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Capítulo 6113
los avances se miden a partir del logro de objetivos, • Diseñar el plan de intervención en términos
no por el número de sesiones. positivos y constructivos.
Capítulo 6115
En la mayoría de los casos, es necesaria la medios y las técnicas de intervención, se llevarán a
combinación de varias estrategias de intervención, cabo una serie de actividades durante la sesión, éstas
por lo que se hace necesario seleccionar y ordenar representan los medios para lograr el establecimien-
secuencialmente dichas estrategias; así, de acuerdo to de una conducta objetivo/meta (expresada como
con Cormier y Cormier (1994), un programa tera- objetivo particular), en otras palabras, son aquellas
péutico bien estructurado integrará todas las técni- acciones que se realiza para potenciar que el usuario
cas y/o procedimientos necesarios para manipular alcance el objetivo.
las habilidades conductuales, las destrezas cogniti- Las actividades se dividen en actividades del
vas, las respuestas afectivas, los procesos fisiológicos terapeuta y actividades del paciente o usuario. En las
y los factores ambientales relacionados con la con- primeras se describe qué hará el terapeuta durante
ducta problema. Ya que se seleccionaron las estra- la sesión, de acuerdo con el objetivo particular y la
tegias de intervención, se aplicarán en el orden pre- técnica, mientras que las segundas son las activida-
viamente establecido (de acuerdo con los objetivos des que realizará el paciente en la sesión, éstas de-
intermedios), aunque el tratamiento debe tener la ben tener correspondencia con las actividades del
suficiente flexibilidad como para adaptarse al usua- terapeuta. Por ejemplo, las actividades del terapeuta
rio e incorporar los imprevistos que puedan surgir; la pueden incluir: 1. describir y ejemplificar los estilos
evaluación del progreso de la terapia debe realizarse de enfrentamiento a una crítica; 2. modelar diversas
sesión a sesión, de este modo se puede comprobar el formas asertivas de afrontar una crítica; 3. propo-
logro de los objetivos y de no ser así, será necesario ner situaciones para llevar a cabo el juego de roles.
modificar la técnica empleada, la secuencia de inter- 4. retroalimentar la ejecución del paciente. En con-
vención, las metas del tratamiento o las hipótesis a traparte, las actividades del usuario, de acuerdo con
partir de las cuales se generó el tratamiento (Díaz et las actividades del terapeuta antes señaladas, podrían
al., 2011). ser: 1. escuchar la conferencia sobre los estilos de en-
Concretamente, de acuerdo con los obje- frentamiento de críticas; formulará preguntas y dará
tivos finales e intermedios que se hayan planteado ejemplos sobre éstos; 2. observar la ejecución del te-
para resolver una problemática particular, las técni- rapeuta; 3. participar en el juego de roles, ejecutando
cas a utilizar se han de describir como procedimien- formas asertivas para afrontar una crítica; 4. escuchar
tos, en este sentido es importante diferenciar éstos la retroalimentación de su ejecución.
de los que se reportan en una investigación donde Como puede observarse, es necesario delimi-
se describen detalladamente cada uno de los pasos tar todas las actividades que habrán de realizarse para
a seguir en el estudio. En este caso, el procedimiento alcanzar cada objetivo particular, tanto del terapeuta
implica nombrar las técnicas y/o la fase de éstas que como del paciente, siempre en congruencia con el
han de emplearse para cubrir un objetivo interme- objetivo particular y la técnica antes mencionados.
dio o particular, por ejemplo, en el caso del objeti-
vo intermedio: Julia enunciará las características del Asignación de tareas
comportamiento agresivo, pasivo y asertivo, la técnica Las tareas para casa son uno de los elementos pri-
es Entrenamiento en habilidades sociales, con proce- mordiales de la TCC, todo terapeuta experimentado
dimientos de psicoeducación, modelamiento y ensayo sabe que la terapia exitosa depende de las actividades
conductual. del usuario fuera de la consulta, ya que es ahí donde
éste tiene los problemas, en la vida cotidiana y en si-
Actividades a realizar en la sesión tuaciones reales, no dentro del consultorio. Dentro
De acuerdo con los objetivos particulares o inter- del programa de intervención, han de asignarse ta-
Capítulo 6117
Criterios de cambio procedimientos o herramientas que van a emplearse,
Como se señaló previamente, los programas de in- ya sea en los criterios de cambio o en las tareas. Al
tervención congruentes con el proceso de evaluación igual que en los criterios de cambio, el registro
conductual, están basados en el logro de un nivel de asignado como tarea puede considerarse como
desempeño mínimo. Por tanto, muy relacionado con técnica de evaluación, ya que probablemente a partir
los objetivos particulares se encuentran los criterios de ese registro se delimitará si el paciente alcanzó o
de cambio, que son los requisitos que han de alcan- no los requisitos planteados en el objetivo particular.
