moco teñido de sangre por la vagina. Esta expulsión del tapón de moco que
previamente había llenado el canal cervical durante el embarazo se conoce como “show” o “show sangriento”. Su aprobación indica que el parto ya
está en progreso o que probablemente se prolongue en horas o días.
A diferencia de las contracciones musculares fisiológicas, las contracciones del músculo liso durante el parto son dolorosas. Se han sugerido varias
causas posibles: (1) hipoxia del miometrio contraído, como la angina de pecho; (2) compresión de ganglios nerviosos en el cuello uterino y el útero
inferior por haces musculares interconectados contraídos; (3) estiramiento cervical durante la dilatación, y (4) estiramiento del peritoneo que recubre
el fondo.
De estos, la compresión de los ganglios nerviosos en el cuello uterino y el segmento uterino inferior por el miometrio contraído es una hipótesis
especialmente atractiva. La infiltración paracervical con anestésico local por lo general produce un alivio apreciable del dolor con contracciones
(capítulo 25, Analgesia neuroaxial). Las contracciones uterinas son involuntarias y, en su mayor parte, independientes del control extrauterino. El
bloqueo neuronal de la analgesia epidural no disminuye su frecuencia o intensidad. En otros ejemplos, las contracciones miometriales en mujeres
parapléjicas y en mujeres después de una simpatectomía lumbar bilateral son normales pero indoloras.
El estiramiento mecánico del cuello uterino mejora la actividad uterina en varias especies, incluidos los humanos. Este fenómeno es el reflejo de
Ferguson (Ferguson, 1941). Su mecanismo exacto no está claro y se ha sugerido la liberación de la oxitocina, pero no se ha demostrado. La
manipulación del cuello uterino y la “extracción” de las membranas fetales se asocian con un aumento en los niveles sanguíneos de los metabolitos de
la prostaglandina F2α.
El intervalo entre contracciones se estrecha de manera gradual aproximadamente 10 minutos en el inicio de la primera etapa del parto hasta tan sólo 1
minuto o menos en la segunda etapa. Los periodos de relajación entre contracciones, sin embargo, son esenciales para el bienestar fetal. Las
contracciones irrefutables comprometen el flujo sanguíneo uteroplacentario lo suficiente como para causar hipoxemia fetal. En la fase activa del
trabajo de parto, la duración de cada contracción oscila entre 30 y 90 segundos y promedia 1 minuto. La intensidad de la contracción varía
apreciablemente durante el trabajo de parto normal. En específico, las presiones del líquido amniótico generadas por contracciones durante el parto
espontáneo promedian 40 mm Hg, pero varían de 20 a 60 mm Hg (capítulo 24, Vigilancia intraparto de la actividad uterina).
Distintos segmentos uterinos inferior y superior.
Durante el trabajo de parto activo, las divisiones anatómicas uterinas que se iniciaron en la fase 2 del parto se vuelven cada vez más evidentes (figuras
21-11 y 21-12). Por palpación abdominal, incluso antes de la rotura de la membrana, los dos segmentos a veces se pueden diferenciar. El segmento
minuto o menos en la segunda etapa. Los periodos de relajación entre contracciones, sin embargo, son esenciales para el bienestar fetal. Las
contracciones irrefutables comprometen el flujo sanguíneo uteroplacentario lo suficiente como para causar hipoxemia fetal. En la fase activa del
Access Provided by:
trabajo de parto, la duración de cada contracción oscila entre 30 y 90 segundos y promedia 1 minuto. La intensidad de la contracción varía
apreciablemente durante el trabajo de parto normal. En específico, las presiones del líquido amniótico generadas por contracciones durante el parto
espontáneo promedian 40 mm Hg, pero varían de 20 a 60 mm Hg (capítulo 24, Vigilancia intraparto de la actividad uterina).
Distintos segmentos uterinos inferior y superior.
Durante el trabajo de parto activo, las divisiones anatómicas uterinas que se iniciaron en la fase 2 del parto se vuelven cada vez más evidentes (figuras
21-11 y 21-12). Por palpación abdominal, incluso antes de la rotura de la membrana, los dos segmentos a veces se pueden diferenciar. El segmento
superior es firme durante las contracciones, mientras que el segmento inferior es más suave, distendido y más pasivo. Este mecanismo es imperativo
porque si todo el miometrio, incluidos el segmento uterino inferior y el cuello uterino, se contrae con simultaneidad y con la misma intensidad, la
fuerza expulsiva final disminuiría marcadamente. Por tanto, el segmento superior se contrae, retrae y expulsa al feto. En respuesta a estas
contracciones, el segmento uterino inferior ablandado y el cuello uterino se dilatan y forman así un tubo muy expandido y adelgazado a través del cual
puede pasar el feto.
FIGURA 21-11
Secuencia del desarrollo de los segmentos y anillos en el útero a término y en trabajo de parto. Tenga en cuenta la comparación entre el útero de una
mujer no embarazada, el útero a término y el útero durante el parto. El segmento uterino inferior pasivo se deriva del istmo y el anillo de retracción
fisiológica se desarrolla en la unión de los segmentos uterinos superior e inferior. El anillo de retracción patológica se desarrolla a partir del anillo
fisiológico. Anat. I.O. (anatomical internal os): os interno anatómico; E.O. (external os): os externo; Hist. I.O. (histological internal os): os interno
histológico; Ph. R.R (physiological retraction ring): anillo de retracción fisiológica.
FIGURA 21-12
El útero en el momento del parto vaginal. El segmento superior activo se retrae alrededor de la parte que se presenta cuando el feto desciende por el
canal del parto. En el segmento inferior pasivo, hay considerablemente menos tono miometrial.
FIGURA 21-12
Access Provided by:
El útero en el momento del parto vaginal. El segmento superior activo se retrae alrededor de la parte que se presenta cuando el feto desciende por el
canal del parto. En el segmento inferior pasivo, hay considerablemente menos tono miometrial.
El miometrio del segmento superior no se relaja a su longitud original después de las contracciones. En cambio, se vuelve relativamente fijo en una
longitud más corta. El segmento uterino superior activo contrae su contenido decreciente, pero la tensión miometrial permanece constante. El efecto
final es mantener la holgura, manteniendo así la ventaja obtenida en la expulsión del feto. Al mismo tiempo, la musculatura uterina se mantiene en
contacto firme con el contenido uterino. Como consecuencia de la retracción, cada contracción sucesiva comienza donde la dejó su predecesora. Por
tanto, la parte superior de la cavidad uterina se vuelve un poco más pequeña con cada contracción sucesiva. Debido al acortamiento sucesivo de las
fibras musculares, el segmento activo superior se engrosa de manera progresiva durante la primera y segunda etapas del trabajo de parto (véase
figura 21-11). Este proceso continúa y da como resultado un segmento uterino superior muy engrosado inmediatamente después del parto.
Desde un enfoque clínico, es importante entender que el fenómeno de retracción del segmento superior depende de una disminución en el volumen
de su contenido. Para que esto suceda, en particular al inicio del trabajo de parto, cuando todo el útero es casi un saco cerrado con una dilatación
cervical mínima, la musculatura del segmento inferior debe estirarse. Esto permite que una mayor porción del contenido uterino ocupe elPage
Capítulo 21: FisiologÍa del trabajo de parto, 24 / 44
segmento
inferior. El segmento superior se retrae sólo en la medida en que el segmento inferior se distiende y el cuello uterino se dilata.
La relajación del segmento uterino inferior refleja la misma progresión gradual de retracción. Recuerde que después de cada contracción del
contacto firme con el contenido uterino. Como consecuencia de la retracción, cada contracción sucesiva comienza donde la dejó su predecesora. Por
tanto, la parte superior de la cavidad uterina se vuelve un poco más pequeña con cada contracción sucesiva. Debido al acortamiento sucesivo de las
Access Provided by:
fibras musculares, el segmento activo superior se engrosa de manera progresiva durante la primera y segunda etapas del trabajo de parto (véase
figura 21-11). Este proceso continúa y da como resultado un segmento uterino superior muy engrosado inmediatamente después del parto.
Desde un enfoque clínico, es importante entender que el fenómeno de retracción del segmento superior depende de una disminución en el volumen
de su contenido. Para que esto suceda, en particular al inicio del trabajo de parto, cuando todo el útero es casi un saco cerrado con una dilatación
cervical mínima, la musculatura del segmento inferior debe estirarse. Esto permite que una mayor porción del contenido uterino ocupe el segmento
inferior. El segmento superior se retrae sólo en la medida en que el segmento inferior se distiende y el cuello uterino se dilata.
La relajación del segmento uterino inferior refleja la misma progresión gradual de retracción. Recuerde que después de cada contracción del
segmento superior, los músculos no vuelven a su longitud anterior, pero la tensión sigue siendo esencialmente la misma. En comparación, en el
segmento inferior, el alargamiento sucesivo de las fibras con el trabajo de parto se acompaña de adelgazamiento, en lo normal a sólo unos pocos
milímetros en la parte más delgada. Como resultado del adelgazamiento del segmento inferior y del engrosamiento concomitante del segmento
superior, un límite entre los dos está marcado por un reborde en la superficie uterina interna: el anillo de retracción fisiológica. Cuando el
adelgazamiento del segmento uterino inferior es extremo, como en el parto obstruido, el anillo es prominente y forma un anillo de retracción
patológica. Esta condición anormal también se conoce como anillo de Bandl, que se trata en más detalle en el capítulo 23 (Complicaciones
perinatales).
Cambios en la forma uterina.
Cada contracción alarga de manera gradual la forma uterina ovoide y de ese modo reduce el diámetro horizontal. Este cambio de forma tiene efectos
muy importantes en el proceso de trabajo de parto. Primero, hay mayor presión en el eje fetal, es decir, el diámetro horizontal más pequeño sirve para
enderezar la columna vertebral fetal. Esto presiona firmemente el polo superior del feto contra el fondo, mientras que el polo inferior es empujado
más hacia abajo. El alargamiento de la forma ovoide se ha estimado en 5 a 10 cm. En segundo lugar, con el alargamiento del útero, las fibras
musculares longitudinales se tensan. Como resultado, el segmento inferior y el cuello uterino son las únicas partes del útero que son flexibles y éstas
se tiran hacia arriba y alrededor del polo inferior del feto.
Fuerzas auxiliares
Después de que el cuello uterino se dilata por completo, la presión intraabdominal materna produce la fuerza más importante en la expulsión fetal. La
contracción de los músculos abdominales simultáneamente con los esfuerzos respiratorios forzados con la glotis cerrada se conoce como pujar. La
fuerza es similar a la defecación, pero la intensidad suele ser mucho mayor. La importancia de la presión intraabdominal se muestra por el descenso
prolongado durante el parto en mujeres parapléjicas y en aquellas con un bloqueo epidural denso. Y, aunque es necesario aumentar la presión
intraabdominal para completar el trabajo de parto en la segunda etapa, pujar logra poco en la primera etapa. Agota a la madre, y sus presiones
intrauterinas elevadas asociadas pueden ser perjudiciales para el feto.
Cambios cervicales
Como resultado de las fuerzas de contracción, ocurren dos cambios fundamentales: borramiento y dilatación en el cuello uterino maduro. Para que
una cabeza fetal de tamaño promedio pase a través del cuello uterino, su canal debe dilatarse a un diámetro de alrededor de 10 cm. En este momento,
se dice que el cuello uterino está completa o totalmente dilatado. Aunque no puede haber descenso fetal durante el borramiento cervical, lo más
común es que la parte fetal presentada descienda un poco a medida que se dilata el cuello uterino.
Borramiento cervical es “obliteración” o “absorción” del cuello uterino. Se manifiesta de manera clínica por acortamiento del canal cervical desde una
longitud de casi 3 cm hasta un simple orificio circular con bordes casi delgados como borde de papel. Las fibras musculares a nivel del orificio cervical
interno se levantan hacia arriba o se “retoman” hacia el segmento uterino inferior. La condición del os externo permanece temporalmente sin
cambios (figura 21-13).
FIGURA 21-13
Esquema que muestra el borramiento y la dilatación. A . Antes del parto, el cuello uterino primigrávido es largo y sin dilatar, en contraste con el de la
multipara, que tiene dilatación del orificio interno y externo. B . Cuando comienza el borramiento, el cuello uterino de la multípara muestra dilatación y
canalización del orificio interno. Esto es menos evidente en el cuello uterino primigrávido. C . Como se logra el borramiento completo en el cuello
uterino primigrávido, la dilatación es mínima. Lo contrario ocurre en la multípara.
Esquema que muestra el borramiento y la dilatación. A . Antes del parto, el cuello uterino primigrávido es largo y sin dilatar, en contraste con el de la
