Texto Tema 3-El Proceso de Diseño e Implementación de Un Programa de Intervención Cognitiva

Asignatura: Estimulación y Rehabilitación Cognitiva Julia García Sevilla
Tema 3.
EL PROCESO DE DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE UN
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN COGNITIVA
Cuando un especialista se plantea llevar a cabo un programa de intervención cognitiva suele

hacerse preguntas del tipo: ¿qué estimular y/o rehabilitar? ¿cómo llevarlo a cabo? ¿qué tipo
de intervenciones son las más idóneas? ¿cuándo es el momento oportuno para llevar a cabo
cada una de las intervenciones? Estas y otras preguntas no tienen una respuesta totalmente
cerrada, pero lo que sí es cierto es que la puesta en marcha de cualquier programa de
intervención conlleva una serie de fases sistematizadas y un protocolo de actuación
específico para cada una de esas fases.
El objetivo de este tema es describir con cierto detenimiento estas cuestiones. Para ello, lo
primero que tenemos que indicar que todo proceso de intervención cognitiva incluye un
conjunto de fases claramente diferenciadas:
1. La valoración neuropsicológica de la(s) personas que posteriormente van a recibir el
la intervención.
2. La elaboración de un diseño del programa de intervención, esto es, la elaboración de
un conjunto de planes que sirva de guía para la acción.
3. La implementación: una vez diseñado, el programa tiene que ejecutarse, en principio,
tal y como fue previsto.
4. La evaluación del programa: el programa tiene que seguir siendo evaluado de forma
continuada. Esta evaluación permitirá averiguar si los distintos componentes del
programa se están desarrollando tal y como habían sido planificados, y si éste cumple
al final con los objetivos previstos.
Veamos cada una de ellas.
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1. IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
La evaluación neuropsicológica representa el punto de partida para llevar a cabo un

programa de intervención cognitiva ya que permite:
 Identificar qué componentes de las distintas funciones cognitivas se encuentran
afectados, y cuáles están preservados o intactos. Ello posibilita definir con mayor
precisión cuáles van a ser los objetivos del programa, qué funciones y/o componentes
cognitivos hay que intervenir de forma prioritaria, qué funciones cognitivas
preservadas pueden ser un apoyo importante durante la intervención, la pertinencia
de llevar a cabo una estimulación global o específica individual o grupal, etc. En
otras palabras, ayudar a establecer un plan/programa de intervención coherente y
adecuado a la persona.
 Conocer el grado de severidad de las funciones afectadas. Este dato ayuda a estimar
qué nivel de mejoría sería esperable poder alcanzar, y en qué medida un paciente
puede beneficiarse de un tratamiento.
 En el caso de intervenciones grupales, permite la homogeneización cognitiva de los
miembros del grupo, es decir, que las características cognitivas de éstos sean lo más
similares posible.
 Valorar la evolución del paciente durante el tratamiento mediante evaluaciones
periódicas. Ello ayudará a determinar en cada momento la continuación o no de dicho
tratamiento, la pertinencia de modificar las estrategias de intervención, etc.
Por otra parte, una valoración neuropsicológica exhaustiva no sólo incluye una evaluación de
las áreas cognitivas, sino que también debe aportar información sobre:
a) La propia valoración subjetiva que el sujeto tiene de su capacidad y rendimiento. Por
ejemplo, las personas con demencia tipo Alzheimer tienden a sobreestimar sus
capacidades mnésicas episódicas y restan relevancia a los problemas que evidencian
las pruebas objetivas, mientras que los pacientes con depresión suelen subestimar sus
habilidades y presentar un gran número de quejas con resultados objetivos
adecuados. Este tipo de información puede ser utilizada a la hora de establecer
prioridades sobre qué problemas tienen mayor necesidad de intervención y las
posibilidades del paciente para colaborar en ella.
b) Los aspectos emocionales, comportamentales y de personalidad tales como la
presencia de apatía, agresividad, negativismo, conductas de oposición y rechazo, etc.
Este tipo de manifestaciones deben ser tenidos en cuenta cuando se plantea en qué
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medida un paciente puede beneficiarse de un tratamiento o cuando se intenta

entender la falta de colaboración en el mismo.
c) La capacidad funcional (actividades de la vida diaria, tanto básicas como
instrumentales) del individuo. La necesidad de una orientación más ecológica de la
evaluación neurocognitiva ha puesto el énfasis en que junto a la identificación de los
principales déficits cognitivos, resulta esencial valorar el impacto que dichos déficits
producen en los aspectos funcionales de la vida diaria y la capacidad que tiene la
persona para cuidar de sí mismo y para llevar a cabo una vida ocupacional y
socialmente activa. Desde este punto de vista:
▪ Desde el propio ámbito de la psicología se están desarrollando diferentes
pruebas especialmente diseñadas para estudiar los procesos cognitivos en
situaciones de la vida diaria (vg., el test de competencia cognitiva, el test de
atención cotidiana, el test conductual de memoria Rivermead, el test de
evaluación conductual del síndrome disejecutivo o diferentes escalas para
valorar las habilidades de comunicación).
▪ Además, y de forma complementaria, desde el ámbito de la Terapia
Ocupacional existe un conjunto de pruebas basadas en la observación del
paciente en situaciones de la vida real, que recogen información sobre la
capacidad de los individuos para realizar diferentes actividades de la vida
diaria básicas (autocuidado y movilidad), instrumentales (empleo de medios
de transporte, utilización de dinero, manejo de la medicación, etc.) y
avanzadas (aficiones, participación en redes sociales, etc.). Este tipo de
pruebas también deben ser conocidas por parte de los profesionales que
trabajen en el ámbito de la rehabilitación cognitiva.
d) Finalmente, es preciso recabar información sobre el nivel de apoyo familiar y social
disponible y sobre el grado de conciencia de las limitaciones que muestran tanto el
paciente como las personas que le rodean, ya que estos dos elementos modulan el
nivel de competencia cognitiva y conductual que puede alcanzar la persona a través
de cualquier programa de rehabilitación.
2. DISEÑO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
Antes de comenzar a implementar un programa de intervención cognitiva se tiene que tomar

toda una serie de decisiones previas relacionadas con, por ejemplo, los objetivos de la
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intervención, si la intervención se centra en un área concreta o por el contrario el énfasis de

la intervención recae sobre varias áreas de forma simultánea; si se utiliza una única estrategia
de intervención o varias. Veamos las más importantes.
2. 1. Programación de objetivos
Cualquier programa de intervención no tiene sentido sin unos objetivos previamente
especificados. Los objetivos son el punto de partida del programa, y ponen en marcha lo que
es el desarrollo de todas las actuaciones posteriores que se van a desarrollar.
Obviamente, no todos los programas de estimulación cognitiva tienen los mismos objetivos.
Generalmente, los objetivos vienen determinados por el tipo de usuarios a los que va
destinada la intervención, por un lado, y por los déficits cognitivos concretos que presentan
dichos usuarios. En la Tabla 1 presentamos un ejemplo de los objetivos que normalmente
suelen formar parte de los programas de estimulación cognitiva que van destinados a
personas mayores con problemas de memoria. Por su parte, en la Tabla 2 presentamos
algunos objetivos delimitados según las áreas cognitivas que se pretenden estimular. Este
tipo de objetivos tienen un carácter más específico que los descritos en la Tabla 1.
En general, cualquier programa de intervención cognitiva deberá incluir tanto unos objetivos
generales como unos objetivos más específicos. Un ejemplo de esta afirmación podemos
observarlo en la Tabla 3. En ella describimos los objetivos -no todos, dada su extensión- de
un programa individualizado para un niño de 15 años con parálisis cerebral espástica, retraso
mental severo (edad mental diagnosticada de 18 meses) y afectación visual grave, elaborados
a partir de su evaluación previa. Para ello, se diferencia entre el objetivo general del
programa, y los objetivos más específicos organizados por áreas de intervención.
Tabla 1.
Objetivos del Programa “Programa de Memoria. Método UMAM” (Montenjo, Montenegro,
Reinoso, de Andrés, y Claver, 1997).
- Dar a conocer qué es y cómo funciona la memoria.
- Lograr una mejora del proceso de recordar haciendo hincapié en cada una de las 3
fases de la memoria.
- Tratar de resolver los fallos de la memoria que suceden en la vida cotidiana.
- Ayudar a ser conscientes de las posibilidades de mejora y cambiar las actitudes
negativas sobre la pérdida de la memoria en los mayores.
- Favorecer la comunicación entre las personas del grupo.
- Mejorar la autoestima y el estado de ánimo.
- Favorecer la participación de las personas en otras actividades de la comunidad.
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Tabla 2.
Posibles objetivos a tener en cuenta a la hora de estimular áreas cognitivas específicas.
Ejemplos de objetivos relacionados con la Ejemplos de objetivos relacionados con el
atención y la memoria pensamiento y el lenguaje
- Ejercitarse para observar detalles y hacer un - Aprender a organizar la percepción
esfuerzo de precisión y coordinación agrupando y clasificando por categorías.
visomotriz. - Identificar un todo a partir de uno o más
- Optimizar los niveles de atención sobre los elementos
estímulos y materiales. - Aprender a introducir un orden en el
- Tomar conciencia de la importancia de la desorden.
atención y la observación para aprehender - Estimular a dar soluciones creativas a ciertos
datos y luego memorizarlos eficientemente. problemas.
- Entrenarse en concentrarse en una tarea a fin - Favorecer el acceso léxico, la categorización
de desarrollar la capacidad de atención para y conceptualización.
facilitar la retención y evitar interferencias en
la memorización. - Ejercitar el lenguaje y el vocabulario.
- Ofrecer elementos emotivos que favorezcan - Estimular el lenguaje expresivo de
la permanencia de los recuerdos lejanos. conversación.
- Estimular el lenguaje narrativo.
Tabla 3.
Objetivos del “Programa de Estimulación para un niño plurideficiente” (Carnicero, Huerta,
Simón y Gil, 2001)
Con la aplicación de esta programación pretendemos aumentar el conocimiento que J. tiene
OBJETIVO del entorno que le rodea y de sí mismo; todo ello en un ambiente que propicie y fomente la
GENERAL motivación y la alegría de J. y la experimentación a través de los distintos sentidos. Para todo
DEL ello, hemos centrado nuestra atención educativa en la estimulación en todos los ámbitos:
PROGRAMA estimulación visual, auditiva, táctil, gustativa, olfativa y respiratoria, estimulación

comunicativa y estimulación motriz.
Estimulación visual
▫ Elevar el nivel de conciencia de presencia de luz desde la sensación a la percepción
facilitando la atención visual.
▫ Estimular el contacto visual como parte de una experiencia compartida.
▫ Estimular la conciencia de atención hacia la cara de otras personas,
movimientos del otro y algunos gestos apoyados por la voz.
Estimulación auditiva
OBJETIVOS
▫ Reaccionar ante sonidos hechos con distintas partes del cuerpo o con distintos
elementos, de intensidades diferentes.
ESPECÍFICOS ▫ Producir sonidos de diferentes instrumentos de percusión y localizar fuentes de sonido

girando la cabeza en los distintos planos de movimiento.
Estimulación táctil
▫ Despertar distintas sensaciones en partes del cuerpo tales como: la cara, las manos, los
brazos y las piernas, principalmente.
▫ Conseguir una mayor conciencia de sus manos, sus dedos, sus brazos, sus piernas y su
cara.
▫ Utilizar, cada vez con mayor frecuencia e intencionalidad, el tacto como fuente de
exploración de distintos objetos.
Es importante establecer un plan de rehabilitación estableciendo un orden jerárquico de los