zarse antes de pasar a otro objetivo particular, ya sea Sin embargo, los procedimientos de evalua-
en la misma sesión o entre sesiones, dicho de otra ción no se limitan a los registros o tareas para casa,
manera, estos criterios implican establecer un nivel incluyen la observación de comportamientos en la
de desempeño mínimo o límite para saber cuándo se sesión, llenado de cuestionarios, entrevista con otros
alcanzará un objetivo y/o especificar cuándo cam- significativos, y cualquier otro método de evaluación
biar al siguiente objetivo específico. convencional, etcétera; además, para evaluar un ob-
Estos criterios generalmente se redactan en jetivo particular, del mismo modo que los criterios de
términos cuantitativos (en porcentajes, frecuencia o cambio, pueden establecerse varias técnicas de eva-
duración, entre otros parámetros), y deben ser co- luación. La elección del procedimiento debe ser con-
herentes con los objetivos, las tareas y las técnicas gruente al mismo tiempo con el objetivo particular,
de evaluación; además pueden establecerse varios las tareas y los criterios de cambio. Algunos ejemplos
criterios de cambio para valorar la ejecución de la de técnicas de observación, pueden ser: la observa-
conducta en varias situaciones. Establecer criterios ción de la ejecución durante el juego de roles o, auto-
de cambio en la ejecución de la conducta tiene va- rregistro de situaciones de enfrentamiento de críticas.
rios beneficios, entre ellos: determinar la calidad de En resumen, los elementos que constituyen
los productos de los pacientes; ayudar a contrastar el programa de intervención se muestran en la Tabla
y evaluar adecuadamente la ejecución de la persona; 6.2. En la Tabla 6.3 se presenta, a modo de ejemplo,
y, comprobar si se ha dominado o no la habilidad al parte del programa de intervención de acuerdo con
indicar el nivel de capacidad que se requiere. el Caso 1 presentado anteriormente.idad en este mis-
En algunas ocasiones las tareas que se asig- mo capítulo.
nan pueden considerarse un criterio de cambio,
siempre y cuando se definan en los términos cuan- Análisis funcional y programas de intervención
titativos adecuados. Algunos ejemplos de criterios en el ámbito hospitalario
de cambio son: mostrar comportamientos asertivos Como se ha descrito en capítulos previos, padecer
para enfrentar una crítica al menos en 80% durante una enfermedad crónica generará complejos y
el juego de roles, o mostrar al menos un 80% de res- diversos problemas psicológicos tanto en la persona
puestas asertivas en el registro de la interacción con como en el contexto donde ésta interactúa; por lo que
mujeres. los problemas comportamentales de estas personas
difieren significativamente de los que presentan
Técnicas de evaluación poblaciones sin enfermedades físicas. La efectividad
Se encuentran estrechamente vinculadas con los del modelo cognitivo conductual en problemáticas
criterios de cambio, ya que en este punto se especifica psicológicas asociadas a enfermedades físicas, se ha
de qué manera se va a evaluar el cumplimiento de demostrado de forma contundente y existen una
un objetivo, para pasar al siguiente. Este elemento cantidad abrumadora de ejemplos, por lo que muchos
es importante ya que aquí habrán de definirse los profesionales de salud ven en la Terapia Cognitivo-
OBJETIVO(S) GENERAL(ES)
Objetivo Técnica o Actividades Tareas Criterios de Técnicas de
particular procedimiento Terapeuta Usuario cambio evaluación
El paciente Planeación de Explicar la Poner Elaborar un Los ejemplos Reporte
describirá la actividades: importancia de atención, listado de al han de estar verbal. Listado
importancia de psicoeducación. las actividades. escuchar y menos 5 acordes con la de actividades.
la realización Poner ejem- hacer actividades de explicación en
de actividades plos. preguntas. interés que por un 85%.
distintas a las Solicitar Proporcionar alguna razón Entregar un
que lleva a ejemplos. ejemplos. no ha podido listado con
cabo en su vida Asignar tarea. realizar. aquellas
cotidiana. actividades de
su interés que
no ha podido
realizar.
El paciente Terapia Cogniti- Explicar tipos Poner Registrar por Los ejemplos Ejemplos por
identificará sus va de Beck: de pensamien- atención, escrito los han de ser escrito de
pensamientos Identificación tos, distorsio- escuchar y pensamientos correctos en pensamientos
distorsionados. de pensamien- nes cognitivas hacer en situaciones un 90%. Los y distorsiones.
tos distorsiona- y la forma de preguntas. que generen registros serán Llenar un
dos del modelo. registro. Proporcionar malestar correctos en registro de
Proporcionar y ejemplos. durante una un 80%. pensamientos
solicitar Completará semana. automáticos.
ejemplos por un registro de Llegar a
escrito. pensamien- conclusiones
Asignar tarea. tos. en el debate.