multipara, que tiene dilatación del orificio interno y externo. B . Cuando comienza el borramiento, el cuello uterino de la multípara muestra dilatación y
Access Provided by:
canalización del orificio interno. Esto es menos evidente en el cuello uterino primigrávido. C . Como se logra el borramiento completo en el cuello
uterino primigrávido, la dilatación es mínima. Lo contrario ocurre en la multípara.
El borramiento se puede comparar con un proceso de canalización en el que toda la longitud de un cilindro estrecho se convierte en un embudo de
abocinado muy obtuso con una pequeña abertura distal circular. Debido al crecimiento de la actividad miometrial durante la preparación uterina para
el trabajo de parto, a veces se logra un borramiento apreciable de un cuello uterino ablandado antes de que comience el trabajo de parto Page
Capítulo 21: FisiologÍa del trabajo de parto, 26El/ 44
activo.
borramiento provoca la expulsión del tapón mucoso a medida que se acorta el canal cervical.
Debido a que el segmento inferior y el cuello uterino tienen menos resistencia durante una contracción, se ejerce un tirón centrífugo en el cuello
Access Provided by:
El borramiento se puede comparar con un proceso de canalización en el que toda la longitud de un cilindro estrecho se convierte en un embudo de
abocinado muy obtuso con una pequeña abertura distal circular. Debido al crecimiento de la actividad miometrial durante la preparación uterina para
el trabajo de parto, a veces se logra un borramiento apreciable de un cuello uterino ablandado antes de que comience el trabajo de parto activo. El
borramiento provoca la expulsión del tapón mucoso a medida que se acorta el canal cervical.
Debido a que el segmento inferior y el cuello uterino tienen menos resistencia durante una contracción, se ejerce un tirón centrífugo en el cuello
uterino y crea una dilatación cervical (figura 21-14). A medida que las contracciones uterinas causan presión sobre las membranas, la acción
hidrostática del saco amniótico a su vez dilata el canal cervical como una cuña. El proceso de borramiento y dilatación cervical causa la formación de la
bolsa de las aguas del líquido amniótico. Esta es la porción principal de líquido y saco amniótico ubicada en frente de la parte que se presenta. En
ausencia de membranas intactas, la presión de la parte fetal que se presenta contra el cuello uterino y el segmento uterino inferior es similarmente
efectiva. La rotura temprana de las membranas no retarda la dilatación cervical, siempre que la parte fetal que se presenta se posicione para ejercer
presión contra el cuello uterino y el segmento inferior.
FIGURA 21-14
Acción hidrostática de las membranas al efectuar el borramiento y dilatación cervical. Con la progresión del trabajo de parto, observe las relaciones
cambiantes del os interno y externo en ( A ), (B) y (C). Aunque no se muestra en este diagrama, con rotura de la membrana, la parte que se presenta,
aplicada al cuello uterino y al segmento uterino inferior que se forma, actúa de manera similar.
Access Provided by:
Access Provided by:
Volviendo a la figura 21-4, recuerde que la dilatación cervical se divide en fases latentes y activas. La fase activa se subdivide más en la fase de
aceleración, la fase de máxima aceleración y la fase de desaceleración (Friedman, 1978). La duración de la fase latente es más variable y sensible a
factores externos. Por ejemplo, la sedación puede prolongar la fase latente y la estimulación miometrial la acorta. La duración de la fase latente tiene
poco que ver con el curso posterior del parto, mientras que las características de la fase acelerada por lo general son predictivas del resultado del
parto. La primera etapa finaliza cuando se completa la dilatación cervical.
Segunda etapa: descenso fetal
En muchas nulíparas, la orientación y encajamiento de la cabeza se logra antes de que comience el parto. Dicho esto, es posible que la cabeza no
descienda más hasta el final del parto. En el patrón de descenso del trabajo de parto normal, se forma una curva hiperbólica típica cuando la estación
de la cabeza fetal se traza en función de la duración del trabajo de parto. La estación describe el descenso del diámetro biparietal fetal en relación con
una línea trazada entre las espinas isquiáticas de la madre (capítulo 22, Tratamiento del parto de primera etapa). El descenso activo por lo general
tiene lugar después de que la dilatación ha progresado durante algún tiempo (figura 21-15). Durante la segunda etapa del trabajo de parto, la
velocidad de descenso es máxima y se mantiene hasta que la parte que se presenta llegue al piso perineal (Friedman, 1978). En las nulíparas, la parte
que se presenta típicamente desciende lenta y constantemente. Sin embargo, en las multíparas, en particular las de alta paridad, el descenso puede
ser rápido.
FIGURA 21-15
Curso del trabajo de parto dividido sobre la base de la evolución esperada de las curvas de dilatación y descenso en tres divisiones funcionales. La
división preparatoria incluye las fases latente y de aceleración. La división dilatacional es la fase de máxima pendiente de dilatación. La división pélvica
una línea trazada entre las espinas isquiáticas de la madre (capítulo 22, Tratamiento del parto de primera etapa). El descenso activo por lo general
tiene lugar después de que la dilatación ha progresado durante algún tiempo (figura 21-15). Durante la segunda etapa del trabajo de parto, la
velocidad de descenso es máxima y se mantiene hasta que la parte que se presenta llegue al piso perineal (Friedman, 1978). EnAccess Provided by:
las nulíparas, la parte
que se presenta típicamente desciende lenta y constantemente. Sin embargo, en las multíparas, en particular las de alta paridad, el descenso puede
ser rápido.
FIGURA 21-15
Curso del trabajo de parto dividido sobre la base de la evolución esperada de las curvas de dilatación y descenso en tres divisiones funcionales. La
división preparatoria incluye las fases latente y de aceleración. La división dilatacional es la fase de máxima pendiente de dilatación. La división pélvica
abarca tanto la fase de desaceleración como la segunda etapa, que es concurrente con la fase de pendiente máxima de descenso fetal. (Redibujado de
Cambios en el piso pélvico
El canal del parto está apoyado y funcionalmente cerrado por el piso pélvico (capítulo 2, Diafragma pélvico). El componente más importante del piso es
el músculo elevador del ano y el tejido conjuntivo fibromuscular que cubre sus superficies superior e inferior. Las propiedades biomecánicas de estas
estructuras y de la pared vaginal cambian notablemente durante el parto. Estos resultados provienen de la estructura o composición de la matriz
extracelular alterada (Alperin, 2015; Rahn, 2008; Lowder, 2007).
El músculo elevador del ano cierra el extremo inferior de la cavidad pélvica como un diafragma. De este modo, se presentan una parte superior
cóncava y una superficie inferior convexa. Las porciones posterior y lateral del piso pélvico, que no están atravesadas por el músculo elevador del ano,
están ocupadas bilateralmente por los músculos piriforme y coccígeo.
El músculo elevador del ano varía en grosor de 3 a 5 mm, aunque sus márgenes que rodean el recto y la vagina son algo más gruesos. Durante el
embarazo, el elevador del ano por lo general experimenta hipertrofia, formando una banda gruesa que se extiende hacia atrás desde el pubis y rodea
la vagina unos 2 cm por encima del plano del himen. En la contracción, el elevador del ano atrae tanto el recto como la vagina hacia adelante y hacia
arriba en dirección a la sínfisis del pubis y, por tanto, actúa para cerrar la vagina.
En la primera etapa del parto, las membranas, cuando están intactas y la parte de presentación fetal sirven para dilatar la parte superior de
Capítulo 21: FisiologÍa del trabajo de parto, la vagina.
Page 30 / 44El
cambio más marcado consiste en estirar las fibras musculares del elevador del ano. Esto se acompaña de adelgazamiento de la porción central del
perineo, que se transforma de una masa de tejido de 5 cm de espesor en forma de cuña a una estructura membranosa delgada, casi transparente, de
menos de 1 cm de grosor. Cuando el perineo se distiende al máximo, el ano se dilata de manera notable y presenta una abertura que varía de 2 a 3 cm
están ocupadas bilateralmente por los músculos piriforme y coccígeo.
El músculo elevador del ano varía en grosor de 3 a 5 mm, aunque sus márgenes que rodean el recto y la vagina son algo más gruesos. Durante el
Access Provided by:
embarazo, el elevador del ano por lo general experimenta hipertrofia, formando una banda gruesa que se extiende hacia atrás desde el pubis y rodea
la vagina unos 2 cm por encima del plano del himen. En la contracción, el elevador del ano atrae tanto el recto como la vagina hacia adelante y hacia
arriba en dirección a la sínfisis del pubis y, por tanto, actúa para cerrar la vagina.
En la primera etapa del parto, las membranas, cuando están intactas y la parte de presentación fetal sirven para dilatar la parte superior de la vagina. El
cambio más marcado consiste en estirar las fibras musculares del elevador del ano. Esto se acompaña de adelgazamiento de la porción central del
perineo, que se transforma de una masa de tejido de 5 cm de espesor en forma de cuña a una estructura membranosa delgada, casi transparente, de
menos de 1 cm de grosor. Cuando el perineo se distiende al máximo, el ano se dilata de manera notable y presenta una abertura que varía de 2 a 3 cm
de diámetro y a través de la cual se abomba la pared anterior del recto.
Tercera etapa: expulsión de placenta y membranas
Esta etapa comienza inmediatamente después del parto fetal e implica la separación y la expulsión de la placenta y las membranas. A medida que el
recién nacido nace, el útero se contrae de manera espontánea alrededor de sus contenidos decrecientes. Normalmente, en el momento en que el
recién nacido nace por completo, la cavidad uterina casi se anula. El órgano consiste en una masa de músculo casi sólida, de varios centímetros de
grosor, por encima del segmento inferior más delgado. El fondo uterino ahora se encuentra justo debajo del nivel del ombligo.
Esta disminución repentina en el tamaño uterino está inevitablemente acompañada de una reducción en el área del sitio de implantación placentaria
(figura 21-16). Para que la placenta se acomode a esta área reducida, se engrosa, pero debido a la elasticidad placentaria limitada, se ve obligada a
doblarse. La tensión resultante tira de la capa más débil (decidua esponjosa) de ese sitio. Por tanto, la separación de la placenta sigue la
desproporción creada entre el tamaño de la placenta relativamente sin cambios y el tamaño reducido del sitio de implantación.
FIGURA 21-16
Disminución del tamaño del sitio placentario después del nacimiento del recién nacido. A . Relaciones espaciales antes del nacimiento. B . Relaciones
espaciales placentarias después del nacimiento.
Access Provided by:
La estructura suelta de la decidua esponjosa ayuda en gran medida a la escisión de la placenta. A medida que avanza el desprendimiento, se forma un
hematoma entre la placenta en separación y la decidua adyacente, que permanece unida al miometrio. El hematoma por lo general es el resultado más
que la causa de la separación, porque en algunos casos el sangrado es insignificante.
El gran descenso en el área superficial de la cavidad uterina expulsa simultáneamente las membranas fetales —el amniocorion y la decidua parietal—
entre innumerables pliegues (figura 21-17). Las membranas por lo general permanecen in situ hasta que la separación de la placenta está casi
completa. Luego se despegan de la pared uterina, en parte por la contracción adicional del miometrio y en parte por la tracción que ejerce la placenta
separada a medida que desciende durante la expulsión.
FIGURA 21-17
Posparto, las membranas se arrojan en pliegues a medida que la cavidad uterina disminuye de tamaño. (Utilizado con permiso del Dr. Kelley S.
Carrick.)
FIGURA 21-17
Access Provided by:
Posparto, las membranas se arrojan en pliegues a medida que la cavidad uterina disminuye de tamaño. (Utilizado con permiso del Dr. Kelley S.
Carrick.)
Después de que la placenta se ha desprendido, puede ser expulsada por el aumento de la presión abdominal. La finalización de la tercera etapa
también se logra comprimiendo y elevando alternativamente el fondo, mientras se ejerce una tracción mínima en el cordón umbilical. El hematoma
retroplacentario sigue la placenta o se encuentra dentro del saco invertido formado por las membranas. En este proceso, conocido como mecanismo
de Schultze de expulsión placentaria, la sangre del sitio placentario se vierte en el saco de la membrana y no se escapa externamente hasta después de
la extrusión de la placenta. En la otra forma de extrusión placentaria, conocida como mecanismo de Duncan, la placenta se separa primero en la
periferia y la sangre se acumula entre las membranas y la pared uterina y se escapa por la vagina. En esta circunstancia, la placenta desciende de lado y
su superficie materna aparece primero.
UTEROTÓNICOS EN LA FASE 3: EL TRABAJO DE PARTO

