ENDOMETRIO

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Williams Ginecología, 4e
CAPÍTULO 16: Endocrinología de la reproducción
ENDOMETRIO
Cambios en el ciclo menstrual
El endometrio consiste de dos capas: la capa basal, que se encuentra en contacto con el endometrio, y la capa funcional, que está en contacto con la
luz uterina. La capa basal no cambia de manera significativa a lo largo del ciclo menstrual y actúa como reserva para la regeneración del endometrio
después del desprendimiento menstrual. La capa funcional se subdivide en un estrato compacto más superficial, una capa delgada de cuellos
glandulares y estroma denso, y un estrato esponjoso subyacente, que contiene glándulas y grandes cantidades de estroma mal organizado y tejido
intersticial.
Después de la menstruación, el endometrio tiene un grosor de 1–2 mm. Bajo la influencia de los estrógenos, las células glandulares y el estroma de la
capa funcional proliferan con rapidez después de la menstruación (figura 16–19). Este periodo de crecimiento rápido, denominado fase proliferativa,
corresponde a la fase folicular ovárica. Conforme progresa esta fase, las glándulas se vuelven más tortuosas y las células que recubren la luz glandular
sufren pseudoestratificación. El estroma permanece compacto. El grosor endometrial alcanza casi 12 mm al momento del pico de LH y no ocurre un
incremento significativo posterior.
Figura 16–19.
Cambios endometriales durante el ciclo menstrual. A . Fase proliferativa: las glándulas tubulares, rectas o ligeramente enrolladas, están recubiertas
por epitelio columnar estratificado con mitosis dispersas. B . Fase secretora temprana: glándulas enrolladas con ligero ensanchamiento en el diámetro
y recubiertas por epitelio columnar simple con vacuolas subnucleares claras. El estroma muestra edema variable en la fase secretora. C . Fase
secretora tardía: glándulas aserradas, dilatadas, con secreción intraluminal y recubiertas por células columnares cortas. D . Fase menstrual:
endometrio fragmentado con estroma condensado y glándulas con vacuolas secretoras que se observan rodeadas por sangre. E. Endometrio atrófico:
en la menopausia el endometrio delgado tiene glándulas tubulares rectas recubiertas por epitelio cuboidal sin actividad mitótica. F . Endometrio
gestacional: patrón glandular hipersecretor con glándulas en la posición estrecha con pliegues papilares y vacuolización citoplásmica variable. La
glándula hipersecretora en el centro muestra la reacción benigna de AriasStella, con atipia nuclear caracterizada por aumento variable del núcleo,
irregularidades de la membrana nuclear, aspecto ligeramente rugoso de la cromatina, vacuolización nuclear y pseudoinclusiones intranucleares
(Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick).
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gestacional: patrón glandular hipersecretor con glándulas en la posición estrecha con pliegues papilares y vacuolización citoplásmica variable. La
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glándula hipersecretora en el centro muestra la reacción benigna de AriasStella, con atipia nuclear caracterizada por aumento variable del núcleo,
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irregularidades de la membrana nuclear, aspecto ligeramente rugoso de la cromatina, vacuolización nuclear y pseudoinclusiones intranucleares
(Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick).
Después de la ovulación, el endometrio se transforma en tejido secretor. El tiempo durante y después de esta transformación es la fase secretora del
endometrio y se correlaciona con la fase lútea ovárica. Las vacuolas subnucleares ricas en glucógeno aparecen en las células que recubren las
glándulas. Bajo estimulación adicional por la progesterona, estas vacuolas se desplazan de la base de las células glandulares hacia la luz y expulsan su
contenido; este proceso secretor alcanza su máximo alrededor del día seis después de la ovulación, y coincide con el día de la implantación. A lo largo
de la fase lútea, las glándulas se vuelven más tortuosas y el estroma presenta más edema. Además, las arterias espirales que irrigan el endometrio se
incrementan en número y en tortuosidad.
Si no se implanta un blastocisto y no se conserva el cuerpo lúteo por la hCG placentaria, las concentraciones de progesterona disminuyen e inicia el
colapso de las glándulas endometriales. Los leucocitos polimorfonucleares y monocitos de los vasos sanguíneos cercanos se infiltran en el
endometrio. Ocurre constricción de las arterias espirales, lo que ocasiona isquemia local; los lisosomas liberan enzimas proteolíticas que aceleran la
destrucción del tejido. Las prostaglandinas, en particular la prostaglandina F2α, que está presente en el endometrio, probablemente contribuya al
vasoespasmo arteriolar. La prostaglandina F2α también induce contracciones miometriales, las cuales pueden ayudar a la expulsión del tejido
endometrial.