Capítulo 6119
Conductual un coadyuvante en el tratamiento de sus para el usuario; en ese sentido, indican que “siempre
pacientes (Sanders, Surawy, Zahl y Salt, 2010). es prematuro sugerir un plan de acción salvo que
Y, aunque en Medicina Conductual, al el problema del cliente haya sido adecuadamente
igual que en contextos clínicos convencionales, evaluado” (p. 369).
establecer las relaciones causales suele hacerse a Así, debe tenerse presente que, de acuerdo
partir de la información recabada por el terapeuta con Muñoz (2003), la elaboración del AF y las con-
en la interacción con el usuario mediante diversas secuentes hipótesis es uno de los momentos más di-
estrategias de evaluación (entrevistas, autoinformes, fíciles de la evaluación conductual, y que la tarea se
autorregistro, etcétera), no suele ser una tarea fácil, hace más compleja en personas que padecen alguna
debido a que las personas con enfermedades crónicas enfermedad, ya que implican que el psicólogo recu-
presentan una serie de respuestas y reacciones a la rra al acervo de conocimientos derivados del avance
enfermedad idiosincráticas y que están matizadas, al de la psicología en general, de los modelos de terapia
mismo tiempo, por una gran diversidad de factores. cognitivo-conductual en particular (y más específi-
En el ámbito hospitalario, particularmente camente de los diversos modelos teóricos que se en-
en las problemáticas psicológicas -comportamen- marcan en este concepto), de las características de la
tales- asociadas con padecer enfermedades cróni- enfermedad, así como de las repercusiones que ésta
co-degenerativas, la evaluación de éstas no en todos conlleva en la vida del individuo, para generar una
los casos se realiza cuidadosamente, entre otras razo- explicación sobre cómo y por qué ocurre(n) la(s)
nes debido a que el tiempo en que puede elaborarse conducta(s) problema(s).
es muy limitado, alrededor de 4 o 5 días en prome- Con base en estas consideraciones, podría
dio; las situaciones que potencialmente pueden ge- suponerse que la evaluación conductual en el ámbito
nerar o incrementar los problemas psicológicos son hospitalario es una tarea imposible; sin embargo, la
poco estables en el tiempo, es decir, hay cambios parte final de este capítulo pretende señalar algunos
continuos que dificultan el establecimiento de rela- lineamientos generales que pueden facilitar tanto
ciones funcionales entre los eventos y las conductas el proceso de evaluación (y el consiguiente Análisis
problema; en la mayoría de los casos, los individuos Funcional), como la elaboración de un programa de
no han identificado su comportamiento como pro- intervención.
blemático, y por tanto no consideran la necesidad de En primer lugar, hay que tener presente el
modificar su conducta. contexto en el que se lleva a cabo la intervención psi-
Estas características, favorecen lo señalado cológica, debido a que las condiciones, expectativas
por O´Brien y Haynes (1997), respecto a que, y objetivos varían en función de éste. Un grupo de
desgraciadamente en muchos de los casos, no se usuarios por atender son aquellos que son referidos
realiza un análisis funcional, ya sea por la dificultad por el personal de salud durante el curso de la hospi-
tanto teórica como metodológica que dicha talización, los cuales, en la mayoría de los casos, esta-
ejecución supone o por la carencia de métodos rán dentro de la institución, en promedio 4 o 5 días,
sistemáticos y refutables que permitan organizar sin embargo esto es sumamente variable, de acuerdo
las complejas relaciones entre conductas. Aunado a la situación por la cual se encuentre hospitalizado
a ello, Cormier y Cormier (1994) indican que (por ejemplo, programado para cirugía, para reci-
muchos terapeutas con poca experiencia, tienden bir tratamiento, a consecuencia de una emergencia
a tomar decisiones prematuras con respecto a las o efectos secundarios, etcétera); otra condición que
estrategias de intervención, lo cual, en la mayoría afectará la realización de la evaluación y posible in-
de los casos, supone resultados poco favorecedores tervención es la condición física de la persona, es
Capítulo 6121
Como puede observarse en el ejemplo, se El otro contexto más frecuente de interven-
integran la mayoría de los elementos señalados por ción en el ámbito hospitalario, es el que se realiza en
Díaz et al., (2011), para la realización de un modelo la consulta externa, el cual puede apegarse un poco
funcional, entre paréntesis y en negritas: más a los tiempos de un programa de psicoterapia
1. Definir la conducta objetivo en términos cognitivo-conductual convencional, sin olvidar las
concretos características peculiares antes descritas, una de es-
2. Identificar los antecedentes de la conducta tas condiciones especiales, es el avance propio de la
objetivo enfermedad, el cual, dependiendo del padecimiento
3. Identificar las variables organísmicas puede tener un curso lento o rápido; otra condición
4. Identificar las consecuencias y función de la que matizará la intervención es el momento en que
conducta objetivo se inició la intervención, lo cual ocurre generalmen-
De este modo, se propone la realización de te después de la comunicación de malas noticias, por
evaluaciones que estén orientadas a recabar la infor- lo que es muy frecuente que la persona se encuen-
mación pertinente para elaborar un modelo funcio- tre ante una crisis y requiera de una intervención de
nal de cada problemática que se presente, en algunos emergencia, después de la cual el terapeuta decidirá
casos, cuando el tiempo para llevar a cabo procedi- si el paciente se incorporará a psicoterapia o no. Así,
mientos más sistemáticos, es posible llevar a cabo el terapeuta debe tener presente estas consideracio-
una formulación del caso, donde puedan plasmarse nes, entre otras, peculiares a la consulta externa de
un conjunto de problemáticas y presentar una pano- un hospital.