objetivos propuestos. La jerarquización de objetivos específicos es importante porque a
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veces los avances en algunas funciones cognitivas o en algunos de sus componentes

constituyen la condición previa para poder abordar otras capacidades o componentes más
complejos. El principio de jerarquización establece la necesidad de graduar el trabajo
rehabilitador y fijar objetivos parciales por etapas y otros objetivos de metas finales. Así, la
intervención progresa cada vez que se alcanzan pequeños logros que aproximan al paciente
de forma paulatina a los fines últimos programados.
Normalmente los objetivos de un programa de intervención se establecen por períodos de
tiempo, a corto, medio y largo plazo. De esta manera, una vez finalizados dicho período, se
realizará una revaloración de hasta qué punto se han conseguido dichos objetivos para
determinar los efectos de la intervención y, posiblemente, elaborar nuevos objetivos en
función de los cambios obtenidos.
También es importante recordar que la estimulación cognitiva se enmarca en un trabajo
multidisciplinar y la intervención conjunta sobre diferentes esferas; a saber, no sólo el
cognitivo, sino también el emocional y el social. Ello hace que, en ocasiones, se incluya una
serie de objetivos secundarios, que no por ello son menos importantes. Estos objetivos
podrían ser agrupados de la siguiente manera:
 Psicoterapéuticos. En estos casos, la estimulación cognitiva pretende que la persona
disminuya sus problemas emocionales (sobre todo de ansiedad) ante sus problemas
cognitivos y adquiera actitudes y conductas positivas que permitan compensar dichos
problemas: reforzar la identidad, estimular la motivación, estimular la comunicación,
estimular el interés y la curiosidad, ganar confianza en sí mismo, seguridad,
conseguir que adquiera actitudes positivas que permitan compensar los problemas,
etc.
 Socioterapéuticos. En buena parte de las ocasiones, la intervención terapéutica
desarrollada en grupo refuerzo los efectos de los programas de intervención cognitiva
debido a la interacción y la participación conjunta de todos los participantes, el apoyo
afectivo y la socialización. Las tareas en grupo permiten incrementar la autoestima y
evitar sentimientos de soledad o de aburrimiento. En definitiva, además de la
intervención propiamente cognitiva, se promueve la interacción personal.
 Funcionales, es decir, adaptados a dificultades concretas que en la vida diaria
ocasionan los déficits cognitivos del individuo.
Por último, indicar que, dada la importancia cobra la familia y/o el cuidador principal en las
personas con problemas cognitivos, muchos programas de estimulación y/o rehabilitación no
sólo centra los objetivos en el paciente, sino también en la familia. La incorporación de la
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familia a estos programas es una de las mayores aportaciones que se han hecho en los
últimos años y, en ese sentido, se hace necesario conocer no sólo las expectativas del
paciente con relación al programa de rehabilitación, sino también las de la familia, y
adecuarlas a las posibilidades reales. La participación activa de la familia durante el proceso
de rehabilitación cognitiva desempeña un papel fundamental. En estos casos, los objetivos
suelen ser:
a) proporcionar información acerca de cómo estimular en el ambiente familiar y
aprovechar cualquier situación idónea para ello.
b) en los casos en los que los deterioros son muy graves e importantes, aliviar a los
cuidadores en la atención permanente del paciente, situación que produce altos
niveles de estrés y descompensación emocional.
En definitiva, el soporte psicosocial es una estrategia fundamental para tratar los problemas
del paciente.
2.2. En cuanto a los módulos de entrenamiento

Las funciones cognitivas y/o componentes que van a ser intervenidos, también conocidas
con el nombre de módulos o áreas de entrenamiento. Conocer qué áreas cognitivas van a ser
trabajadas es fundamental en el diseño de un programa de rehabilitación cognitiva.
2.2.1. Especificación de los módulos que van a ser entrenados

Una cuestión importante es decidir cuántas y cuáles son las áreas o capacidades cognitivas
(“módulos de entrenamiento”) que van a formar parte del programa de intervención.
Los módulos se seleccionan en función del perfil neuropsicológico de la población y/o de las
características individuales de la persona a la que va destinado el programa.
Como ya vimos en la primera parte del tema 1, se suele hacer una diferenciación en los
programas de entrenamiento en capacidades cognitivas entre lo que se conoce con el nombre
de programas de entrenamiento específico y programas de entrenamiento inespecífico.
Durante muchos años, esta diferenciación ha supuesto un tema de debate en el que, algunos
investigadores han defendido un modelo global “puro”, en el que el objetivo es trabajar todas
las áreas cognitivas (afectadas y no afectadas) casi por igual. Es un modelo que en algunos
casos ha podido tener un papel eficaz. Por ejemplo, para personas con procesos
degenerativos, la investigación ha mostrado que la estimulación cognitiva global es más
eficaz que los programas dirigidos a funciones cognitivas concretas, y de forma grupal con el
fin de aumentar el funcionamiento cognitivo y social. Frente a esta postura, otros
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investigadores han defendido un modelo de entrenamiento “específico puro”, que pretende

centrarse en la rehabilitación estricta de las áreas afectadas. Esta ha sido la postura de
algunas orientaciones que provienen del ámbito de la neuropsicología del daño cerebral. Sin
embargo, es difícil hablar de un proceso aislado, como vimos anteriormente, cuando
reflexionábamos sobre el concepto de “Arquitectura funcional de la mente”, puesto que las
distintas funciones cognitiva comparten numerosas estructuras y circuitos neurales. Desde
este punto de vista, en la actualidad se opta una rehabilitación integral donde se incluye el
trabajo de varias funciones cognitivas a la vez en la que:
 Se entrenarán especialmente los módulos más afectados, siempre y cuando sepamos
que hay posibilidades de ser rehabilitados.
 Es imprescindible conocer no sólo cuáles son las dificultades sobre las que hay que
intervenir de forma directa, sino también cuáles son las capacidades que se
mantienen conservadas (lo que algunos investigadores llaman “fortalezas”). Éstas
desempeñarán un papel fundamental en el proceso de rehabilitación, sobre todo si la
estrategia de intervención que se decide emplear es la sustitución de la función
afectada. Por ejemplo:
- Si un sujeto presenta un problema específico de memoria verbal, uno de los
objetivos prioritarios del tratamiento podrá ser la potenciación de la capacidad de
memoria visual si ésta se mantiene inalterada.
- En pacientes que tengan afectados los procesos de memoria explícita, pero no
los de memoria implícita, podríamos aprovechar la potenciación de estos
últimos. Es el caso, por ejemplo, de los pacientes con enfermedad de Alzheimer
en los primeros estadios de la enfermedad, cuando se utilizan técnicas como la
del aprendizaje sin error.
Luria, por ejemplo, destacó la importancia de tener en cuenta las funciones
preservadas en los planes terapéuticos. La base fundamental de su tratamiento fue la
de utilizar las funciones intactas para compensar las funciones perdidas y
simultáneamente restituir la función mediante la reorganización de sistemas
funcionales.
 Aún en los casos en que se rehabilite prioritariamente una alteración principal, en la
mayoría de los casos suelen haber algunas otras alteraciones o dificultades
subyacentes.
Por ejemplo, en el caso de la afasia, donde la alteración principal sería el lenguaje,
subyacen otras alteraciones o dificultades tales como algunos componentes
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visoespaciales, la atención sostenida, la orientación espacial, la expresión facial

emocional, o el aprendizaje de caras nuevas; o, en el caso de los déficits
disejecutivos, funciones como la memoria de trabajo, la atención dividida o las
habilidades pragmáticas también suelen estar afectadas. Dichos problemas
subyacentes también deben ser intervenidos. Algunos autores hablan incluso de una
estimulación cognitiva básica, que incluye no sólo los trastornos asociados, sino las
áreas que pueden estar no afectadas, pero que juegan un papel importante en el buen
funcionamiento de los componentes lingüísticos.
En definitiva, es importante que el programa de intervención no se limite solamente a
intervenir sobre la(s) alteración(es) especialmente afectadas, sino que también debe incluir
entre los módulos de entrenamiento aquellas funciones que están relacionadas de forma
directa o indirecta con la alteración principal.
2.2.2. El principio de jerarquización

Debe intervenirse en todas las áreas afectadas organizándolas en un orden jerárquico. Este
principio se conoce con el nombre de jerarquización, y es importante porque a veces los
avances en algunas funciones cognitivas o en algunos de sus componentes son la condición
previa para poder abordar otras capacidades y/o componentes más complejos. Por ejemplo:
 La atención es uno de los principales procesos a intervenir para mejorar el
funcionamiento cognitivo de pacientes con daño cerebral, puesto que se considera
prerrequisito de otras funciones cognitivas. En ese sentido, un funcionamiento
adecuado de la atención, especialmente de la atención sostenida, suele ser un objetivo
prioritario en las fases iniciales de casi cualquier programa de intervención cognitiva,
ya que esta capacidad es concebida como un prerrequisito necesario para facilitar el
rendimiento de otro tipo de actividades implicadas en otras capacidades cognitivas y
para poder avanzar más fácilmente en el proceso de intervención (vg., autismo,
afasia).
 También la estimulación/rehabilitación de la memoria de trabajo suele incluirse en un
programa de rehabilitación cognitiva desde el principio cuando está alterada.
Asimismo, los distintos componentes de una misma función cognitiva suelen entrenarse
desde los más simples a los más complejos. Veamos algunos ejemplos:
 En el caso de la percepción visual, por ejemplo, se debe empezar a trabajar el
reconocimiento de figuras geométricas básicas como el triángulo, el círculo y el
cuadrado tanto en el papel en figuras de una sola dimensión como en objetos reales
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en tres dimensiones. Y, una vez que el individuo es capaz de reconocer con eficacia,
se comienza a entrenar la percepción de figuras superpuestas.
 No todos los componentes de la atención se trabajan de formar simultánea. La
mayoría de los profesionales asumen que es imposible abordar los problemas de
atención alternante sin haber trabajado previamente la capacidad del sujeto para
sostener su atención. En este sentido, en la práctica clínica hay diversos modelos que
establecen modelo jerárquico, en el que cada nivel es más complejo y requiere más
funcionamiento efectivo que el anterior:
- El programa Attention ProcessTraining, de Sohlberg y Mateer (1987, 1989).
Estos autores proponen una taxonomía jerárquica de la atención que asume
que cada nivel atencional requiere el funcionamiento correcto del nivel
anterior. La taxonomía jerárquica seguiría el orden siguiente: atención focal,
sostenida, selectiva, alternante y dividida.
- El modelo de rehabilitación de la orientación (ORM) de Ben-Yishay, basado
el modelo de atención de Posner y Petersen (1990), pretende abordar las
dificultades atencionales siguiendo el siguiente orden jerárquico: 1) El
objetivo de la primera fase del programa es incrementar el nivel de alerta del
paciente; 2) En una 2ª fase, los ejercicios utilizados persiguen mejorar la
velocidad de procesamiento; En la 3ª fase se entrena el control atencional y la
conciencia; 4) en la fase siguiente se entrena a los sujetos para mantener la
atención internamente a través de ejercicios de cálculo del tiempo. 5)
Finalmente, la última fase tiene como objetivo interiorizar lo aprendido y
conseguir un mayor control atencional.
 En el caso de las funciones ejecutivas, 1º se entrena al sujeto en estrategias internas
de autoconciencia y automonitoreo mediante el entrenamiento en estrategias
cognitivas y metacognitivas (Ver Tema 1). El paso siguiente consiste en entrenar la
capacidad para planificar actividades y situaciones específicas. Incluso en este caso
se siguen desarrollando una serie de etapas. El modelo pionero de Sohlberg y Mateer
(2001) para el tratamiento de pacientes con problemas ejecutivos establece 3 fases
etapas para trabajar este componente relacionado con la selección y ejecución de
planes cognitivos.
- 1ª etapa: indicar los pasos necesarios para llevar a cabo una actividad (p.
ej., poner la mesa, hacer la compra, averiguar el horario de una línea de
autobuses, etc.) sin tener en cuenta el orden de dichos pasos.
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- 2ª etapa: ordenar y enumerar en el orden correcto los pasos indicados para

