LA HISTORIAS CLÍNICAS Y LA RESOLUCIÓN 839 DEL 2017

La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas cuatro
características principales se encuentran involucradas en su elaboración y son:
profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. La profesionalidad se refiere a que
solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto médico, pues en esencia
son los médicos quienes están en capacidad de elaborar una buena historia clínica. Se
caracteriza por su práctica es obligatoria, ningún acto médico hospitalario o de consultorio
debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clínica. La Historia Clínica
debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones,
sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora
en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. La importancia
de la historia clínica radica en que permite conocer los antecedentes médicos del
paciente, que servirá de materia prima para los diagnósticos y tratamientos posteriores,
pues le permiten al médico evaluar la condición actual del paciente. En las instituciones de
salud se exige la historia clínica como elemento indispensable para ejercer una medicina
de calidad. Por otro lado, en caso de complicaciones (salvo en algunos casos de extrema
urgencia y corto tiempo disponible), su ausencia no tiene excusa. Es irreemplazable, la
escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del médico. Es lógico
que no se puedan conocer detalles de cada paciente, ni por el número ni por la
complejidad individual de cada ser humano. Es privada y pertenece al paciente, Aquí se
integran los conceptos de confidencialidad, secreto profesional e información.
Confidencialidad, existe un aspecto relevante y es el de la historia clínica como documento
reservado, calidad que se le reconoce sin dudas en Colombia, como lo prueba el ejemplo
reciente del 29 de septiembre de 1993: el magistrado Carlos Gaviria de la Corte
Constitucional, declaró que los jerarcas de las fuerzas armadas no pueden violar la reserva
de la historia clínica de quien pertenece a la institución castrense, pues eso va en contra
de los derechos elementales de la persona.

Por medio de la Resolución 839 de 2017 el Ministerio de Salud y Protección establece el

manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición final de los expedientes
de las historias clínicas, y el manejo que le deben dar las entidades del sistema de salud en
caso de liquidación. Esta resolución también aplica para los profesionales de la salud
independientes que decidan no continuar con la prestación del servicio de salud y a los
mandatarios y patrimonios autónomos de remanentes que hayan recibido y tengan bajo
su custodia historias clínicas como consecuencias de procesos de liquidación o cierre
definitivo de servicio de salud.

Por lo anterior, la historia clínica debe retenerse y conservarse por el responsable de su

custodia, es por un periodo mínimo de quince (15) años, contados a partir de la fecha de
la última atención, esto quiere decir que los primeros cinco (5) años se harán en el archivo
de gestión y los siguientes diez (10) años en el archivo central. Es importante tener claro
que en casos de personas víctimas de violaciones de derechos humanos o infracciones
graves al Derecho Internacional Humanitario, los términos de retención y conservación
documental se duplicarán.

El carácter reservado de la historia clínica lo reconoce la Corte constitucional, en

sentencias como la T-158 A de 2008: «El carácter reservado de la historia clínica,
entonces, se funda en la necesidad de proteger el derecho a la intimidad del individuo
sobre una información que, en principio, únicamente le concierne a él y que, por tanto,
debe ser excluida del ámbito de conocimiento público.» En consecuencia, solo las
personas autorizadas por la ley pueden tener acceso a la historia clínica. Si el empleador
desea conocer el estado de salud de un trabajador o de un candidato a serlo, debe recurrir
a las entidades de salud ocupacional autorizadas por la ley, para que sean ellos quienes
evalúen la salud del trabajador y luego emitan un concepto el empleador, y en ese
concepto no debe anexarse la historia clínica ni un resumen de ellas, sino un concepto y
unas recomendaciones en función de la evaluación realizada y de la actividades a realizar
por el trabajador según indicaciones del empleador.

En la historia clínica ocupacional se consigna el informe médico del trabajador y los

factores de riesgo a los que estuvo expuesto en cada uno de los trabajos que ha realizado.
Dentro de esta debe anexarse el examen de ingreso, los exámenes periódicos anuales y el
examen de retiro. Muchas empresas interpretan que este documento debe hacer parte de
la hoja de vida de sus trabajadores y de su archivo empresarial, subestimando el
verdadero valor que esta tiene, pues le son aplicables las mismas disposiciones que una
historia clínica general según lo contenido en la Resolución 1995 de 1999.

La custodia de la Historia clínica ocupacional la debe tener el médico especialista en

medicina del trabajo o salud ocupacional que haya sido contratado por la empresa y será
el responsable de garantizar su confidencialidad, esto de acuerdo al Art 17 de la
Resolución 1918 de 2009. Teniendo en cuenta que las Historias Clínicas deben ser
fumigados periódicamente, contar con iluminación y señalización, ventilación adecuada
natural o artificial, sistemas contra incendio, extintores, detectores de humo y extractores
de aire, a fin de mantener las condiciones ambientales adecuadas.

Es importante tener claro que, el trabajador es el único facultado para solicitar copia de su
historia clínica ocupacional o en caso de su fallecimiento puede ser entregada a su
conyugue, compañera (o) permanente, hijos y entidades o personas autorizadas por la ley.
Queda claro que por ningún motivo los empleadores pueden conservar la Historia clínica
ocupacional de sus trabajadores; únicamente pueden tener acceso a un certificado
emitido por el médico en donde se especifique que la valoración fue realizada.

Para que las entidades de salud puedan realizar el proceso de eliminación de la Historia
Clínica, se debe, primeramente, haber cumplido el tiempo de retención y conservación, es
decir, que se haya adelantado el procedimiento de publicación a que refiere el artículo 3
de la presente resolución, y que se haya adelantado la valoración correspondiente,
orientada a determinar si la información contenida en las historias a eliminar posee o no
valor secundario (científico, histórico o cultural), de acuerdo a los términos establecidos
por el Archivo General de la Nación. Una vez realizado este proceso se dejará constancia
en un acta firmada por el representante legal o el revisor fiscal de la entidad. Para los
profesionales independientes, una vez realizado el proceso de valoración, el acta será
suscrita únicamente por dicho profesional. La copia del acta de eliminación" y sus anexos,
serán remitidos a la entidad departamental o distrital de salud del domicilio de la entidad
o sus sedes o del domicilio del profesional independiente que esté adelantando el proceso
de eliminación y a la Superintendencia Nacional de Salud, quienes la conservarán con el
fin de brindar la respectiva información al usuario o a la autoridad que lo solicite.