rámica más completa de las diversas conductas pro- Dejando a un lado los casos de urgencia,
blema de un paciente. cuando el médico conductual puede iniciar un pro-
La intervención, para el contexto de hos- ceso de psicoterapia con un enfermo crónico de-
pitalización, en pocos casos puede ser tan sistemá- generativo, puede llevar a cabo el proceso de eva-
tica y estructurada como se indicó previamente, sin luación conductual, ajustándolo a la evolución del
embargo, es posible hacer un plan de tratamiento padecimiento y a las propuestas de tratamiento mé-
general, que aunque no incluye todos los elementos dico que se ofrecen al paciente. A modo de ejemplo,
propuestos, si traza directrices a seguir con un caso se presenta el análisis de un caso en esta condición
particular, en ese sentido, este plan puede incluir (Tabla 6.5) y en la Tabla 6.6 parte del programa de
(ver Figura 6.2): tratamiento (adaptado de Bravo, 2004).
Capítulo 6123
Etapa de manejo médico: Comunicación de mastectomía como tratamiento de primera línea.
Objetivo Actividades Actividades Criterio Técnicas
Tareas
específico del terapeuta del paciente de cambio de evaluación
La paciente Psicoeducar Parafrasear Enlistar Expresión de Reporte
identificará respecto al cáncer los punto más preguntas sobre la preguntas acordes verbal Lista de
las principales y las alternativas importantes de mastectomía. a la información preguntas.
características de de tratamiento, la información proporcionada.
la mastectomía y énfasis en la mas- proporcionada. Elegir las cinco
su utilidad en su tectomía. preguntas más Expresión de
caso particular. Expresar pre- importantes, respuestas al
Identificar los guntas o dudas anotarlas y diálogo socrático
prinicpales relacionadas con comentarlas y reevaluación de
pensamientos y su tratamiento. con su médico la situación.
emociones en la tratante.
paciente. Expresar expecta-
tivas, creencias y
Realizar diálogo temores sobre la
socrático. enfermedad y el
tratamiento.
Etapa de manejo médico: Preparación para la realización de la mastectomía.
La paciente Proporcionar Escuchar y seguir Ejercicios de Disminución en Observación
ejercitará la instrucciones instrucciones relajación tres las manifestacio- directa.
respiración y modeladas de de respiración veces al día y nes observables
relajación ante respiración diafragmática y autorregistro de de ansiedad, en al Reporte verbal.
respuestas diafragmática relajación. nivel de relajación menos 70%.
de ansiedad y relajación de pre y post Autorregistrado
asociadas a la
frase autógenas, Valorará el nivel práctica, durante Llanto. de relajación.
realización de la
mastectomía. incluyendo de relajación una semana. Suduoración.
evaluación alcanzado. Temblores.
del nivel de Discurso
relajación. Escuchar la retro- accidentado.
alimentación. Hiperventilación.
Otras consideraciones útiles para el médico conduc- • Reducir los costos del tratamiento médico y
tual se refieren a las sugerencias de Sanders et al., hospitalizaciones, al capacitar a los pacientes
(2010) con respecto a los principales objetivos de la en el manejo de sus condiciones físicas y estre-
intervención cognitivo-conductual, de forma gene- sores asociados.
ral, con personas con enfermedades crónicas: • Ayudar a las personas con problemas psicológi-
• Reducir y tratar problemas psicológicos como cos preexistentes a enfrentarse adecuadamente
ansiedad, depresión o estrés postraumático, a sus problemas médicos.
por citar algunos.
Capítulo 6125
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Capítulo 6127