la realización de las distintas actividades solicitadas.
- 3º fase: solicitar al sujeto que planifique una actividad en grupo (p. ej., una
excursión o fiesta de cumpleaños) introduciendo una serie de dificultades
que le obliguen a modificar el plan inicial y a buscar soluciones
alternativas (situación que, como hemos visto en el tema 2, hace
referencia al componente ejecutivo conocido con el nombre de
flexibilidad).
En definitiva, el principio de jerarquización sugiere la necesidad de graduar el trabajo
rehabilitador y fijarse objetivos por etapas y metas finales, por lo que la intervención se basa
en el progreso en pequeños logros, se evitan los retrocesos y se aproxima al paciente de
forma paulatina a los fines programados.
Por último, indicar que este principio de jerarquización se aplica a otras dimensiones que
deben tenerse en cuenta cuando se implementa un programa, como es el nivel de dificultad
de las tareas (comenzar por las más simples para ir progresivamente incrementando el nivel
de dificultad), tal y como veremos posteriormente.
2.3. Especificación de las estrategias y/o técnicas específicas de estimulación y/o

rehabilitación que se van a utilizar.
Para conseguir los objetivos propuestos en un programa de intervención cognitiva son
diversos los enfoques de intervención que pueden ser utilizados, como hemos visto en temas
anteriores.
No todas las técnicas terapéuticas son aplicables de forma indiscriminada a todos los
pacientes. Entonces, ¿cuál es la más apropiada? En realidad, no hay una respuesta única pues
depende de cada caso en particular, pero sí hay una serie de criterios que nos pueden orientar
en la decisión. En concreto:
▪ En los casos en los que el deterioro cognitivo es leve y el individuo es capaz de
reflexionar sobre su rendimiento cognitivo, la tendencia es utilizar técnicas activas
restauradoras de entrenamiento cognitivo, acompañadas en buena parte de las
ocasiones de técnicas compensatorias tales como el entrenamiento en estrategias
cognitivas y, muy especialmente, metacognitivas.
▪ También en estos casos, así como en los que la afectación no es excesivamente grave
(afectación media), deberemos incluir el tratamiento de la conciencia de los déficits
como la psicoeducación, y/o técnicas de relajación.
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De ambas estrategias, queremos reflexionar con cierto detenimiento de la primera de

ellas, esto es la psicoeducación. Esta consiste en informar a la persona afectada y a su
familia en qué consiste el trastorno, qué características tiene, las secuelas más
importantes que tiene, su posible evolución y expectativas de mejora, qué se puede
hacer para mejorarlo, el por qué de cada una de las intervenciones que vamos a ir
realizando durante el proceso rehabilitador y las estrategias a desarrollar en la vida
diaria para generalizar los logros. Ofrecer este tipo de información –normalmente en
las primeras sesiones- ayuda a reinterpretar –a veces, incluso, a manejar- los síntomas
que el paciente presente.
Pongamos un ejemplo: un paciente que padece un tumor cerebral que afecta
especialmente a la atención sostenida y selectiva. Las primeras sesiones se destinan
a:
- 1º: comprender algunos aspectos básicos del funcionamiento cerebral: los
distintos lóbulos, las funciones asociadas mayormente a cada uno de ellos, el
concepto de funcionamiento en redes, etc.
- 2º: comprender la patología del paciente: el tipo de tumor, su localización y
los efectos secundarios que puede tener
- 3: comprender algunos aspectos básicos del funcionamiento de la atención.
neuroanatomía, sus componentes más importante, su relación con otras
capacidades cognitivas, etc.
- 4: comprender los efectos emocionales y problemas de autoestima que pueden
tener las dificultades atencionales del paciente en el trabajo y en el ámbito
social y familiar.
▪ En casos de afectación media-grave, pero en los que existe la posibilidad de cierta
mejoría de las áreas cognitivas afectadas también es conveniente incluir un enfoque
restaurador, con actividades de un nivel muy bajo de dificultad, acompañado, sobre
todo al inicio de la terapia, de técnicas compensatorias como las ayudas externas.
▪ Cuando el deterioro cognitivo es grave cobran más relevancias técnicas
compensatorias pasivas del tipo Ayudas externas y Adaptación funcional del
ambiente. No obstante, si existe la posibilidad de cierta mejoría de las áreas
cognitivas afectadas también es conveniente incluir un enfoque restaurador, con
actividades de un nivel muy bajo de dificultad, acompañado sobre todo al inicio de la
terapia de técnicas compensatorias como las ayudas externas
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▪ Aquellas personas que se caracterizan por mostrar una escasa habilidad para guiar su
conducta y que no son conscientes de los déficits que presentan, acostumbran a
responder mejor a tratamientos basados en la modificación del entorno y el
entrenamiento en rutinas. Para los individuos con mayor capacidad de iniciativa y
autorregulación, el entrenamiento en estrategias compensatorias y la aplicación de
técnicas restauradoras suele ser más efectivo. En numerosos casos es útil iniciar el
tratamiento utilizando estrategias de carácter externo (por ejemplo la modificación
del entorno) y progresivamente aplicar estrategias de tipo interno a medida que el
paciente adquiera mayor capacidad de iniciativa, flexibilidad cognitiva y
autorregulación.
▪ En los casos de daño cerebral, si el tiempo transcurrido desde que se produce el daño
hasta que se comienza la intervención no es considerable o no se ha realizado
previamente ninguna rehabilitación cognitiva en el paciente, la regla general sería
utilizar un enfoque restaurador (en el caso de las técnicas de rehabilitación del
lenguaje, reactivación, reaprendizaje y reorganización), puesto que se puede
aprovechar la plasticidad neuronal. Por el contrario, si el tiempo transcurrido es
relativamente amplio o las terapias de restauración han demostrado ser ineficaces es
recomendable usar un enfoque adaptativo (compensación y sustitución).
2.4. Planificación del Programa
2.4.1. Aplicación grupal vs. individual

Cualquier programa de intervención ha de elaborarse de la forma más individualizada
posible, esto es, ha de estar adaptado al perfil neuropsicológico individual del sujeto; muy
especialmente en los casos en los que el grado de afectación cognitiva es importante.
Pero cada vez es mayor el número de investigadores que asumen las ventajas que tiene la
implementación de los programas en un contexto grupal y que, por lo tanto, en la medida en
que la naturaleza y el grado de afectación cognitiva del sujeto lo permita, el trabajo en grupo
es más conveniente que el estrictamente individual por las ventajas socioterapéuticas que
aporta:
 La presencia de otros miembros con dificultades similares tranquiliza y desinhibe al
sujeto, además de ayudarle a mejorar su conciencia de enfermedad.
 Crea un ambiente de empatía en el que la problemática común y el apoyo afectivo
facilitan el deseo de expresarse.
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 Permite el uso de técnicas como el juego de roles para practicar situaciones de la vida
diaria, que son difíciles de practicar en sesiones individuales.
 Proporciona una amplia variedad de modelos de conducta y de afrontamiento,
factores que mejoran el aprendizaje y la generalización.
 Supone un importante ahorro de tiempo y dinero al posibilitar la atención simultánea
de varios pacientes con uno o dos terapeutas.
Teniendo en cuenta estos dos puntos de vista, consideramos que algunas pautas generales
que son útiles para seguir son las siguientes:
 Hay sujetos a quienes, por el tipo de problemas que presentan, sólo es posible
administrar el programa de forma individual en las primeras etapas de la
intervención, pero es altamente aconsejable integrarlos en un grupo en cuanto se den
las condiciones para ello.
 En ocasiones puede ser conveniente combinar sesiones individualizadas para trabajar
determinados aspectos cognitivos con sesiones de grupo en las que se pongan a
prueba las técnicas y las estrategias que se han ensayado de forma individual y que
sirvan para generalizar los resultados a situaciones más ecológicas y comunes.
 Es muy importante que los miembros del grupo sean homogéneos en todas las
variables posibles; especialmente variables como el intervalo de edad y, muy
especialmente, tipo e intensidad de las alteraciones cognitivas.1 Ello facilita la
cohesión del grupo y otros aspectos de naturaleza metodológica como es la
adaptación de las tareas para todos los miembros del grupo.
 Para un mejor seguimiento de cada uno de los participantes, el ideal sería formar
grupos pequeños (4-6 personas). En el caso de poblaciones no terapéuticas, los
grupos pueden ser algo más numerosos (8-12 personas).
 Es muy importante establecer criterios de inclusión/exclusión claros que nos
permitan decidir qué sujetos pueden formar o no parte de una intervención grupal.
 Cuando los pacientes presentan déficits importantes de atención sostenida, dificultan
el seguimiento de conversaciones de tres o más personas y dichas dificultades son
proporcionales al tamaño del grupo.
1
Este principio se conoce con el nombre de “homogeneidad cognitiva”.
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2.4.2. Momento del día y lugar

Hay que buscar el mejor momento del día para implementar el programa de intervención.
Existen varios factores que mediatizan el momento en el que se realiza el programa. En
concreto:
 Es importante tener en cuenta la influencia de los ritmos biológicos, en concreto el
nivel de activación (arousal) del sujeto. Recordemos que las horas más propicias para
alcanzar los niveles óptimos de activación son entre las primeras horas de la mañana
hasta, aproximadamente, las 12:00 hs.
 En poblaciones terapéuticas en las que, además de una intervención cognitiva,
reciben un tratamiento farmacológico, debemos observar los efectos que dicho
tratamiento tienen sobre el arousal del sujeto, y buscar el momento del día en que se
hayan más “despiertos” para realizar la intervención.
 En el caso de la población infantil, muchos programas de estimulación cognitiva se
aplican en el horario extraescolar y, por lo tanto, por la tarde.
En cualquiera de los casos:
 Lo importante es crear una rutina y que siempre sea a la misma hora.
 El ambiente debe ser lo más tranquilo y relajado posible, e intentar que sea siempre el
mismo, para que el sujeto lo asocie con un ambiente de trabajo y esfuerzo.
2.4.3. Duración del Programa

En cuanto a la duración total de un programa, este criterio es muy variable, desde varias
semanas a varios meses. En los casos de envejecimiento normal, los talleres de memoria que
se implementan suelen ser relativamente breves: en torno a las 12-18 sesiones. En cambio,
en los casos de demencia y enfermedades neurodegenerativas, los programas no tienen una
duración predeterminada; por el contrario, muchas veces es ilimitada porque la intervención
se realiza desde que se detecta la enfermedad hasta que el proceso de deterioro es tal que ya
no puede realizarse la estimulación.
Y en los casos de daño cerebral, por ejemplo, el tiempo en que se lleva a cabo la mayor
recuperación va de 6 meses a un año (una sesión semanal), aunque en ocasiones puede durar
por encima de los 6-8 años. En el caso de los trastornos afásicos, por ejemplo, los programas
de rehabilitación pueden ir desde varias semanas a varios meses, si bien la mayoría de los
programas suelen planificarse para un periodo prolongado de tiempo, no inferior a 3 meses,
y siendo la tónica común superior a 6 meses.
En cualquiera de los casos:
15
 El número de sesiones que se planifique debe ser suficiente para poder permitir al
sujeto establecer nuevos aprendizajes, consolidarlos y generalizarlos a las situaciones
de la vida cotidiana.
 Establecer un pronóstico del tiempo exacto que tardará un paciente en restituir sus
facultades es muy arriesgado, tanto para él mismo, la familia y el propio equipo
profesional, ya que las condiciones físicas y psíquicas previas y posteriores al trauma
son las que realmente marcan la pauta del ritmo de la rehabilitación.
2.4.4. Comienzo de la intervención

Un programa de intervención debe iniciarse lo antes posible, una vez que se ha llevado a
cabo la evaluación neuropsicológica que permite hacer el diagnóstico del sujeto.
Esta afirmación es especialmente importante en los casos de daño cerebral puesto que
cualquier lesión cerebral siempre se acompaña de cierto margen de recuperación espontánea
tras los primeros meses posteriores al daño cerebral. Si bien no todos los investigadores
están de acuerdo2, la mayoría de los especialistas asumen que lo ideal es iniciar la terapia tan
pronto como el paciente se encuentre médicamente estable para aprovechar al máximo el
periodo de recuperación espontánea. Por otra parte, a partir del sexto-octavo mes de haber
sufrido el traumatismo ya no es de esperar ningún tipo de cambio espontáneo. A partir de ese
momento, los cambios observados sólo pueden ser atribuidos a la intervención desarrollada.
2.4.5. Frecuencia y duración de las sesiones.