Oxitocina
A fines del embarazo, durante la fase 2 del parto, el número de receptores de la oxitocina miometrial crece de manera apreciable (Fuchs, 1982; Kimura,
1996). Este incremento coincide con una mayor capacidad de respuesta contráctil uterina a la oxitocina. La gestación prolongada se asocia con un
retraso en el aumento de los niveles de estos receptores (Fuchs, 1984).
La oxitocina, literalmente, el nacimiento rápido, fue la primera uterotonina implicada en el inicio del parto. Este nanopéptido es sintetizado en las
neuronas magnocelulares de las neuronas supraópticas y paraventriculares. La prohormona
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibilityse transporta con su proteína transportadora,
neurofisina, a lo largo de los axones hasta el lóbulo neural de la glándula hipofisaria posterior en vesículas que se unen a la membrana para su
almacenamiento y posterior liberación. La prohormona se convierte enzimáticamente en la oxitocina durante el transporte (Gainer, 1988; Leake,
Oxitocina
Access Provided by:
A fines del embarazo, durante la fase 2 del parto, el número de receptores de la oxitocina miometrial crece de manera apreciable (Fuchs, 1982; Kimura,
1996). Este incremento coincide con una mayor capacidad de respuesta contráctil uterina a la oxitocina. La gestación prolongada se asocia con un
retraso en el aumento de los niveles de estos receptores (Fuchs, 1984).
La oxitocina, literalmente, el nacimiento rápido, fue la primera uterotonina implicada en el inicio del parto. Este nanopéptido es sintetizado en las
neuronas magnocelulares de las neuronas supraópticas y paraventriculares. La prohormona se transporta con su proteína transportadora,
neurofisina, a lo largo de los axones hasta el lóbulo neural de la glándula hipofisaria posterior en vesículas que se unen a la membrana para su
almacenamiento y posterior liberación. La prohormona se convierte enzimáticamente en la oxitocina durante el transporte (Gainer, 1988; Leake,
1990).
Además de su efectividad en la inducción farmacológica del trabajo de parto a término, la oxitocina es una uterotonina potente que se produce de
forma natural en humanos. Las observaciones posteriores proporcionan apoyo adicional para esta teoría: (1) el número de receptores de la oxitocina
sorprendentemente aumenta en los tejidos miometriales y deciduales cerca del final de la gestación; (2) la oxitocina actúa sobre el tejido decidual para
promover la liberación de prostaglandinas, y (3) la oxitocina se sintetiza de manera directa en tejidos fetales deciduales y extraembrionarios y en la
placenta (Chibbar, 1993; Zingg, 1995).
Aunque hay poca evidencia que sugiera un papel de la oxitocina en la fase 2 del parto, abundantes datos respaldan su importante papel durante el
parto en la segunda etapa y en la fase 4 del parto. En específico, los niveles séricos de la oxitocina materna están elevados: (1) durante el trabajo de
parto en la segunda etapa, que es el final de la fase 3 del parto; (2) en el puerperio temprano, y (3) durante la lactancia (Nissen, 1995). Inmediatamente
después de la expulsión del feto, la placenta y las membranas que completan la fase 3 del parto, las contracciones uterinas firmes y persistentes son
esenciales para prevenir la hemorragia posparto. La oxitocina probablemente causa contracciones persistentes.
Prostaglandinas
Aunque su papel en la fase 2 del parto en embarazos sin complicaciones está menos definido, es claro el papel crítico de las prostaglandinas en la fase
3 del parto (MacDonald, 1993). En primer lugar, los niveles de prostaglandinas, o sus metabolitos, en el líquido amniótico, el plasma materno y la orina
materna aumentan durante el trabajo de parto. En segundo lugar, los receptores para PGE2 y PGF2α se expresan en el útero y el cuello uterino. Por
tanto, si estos tejidos están expuestos a las prostaglandinas, responderán. En tercer lugar, el tratamiento de las mujeres embarazadas con
prostaglandinas, por cualesquiera de las diversas vías de administración, causa el aborto o el parto en todas las edades gestacionales. Además, la
administración de inhibidores de prostaglandina H sintasa tipo 2 (PGHS-2, prostaglandin H synthase type 2) a mujeres embarazadas retrasa el inicio
espontáneo del trabajo de parto y algunas veces detiene el trabajo de parto prematuro (Loudon, 2003). Por último, el tratamiento con prostaglandinas
del tejido miometrial in vitro a veces causa contracción, dependiendo del prostanoide probado y el estado fisiológico del tejido tratado.
Durante el trabajo de parto, la producción de prostaglandinas en el miometrio y la decidua es un mecanismo eficiente para activar las contracciones.
Por ejemplo, la síntesis de prostaglandinas es alta e invariable en la decidua durante las fases 2 y 3 del parto. Además, el nivel de receptor para PGF2α
se aumenta en la decidua a término, y este incremento es muy probablemente el paso regulador en la acción de la prostaglandina en el útero.
Las membranas fetales y la placenta también producen prostaglandinas. En lo principal PGE2, pero también PGF2α, se detectan en el fluido amniótico
en todas las edades gestacionales. A medida que el feto crece, los niveles de prostaglandina en el líquido amniótico aumentan de manera gradual. Sin
embargo, su mayor elevación de la concentración dentro del fluido amniótico es demostrable después de que comienza el trabajo de parto. Estos
niveles más altos probablemente resulten a medida que el cuello uterino se dilata y expone el tejido decidual (figura 21-18). Se cree que estos niveles
más altos en la bolsa de las aguas, comparados con los del compartimiento superior, siguen una respuesta inflamatoria que señala los eventos que
conducen al trabajo de parto activo. En conjunto, el aumento de las concentraciones de citocinas y prostaglandinas degrada aún más la matriz
extracelular, lo que debilita las membranas fetales.
FIGURA 21-18
Vista sagital de la bolsa expuesta y fragmentos deciduales adheridos después de la dilatación cervical durante el trabajo de parto. (Redibujado de
MacDonald PC, Casey ML. Preterm birth. Sci Am 3:42, 1996.)
FIGURA 21-18
Access Provided by:
Vista sagital de la bolsa expuesta y fragmentos deciduales adheridos después de la dilatación cervical durante el trabajo de parto. (Redibujado de
MacDonald PC, Casey ML. Preterm birth. Sci Am 3:42, 1996.)
Endotelina-1
Las endotelinas son una familia de péptidos de 21 aminoácidos que inducen de manera poderosa la contracción del miometrio (Word, 1990). El
receptor de endotelina A se expresa con preferencia en el músculo liso y, cuando se activa, produce un aumento del calcio intracelular. La endotelina-1
se produce en el miometrio de gestaciones a término y es capaz de inducir la síntesis de otros mediadores contráctiles, como las prostaglandinas y los
mediadores inflamatorios (Momohara, 2004; Sutcliffe, 2009). El requisito de la endotelina-1 en la fisiología del parto normal aún no se ha Page
Capítulo 21: FisiologÍa del trabajo de parto, establecido.
35 / 44
Angiotensina II
Endotelina-1
Access Provided by:
Las endotelinas son una familia de péptidos de 21 aminoácidos que inducen de manera poderosa la contracción del miometrio (Word, 1990). El
receptor de endotelina A se expresa con preferencia en el músculo liso y, cuando se activa, produce un aumento del calcio intracelular. La endotelina-1
se produce en el miometrio de gestaciones a término y es capaz de inducir la síntesis de otros mediadores contráctiles, como las prostaglandinas y los
mediadores inflamatorios (Momohara, 2004; Sutcliffe, 2009). El requisito de la endotelina-1 en la fisiología del parto normal aún no se ha establecido.
Angiotensina II
Dos receptores de angiotensina II ligados a la proteína G se expresan en el útero AT1 y AT2. En mujeres no embarazadas, el receptor AT2 predomina,
pero el receptor AT1 se expresa preferentemente en grávidas (Cox, 1993). La unión de la angiotensina II al receptor de la membrana plasmática
provoca una contracción. Durante el embarazo, el músculo liso vascular que expresa el receptor AT2 es refractario a los efectos presores de la
angiotensina II infundida (capítulo 4, Renina, angiotensina II y volumen plasmático).
FASE 4: EL PUERPERIO
Inmediatamente y durante casi 1 hora después del parto, el miometrio permanece persistentemente contraído. Esto comprime de manera directa los