La totalidad de la capa funcional endometrial sufre exfoliación con la menstruación y deja sólo la capa basal para proporcionar las células para la
regeneración endometrial; sin embargo, en estudios, la cantidad de tejido que se desprende de los diferentes niveles del endometrio varía
ampliamente. Después de la menstruación, se inicia la reepitelización del endometrio escamado en término de 2–3 días después del inicio de la
menstruación y se completa en 48 horas.
Regulación de la función endometrial
Degradación hística y hemorragia
En el endometrio, numerosas proteínas mantienen el delicado equilibrio entre la integridad de los tejidos y la destrucción localizada necesaria para el
desprendimiento menstrual o bien, para la implantación durante la invasión trofoblástica. Se cree que citocinas, factores de crecimiento y hormonas
ENDOMETRIO,
esteroides regulan los genes que codifican estas proteínas hísticas (Maybin, 2012). De estas proteínas, el factor hístico, que es una proteína
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relacionada con la membrana, activa la cascada de coagulación al contacto con la sangre. Además, la urocinasa y el activador del plasminógeno hístico
(TPA, tissue plasminogen activator) incrementa la conversión de plasminógeno a plasmina para activar el desdoblamiento hístico. La actividad del
menstruación y se completa en 48 horas.
Regulación de la función endometrial
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Degradación hística y hemorragia
En el endometrio, numerosas proteínas mantienen el delicado equilibrio entre la integridad de los tejidos y la destrucción localizada necesaria para el
desprendimiento menstrual o bien, para la implantación durante la invasión trofoblástica. Se cree que citocinas, factores de crecimiento y hormonas
esteroides regulan los genes que codifican estas proteínas hísticas (Maybin, 2012). De estas proteínas, el factor hístico, que es una proteína
relacionada con la membrana, activa la cascada de coagulación al contacto con la sangre. Además, la urocinasa y el activador del plasminógeno hístico
(TPA, tissue plasminogen activator) incrementa la conversión de plasminógeno a plasmina para activar el desdoblamiento hístico. La actividad del
activador del plasminógeno hístico es antagonizada por el inhibidor del activador de plasminógeno 1, que está presente en el estroma endometrial
(Lockwood, 1993; Schatz, 1995). Otro grupo mediador clave es el de las metaloproteinasas de la matriz (MMP); es familia de enzimas tiene
especificidades de sustrato que se superponen, para la colágena y para otros componentes de la matriz extracelular. La composición de las
metaloproteinasas de la matriz varía con los diferentes tejidos endometriales y durante el ciclo menstrual. Los inhibidores endógenos de estas
metaloproteinasas ascienden antes de la menstruación y limitan la actividad de degradación de las metaloproteinasas de la matriz.
Vasoconstricción y contractilidad miometrial
La menstruación eficaz depende de la vasoconstricción endometrial en el momento apropiado y de la contracción del miometrio. La vasoconstricción
produce isquemia, lesión endometrial y desprendimiento menstrual. En el endometrio, las células epiteliales y del estroma secretan endotelina1, un
potente vasoconstrictor. La encefalinasa, una enzima que degrada la endotelina, se expresa en grandes cantidades en el endometrio a mitad de la
etapa secretora (Head, 1993); sin embargo, en la fase lútea tardía, la disminución en las concentraciones de progesterona causa pérdida de la
expresión de encefalinasa. Esto permite una mayor actividad de la endotelina, lo cual favorece un entorno que permite la vasoconstricción.
En armonía con el desprendimiento endometrial, las contracciones miometriales controlan la pérdida de sangre al comprimir los vasos del
endometrio y expulsar la descarga menstrual. La caída en la concentración sérica de progesterona disminuye la concentración de una enzima que
degrada las prostaglandinas. Esto permite mayor actividad de prostaglandina F2α en el miometrio y desencadena su contracción (Casey, 1980).
Estrógenos y progestágenos
La expresión de receptores de estrógeno y progesterona en el endometrio se encuentra altamente regulada a través del ciclo menstrual, lo que
proporciona un mecanismo adicional para el control de los efectos de los esteroides en el desarrollo y la función endometriales. Los receptores de
estrógeno se expresan en el núcleo de las células epiteliales, del estroma y miometriales, y las concentraciones alcanzan su máximo durante la fase
proliferativa; sin embargo, durante la fase lútea, las concentraciones de progesterona mitigan la expresión de receptores de estrógenos. Los
receptores endometriales de progesterona alcanzan su máximo a mitad del ciclo, en respuesta al incremento de las concentraciones de estrógenos.
Hacia la parte media de la fase lútea, la expresión de receptores de progesterona en el epitelio glandular es prácticamente nula, aunque la expresión
permanece fuerte en el compartimiento del estroma (Lessey, 1988).