Generalmente, la frecuencia con que se realiza la intervención suele ser de una sesión
semanal de una hora u hora y media, dos sesiones semanales de 40-60 minutos cada una, o 3
sesiones semanales que duran entre 30-45 minutos o una hora por sesión. Las sesiones
pueden ser más frecuentes y durar más, pero ello depende las características individuales del
paciente: de su capacidad atencional del paciente, de su grado de afectación, de su grado de
fatigabilidad, de su nivel de motivación, etc.
En los casos de demencia y enfermedades neurodegenerativas, por ejemplo, la duración de
las sesiones depende de la fase de la enfermedad (ver Tabla 4). De hecho, el tiempo máximo
que acostumbra a estar alerta un enfermo con demencia en fases iniciales es de 45 minutos a
una hora3. En fases más avanzadas la capacidad de atención disminuye, así como su interés
por el entorno, por lo que la duración de las sesiones es menor.
2
Algunos autores argumentan que no existen mejorías significativas cuando se inicia la intervención en etapas
agudas aparte de las generadas por la recuperación espontánea.
3
Cuando los talleres se realizan grupalmente, a veces las sesiones suelen ser de hora y media.
16
Tabla 4.
Secuenciación y temporalización de los talleres de estimulación cognitiva en los
casos de demencias, según la fase de la enfermedad.
GDS Número de Duración de las Frecuencia
participantes sesiones
GDS 3-4 8 personas 1 hora 3 veces por semana
GDS 5-6 3-4 personas 30 minutos 4-5 veces por semana
En el caso de niños diagnosticados con TDAH, las sesiones no suelen durar más de 30-40
minutos. Y en el caso de los trastornos afásicos, se ha observado que la rehabilitación de la
afasia es más eficaz si se administra al menos en 2 ó 3 sesiones por semana de una duración
de 30 a 60 minutos; y que las técnicas de rehabilitación intensiva, esto es, intervenciones de
2 ó 3 horas diarias en pocos días, han demostrado ser eficaces y superiores a la terapias
convencionales en aquellos pacientes que presenten los requisitos necesarios para ello, es
decir, buena capacidad atencional sostenida, motivación, buen estado de salud general, etc.
En el caso de las afasias, es recomendable programar sesiones dos a tres veces por semana
(la duración es de 30 a 60 minutos dependiendo del nivel de fatiga y atención del paciente)
cuando se empieza a trabajar con el paciente. Una vez que se ha establecido una dinámica de
trabajo adecuada, en especial cuando la familia ha sido entrenada para trabajar en casa, las
sesiones pueden disminuirse a una o dos veces por semana. En lo posible, una vez iniciada la
rehabilitación, debe mantenerse constante para lograr mayores beneficios.
2.4.6. Elaboración de un cronograma/organigrama de los módulos de entrenamiento

Casi todos los programas de intervención cognitiva contemplan una serie de estadios o
etapas que superar (niveles) para producir aprendizaje y avances en el paciente. Desde este
punto de vista, un cronograma describe no sólo el tiempo que dura el programa, sino las
fases en las que se divide, así como las características que define a cada una de esas fases
(objetivos, módulos entrenados, técnicas, etc.).
El tiempo de cada fase en la rehabilitación es único en cada paciente, por lo que no es tan
importante marcar tiempos estimados en semanas, meses, etc., sino los objetivos y
estrategias terapéuticas propias de cada fase.
Por otra parte, ya hemos visto que uno de las primeras decisiones que adopta el especialista
es delimitar cuáles son los módulos de entrenamiento, cuáles de ellos precisan mayor
ejercicio, cuáles son más secundarios, etc. Es entonces cuando se está en disposición de
elaborar un organigrama.
17
El concepto de organigrama proviene del mundo de la empresa y de las organizaciones y, en

ese contexto, un organigrama se define como la representación gráfica de la estructura de
una empresa o cualquier otra organización. En el ámbito de la rehabilitación cognitiva, el
organigrama podría definirse como la representación gráfica o visualización de qué módulos
se entrenan en cada una de las fases que componen el programa, con qué frecuencia se
entrenan para asegurarnos que se trabajan todos y cada uno de los módulos y/o componentes
establecidos, si se entrenan todos los módulos y/o componentes en una misma sesión, cuánto
tiempo de destina al entrenamiento de cada uno de los módulos en dicha sesión, etc.
En definitiva:
▪ Casi todos los programas de intervención cognitiva contemplan una serie de estadios
o etapas que superar (niveles) para producir aprendizaje y avances en el paciente.
▪ El tiempo de cada fase en la rehabilitación es único en cada paciente, por lo que no es
tan importante marcar tiempos estimados en semanas, meses, etc., sino los objetivos
terapéuticos propios de cada fase.
2.4.7. Esquema general seguido en el desarrollo de las sesiones.

El especialista ha de determinar un esquema general de cómo se van a desarrollar las
sesiones. Cada Programa tendrá un esquema específico en función del nº de sujetos,
características de la población, etc. En cualquier caso, algunas pautas generales son las
siguientes:
1. Si se puede y se cuenta con tiempo suficiente, las sesiones se suelen comenzar con la
realización de unos minutos de relajación para favorecer el aprendizaje y asimilación
de los contenidos que se van a trabajar.
2. En el caso de haber encomendado tareas para la casa, se revisa la realización de dicha
tarea
3. A continuación se da paso a la realización de las actividades programadas para la
sesión correspondiente. Al planificar dichas actividades es recomendable reforzar
varias capacidades/componentes en una misma sesión.
4. Para terminar, entre todos los participantes se efectúa un repaso de lo realizado
durante la sesión y, en caso de que se considere recomendable, se encomienda una(s)
tarea(s) para realizar en casa.
En cualquiera de los casos, la estructura de las sesiones debe caracterizarse por ser flexible, y
adaptarse a la situación del día a día del paciente. Dicho en otras palabras, si bien las
18
sesiones se basan en un plan, no hay que dejar pasar los temas que surjan de forma
espontánea.
3. IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
Una vez planificado los aspectos más importantes del programa, llega el momento de
implementarlo, esto es, de llevarlo a la práctica. Algunos principios a tener en cuenta en
estos momentos son los siguientes:
3.1. Principios metodológicos
3.1.1. Selección y desarrollo de las tareas y actividades.

Llega un momento en que hay que seleccionar las tareas que se van a utilizar: conocer qué
capacidades y qué componentes son necesarios para su ejecución, si puede hacerse con
interrupciones o hay que realizarla toda seguida hasta el final, cómo está estructurada, y qué
nivel de dificultad tienen.
► En primer lugar, hay que tener muy claro qué se pretende entrenar con las actividades y
ejercicios elegidos. Entre otras cosas, éstos deben adaptarse a los objetivos específicos
propuestos en el programa de intervención.
► En segundo lugar, hay que adaptar las actividades y la forma de plantearlas teniendo en
cuenta el tipo de población a la que va dirigida, su grado de afectación, el nivel cultural, la
edad, los gustos y la motivación del sujeto. Por ejemplo:
 La edad del usuario determina en buena parte el formato de los materiales. No es
conveniente utilizar formatos infantiles con personas adultas o, al menos abusar de
ellas. Pero la edad no sólo influye en el formato de los materiales sino también en la
forma de presentarlo. Por ejemplo, para los más jóvenes, en el proceso de memorizar
y aprender una información, tal vez les sea más útil asociarlo a sonidos o canciones.
Sin embargo, para alguien mayor, lo más efectivo puede ser asociarlo a información
ya conocida.
 En cuanto al nivel cultural del sujeto: Algunos ejercicios tienen una carga cultural
importante y por ello, no serán apropiados para aquellas personas con un bajo nivel
de escolarización. El especialista no debe olvidar que no se trata de conseguir que
adquieran conocimientos que nunca han tenido, sino que ejerciten aquellos que ya
tenían.
19
 Es necesario emplear material que motive al sujeto y tenga un valor significativo para
él. Para ello, es importante tener en cuenta los gustos, los intereses y las
particularidades del sujeto. Las personas recuerdan más cuando entran en juego el
afecto y lo placentero.
 Es importante que los materiales que se utilicen estén relacionados con actividades
reales de la vida diaria del paciente y, por tanto, tengan una validez ecológica. De
esta manera, se podrán generalizar los resultados del tratamiento a otras situaciones
en las que el paciente se tenga que desenvolver.
► En tercer lugar, la dificultad de las actividades es un aspecto de gran relevancia ya que, si