grandes vasos uterinos y permite la trombosis de su luz para evitar la hemorragia. Esto es típicamente aumentado por agentes uterotónicos
endógenos y farmacológicos (capítulo 27, Tratamiento de la tercera etapa).
La involución uterina y la reparación cervical son procesos rápidos de remodelación que restauran estos órganos al estado no embarazado. Estos
protegen el tracto reproductivo de la invasión por microorganismos comensales y restauran la capacidad de respuesta endometrial a la ciclicidad
hormonal normal.
Durante el inicio del puerperio, la lactogénesis y el descenso de la leche comienzan en las glándulas mamarias (capítulo 36, Lactancia y lactancia
materna). Reinstitución de la preparación de señales de ovulación para el próximo embarazo. La ovulación por lo general ocurre de 4 a 6 semanas
después del nacimiento. Sin embargo, depende de la duración de la lactancia y la anovulación inducida por la lactancia y la amenorrea mediada por la
prolactina.
REFERENCIAS
Akgul Y, Holt R, Mummert M, et al: Dynamic changes in cervical glycosaminoglycan composition during normal pregnancy and preterm birth.
Endocrinology 153(7):3493, 2012 [PubMed: 22529214]
Akgul Y, Word RA, Ensign LM, et al: Hyaluronan in cervical epithelia protects against infection-mediated preterm birth. J Clin Invest 124(12):5481,
2014 [PubMed: 25384213]
Akins ML, Luby-Phelps K, Bank RA, et al: Cervical softening during pregnancy: regulated changes in collagen cross-linking and composition of
matricellular proteins in the mouse. Biol Reprod 84(5):1053, 2011 [PubMed: 21248285]
Alperin M, Lawley DM, Esparza MC, et al: Pregnancy-induced adaptations in the intrinsic structure of rat pelvic floor muscles. Am J Obstet Gynecol
213(2):191 e191, 2015
Ambrus G, Rao CV: Novel regulation of pregnant human myometrial smooth muscle cell gap junctions by human chorionic gonadotropin.
Ameye L, Young MF: Mice deficient in small leucine-rich proteoglycans: novel in vivo models for osteoporosis, osteoarthritis, Ehlers-Danlos syndrome,
muscular dystrophy, and corneal diseases. Glycobiology 12(9):107R, 2002 [PubMed: 12213783]
Anum EA, Hill LD, Pandya A, et al: Connective tissue and related disorders and preterm birth: clues to genes contributing to prematurity. Placenta
30(3):207, 2009 [PubMed: 19152976]
Astle S, Thornton S, Slater DM: Identification and localization of prostaglandin E2 receptors in upper and lower segment human myometrium during
pregnancy. Mol Hum Reprod 11(4):279, 2005 [PubMed: 15722440]
Badir S, Bajka M, Mazza E: A novel procedure for the mechanical characterization of the uterine cervix during pregnancy. J Mech Behav Biomed Mater
27:143, 2013 [PubMed: 23274486]
Benedetto C, Petraglia F, Marozio L, et al: Corticotropin-releasing hormone increases prostaglandin F2 alpha activity on human myometrium in vitro.
Am J Obstet Gynecol 171(1):126, 1994 [PubMed: 8030687]
30(3):207, 2009 [PubMed: 19152976]
Access Provided by:
Astle S, Thornton S, Slater DM: Identification and localization of prostaglandin E2 receptors in upper and lower segment human myometrium during
pregnancy. Mol Hum Reprod 11(4):279, 2005 [PubMed: 15722440]
Badir S, Bajka M, Mazza E: A novel procedure for the mechanical characterization of the uterine cervix during pregnancy. J Mech Behav Biomed Mater
27:143, 2013 [PubMed: 23274486]
Benedetto C, Petraglia F, Marozio L, et al: Corticotropin-releasing hormone increases prostaglandin F2 alpha activity on human myometrium in vitro.
Berkane N, Verstraete L, Uzan S, et al: Use of mifepristone to ripen the cervix and induce labor in term pregnancies. Am J Obstet Gynecol 192:114,
2005 [PubMed: 15672012]
Berkowitz GS, Lapinski RH, Lockwood CJ, et al: Corticotropin-releasing factor and its binding protein: maternal serum levels in term and preterm
deliveries. Am J Obstet Gynecol 174(5):1477, 1996 [PubMed: 9065114]
Blanks AM, Vatish M, Allen MJ, et al: Paracrine oxytocin and estradiol demonstrate a spatial increase in human intrauterine tissues with labor. J Clin
Endocrinol Metab 88(7):3392, 2003 [PubMed: 12843193]
Blaskewicz CD, Pudney J, Anderson DJ: Structure and function of intercellular junctions in human cervical and vaginal mucosal epithelia. Biol Reprod
85(1):97, 2011 [PubMed: 21471299]
Bogacki M, Silvia WJ, Rekawiecki R, et al: Direct inhibitory effect of progesterone on oxytocin-induced secretion of prostaglandin F(2alpha) from
bovine endometrial tissue. Biol Reprod 67(1):184, 2002 [PubMed: 12080016]
Bollapragada S, Youssef R, Jordan F, et al: Term labor is associated with a core inflammatory response in human fetal membranes, myometrium, and
cervix. Am J Obstet Gynecol 200(1):104.e1, 2009
Bygdeman M, Swahn ML, Gemzell-Danielsson K, et al: The use of progesterone antagonists in combination with prostaglandin for termination of
pregnancy. Hum Reprod 9 Suppl 1):121, 1994 [PubMed: 7962458]
Casey ML, MacDonald PC: Human parturition: Distinction between the initiation of parturition and the onset of labor. In Ducsay CA (ed): Seminars in
Reproductive Endocrinology. New York, Thieme, 1993
Casey ML, MacDonald PC: The endocrinology of human parturition. Ann N Y Acad Sci 828:273, 1997 [PubMed: 9329848]
Chaiworapongsa T, Hong JS, Hull WM, et al: The concentration of surfactant protein-A in amniotic fluid decreases in spontaneous human parturition
at term. J Matern Fetal Neonatal Med 21(9):652, 2008 [PubMed: 18828058]
Challis JR, Lye SJ: Parturition. In Knobil E, Neill JD (eds): The Physiology of Reproduction, 2nd ed, Vol II. New York, Raven, 1994
Challis JR, Matthews SG, Gibb W, et al: Endocrine and paracrine regulation of birth at term and preterm. Endocr Rev 21(5):514, 2000 [PubMed:
11041447]
Challis JR, Smith SK: Fetal endocrine signals and preterm labor. Biol Neonate 79(3–4):163, 2001 [PubMed: 11275645]
Cheung PY, Walton JC, Tai HH, et al: Immunocytochemical distribution and localization of 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase in human fetal
membranes, decidua, and placenta. Am J Obstet Gynecol 163:1445, 1990 [PubMed: 2240085]
Chibbar R, Miller FD, Mitchell BF: Synthesis of oxytocin in amnion, chorion, and decidua may influence the timing of human parturition. J Clin Invest
91(1):185, 1993 [PubMed: 8423217]
Chwalisz K: The use of progesterone antagonists for cervical ripening and as an adjunct to labour and delivery. Hum Reprod 9 (Suppl 1):131, 1994a
Chwalisz K, Garfield RE: Antiprogestins in the induction of labor. Ann N Y Acad Sci 734:387, 1994b
Condon JC, Jeyasuria P, Faust JM, et al: A decline in the levels of progesterone receptor coactivators in the pregnant uterus at term may antagonize
progesterone receptor function and contribute to the initiation of parturition. Proc Natl Acad Sci U S A 100(16):9518, 2003 [PubMed: 12886011]
Cox BE, Ipson MA, Shaul PW, et al: Myometrial angiotensin II receptor subtypes change during ovine pregnancy. J Clin Invest 92(5):2240, 1993
[PubMed: 8227339]
91(1):185, 1993 [PubMed: 8423217]
Chwalisz K: The use of progesterone antagonists for cervical ripening and as an adjunct to labour and delivery. Hum Reprod 9 Access Provided by:
(Suppl 1):131, 1994a
Chwalisz K, Garfield RE: Antiprogestins in the induction of labor. Ann N Y Acad Sci 734:387, 1994b
Condon JC, Jeyasuria P, Faust JM, et al: A decline in the levels of progesterone receptor coactivators in the pregnant uterus at term may antagonize
progesterone receptor function and contribute to the initiation of parturition. Proc Natl Acad Sci U S A 100(16):9518, 2003 [PubMed: 12886011]
Cox BE, Ipson MA, Shaul PW, et al: Myometrial angiotensin II receptor subtypes change during ovine pregnancy. J Clin Invest 92(5):2240, 1993
[PubMed: 8227339]
Downing SJ, Hollingsworth M: Action of relaxin on uterine contractions–a review. J Reprod Fertil 99(2):275, 1993 [PubMed: 8107007]
Drewes PG, Yanagisawa H, Starcher B, et al: Pelvic organ prolapse in fibulin-5 knockout mice: pregnancy-induced changes in elastic fiber
homeostasis in mouse vagina. Am J Pathol 170:578, 2007 [PubMed: 17255326]
Erlebacher A: Mechanisms of T cell tolerance towards the allogeneic fetus. Nat Rev Immunol 13(1):23, 2013 [PubMed: 23237963]
Eta E, Ambrus G, Rao CV: Direct regulation of human myometrial contractions by human chorionic gonadotropin. J Clin Endocrinol Metab 79(6):1582,
1994 [PubMed: 7989459]