La proliferación y diferenciación del epitelio uterino se encuentra bajo control del estradiol, la progesterona y diversos factores de crecimiento. La
importancia de los estrógenos para el desarrollo endometrial se demuestra por el predominio de la hiperplasia endometrial en mujeres que reciben
tratamiento con estrógenos sin oposición. Los estrógenos interactúan directamente con los receptores de estrógenos, pero también inducen de
forma indirecta varios factores de crecimiento, lo que incluye IGFI, factor transformador del crecimiento α y factor de crecimiento epidérmico (Beato,
1989; Dickson, 1987). Los efectos de la progesterona en el crecimiento endometrial varían entre las diferentes capas endometriales. La progesterona
es un factor crítico para la conversión de la capa funcional de un patrón proliferativo a un patrón secretor; en la capa basal, la progesterona parece
favorecer la proliferación celular.
Factores de crecimiento y moléculas de adhesión celular
En el endometrio actúan numerosos factores de crecimiento y receptores asociados. Cada factor tiene su propio patrón de expresión, lo que dificulta
determinar qué factor es más decisivo para la función endometrial (Ohlsson, 1989; Sharkey, 1995).
Además de los factores de crecimiento, las moléculas de adhesión celular tienen una participación importante en la función endometrial; estas
moléculas se clasifican en cuatro clases: integrinas, caderinas, selectinas y miembros de la superfamilia de inmunoglobulinas. Cada una se ha
implicado en la regeneración endometrial y en la implantación del embrión, como se revisa adelante.
Intervalo de implantación
El embrión alcanza la cavidad uterina 2–3 días después de la fertilización, con inicio de la implantación casi cuatro días más tarde. La implantación
normal y el desarrollo embrionario requieren el desarrollo sincrónico del endometrio y del embrión (Pope, 1988). Sin embargo, el blastocisto humano
puede tener requisitos menos estrictos para implantarse que el de otras especies, ya que la implantación ectópica ocurre con relativa frecuencia.
La receptividad uterina se define como el intervalo temporal de maduración endometrial durante el cual el trofectodermo se une a las células
Además de los factores de crecimiento, las moléculas de adhesión celular tienen una participación importante en la función endometrial; estas
moléculas se clasifican en cuatro clases: integrinas, caderinas, selectinas y miembros de la superfamilia de inmunoglobulinas. Cada una se ha
implicado en la regeneración endometrial y en la implantación del embrión, como se revisa adelante. Access Provided by:
Intervalo de implantación
El embrión alcanza la cavidad uterina 2–3 días después de la fertilización, con inicio de la implantación casi cuatro días más tarde. La implantación
normal y el desarrollo embrionario requieren el desarrollo sincrónico del endometrio y del embrión (Pope, 1988). Sin embargo, el blastocisto humano
puede tener requisitos menos estrictos para implantarse que el de otras especies, ya que la implantación ectópica ocurre con relativa frecuencia.
La receptividad uterina se define como el intervalo temporal de maduración endometrial durante el cual el trofectodermo se une a las células
epiteliales endometriales y después invade el estroma endometrial. El intervalo de implantación en humanos es relativamente amplio y se extiende
desde el día 20 hasta el 24 del ciclo menstrual. La determinación precisa de este intervalo temporal es crítica, porque sólo los factores que se expresan
durante este periodo actúan como mediadores funcionales directos de la receptividad uterina.
La receptividad endometrial se asocia con pérdida de las microvellosidades de superficie y las células ciliadas, con el desarrollo de protrusiones
celulares conocidas como pinópodos, ubicados en la superficie apical del endometrio. Los pinópodos se consideran un marcador morfológico
importante del endometrio en el periodo que rodea la implantación. Se sabe que la formación de pinópodos es altamente dependiente de la
progesterona (Yoshinaga, 1989).
Se cree que las moléculas de adhesión celular, las inmunoglobulinas y las citocinas son necesarias para la receptividad uterina. Las integrinas están
particularmente bien estudiadas a este respecto (Casals, 2010). Desde el punto de vista clínico, encontrar un conjunto de marcadores que
diagnostique de forma no invasiva una anomalía de la implantación endometrial o que determine el intervalo de implantación ayudaría en gran
medida a la evaluación y el tratamiento de la infecundidad. Sin embargo, a pesar del esfuerzo sustancial, ninguna prueba disponible en la actualidad
ha demostrado confiabilidad o reproducibilidad para garantizar su aceptación.
El término defecto de la fase lútea describe una pérdida de sincronía entre el desarrollo endometrial y la fase del ciclo menstrual, lo que ocasiona
fracaso en la implantación subsiguiente y pérdida del embarazo temprano (Noyes, 1950; Olive, 1991). Este término a la fecha carece de utilidad en la
práctica clínica debido a la incapacidad de diagnosticar o tratar con precisión este trastorno.
Después de la implantación, el endometrio sufre un remodelamiento por trofoblasto invasor. Además, los cambios en el ambiente endocrino materno
son amplios por la alteración de la fisiología materna y por la participación de la placenta y del feto. Una revisión más detallada se encuentra en la
edición 25 de la obra Williams. Obstetricia (Mahendroo, 2018a).

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