éstas son demasiado difíciles, es probable que el sujeto no quiera repetirlas más adelante. Por
contra, el que las pruebas resulten demasiado fáciles puede llevarlo al aburrimiento y a que
no se puedan detectar mejorías posteriores, ya que desde un primer momento el usuario ha
alcanzado los mejores resultados.
En cualquiera de los casos, es necesario ajustar el nivel de dificultad de tal forma que:
 Se debe comenzar con tareas que exijan del sujeto demandas mínimas, de tal modo
que sea necesario escaso esfuerzo para realizarlas, asegurando un resultado exitoso, e
ir progresando en dificultad poco a poco según se vaya alcanzando la finalidad
buscada. En otras palabras, se debe ir incrementando progresivamente la dificultad
según se vaya alcanzando cada objetivo parcial.
Por ejemplo, en el caso de las actividades atencionales, algunos de los indicadores
más importantes que hay que tener en cuenta para programar esta secuenciación o
jerarquía de los ejercicios serían los siguientes: número de estímulos presentados,
tamaño, complejidad, similitud (física, conceptual, etc.) entre los elementos, o
disposición (organizada en líneas verticales/horizontales vs. totalmente aleatoria) de
los mismos.
En el caso de las actividades lingüísticas, la Tabla 5 describe qué indicadores deben
tenerse en cuenta para la secuenciación de los ejercicios. Por ejemplo, si la actividad
que el paciente tiene que desarrollar es la de clasificación de dibujos, en las primeras
sesiones el número de categorías no debe ser superior a dos, estas deben diferenciarse
claramente, tanto en el aspecto perceptivo como en el semántico (v.g., animales y
herramientas), y la cantidad de elementos presentados no debe ser excesivo, en torno
a 6-8 elementos como máximo. Posteriormente, y de forma gradual, se irá
incrementando el número de categorías, que progresivamente serán, además, más
cercanas semánticamente entre sí, y la cantidad de elementos presentados también
20
puede ser mayor, en torno a los 20-25 elementos. Si la actividad fuese la de ordenar
palabras para formar frases, es decir, colocar un conjunto de palabras ordenadas de
forma que conformen una oración gramaticalmente correcta, habría que usar
oraciones de tres a cuatro palabras; a continuación oraciones de cuatro a cinco
palabras; posteriormente frases de cinco a seis palabras; luego frases de seis a siete
palabras y, finalmente, frases de siete a ocho palabras.
Tabla 5.
Algunos indicadores para secuenciar el nivel de complejidad en ejercicios lingüísticos.
• Simplicidad de los fonemas: comenzar con fonemas simples (vocales, bilabiales, etc.) y luego pasar a más
complejos (nasales, velares, palatales, etc.).
• Frecuencia fonémica y/o grafémica: entrenando primero los fonemas o grafemas más frecuentes (vocales,
/t/, /s/, /p/, etc.) y luego los infrecuentes (/f/, /x/, /ʧ/, /ʝ̞/).
• Complejidad grafémica: entrenando primero los grafemas simples (de una sola letra y con un único fonema
asociado), y luego los grafemas más complejos (con más de una letra y los asociados a más de un fonema: ll,
y, qu, gu, c, g, ch, r, rr, y x).
• Estructura silábica: de estructuras CV (consonante-vocal) a más complejas como CCV o CCVC.
• Longitud de las palabras, pseudopalabras y frases: desde las letras aisladas, pasando por sílabas, palabras,
frases cada vez más largas, párrafos, hasta textos completos.
• Frecuencia léxica: comenzar usando palabras más frecuentes y continuar con palabras más infrecuentes.
• Imaginabilidad de las palabras: comenzar con palabras de alta imaginabilidad (concretas) para pasar
posteriormente a utilizar palabras de baja imaginabilidad (abstractas).
• Prototipicidad: usar primero palabras prototípicas de una categoría semántica (v.g., águila como ejemplar
de ave), y luego usar palabras atípicas de la categoría (v.g., pingüino como ejemplar de ave).
• Nivel de jerarquía categorial: de palabras referidas a conceptos generales o supraordinados (v.g., vehículo), pasando por
los básicos (barco) y finalizando con los subordinados (v.g., velero).
 En el caso concreto del desarrollo de una sesión concreta, es conveniente comenzar

con actividades sencillas o que estimulen capacidades no especialmente afectadas,
por lo menos los diez minutos iniciales, para después iniciar tareas nuevas o de
mayor dificultad y, finalmente, se debe terminar las sesiones con tareas sencillas.
 También es necesario graduar el tiempo implicado en la ejecución de las tareas. En
los primeros momentos de la intervención, las tareas que planteemos al sujeto no
deben ser excesivamente largas, para evitar la fatiga atencional. En caso de que la
persona presente fatiga, o incluso oposición, se realizarán actividades cortas y
estimulantes. Por otra parte, si una tarea es excesivamente larga, es conveniente
establecer pausas periódicas o de descanso a lo largo de su ejecución, con el fin de
mantener la atención. Este principio es conocido en ocasiones con el nombre de
“control del ritmo de la actividad”.
21
 Habrá que buscar pautas de estimulación que hagan disminuir el nivel de dificultad
de una misma tarea y/o faciliten su realización. Por ejemplo:
- Hay que enunciar muy claramente las consignas: dar todas las instrucciones
paso a paso, de forma concreta y sencilla, repitiéndolas cuando sea conveniente.
Debemos ser claros, evitar ambigüedades y eliminar opciones múltiples.
Algunos niños pequeños, por ejemplo, solamente pueden prestar atención a un
par de instrucciones. Por tanto, decirles, por ejemplo, “une los puntos que
aparecen en una lámina, a continuación pinta la figura que se forma y
posteriormente recórtala” puede ser para ellos una experiencia abrumadora. Así
pues, las consignas deben ser breves, deben ayudar a ayudar a realizar las
actividades paso a paso y a organizar los pensamientos y, en cualquier caso, se
deben repetir todas las veces que haga falta.
- En un principio es conveniente iniciar la tarea con ayuda y apoyo del
terapeuta; en una 2ª fase es útil trabajar de forma conjunta el terapeuta y el
paciente; y, finalmente, una vez interiorizado el proceso, el sujeto deberá ser
capaz de realizar la actividad de manera individual. Este principio se fundamenta
en el modelo de Vygotsky y su teoría sobre la zona de desarrollo próximo, la cual
ha sido adaptada a la Rehabilitación Neuropsicológica con el término zona de
recuperación: si una actividad es demasiado fácil para la recuperación de la
persona con daño cerebral puede volverse aburrida, si puede hacerse de manera
independiente es posible que no contribuya a la recuperación, y si es demasiado
difícil el paciente puede frustrarse.
 Algunas pautas de estimulación que ayudan a disminuir el nivel de dificultad en
distintas áreas cognitivas son:
- Si el sujeto tiene especial dificultad para desarrollar las actividades de
seguimiento visual (p. ej., caminos superpuestos, cuadro de entradas verticales y
horizontales, laberintos, etc.) es aconsejable el apoyo del seguimiento de la
direccionalidad con el dedo o con el lápiz y, una vez identificada la ‘ruta’
correcta, trazar con rotulador el camino por encima de la trayectoria localizada.
- En pacientes con déficits en el reconocimiento de emociones: se comienza
trabajando con emociones básicas (alegría, tristeza, miedo, asco, ira, sorpresa) y
de intensidad alta, para pasar posteriormente a emociones más complejas
(envidia, celos, frustración, vergüenza, etc.) y con menor grado de intensidad.
22
- En pacientes con problemas de memoria de trabajo y de atención dividida

conviene que el paciente se centre en realizar una sola tarea a la vez –al menos
al inicio de la terapia- y no forzarlo a realizar dos tareas de forma simultánea.
- Una pauta para favorecer la codificación (adquisición de la información) en
personas con problemas de memoria suele ser reducir la cantidad de información
por aprender (una cosa cada vez) y/o dividirla en unidades pequeñas.
- La técnica conocida con el nombre de desvanecimiento de claves es
especialmente útil en personas con amnesia retrógrada y/o para adquisición de
nueva información.
Por ejemplo, cuando hay que recordar nombres y caras, aparece en primer lugar
la información (las caras) con su nombre, y luego se muestra las mismas
fotografías y se invita al paciente a nombrarlas ofreciendo algunas sílabas del
nombre. Una vez que el paciente es capaz de nombrar los nombres de las
fotografías, se vuelven a presentar las caras presentando menos sílabas y,
finalmente, se presentan las fotografías sin claves. Por otra parte, se le recuerda
al paciente frecuentemente que si no está seguro del nombre se le ofrecerán más
pistas y que no queremos que adivine el nombre. Además, si se percibe que el
paciente tiene dudas para recordar el nombre, se le brindan las claves
mencionadas anteriormente para evitar el aprendizaje sin error.
- En el caso de tareas ejecutivas relacionadas con la capacidad de ordenar y/o
planificar secuencias de actividades:
 Simplificar la actividad condensando o eliminando los pasos o secuencias
que no sean imprescindibles.
 Cuando se usan tarjetas de secuenciación: el terapeuta le entrega al
paciente una serie de tarjetas correspondientes y le solicita inicialmente
que identifique la actividad de que se trata para, posteriormente, pedirle
que organice las tarjetas de forma que ilustren la secuencia que se requiere
para llevarla a cabo. En el caso de que el paciente cometa algún error el
terapeuta le ayuda a encontrar la secuencia correcta, ya sea haciéndole
preguntas acerca de la actividad o bien suministrándole la información
necesaria para ayudarle a completar la tarea de forma satisfactoria.
- En el caso de la rehabilitación del lenguaje:
 Numerosos terapeutas aconsejan trabajar durante la terapia de manera oral
y reforzar por escrito en casa.
23
 Una forma de facilitar el acceso al léxico y al significado mediante la

utilización de diferentes estímulos o tareas de carácter visual, auditivo y
verbal (material audiovisual, fotografías, dibujos, postales, palabras
escritas y habladas, lectura, sonidos ambientales, etc.). También
ofreciendo pistas fonológicas, tales como facilitar el primer sonido o
sílaba de una palabra a la que el sujeto tiene que acceder; o pistas
semánticas como, por ejemplo, mostrar un dibujo de la palabra a la que
debe acceder el paciente, ofreciendo algún rasgo semántico asociado,
usar sinónimos, conceptos relacionados, etc.
- En el caso de las praxias, y con la finalidad de modelar la acción del sujeto,
inicialmente se puede realizar las acciones por imitación o el terapeuta puede
guiar en la acción. En una fase posterior, se pasa a guiar verbalmente, lo que
minimiza las ayudas hasta que se logre la autonomía de la acción.
 No deba cambiarse bruscamente de actividad en función de los fallos si se desea
evitar reacciones negativas. No obstante, a veces es necesario interrumpir las tareas
que generen ansiedad y rechazo. Así, pues, debemos evitar usar las que a priori
pensemos que puedan ser conflictivas.
 El sujeto nunca debe terminar una sesión en la que tenga más errores que aciertos.
Adaptar y facilitar la realización de las tareas al sujeto es sumamente importante en los

programas de rehabilitación cognitiva. Diversos especialistas llaman a este principio
"Acomodación de las tareas".
► En cuarto lugar, es conveniente facilitar la generalización del entrenamiento, es decir,

conseguir que las capacidades y/o componentes entrenados no se circunscriban solo al tipo
de ejercicios desarrollados en el programa sino que se puedan aplicar en otros contextos.
Algunas pautas de estimulación para conseguir dicho objetivo son las siguientes:
 Presentar los distintos ejercicios en diversos formatos: ejercicios de lápiz y papel,
manipulativos, por ordenador, etc.
 Variar las modalidades sensoriales en las que se presentan las actividades: visuales,
auditivas, táctiles, etc.
 Presentar las instrucciones, si es posible, por diferentes entradas sensoriales: verbal
(se le explica), visual (se presentan por escrito para que la lea, pidiéndole incluso, si
lo consideramos pertinente, que anote los datos más importantes), y si puede ser en
imágenes (vídeo o fotografías).
 Exigir al sujeto distintos tipos de respuestas: hablar, señalar, escribir, manipular, etc.
24
 No circunscribir las actividades a los típicos ejercicios de entrenamiento cognitivo,

sino plantear en la sesión actividades ecológicas.
3.1.2. Ambiente de trabajo

 Es importante crear un ambiente tranquilo, con el menor ruido posible.
 Hay que eliminar las distracciones: la persona ha de tener una sola actividad y una
sola fuente de estímulo.
 Es útil usar siempre una misma sala que se asocie con la idea de trabajar.
 Hay que establecer una relación y clima distendido: no hay que reprochar al sujeto
cuando se equivoque, sino de reafirmar continuamente todas las tareas que él hace
correctamente, anímelo y dígale que lo hace muy bien.
3.1.3. Cómo motivar al sujeto