Ferguson JK: A study of the motility of the intact uterus at term. Surg Gynecol Obstet 73, 1941
Frenkel RA, Muguruma K, Johnston JM: The biochemical role of platelet-activating factor in reproduction. Prog Lipid Res 35(2):155, 1996 [PubMed:
8944225]
Friedman EA: Labor: Clinical Evaluation and Management, 2nd ed. New York, Appleton-Century-Crofts, 1978
Frim DM, Emanuel RL, Robinson BG, et al: Characterization and gestational regulation of corticotropin-releasing hormone messenger RNA in human
placenta. J Clin Invest 82(1):287, 1988 [PubMed: 3260606]
Fuchs AR, Fuchs F, Husslein P, et al: Oxytocin receptors and human parturition: a dual role for oxytocin in the initiation of labor. Science
215(4538):1396, 1982 [PubMed: 6278592]
Fuchs AR, Fuchs F, Husslein P, et al: Oxytocin receptors in the human uterus during pregnancy and parturition. Am J Obstet Gynecol 150(6):734, 1984
[PubMed: 6093538]
Fuchs AR, Periyasamy S, Alexandrova M, et al: Correlation between oxytocin receptor concentration and responsiveness to oxytocin in pregnant rat
myometrium: effects of ovarian steroids. Endocrinology 113(2):742, 1983 [PubMed: 6872947]
Gainer H, Alstein M, Whitnall MH, et al: The biosynthesis and secretion of oxytocin and vasopressin. In Knobil E, Neill J (eds): The Physiology of
Reproduction, Vol II. New York, Raven, 1988
Garcia-Verdugo I, Tanfin Z, Dallot E, et al: Surfactant protein A signaling pathways in human uterine smooth muscle cells. Biol Reprod 79(2):348, 2008
[PubMed: 18463356]
Gao L, Rabbitt EH, Condon JC, et al: Steroid receptor coactivators 1 and 2 mediate fetal-to-maternal signaling that initiates parturition. J Clin Invest
125(7):2808, 2015 [PubMed: 26098214]
Germain AM, Smith J, Casey ML, et al: Human fetal membrane contribution to the prevention of parturition: uterotonin degradation. J Clin
Endocrinol Metab 78(2):463, 1994 [PubMed: 8106636]
Giannoulias D, Patel FA, Holloway AC, et al: Differential changes in 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase and prostaglandin H synthase (types I
and II) in human pregnant myometrium. J Clin Endocrinol Metab 87(3):1345, 2002 [PubMed: 11889207]
Grino M, Chrousos GP, Margioris AN: The corticotropin releasing hormone gene is expressed in human placenta. Biochem Biophys Res Commun
148(3):1208, 1987 [PubMed: 3318828]
Hari Kishore A, Li XH, Word RA: Hypoxia and PGE(2) regulate MiTF-CX during cervical ripening. Mol Endocrinol 26(12):2031, 2012 [PubMed: 23144021]
Hassan SS, Romero R, Haddad R, et al: The transcriptome of the uterine cervix before and after spontaneous term parturition. Am J Obstet Gynecol
Giannoulias D, Patel FA, Holloway AC, et al: Differential changes in 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase and prostaglandin H synthase (types I
Access Provided by:
and II) in human pregnant myometrium. J Clin Endocrinol Metab 87(3):1345, 2002 [PubMed: 11889207]
Grino M, Chrousos GP, Margioris AN: The corticotropin releasing hormone gene is expressed in human placenta. Biochem Biophys Res Commun
148(3):1208, 1987 [PubMed: 3318828]
Hari Kishore A, Li XH, Word RA: Hypoxia and PGE(2) regulate MiTF-CX during cervical ripening. Mol Endocrinol 26(12):2031, 2012 [PubMed: 23144021]
Hassan SS, Romero R, Haddad R, et al: The transcriptome of the uterine cervix before and after spontaneous term parturition. Am J Obstet Gynecol
195(3):778, 2006 [PubMed: 16949412]
Hassan SS, Romero R, Tarca AL, et al: The transcriptome of cervical ripening in human pregnancy before the onset of labor at term: identification of
novel molecular functions involved in this process. J Matern Fetal Neonatal Med 33(12):1183, 2009
Hegar A: Diagnose der frühesten Schwangerschaftsperiode. Deutsche Medizinische Wochenschrift 21:565, 1895
Hermanns-Le T, Pierard G, Quatresooz P: Ehlers-Danlos-like dermal abnormalities in women with recurrent preterm premature rupture of fetal
membranes. Am J Dermatopathol 27(5):407, 2005 [PubMed: 16148410]
House M, Bhadelia RA, Myers K, et al: Magnetic resonance imaging of three-dimensional cervical anatomy in the second and third trimester. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 144 Suppl 1:S65, 2009 [PubMed: 19297070]
Jeyasuria P, Wetzel J, Bradley M, et al: Progesterone-regulated caspase 3 action in the mouse may play a role in uterine quiescence during pregnancy
through fragmentation of uterine myocyte contractile proteins. Biol Reprod 80(5):928, 2009 [PubMed: 19144964]
Johnson RF, Mitchell CM, Giles WB, et al: The in vivo control of prostaglandin H synthase-2 messenger ribonucleic acid expression in the human
amnion at parturition. J Clin Endocrinol Metab 87(6):2816, 2002 [PubMed: 12050256]
Kandola MK, Sykes L, Lee YS, et al: EP2 receptor activates dual G protein signaling pathways that mediate contrasting proinflammatory and relaxatory
responses in term pregnant human myometrium. Endocrinology 155(2):605, 2014 [PubMed: 24265450]
Kimura T, Takemura M, Nomura S, et al: Expression of oxytocin receptor in human pregnant myometrium. Endocrinology 137(2):780, 1996 [PubMed:
8593830]
Kishore AH, Owens D, Word RA: Prostaglandin E2 regulates its own inactivating enzyme, 15-PGDH, by EP2 receptor-mediated cervical cell-specific
mechanisms. J Clin Endocrinol Metab 99(3):1006, 2014 [PubMed: 24471568]
Konopka CK, Glanzner WG, Rigo ML, et al: Responsivity to PGE2 labor induction involves concomitant differential prostaglandin E receptor gene
expression in cervix and myometrium. Genet Mol Res 14(3):10877, 2015 [PubMed: 26400315]
Kyathanahalli C, Organ K, Moreci RS, et al: Uterine endoplasmic reticulum stress-unfolded protein response regulation of gestational length is
caspase-3 and -7-dependent. Proc Natl Acad Sci U S A 112(45):14090, 2015 [PubMed: 26504199]
Lang CT, Iams JD, Tangchitnob E, et al: A method to visualize 3-dimensional anatomic changes in the cervix during pregnancy: a preliminary
observational study. J Ultrasound Med 29(2):255, 2010 [PubMed: 20103797]
Leake RD: Oxytocin in the initiation of labor. In Carsten ME, Miller JD (eds): Uterine Function. Molecular and Cellular Aspects. New York, Plenum, 1990
Lee DC, Romero R, Kim CJ, et al: Surfactant protein-A as an anti-inflammatory component in the amnion: implications for human pregnancy. J
Immunol 184(11):6479, 2010 [PubMed: 20439915]
Leonhardt A, Glaser A, Wegmann M, et al: Expression of prostanoid receptors in human lower segment pregnant myometrium. Prostaglandins
Leukot Essent Fatty Acids 69(5):307, 2003 [PubMed: 14580364]
Leung TN, Chung TK, Madsen G, et al: Rate of rise in maternal plasma corticotrophin-releasing hormone and its relation to gestational length. BJOG
108(5):527, 2001 [PubMed: 11368140]
Li H, Yu Y, Shi Y, et al: HoxA13 stimulates myometrial cells to secrete IL-1beta and enhance the expression of contraction-associated proteins.
Loudon JA, Groom KM, Bennett PR: Prostaglandin inhibitors in preterm labour. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 17(5):731, 2003 [PubMed:
Leonhardt A, Glaser A, Wegmann M, et al: Expression of prostanoid receptors in human lower segment pregnant myometrium. Prostaglandins
Access Provided by:
Leukot Essent Fatty Acids 69(5):307, 2003 [PubMed: 14580364]
Leung TN, Chung TK, Madsen G, et al: Rate of rise in maternal plasma corticotrophin-releasing hormone and its relation to gestational length. BJOG
108(5):527, 2001 [PubMed: 11368140]
Li H, Yu Y, Shi Y, et al: HoxA13 stimulates myometrial cells to secrete IL-1beta and enhance the expression of contraction-associated proteins.
Loudon JA, Groom KM, Bennett PR: Prostaglandin inhibitors in preterm labour. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 17(5):731, 2003 [PubMed:
12972011]
Lowder JL, Debes KM, Moon DK, et al: Biomechanical adaptations of the rat vagina and supportive tissues in pregnancy to accommodate delivery.
Obstet Gynecol 109(1):136, 2007 [PubMed: 17197599]
Lowry PJ: Corticotropin-releasing factor and its binding protein in human plasma. Ciba Found Symp 172:108, 1993 [PubMed: 8387905]
Lyall F, Lye S, Teoh T, et al: Expression of Gsalpha, connexin-43, connexin-26, and EP1, 3, and 4 receptors in myometrium of prelabor singleton
versus multiple gestations and the effects of mechanical stretch and steroids on Gsalpha. J Soc Gynecol Investig 9(5):299, 2002 [PubMed: 12383915]
MacDonald PC, Casey ML: Preterm birth. Sci Am 3:42, 1996