Es fundamental motivar al sujeto. Para conseguirlo, algunas pautas son:
 No presentar las tareas como una obligación. Se trata de estimular, animar,
acompañar, incitar.
 Conseguir que el sujeto nos escuche. La capacidad de escuchar es importante por
varias razones. Las personas que escuchan mal se distraen constantemente, presentan
una atención muy dispersa y fluctuante, y tienen dificultades de concentración ante
los estímulos, sobre todo los de tipo auditivo. Un niño que no mira, que no escucha,
que no atiende, difícilmente podrá progresar adecuadamente. Algunas actuaciones
concretas para mejorar la capacidad de escucha son las siguientes:
- Utilizar de forma adecuada la entonación y la inflexión de la voz,
especialmente cuando el niño es pequeño y aún no comprende bien los mensajes
lingüísticos.
- Al hablarle hay que intentar no estar demasiado alejado de él y, a ser posible,
mantener un contacto visual.
- No hay que dar excesivos mensajes a la vez, mejor solamente uno y, una vez
que tengamos claro que lo ha escuchado y atendido, darle el siguiente. Para este
tipo de niños es especialmente difícil atender a varios mensajes.
 Ayudar. No solucionar las cosas, a excepción de que ostensiblemente el paciente no
las pueda realizar por sí mismo. Lo mejor es dar pistas al sujeto para que resuelva la
dificultad, o ponerle ejemplos.
 Hay que intentar convertir el tiempo que se trabaja con la persona en un espacio de
ocio y dedicación, para que pueda sentirse cómoda y tranquila.
25
 Se debe retroalimentar (feedback) al sujeto sobre el resultado de su ejecución,

especialmente en pacientes con bajo nivel de frustración.
 Ofrecer recompensas tanto por los logros obtenidos como por el esfuerzo realizado.
En caso de que la ejecución no sea correcta, quitar o demorar refuerzos, no el castigo.
 Diversas investigaciones han mostrado que una técnica útil consiste en evitar que la
persona cometa errores durante el proceso de aprendizaje, de forma que el
profesional debe proporcionar la respuesta correcta antes de permitirle equivocarse.
Esta técnica, conocida con el nombre de aprendiza sin errores, resulta de gran
utilidad en ámbitos como el aprendizaje asociativo de nombres y caras y en el
aprendizaje de pequeñas secuencias de comportamientos. Asimismo, las poblaciones
donde más se ha utilizado esta técnica son en pacientes con dificultades del
aprendizaje, trastornos generalizados del desarrollo, esquizofrenia, deterioro de
memoria por daño cerebral, y primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer.
 En el caso de que el paciente cometa errores mientras está realizando la tarea, hay
que intentar corregirlos errores de una forma delicada. Si convertimos el tiempo de
trabajo en una situación hostil para él, éste se negará a realizar la tarea y/o actividad.
Y hay que evitar que abandonen la tarea por temor al fracaso y por su baja
autoestima.
 Hay que valorar el hecho de que la persona finalmente es capaz de realizar la
actividad propuesta, aunque necesariamente se emplee más tiempo en ello.
 En el caso de que al sujeto muestre absoluto desinterés, o si le cuesta mucho realizar
un ejercicio y no consigue hacerlo correctamente, es mejor posponer la actividad para
otra ocasión.
 Si es posible, seleccionar las actividades entre el especialista y el paciente. Es muy
probable que estos puedan sacar mayor provecho de la intervención cuando los
ejercicios se diseñan en colaboración con el especialista.
 En la medida que es estado cognitivo del sujeto lo permita, es recomendable que éste
participe activamente desde el primer momento en el proceso rehabilitador, no sólo
aprendiendo a utilizar las técnicas o estrategias enseñadas, sino entendiendo también
el objetivo y la razón de su uso. El individuo no debe utilizar las estrategias
aprendidas a modo de recetas, sino que debe ser capaz de reconocer la situación
apropiada en la que debe aplicar las técnicas aprendidas.
 En el caso de las intervenciones grupales conviene evitar la competencia entre los
participantes, la imposición de opiniones, el excesivo protagonismo de algunos
26
sujetos participantes, la pasividad y la exclusión (por parte de los compañeros o de

uno mismo) de algún participante; por el contrario, conviene favorecer la
participación de todos los miembros del grupo, de manera que en cada sesión hayan
intervenido en voz alta todos los sujetos.
3.2. Principios psicoterapéuticos (la relación terapéutica)

Es muy importante tener en mente que se trata de rehabilitar personas, no sólo su las
capacidades cognitivas. La terapia debe ser un espacio para el paciente, en el que encuentre
empatía y la posibilidad de expresarse. La actitud del estimulador (empatía y, a la vez,
distanciamiento profesional, comprensión, diálogo, flexibilidad, etc.) es fundamental en el
proceso de intervención.
A continuación esbozamos algunas consignas útiles que cualquier especialista ha de tener en
cuenta y ha de desarrollar para una mejor puesta en marcha de cualquier programa de
estimulación.
 Respetar la espontaneidad del paciente.
 Reforzar al paciente en sus esfuerzos con frases del tipo: “muy bien”, “estoy muy
contenta”, etc. Tenemos que recordar que, muy especialmente en el caso de
poblaciones terapéuticas, el sujeto no hace las cosas mal voluntariamente en la
mayoría de las ocasiones.
 Tener en cuenta las características e intereses individuales de la persona. No forzar
tareas que no tengan interés para el paciente.
 Mostrar respeto y buscar un buen clima de relación. Sonreír en lugar de poner mala
cara ante errores y problemas.
 Dirigirse al paciente por su nombre, solicitándoles las tareas por favor. No darles
órdenes.
 Mantener el contacto visual. Mirar a la persona es una estrategia imprescindible que
debemos utilizar para asegurarnos de que ésta atiende a aquello que le decimos, pero
además facilita una buena relación entre el paciente y el especialista.
 Ayudar mediante la comunicación no verbal. Un gesto puede acompañar a las
palabras y hacerlas más comprensible.
 Tener sumo cuidado en respetar los tiempos individuales.
 Evitar enfrentamientos y no forzar nunca las situaciones: no discutir cosas evidentes.
 No asumir a priori que el paciente es incapaz de realizar una tarea.
 Conviene estar atento a:
27
- Los sentimientos negativos de los sujetos (pesimismo, hipocondría, baja

autoestima) respecto a sus propias capacidades y logros.
- La expresión afectiva de problemas y contenidos ajenos al entrenamiento, de
modo que se permita tal expresión, pero sin que llegue a estorbar la realización
de la tarea del entrenamiento.
- Las impresiones y sentimientos que el coordinador despierta en los
participantes.
- Las impresiones y sentimiento que los participantes o alguno de ellos
despiertan en el coordinador.
3.3. Variables que mediatizan el proceso de implementación (Factores pronósticos)

En general, la elección de las técnicas y estrategias terapéuticas viene determinada por una
serie de variables tales como el tipo de paciente, su edad, la fase del proceso, la localización
de la lesión, la etiología de la misma, el estado cognitivo general, el grado de conciencia que
tiene la persona de su enfermedad, su capacidad para decidir y autorregular su
comportamiento, etc. No todos los factores han sido investigados con la misma profundidad
y mucho menos las posibles interacciones entre ellos. A continuación vamos a describir con
cierto detenimiento algunas de estas variables).
3.3.1. Edad.
Cuanto más joven es la persona que va a recibir la intervención, mayor es la probabilidad de
mejora. En los casos de daño cerebral, por ejemplo, las lesiones en la población infantil
tienen un mejor pronóstico que las lesiones en adultos, ya que la plasticidad cerebral es
mayor en los niños que en el adulto; a su vez, las lesiones cerebrales de adultos tienen mejor
pronóstico que las de personas mayores. Por otra parte, siempre que trabajemos con
población infantil tendremos que tener en cuenta el nivel de maduración del niño en todas las
áreas psicológicas; en nuestro caso, muy especialmente tendremos que tener en cuenta su
nivel de desarrollo cognitivo.
3.3.2. Sexo.
Existen algunas diferencias en el patrón de recuperación por sexos. Por ejemplo, en la
medida en que las mujeres poseerían una representación más bilateral del lenguaje, se
presupone que esta mayor bilateralidad del lenguaje facilitaría una mejor recuperación en
daño cerebral adquirido.
28
3.3.3. Estado premórbido

Las condiciones físicas y psíquicas previas al proceso de rehabilitación (nivel de educación,
tipo de profesión, reserva cognitiva, el ser bilingüe desde temprana edad, mantener actividad
física apropiada, redes sociales y familiares, ciertos rasgos de personalidad, etc.) ayudan a
establecer la pauta del ritmo de la rehabilitación.
3.3.4. Características de la lesión en los casos de daño cerebral

En los casos de daño cerebral, estas variables son especialmente importantes. Así:
 Por lo que se refiere a la gravedad y extensión, las lesiones severas, esto es, las que
provocan mayores consecuencias funcionales, producen alteraciones más graves y
tienen una menor probabilidad de recuperación que las lesiones leves. Asimismo, las
lesiones difusas presentan mayores dificultades a la hora de ser rehabilitadas que las
lesiones específicas (bien localizadas). Es por ello que la implementación de
estrategias restauradoras, dirigidas a la actuación directa sobre las funciones
cognitivas afectadas, están más indicadas para pacientes con lesiones leves y más o
menos localizadas. Por el contrario, un paciente con una lesión o un déficit grave se
beneficiará más de un tratamiento basado en el uso de técnicas compensatorias
basadas en el uso de ayudas externas y en la modificación de variables ambientales.
 Otro aspecto importante a tener en cuenta cuando tenemos en cuenta el tipo de lesión
(focal vs. difusa). En concreto, en los casos de lesión focal, la sintomatología es
consecuencia directa del lugar en el que se produce la lesión, mientras que en los
casos de lesión cerebral difusa tiene lugar una sintomatología más homogeneizada
caracterizada por un déficit atencional y de concentración, una velocidad de
procesamiento más lenta y una mayor dificultad para manejar de forma simultánea
una gran cantidad de información.
 En cuanto a la etiología, las lesiones por traumatismos craneoencefálicos tienen
mejor pronóstico que las producidas por alteraciones vasculares.
 Las lesiones bilaterales tienen peor pronóstico que las unilaterales.
 Generalmente, las lesiones que tienen un inicio brusco, agudo, producirá más daños y
una menor recuperación que las lesiones lentas y progresivas.
3.3.5. Arousal
El nivel de activación básico necesario para el funcionamiento cerebral (arousal) es una
variable importante que hay que tener en cuenta en el proceso de rehabilitación, porque
29
determina en buena parte: a) el rendimiento en las tareas y actividades que realiza el sujeto,
con independencia del diagnóstico, b) el tipo de interacción que puede establecer con el
terapeuta. Por ejemplo, cuando un paciente mantiene intacto su nivel de alerta es capaz de
interactuar sin problemas importantes con el terapeuta; sin embargo, cuando se estimula a
aquellos pacientes que se encuentran en estado de letargo o somnolencia son incapaces de
mantener la atención, suelen perder el hilo fácilmente en las conversaciones, y cambian
continuamente de tema. Además, les es bastante complicado atender correctamente a las
instrucciones del terapeuta.
3.3.6. Comienzo e intensidad de la intervención

En los casos de daño cerebral adquirido, el tiempo que transcurre desde la lesión hasta el
inicio de la intervención, variable conocida con el nombre de tiempo de evolución, es una
variable importante. Como norma general, la intervención debe iniciarse en las etapas
iniciales, tras la evaluación neuropsicológica y el consiguiente diagnóstico, aunque hay que
ser consciente que parte de la eventual mejoría puede deberse a una recuperación
espontánea. 4 Este fenómeno se manifiesta en prácticamente todos los pacientes con lesiones
cerebrales, especialmente durante los seis meses tras la lesión. Aun así, es posible notar, pero
con menor probabilidad, mejoras espontáneas después de ese periodo, incluso años después.
En ese sentido, si el tiempo transcurrido no es muy grande, es mejor utilizar un enfoque
restaurador, puesto que todavía se pueden producir procesos de plasticidad neuronal con
relativa facilidad. Por el contrario, si el tiempo transcurrido es relativamente amplio, el uso
de un enfoque de corte compensador tendrá mayor probabilidad de éxito.
Por otro lado, numerosos estudios que han analizado la intensidad óptima del tratamiento
sugieren que el entrenamiento intensivo es un elemento clave de la rehabilitación, de forma
que a mayor intensidad terapéutica, mayores beneficios. En definitiva, una rehabilitación
temprana intensiva y ajustada a las características del paciente son factores que pronostican
resultados exitosos.
3.3.7. Falta de conciencia de las limitaciones.