MacDonald PC, Casey ML: The accumulation of prostaglandins (PG) in amniotic fluid is an aftereffect of labor and not indicative of a role for PGE2 or
PGF2 alpha in the initiation of human parturition. J Clin Endocrinol Metab 76(5):1332, 1993 [PubMed: 8496326]
Mahendroo M: Cervical remodeling in term and preterm birth: insights from an animal model. Reproduction 143(4):429, 2012 [PubMed: 22344465]
Mahendroo MS, Porter A, Russell DW, et al: The parturition defect in steroid 5alpha-reductase type 1 knockout mice is due to impaired cervical
ripening. Mol Endocrinol 13(6):981, 1999 [PubMed: 10379896]
Malpas P: Postmaturity and malformations of the foetus. BJOG 40(6):1046, 1933
McGrath S, McLean M, Smith D, et al: Maternal plasma corticotropin-releasing hormone trajectories vary depending on the cause of preterm delivery.
McLean M, Bisits A, Davies J, et al: A placental clock controlling the length of human pregnancy. Nat Med 1(5): 460, 1995 [PubMed: 7585095]
Meera P, Anwer K, Monga M, et al: Relaxin stimulates myometrial calcium-activated potassium channel activity via protein kinase A. Am J Physiol
269(2 Pt 1):C312, 1995 [PubMed: 7653512]
Mendelson CR, Montalbano AP, Gao L: Fetal-to-maternal signaling in the timing of birth. J Steroid Biochem Mol Biol 170:19, 2017 [PubMed: 27629593]
Menon R, Bonney EA, Condon J, et al: Novel concepts on pregnancy clocks and alarms: redundancy and synergy in human parturition. Hum Reprod
Update 22(5):535, 2016 [PubMed: 27363410]
Mesiano S, Chan EC, Fitter JT, et al: Progesterone withdrawal and estrogen activation in human parturition are coordinated by progesterone
receptor A expression in the myometrium. J Clin Endocrinol Metab 87(6):2924, 2002 [PubMed: 12050275]
Momohara Y, Sakamoto S, Obayashi S, et al: Roles of endogenous nitric oxide synthase inhibitors and endothelin-1 for regulating myometrial
contractions during gestation in the rat. Mol Hum Reprod 10(7):505, 2004 [PubMed: 15155819]
Myatt L, Lye SJ: Expression, localization and function of prostaglandin receptors in myometrium. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 70(2):137,
2004 [PubMed: 14683689]
Myers KM, Feltovich H, Mazza E, et al: The mechanical role of the cervix in pregnancy. J Biomech 48(9):1511, 2015 [PubMed: 25841293]
Myers KM, Paskaleva AP, House M, et al: Mechanical and biochemical properties of human cervical tissue. Acta Biomater 4(1):104, 2008 [PubMed:
17904431] Page 40 / 44
Nadeem L, Shynlova O, Matysiak-Zablocki E, et al: Molecular evidence of functional progesterone withdrawal in human myometrium. Nat Commun
7:11565, 2016 [PubMed: 27220952]
Myatt L, Lye SJ: Expression, localization and function of prostaglandin receptors in myometrium. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 70(2):137,
2004 [PubMed: 14683689]
Access Provided by:
Myers KM, Feltovich H, Mazza E, et al: The mechanical role of the cervix in pregnancy. J Biomech 48(9):1511, 2015 [PubMed: 25841293]
Myers KM, Paskaleva AP, House M, et al: Mechanical and biochemical properties of human cervical tissue. Acta Biomater 4(1):104, 2008 [PubMed:
17904431]
Nadeem L, Shynlova O, Matysiak-Zablocki E, et al: Molecular evidence of functional progesterone withdrawal in human myometrium. Nat Commun
7:11565, 2016 [PubMed: 27220952]
Nancy P, Tagliani E, Tay CS, et al: Chemokine gene silencing in decidual stromal cells limits T cell access to the maternal-fetal interface. Science
336(6086):1317, 2012 [PubMed: 22679098]
Nissen E, Lilja G, Widstrom AM, et al: Elevation of oxytocin levels early post partum in women. Acta Obstet Gynecol Scand 74(7):530, 1995 [PubMed:
7618451]
Norman JE, Marlow N, Messow CM, et al: Vaginal progesterone prophylaxis for preterm birth (the OPPTIMUM study): a multicentre, randomised,
double-blind trial. The Lancet 387(10033):2106, 2016
Norwitz ER, Bonney EA, Snegovskikh VV, et al: Molecular regulation of parturition: the role of the decidual clock. Cold Spring Harb Perspect Med
5(11):1, 2015
Olson DM, Ammann C: Role of the prostaglandins in labour and prostaglandin receptor inhibitors in the prevention of preterm labour. Front Biosci
12:1329, 2007 [PubMed: 17127385]
Olson DM, Zaragoza DB, Shallow MC, et al: Myometrial activation and preterm labour: evidence supporting a role for the prostaglandin F receptor–a
review. Placenta 24 Suppl A:S47, 2003 [PubMed: 12842413]
Park JI, Chang CL, Hsu SY: New Insights into biological roles of relaxin and relaxin-related peptides. Rev Endocr Metab Disord 6(4):291, 2005
[PubMed: 16311947]
Parra-Saavedra M, Gomez L, Barrero A, et al: Prediction of preterm birth using the cervical consistency index. Ultrasound Obstet Gynecol 38(1):44,
2011 [PubMed: 21465603]
Patel B, Elguero S, Thakore S, et al: Role of nuclear progesterone receptor isoforms in uterine pathophysiology. Hum Reprod Update 21(2):155, 2015
[PubMed: 25406186]
Pérez GJ, Toro L, Erulkar SD, et al: Characterization of large-conductance, calcium-activated potassium channels from human myometrium. Am J
Perkins AV, Wolfe CD, Eben F, et al: Corticotrophin-releasing hormone-binding protein in human fetal plasma. J Endocrinol 146(3):395, 1995
[PubMed: 7595134]
Petraglia F, Florio P, Simoncini T, et al: Cord plasma corticotropin-releasing factor-binding protein (CRF-BP) in term and preterm labour. Placenta
18(2–3):115, 1997 [PubMed: 9089771]
PrabhuDas M, Bonney E, Caron K, et al: Immune mechanisms at the maternal-fetal interface: perspectives and challenges. Nat Immunol 16(4):328,
2015 [PubMed: 25789673]
Price SA, Pochun I, Phaneuf S, et al: Adenylyl cyclase isoforms in pregnant and non-pregnant human myometrium. J Endocrinol 164(1):21, 2000
[PubMed: 10607934]
Rahman J, Rahman FZ, Rahman W, et al: Obstetric and gynecologic complications in women with Marfan syndrome. J Reprod Med 48(9):723, 2003
[PubMed: 14562639]
Rahn DD, Ruff MD, Brown SA, et al: Biomechanical properties of the vaginal wall: effect of pregnancy, elastic fiber deficiency, and pelvic organ
prolapse. Am J Obstet Gynecol 198(5):590 e591, 2008
Rea C: Prolonged gestation, acrania monstrosity and apparent placenta previa in one obstetrical case. JAMA 30(20):1166, 1898
[PubMed: 10607934]
Rahman J, Rahman FZ, Rahman W, et al: Obstetric and gynecologic complications in women with Marfan syndrome. J ReprodAccess Provided by:
Med 48(9):723, 2003
[PubMed: 14562639]
Rahn DD, Ruff MD, Brown SA, et al: Biomechanical properties of the vaginal wall: effect of pregnancy, elastic fiber deficiency, and pelvic organ
prolapse. Am J Obstet Gynecol 198(5):590 e591, 2008
Rea C: Prolonged gestation, acrania monstrosity and apparent placenta previa in one obstetrical case. JAMA 30(20):1166, 1898
Read CP, Word RA, Ruscheinsky MA, et al: Cervical remodeling during pregnancy and parturition: molecular characterization of the softening phase
in mice. Reproduction 134(2):327, 2007 [PubMed: 17660242]
Renthal NE, Chen CC, Williams KC, et al: miR-200 family and targets, ZEB1 and ZEB2, modulate uterine quiescence and contractility during pregnancy
and labor. Proc Natl Acad Sci U S A 107(48):20828, 2010 [PubMed: 21079000]
Renthal NE, Williams KC, Montalbano AP, et al: Molecular regulation of parturition: a myometrial perspective. Cold Spring Harb Perspect Med 5(11):1,
2015
Saez JC, Retamal MA, Basilio D, et al: Connexin-based gap junction hemichannels: gating mechanisms. Biochim Biophys Acta 1711(2):215, 2005
[PubMed: 15955306]
Saijonmaa O, Laatikainen T, Wahlstrom T: Corticotrophin-releasing factor in human placenta: localization, concentration and release in vitro.
Placenta 9(4):373, 1988 [PubMed: 2850550]
Sanborn BM, Yue C, Wang W, et al: G protein signalling pathways in myometrium: affecting the balance between contraction and relaxation. Rev
Reprod 3(3):196, 1998 [PubMed: 9829554]
Sasaki A, Shinkawa O, Margioris AN, et al: Immunoreactive corticotropin-releasing hormone in human plasma during pregnancy, labor, and delivery.
J Clin Endocrinol Metab 64(2):224, 1987 [PubMed: 3491832]
Shynlova O, Williams SJ, Draper H, et al: Uterine stretch regulates temporal and spatial expression of fibronectin protein and its alpha 5 integrin
receptor in myometrium of unilaterally pregnant rats. Biol Reprod 77(5):880, 2007 [PubMed: 17715430]
Smith GC, Wu WX, Nathanielsz PW: Effects of gestational age and labor on expression of prostanoid receptor genes in baboon uterus. Biol Reprod
64(4):1131, 2001 [PubMed: 11259259]
Smith R: Parturition. N Engl J Med 356(3):271, 2007 [PubMed: 17229954]
Snegovskikh VV, Bhandari V, Wright JR, et al: Surfactant protein-A (SP-A) selectively inhibits prostaglandin F2alpha (PGF2alpha) production in term
decidua: implications for the onset of labor. J Clin Endocrinol Metab 96(4):E624, 2011 [PubMed: 21270323]
Soh YM, Tiwari A, Mahendroo M, et al: Relaxin regulates hyaluronan synthesis and aquaporins in the cervix of late pregnant mice. Endocrinology
153(12):6054, 2012 [PubMed: 23087172]
Sparey C, Robson SC, Bailey J, et al: The differential expression of myometrial connexin-43, cyclooxygenase-1 and -2, and Gs alpha proteins in the
upper and lower segments of the human uterus during pregnancy and labor. J Clin Endocrinol Metab 84(5):1705, 1999 [PubMed: 10323404]
Stilley JA, Guan R, Santillan DA, et al: Differential regulation of human and mouse myometrial contractile activity by FSH as a function of FSH receptor
density. Biol Reprod 95(2):36, 2016 [PubMed: 27335068]
Straach KJ, Shelton JM, Richardson JA, et al: Regulation of hyaluronan expression during cervical ripening. Glycobiology 15(1):55, 2005 [PubMed:
15317739]
Stull JT, Lin PJ, Krueger JK, et al: J. Myosin light chain kinase: functional domains and structural motifs. Acta Physiol Scand 164(4):471, 1998
[PubMed: 9887970]
Sutcliffe AM, Clarke DL, Bradbury DA, et al: Transcriptional regulation of monocyte chemotactic protein-1 release by endothelin-1 in human airway
smooth muscle cells involves NF-kappaB and AP-1. Br J Pharmacol 157(3):436, 2009 [PubMed: 19371341]
Page 42 / 44
Tattersall M, Cordeaux Y, Charnock-Jones DS, et al: Expression of gastrin-releasing peptide is increased by prolonged stretch of human
Straach KJ, Shelton JM, Richardson JA, et al: Regulation of hyaluronan expression during cervical ripening. Glycobiology 15(1):55, 2005 [PubMed:
15317739] Universidad del Bosque
Access Provided by:
Stull JT, Lin PJ, Krueger JK, et al: J. Myosin light chain kinase: functional domains and structural motifs. Acta Physiol Scand 164(4):471, 1998
[PubMed: 9887970]
Sutcliffe AM, Clarke DL, Bradbury DA, et al: Transcriptional regulation of monocyte chemotactic protein-1 release by endothelin-1 in human airway
smooth muscle cells involves NF-kappaB and AP-1. Br J Pharmacol 157(3):436, 2009 [PubMed: 19371341]
Tattersall M, Cordeaux Y, Charnock-Jones DS, et al: Expression of gastrin-releasing peptide is increased by prolonged stretch of human
myometrium, and antagonists of its receptor inhibit contractility. J Physiol 590(9):2081, 2012 [PubMed: 22411014]
Telfer JF, Itoh H, Thomson AJ, et al: Activity and expression of soluble and particulate guanylate cyclases in myometrium from nonpregnant and
pregnant women: down-regulation of soluble guanylate cyclase at term. J Clin Endocrinol Metab 86(12):5934, 2001 [PubMed: 11739467]
Timmons BC, Mahendroo M: Processes regulating cervical ripening differ from cervical dilation and postpartum repair: insights from gene expression
studies. Reprod Sci 14(8 Suppl):53, 2007 [PubMed: 18089611]
Toyoshima K, Narahara H, Furukawa M, et al: Platelet-activating factor. Role in fetal lung development and relationship to normal and premature
labor. Clin Perinatol 22(2):263, 1995 [PubMed: 7671539]
Vink JY, Qin S, Brock CO, et al: A new paradigm for the role of smooth muscle cells in the human cervix. Am J Obstet Gynecol 215(4):478.e1, 2016
Wadhwa PD, Porto M, Garite TJ, et al: Maternal corticotropin-releasing hormone levels in the early third trimester predict length of gestation in
human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 179(4):1079, 1998 [PubMed: 9790402]
Wakle-Prabagaran M, Lorca RA, Ma X, et al: BKCa channel regulates calcium oscillations induced by alpha-2-macroglobulin in human myometrial
smooth muscle cells. Proc Natl Acad Sci U S A 113(16):E2335, 2016 [PubMed: 27044074]
Wang H, Parry S, Macones G, et al: A functional SNP in the promoter of the SERPINH1 gene increases risk of preterm premature rupture of
membranes in African Americans. Proc Natl Acad Sci U S A 103(36):13463, 2006 [PubMed: 16938879]
Warren JE, Silver RM, Dalton J, et al: Collagen 1Alpha1 and transforming growth factor-beta polymorphisms in women with cervical insufficiency.
Wathes DC, Borwick SC, Timmons PM, et al: Oxytocin receptor expression in human term and preterm gestational tissues prior to and following the
onset of labour. J Endocrinol 161(1):143, 1999 [PubMed: 10194538]
Westergren-Thorsson G, Norman M, Bjornsson S, et al: Differential expressions of mRNA for proteoglycans, collagens and transforming growth
factor-beta in the human cervix during pregnancy and involution. Biochim Biophys Acta 1406(2):203, 1998 [PubMed: 9573366]
Williams KC, Renthal NE, Condon JC, et al: MicroRNA-200a serves a key role in the decline of progesterone receptor function leading to term and
preterm labor. Proc Natl Acad Sci U S A 109(19):7529, 2012a
Williams KC, Renthal NE, Gerard RD, et al: The microRNA (miR)-199a/214 cluster mediates opposing effects of progesterone and estrogen on uterine
contractility during pregnancy and labor. Mol Endocrinol 26(11):1857, 2012b
Wira CR, Grant-Tschudy KS, Crane-Godreau MA: Epithelial cells in the female reproductive tract: a central role as sentinels of immune protection. Am
J Reprod Immunol 53(2):65, 2005 [PubMed: 15790340]
Wolf JP, Simon J, Itskovitz J, et al: Progesterone antagonist RU 486 accommodates but does not induce labour and delivery in primates. Hum Reprod
8:759, 1993 [PubMed: 8314974]
Woodcock NA, Taylor CW, Thornton S: Effect of an oxytocin receptor antagonist and rho kinase inhibitor on the [Ca++]i sensitivity of human
myometrium. Am J Obstet Gynecol 190:222, 2004 [PubMed: 14749664]
Word RA, Kamm KE, Stull JT, et al: Endothelin increases cytoplasmic calcium and myosin phosphorylation in human myometrium. Am J Obstet
Gynecol 162(4):1103, 1990 [PubMed: 2183615]
Word RA, Li XH, Hnat M, et al: Dynamics of cervical remodeling during pregnancy and parturition: mechanisms and current concepts. Semin Reprod
Med 25(1):69, 2007 [PubMed: 17205425]
8:759, 1993 [PubMed: 8314974]
Woodcock NA, Taylor CW, Thornton S: Effect of an oxytocin receptor antagonist and rho kinase inhibitor on the [Ca++] i sensitivity of human
Access Provided by:
myometrium. Am J Obstet Gynecol 190:222, 2004 [PubMed: 14749664]
Word RA, Kamm KE, Stull JT, et al: Endothelin increases cytoplasmic calcium and myosin phosphorylation in human myometrium. Am J Obstet
Gynecol 162(4):1103, 1990 [PubMed: 2183615]
Word RA, Li XH, Hnat M, et al: Dynamics of cervical remodeling during pregnancy and parturition: mechanisms and current concepts. Semin Reprod
Med 25(1):69, 2007 [PubMed: 17205425]
Word RA, Stull JT, Casey ML, et al: Contractile elements and myosin light chain phosphorylation in myometrial tissue from nonpregnant and
pregnant women. J Clin Invest 92(1):29, 1993 [PubMed: 8392087]
Ying L, Becard M, Lyell D, et al: The transient receptor potential vanilloid 4 channel modulates uterine tone during pregnancy. Sci Transl Med
7(319):319ra204, 2015 [PubMed: 26702092]
Yoshida K, Jiang H, Kim M, et al: Quantitative evaluation of collagen crosslinks and corresponding tensile mechanical properties in mouse cervical
tissue during normal pregnancy. PLoS One 9(11):e112391, 2014 [PubMed: 25397407]
You X, Gao L, Liu J, et al: CRH activation of different signaling pathways results in differential calcium signaling in human pregnant myometrium
before and during labor. J Clin Endocrinol Metab 97(10):E1851, 2012 [PubMed: 22869609]
Young RC, Goloman G: Mechanotransduction in rat myometrium: coordination of contractions of electrically and chemically isolated tissues. Reprod
Sci 18(1):64, 2011 [PubMed: 20713968]
Zhang Y, Akins ML, Murari K, et al: A compact fiber-optic SHG scanning endomicroscope and its application to visualize cervical remodeling during
pregnancy. Proc Natl Acad Sci U S A 109(32):12878, 2012 [PubMed: 22826263]
Ziecik AJ, Derecka-Reszka K, Rzucidlo SJ: Extragonadal gonadotropin receptors, their distribution and function. J Physiol Pharmacol 43(4 Suppl
1):33, 1992 [PubMed: 1343973]
Zingg HH, Rozen F, Chu K, et al: Oxytocin and oxytocin receptor gene expression in the uterus. Recent Prog Horm Res 50:255, 1995 [PubMed:
7740160]