Cualquier proceso de intervención necesita la participación activa e implicación de la
persona objeto de atención, y ésta no se consigue si no existe conciencia del tipo de
problema existente. Sin embargo, hay pacientes que no son conscientes de sus limitaciones.
Este fenómeno se conoce con el nombre de anosognosia, un desorden cognitivo cuyo rasgo
4
Este fenómeno se manifiesta en prácticamente todos los pacientes con lesiones cerebrales, especialmente
durante los seis meses tras la lesión.
30
más característico es la incapacidad o el rechazo por parte de los pacientes de la percepción

de sus déficits, e incluso en algunos casos extremos, del de otros (el paciente niega sus
discapacidades o no tiene conciencia de sus déficits, sus deficiencias cognitivas y/o
emocionales). La anosognosia puede observarse con cierta frecuencia en diferentes
patologías con daño cerebral tales como el síndrome disejecutivo, ciertos casos de afasia, la
heminegligencia, algunos trastornos de la memoria como el Síndrome de Korsakoff,
trastornos psiquiátricos tales como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, y en pacientes con
demencia.
Al igual que la falta de iniciativa y de flexibilidad, la anosognosia afecta a la motivación y
grado de cooperación de los pacientes en las sesiones de rehabilitación: si el paciente no es
consciente de que tiene problemas, no va a colaborar con nosotros y no va a querer participar
en un programa de rehabilitación que trate de mejorar dificultades que según él no tiene. Por
ello, en estas circunstancias las intervenciones seguirán siendo externas, incluyendo
estrategias compensatorias tales como el entrenamiento en tareas rutinarias y modificaciones
ambientales. Estas intervenciones tendrán que estar muy adaptadas a la tarea y la situación
particulares, ya que difícilmente conseguiremos que el paciente generalice sus aprendizajes a
otros contextos. En la tabla 5 podemos encontrar una caracterización de las características
más relevantes de un paciente con o sin anosogosia y con o sin una buena capacidad de
autorregulación.
Tabla 6.
Cómo la autorregulación y la conciencia de los límites mediatiza las
características y estrategias de un programa de rehabilitación cognitiva.
Pacientes con conciencia de las Pacientes con baja conciencia de las
limitaciones y buena capacidad de limitaciones y escasa capacidad de
autorregulación autorregulación
Entrenamiento de las áreas cognitivas Creación de ambientes estructurados
afectadas.
Uso de estrategias compensatorias Establecimiento de rutinas
activas
Uso de la autorregulación y las Ofrecer ayudas externas
estrategias metacognitivas
Basarse en la intervención cognitivo- Basarse en la intervención conductual
conductual
3.3.8. Iniciativa y flexibilidad del sujeto.

Como norma general, los pacientes que demuestran poca iniciativa y flexibilidad tienden a
responder mejor a estrategias basadas en la manipulación del ambiente, implementación de
rutinas y, en general, de abordajes que exijan menos control voluntario por parte del
paciente. Por el contrario, los pacientes que demuestran mayor iniciativa y flexibilidad -
31
capaces de iniciar y dirigir sus propias conductas- son los que responden mejor a las
intervenciones restauradoras directas, orientadas a la actuación directa sobre las capacidades
cognitivas y al uso de entrenamiento de estrategias compensatorias activas tales como el
entrenamiento en estrategias cognitivas y metacognitivas.
3.3.9. El manejo de las alteraciones emocionales y de conducta

La existencia de alteraciones emocionales y comportamentales (apatía, agresividad,
negativismo, conductas socialmente inadecuadas, etc.) son frecuentes en cierto tipo de
poblaciones tales como los pacientes con enfermedades neurodegenerativas, psicopatología,
o daño cerebral. Es por ello que el profesional, además de ser experto en el uso de técnicas y
estrategias de estimulación y rehabilitación cognitiva, debe intentar poseer una sólida
formación en terapia cognitivo-conductual que le permita manejar las alteraciones
emocionales y de conducta de este tipo de pacientes, con programas que aborden tanto los
refuerzos/castigos y las distorsiones cognitivas, así como el análisis de las condiciones
ambientales o personales que predisponen a la aparición de comportamientos no deseados.
3.3.10. El papel de la familia y la situación familiar

En la casi totalidad de los casos, las familias de personas con problemas cognitivos tienen
que afrontar una situación desconocida, compleja, para la que no están preparadas, y que reta
su capacidad de adaptación y afrontamiento. Y, al mismo tiempo, la implicación de la
familia en el proceso terapéutico es un aspecto fundamental. Los principales centros de
rehabilitación del país tienen programas específicos para la atención a la familia en los que
se incluye:
 Formación/asesoramiento: consiste en ofrecer información sobre el tipo de trastorno,
la severidad de éste, las secuelas y opciones de intervención, recursos sociales y
cuestiones legales, etc. Asimismo, se les entrena en el manejo de habilidades
relacionadas con el cuidado del paciente, el desarrollo de estrategias de comunicación
con éste, etc. Este tipo de apoyo se evidencia en la mayoría de los portales web de los
centros que ofrecen estimulación y/o rehabilitación cognitiva rehabilitación. Existen,
además, numerosas guías dirigidas específicamente a las familias (v.g., Guía de
Familias de FEDACE para el daño cerebral adquirido, la Guía Práctica para
Familiares de Enfermos de Alzheimer de la Fundación Reina Sofía, etc.).
 Reuniones de Grupos de Apoyo: tienen la función de crear vínculos entre personas
con la misma problemática (intercambio de experiencias, proporcionar y recibir
consejos útiles, fomentar la comunicación e intercambio para superar el aislamiento).
32
 Atención psicoterapéutica: conjunto de intervenciones profesionales dirigidas a que

los familiares se adapten a la situación, a eliminar la sintomatología depresiva que a
veces se produce en ellos, y a incrementar su percepción de autoeficacia en el manejo
del cuidado del paciente.
El papel fundamental que tiene la atención a la familia del paciente queda reflejada en la
buena parte de los portales web de los centros que ofrecen rehabilitación cognitiva y/o
neuropsicológica, donde se ofrece programas de los descritos anteriormente, También
existen numerosas guías y manuales dirigidos específicamente a los cuidadores principales
y/o familias donde se ofrecen pautas para abordar la nueva situación a la que se enfrentan.
3.4. Finalización de la terapia

El momento en el que se suspende la terapia debe ser determinado de manera conjunta por el
terapeuta, el paciente y su familia. En teoría, debe finalizarse la rehabilitación una vez
alcanzado el máximo nivel de mejoría que potencialmente puede alcanzar y, muy
especialmente, cuando se consigue una mejoría en las actividades de la vida diaria y en una
mayor participación del paciente a nivel familiar, laboral, social y académico. En ocasiones
esto significará que ha recuperado unos niveles funcionales similares a los que tenía antes de
la lesión cerebral. En la mayoría de ocasiones, no obstante, se dará el alta cuando el paciente
alcance una «meseta» en su recuperación, es decir, cuando los costes del proceso terapéutico
ya no compensen los cada vez más pequeños avances funcionales.
En cualquier caso, el cese de las sesiones, sin embargo, no implica abandonar al paciente. Es
importante realizar controles clínicos y más que nada, ayudarle con ejercicios, materiales o
cualquier otro tipo de apoyo que pueda necesitar una vez que es dado de alta. En definitiva,
continuar con un seguimiento periódico del paciente.
4. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA

Evaluar un programa implica contrastar hasta qué punto los resultados obtenidos se adecúan
con los objetivos propuestos. Las dos preguntas más importantes en torno a esta fase de la
intervención son las siguientes:
 Qué aspectos queremos evaluar de la intervención.
 Cuál es el mejor momento para evaluar la intervención.
33
4.1. Criterios de evaluación

Cuando se evalúa un programa de intervención cognitiva, son muy diversos los aspectos que
se pueden incluir: si hay o no una mejora en el rendimiento cognitivo del paciente, si éste
está satisfecho o no con el tipo de intervención recibida, etc. Desde este punto de vista, se
suelen diferenciar 3 criterios de evaluación; a saber, la eficacia, la eficiencia y la efectividad
del programa. Veamos cada uno de ellos.
4.1.1. Eficacia
La eficacia se define como la capacidad que tiene un tratamiento de producir cambios en la
dirección esperada. Algunos de los indicadores que miden la eficacia son:
 La diferencia pre/post en las pruebas de evaluación neuropsicológica. Hemos visto
al comienzo del tema la pertinencia de llevar a cabo una valoración neuropsicológica
del sujeto. Esta evaluación se realizará al finalizar el programa, de modo que si los
resultados de las pruebas neuropsicológicas son mejores tras la intervención, en
comparación con el momento anterior a dicha intervención, entonces se afirma que
ese programa es eficaz.
 La generalización a actividades de la vida cotidiana. Que se produzca una mejora
del rendimiento de los individuos en las pruebas neuropsicológicas no aporta
suficiente información sobre el impacto que la intervención ha tenido en situaciones
de la vida diaria, ni permite una predicción exacta del funcionamiento del individuo
en contextos reales. En ese sentido, son muy numerosos los investigadores que
cuestionan la validez ecológica de las variables neuropsicológicas como indicadores
de la efectividad de un programa de intervención cognitiva, y cada vez hay un mayor
interés por analizar hasta qué punto los principios y habilidades aprendidas en las
sesiones de rehabilitación se puede generalizar a situaciones de la vida cotidiana.
Para estos autores, el éxito real de la rehabilitación sólo se consigue cuando es
posible generalizar lo entrenado a situaciones similares de la vida diaria.
Se considera que el paciente generaliza una estrategia cognitiva cuando:
- ésta puede ser reproducida con los mismos materiales en ocasiones separadas.
- la mejoría en tareas de entrenamiento también se observa en tareas similares
aunque no idénticas.
- se transfieren a las actividades de la vida diaria.
En ese sentido, algunas posibles estrategias que se pueden utilizar en el transcurso de
la intervención podrían ser las siguientes:
34
- Emplear en las sesiones materiales de la vida cotidiana y crear contextos de

situaciones lo más ecológicos posible.
- Realizar simulacros en el contexto de la terapia hasta consolidar los
aprendizajes.
- Acompañar en la transferencia al ambiente real (cuando el sujeto tiene que
aplicar los aprendizajes adquiridos en diferentes situaciones a la de la práctica
habitual y contextos nuevos).
Las personas que son capaces de establecer un aprendizaje abstracto podrán
generalizar las estrategias cognitivas y perceptivas a tareas y situaciones que son
significativamente diferentes del contexto de aprendizaje, mientras que las personas
con aprendizaje de asociación no lo serán tan ampliamente. De ahí, que las personas
con aprendizaje de asociación necesiten aprender cada tarea para su desempeño
ligado individualmente a su contexto, mientras que el resto aprenderá y las aplicará
en un rango amplio de actividades y situaciones.
Debido a las limitaciones que presentan las pruebas como indicadores de eficacia,
cada vez están cobrando mayor importancia el uso de otro tipo de indicadores que
ofrezcan de forma directa información del impacto de las intervenciones sobre la
discapacidad del paciente; a saber: medidas globales de funcionamiento, escalas
funcionales que evalúan las actividades de la vida diaria, cuestionarios de adaptación
funcional y psicosocial.
 La diferencia pre/post en pruebas de registros cerebrales, a través de registros
realizados con pruebas de actividad cerebral (TAC, PET, EEG, RMf, etc.) muestran
las diferencias en la estructura y actividad cerebral antes y después del tratamiento.
En el caso de que observasen más áreas implicadas, más amplias o una mayor
actividad cerebral en medidas postratamiento respecto a las pretratamiento, se podría
afirmar que la intervención ha sido efectiva desde el punto de vista de recuperación
neurológica.
4.1.2. Efectividad
La efectividad se define como el grado de satisfacción del usuario o paciente con la
intervención o tratamiento recibido. Algunos indicadores del grado de efectividad de un
programa son el nivel de participación en el grupo, el nivel de asistencia a las sesiones, la
valoración subjetiva de los contenidos y metodología del programa, o el clima grupal.
35
4.1.3. Eficiencia
La eficiencia mide hasta qué punto se logran resultados con el mínimo esfuerzo o coste; en
otras palabras, describe la relación coste/beneficio. Para ello, se utilizan variables tales como
el grado de supervisión o asistencia requerida por el sujeto, el cálculo de la reducción en el
número de horas de cuidado a consecuencia de la intervención, empleo y actividades
productivas, etc.
Resumiendo, queremos resaltar las siguientes reflexiones:

 Existe una fuerte controversia sobre el tipo de medida más adecuado para valorar el
resultado de un programa de rehabilitación, pues es evidente que no existe un
indicador único y objetivo de éxito.
 La diferencia pre/post en las pruebas de evaluación neuropsicológica no constituyen
un criterio suficiente que garantice la efectividad de nuestra intervención.
 El criterio de eficacia más relevante es la funcionalidad. En ese sentido, las pruebas
de evaluación funcional y otras escalas de valoración de las consecuencias
psicosociales representan un tipo de acercamiento más cercano a las necesidades y
demandas cotidianas que plantean tanto los pacientes como las personas con las que
conviven.
 En cualquiera de los casos, no podemos desestimar la información que se obtienen de
las evaluaciones neuropsicológicas para realizar, tanto un seguimiento como una
evaluación final del programa de intervención.
 Se necesita aún más investigación para determinar cuáles de estos protocolos ofrecen
una mayor sensibilidad y capacidad de discriminación ante los cambios, tienen una
mayor validez de pronóstico y resultan más prácticos y fáciles de aplicar de forma
rutinaria, pero el camino ya ha sido iniciado.
4.2. En qué momento se evalúa un programa de intervención.

Normalmente, la evaluación de un programa se suele realizar justo cuando finaliza la
intervención.
No obstante, también se suelen realizar lo que se denominan "evaluaciones de seguimiento"
que pueden tener lugar:
 bien durante el transcurso del proceso de implementación del programa, en el que se
realizan realizar evaluaciones periódicas que permitan valorar cómo va
evolucionando el paciente. Estas evaluaciones de seguimiento son muy útiles para
tomar decisiones sobre cómo se está desarrollando la intervención, comprobar
36
objetivamente las mejoras, renovar los objetivos de intervención en caso de ser

necesario, y sopesar la pertinencia o no de posibles cambios con respecto al diseño
original.
 bien transcurrido un cierto tiempo -3, 6 ó 9 meses; a veces un año o más-, de haber
finalizado el programa de intervención.
5. RESUMEN Y CONCLUSIONES
 La valoración neuropsicólogica del sujeto es siempre el punto de partida de cualquier
programa de intervención. Dicha evaluación ha de ser, en la medida de lo posible, lo
más integral posible; es decir, debe ser una evaluación no sólo de las capacidades
cognitivas preservadas y alteradas, sino también del nivel de conciencia y de la
capacidad de autorregular las emociones y la conducta; incluso de la capacidad de
aprendizaje del paciente, y del estilo de afrontamiento y de las respuestas
emocionales a retos o fracasos cognitivos.
 La elección de una técnica terapéutica u otra se realiza en función de los capacidades
y/o componentes cognitivos afectados, de su gravedad, de la capacidad de
reaprendizaje y del resto de capacidades preservadas. Éstas últimas desempeñarán un
papel fundamental en el proceso de rehabilitación, sobre todo si la técnica de
intervención que se decide emplear es la de compensación o la de sustitución.
 La intervención dependerá de la etiología del proceso neurológico, la fase en la que
se encuentre el paciente dentro del proceso de recuperación, su estado cognitivo
general y las respuestas a las intervenciones.
 Es necesario graduar el programa de rehabilitación, con una fijación de objetivos
globales y parciales. Tanto los objetivos como los métodos empleados deben ser
valorados tan a menudo como sea posible para mantenerlos o modificarlos en función
de los avances obtenidos por el paciente.
 Los terapeutas deben revisar constantemente su trabajo, ser innovadores y creativos
con el fin de dibujar programas y técnicas adecuadas a los diversos problemas y
situaciones, a la naturaleza del déficit o a los objetivos de recuperación de cada uno
de los pacientes. La investigación y la creatividad sobre modos y aplicación de
técnicas debería ser inagotable.
37
 El principio de pragmatismo implica intentar emplear en la práctica rehabilitadora lo

más sencillo y accesible posible y evitar introducir elementos nuevos o lejanos en la
comprensión del sujeto y de su familia.
 El trabajo en el proceso de recuperación exige colaboración e interdisciplinariedad
profesional. La colaboración cercana entre diferentes profesionales es deseable y
necesaria si se quiere llegar a buen puerto en el proceso rehabilitador.
 Las propuestas por desarrollar deben incorporar la perspectiva del paciente y su
entorno al proceso de neurorehabilitación, a través del uso de instrumentos de
medición clínicamente apropiados y científicamente validados.
 Contar con los familiares como agentes involucrados en el proceso rehabilitador
resulta imprescindible para garantizar el éxito de los programas de rehabilitación.
Dichos agentes, al compartir con los pacientes un mayor número de horas se
encuentran en una posición única para fomentar en el individuo el uso de estrategias
compensatorias o actuar como control externo, así como para favorecer la
generalización de los aprendizajes adquiridos en las sesiones de rehabilitación.
 A la hora de evaluar la eficacia de un programa, el tipo de indicadores utilizados para
la evaluación debe ser congruente con el nivel en el que se ha realizado la
intervención; en otras palabras, si se ha intervenido fundamentalmente a nivel de los
déficits, los mejores indicadores serían las pruebas neuropsicológicas; por el
contrario, si se interviene a nivel de la discapacidad, la evaluación de los resultados
debe realizarse a nivel funcional (por ejemplo, frecuencia de éxitos y fracasos en una
tarea como puede ser tomar las medicinas).
 Si bien en esta asignatura nos centramos en analizar y describir con detalles las
características de lo que es la estimulación y rehabilitación cognitiva, nunca debemos
perder de vista que el tratamiento de un paciente ha de ser integral. Con ello
queremos decir que se han de atender las distintas áreas funcionales del paciente que
hayan quedado afectadas (cognitivas, motoras, comportamentales, etc.).
 Cualquier investigación que utilice pacientes con afecciones neurológicas debe contar
con la aceptación del sujeto (consentimiento informado). Además. se le debe
informar sobre el estado actual de la enfermedad, la incorporación a protocolos de
investigación, las opciones terapéuticas disponibles, así como sus riesgos y
beneficios, con todos los detalles necesarios para que el paciente disponga de
suficientes elementos para la toma de decisiones al respecto.
38
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40

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Asignatura: Estimulación y Rehabilitación Cognitiva Julia García Sevilla

Cuando un especialista se plantea llevar a cabo un programa de intervención cognitiva suele

1. IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

La evaluación neuropsicológica representa el punto de partida para llevar a cabo un

medida un paciente puede beneficiarse de un tratamiento o cuando se intenta

2. DISEÑO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN

Antes de comenzar a implementar un programa de intervención cognitiva se tiene que tomar

intervención, si la intervención se centra en un área concreta o por el contrario el énfasis de

PROGRAMA estimulación visual, auditiva, táctil, gustativa, olfativa y respiratoria, estimulación

ESPECÍFICOS ▫ Producir sonidos de diferentes instrumentos de percusión y localizar fuentes de sonido

Es importante establecer un plan de rehabilitación estableciendo un orden jerárquico de los

veces los avances en algunas funciones cognitivas o en algunos de sus componentes

2.2. En cuanto a los módulos de entrenamiento

2.2.1. Especificación de los módulos que van a ser entrenados

investigadores han defendido un modelo de entrenamiento “específico puro”, que pretende

visoespaciales, la atención sostenida, la orientación espacial, la expresión facial

2.2.2. El principio de jerarquización

- 2ª etapa: ordenar y enumerar en el orden correcto los pasos indicados para

2.3. Especificación de las estrategias y/o técnicas específicas de estimulación y/o

De ambas estrategias, queremos reflexionar con cierto detenimiento de la primera de

2.4. Planificación del Programa

2.4.1. Aplicación grupal vs. individual

2.4.2. Momento del día y lugar

2.4.3. Duración del Programa

2.4.4. Comienzo de la intervención

2.4.5. Frecuencia y duración de las sesiones.

2.4.6. Elaboración de un cronograma/organigrama de los módulos de entrenamiento

El concepto de organigrama proviene del mundo de la empresa y de las organizaciones y, en

2.4.7. Esquema general seguido en el desarrollo de las sesiones.

3. IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN

3.1. Principios metodológicos

3.1.1. Selección y desarrollo de las tareas y actividades.

► En tercer lugar, la dificultad de las actividades es un aspecto de gran relevancia ya que, si

 En el caso concreto del desarrollo de una sesión concreta, es conveniente comenzar

- En pacientes con problemas de memoria de trabajo y de atención dividida

 Una forma de facilitar el acceso al léxico y al significado mediante la

Adaptar y facilitar la realización de las tareas al sujeto es sumamente importante en los

► En cuarto lugar, es conveniente facilitar la generalización del entrenamiento, es decir,

 No circunscribir las actividades a los típicos ejercicios de entrenamiento cognitivo,

3.1.2. Ambiente de trabajo

3.1.3. Cómo motivar al sujeto

 Se debe retroalimentar (feedback) al sujeto sobre el resultado de su ejecución,

sujetos participantes, la pasividad y la exclusión (por parte de los compañeros o de

3.2. Principios psicoterapéuticos (la relación terapéutica)

- Los sentimientos negativos de los sujetos (pesimismo, hipocondría, baja

3.3. Variables que mediatizan el proceso de implementación (Factores pronósticos)

3.3.3. Estado premórbido

3.3.4. Características de la lesión en los casos de daño cerebral

3.3.6. Comienzo e intensidad de la intervención

3.3.7. Falta de conciencia de las limitaciones.

más característico es la incapacidad o el rechazo por parte de los pacientes de la percepción

3.3.8. Iniciativa y flexibilidad del sujeto.

3.3.9. El manejo de las alteraciones emocionales y de conducta

3.3.10. El papel de la familia y la situación familiar

 Atención psicoterapéutica: conjunto de intervenciones profesionales dirigidas a que

3.4. Finalización de la terapia

4. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA

4.1. Criterios de evaluación

- Emplear en las sesiones materiales de la vida cotidiana y crear contextos de

Resumiendo, queremos resaltar las siguientes reflexiones:

4.2. En qué momento se evalúa un programa de intervención.

objetivamente las mejoras, renovar los objetivos de intervención en caso de ser

 El principio de pragmatismo implica intentar emplear en la práctica rehabilitadora lo