Capítulo 21 - FisiologÍa Del Trabajo de Parto

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Capítulo 21 - FisiologÍa Del Trabajo de Parto

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Universidad

Williams Obstetricia, 25e

Capítulo 21: FisiologÍa del trabajo de parto

—J. Whitridge Williams (1903)

COMPARTIMIENTOS MATERNOS Y FETALES

FUNCIÓN DE LA HORMONA ESTEROIDE SEXUAL

PAPEL DE LAS PROSTAGLANDINAS

Descripción general de la ruta biosintética de la prostaglandina.

FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA Y MADURACIÓN CERVICAL

Las fases del parto.

Contracción y relajación del miometrio

Contracción y relajación del miometrio

Regulación de los potenciales de membrana

Las uniones gap del miometrio

Respuesta al estrés del retículo endoplásmico

Receptores acoplados a proteínas G

Receptores acoplados a proteínas G

Monofosfato de guanosina cíclico

Degradación acelerada de la uterotonina

FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO DE PARTO

Tejido conjuntivo cervical

Inducción de la maduración cervical

Contribuciones fetales al parto

Cascadas endocrinas fetales

Cascadas endocrinas fetales

Factor surfactante pulmonar fetal y activador de plaquetas

Senescencia de la membrana fetal

Anomalías fetales y parto diferido

FASE 3: TRABAJO DE PARTO

Primera etapa: inicio clínico del parto

Contracciones uterinas del parto

Distintos segmentos uterinos inferior y superior.

Cambios en la forma uterina.

Segunda etapa: descenso fetal

Cambios en el piso pélvico

Tercera etapa: expulsión de placenta y membranas

UTEROTÓNICOS EN LA FASE 3: EL TRABAJO DE PARTO

MacDonald PC, Casey ML: Preterm birth. Sci Am 3:42, 1996

Malpas P: Postmaturity and malformations of the foetus. BJOG 40(6):1046, 1933

Smith R: Parturition. N Engl J Med 356(3):271, 2007 [PubMed: 17229954]

myometrium. Am J Obstet Gynecol 190:222, 2004 [PubMed: 14749664]

También podría gustarte