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HERNIAS DE LA PARED

ABDOMINAL

PRE ENAM
10 al 16-03-2017

MIGUEL H. TENORIO TARAMONA


mtenoriot@usmp.pe
SUBTEMAS

• GENERALIDADES
• HERNIA UMBILICAL
• HERNIA EPIGÁSTRICA
• HERNIAS DE SPIEGUEL
• HERNIAS INGUINOFEMORALES (INGUINOCRURALES)
• EVENTRACIONES
• HERNIAS DE PRESENTACIÓN POCO FRECUENTE.
GENERALIDADES
ANATOMÍA DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN

Músculos de la región anterolateral


Vista superficial Vaina de los rectos
GENERALIDADES
ANATOMÍA: CAPAS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN
DE FUERA ADENTRO

Piel
TCS (fascias de Scarpa y Camper)
Capa muscular:
Oblicuo externo (mayor)
Oblicuo interno (menor)
Transverso
[con sus respectivas aponeurosis]
Fascia tranversalis
Tejido adiposo pre peritoneal
Peritoneo
GENERALIDADES
ANATOMÍA DE LA PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN

Dorsal ancho Serrato menor póstero inferior

Oblicuo interno (menor)


Triángulo de Petit
(inferior)
Triángulo de Grynfelt
(superior)
Oblicuo Externo (mayor)

Cuadrado lumbar
Cresta iliaca
GENERALIDADES

HERNIA, DEFINICIÓN

Protrusión de peritoneo parietal (puede acompañarse


de vísceras intraabdominales) a través de un orificio o
lugar anatómicamente débil de la pared abdomino-
pélvica.

“MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Hernias de pared abdominal. Santiago: Minsal, 2008”
GENERALIDADES
Saco herniario

Fondo

Cuerpo

Cuello
GENERALIDADES
PARED ANTERIOR: POSIBLES ZONAS DE HERNIA

A. Hernias epigástricas
(A)
B. Hernias umbilicales
C. Hernias incisionales (B)
(Eventraciones) (C )
D. Hernia de Spiegel
(D)
E. Hernias inguinales directas
F. Hernias inguinales indirectas
(E Y F)
G. Hernias femorales (Crurales)
(G)
14/03/2017

GENERALIDADES
PARED POSTERIOR: POSIBLES ZONAS DE HERNIA

HERNIAS POCO FRECUENTES

A.- Hernia de Petit

B.- Hernia de Grynfelt

A
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GENERALIDADES

HERNIAS POCO FRECUENTES

a.- Hernia obturatríz


a b.- Hernias ciáticas
c.- Hernias perineales

c
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GENERALIDADES

HERNIAS POCO FRECUENTES

c.- Perineales
14/03/2017

GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGÍA
• 5% DE LA POBLACIÓN GENERAL TIENE UNA HERNIA
• 10 % DE LAS HERNIAS SON UMBILICALES
• LA HERNIA INGUINAL INDIRECTA ES LA MÁS COMÚN
• LA HERNIA INCISIONAL (EVENTRACIÓN) SE
PRESENTA EN 15-30% DE LA CIRUGÍA
CONVENCIONAL Y 0.5-5% DE LA CIRUGÍA
LAPAROSCÓPICA.
• 2-5% DE LAS HERNIAS SE ESTRANGULAN.
• HAY RECURRENCIA EN 15-35% DE PACIENTES
OPERADOS 2 o MÁS VECES; 30-40% EN OPERADOS
SIN PRÓTESIS Y 5-20% DE LOS CON PRÓTESIS.
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GENERALIDADES
ETIOLOGÍA

FACTORES PREDISPONENTES
• SEXO H/M:3/2
• HERENCIA
• OBESIDAD

FACTORES DESENCADENANTES
• GRANDES ESFUERZOS
• TOS CRÓNICA
• ESTREÑIMIENTO
• EMBARAZO
• TABACO
• ASCITIS

OTROS
AVANZADA EDAD, DESNUTRICIÓN,
COLAGENOPATÍAS, INMUNOSUPRESIÓN
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GENERALIDADES
NOMENCLATURA
a.- Por Etiología:
I.- Congénitas
II.- Adquiridas
b.- Por Localización:
Epigástricas, umbilicales, inguinales, crurales, lumbares, perineales, obturatrices, etc.-

c.- Por su Condición:


I.- Reductibilidad:
a) Coercibles
b) incoercibles, estas pueden ser:
i.- crónicas y ii.- Agudas
y las agudas pueden ser:
*atascadas y ** estranguladas.
d.- Por su Contenido:
Son hernias con nombres propios:
a.- De Richter (pared antimesentérica parcialmente)
b.- De Littré (divertículo de Meckel)
c.- De Amyand (apéndice)
e.- Por el contenido de la pared herniaria:
Por deslizamiento
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GENERALIDADES
CLINICA

NO COMPLICADA
Usualmente oligosintomáticos
Tumor reductible, o historia de reductibilidad

COMPLICADA
Dolor
Tumor no reductible (atascada; estrangulada)
Obstrucción intestinal
Perforación intestinal, peritonitis.
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GENERALIDADES

DIAGNÓSTICO

Por lo general el diagnóstico es clínico. Se examinan en


posición de pie y luego acostado. La maniobra de Valsalva
es muy útil.

Ante duda se puede usar:


Ecografía
Tomografía
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GENERALIDADES
TRATAMIENTO

El tratamiento es quirúrgico.
Cirugía clásica:
Técnicas con tensión
Técnicas sin tensión
Cirugía videoasistida (laparoscópica)

FASES DE LA CIRUGÍA

Disección del saco herniario


Apertura del saco, reducción del contenido, ligadura del cuello
del saco.
Refuerzo de la pared.
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GENERALIDADES

CUALIDADES DE LA MALLA
IDEAL

• Monofilamento
• Inerte
• Poros con diámetro > 10 micras
• Alta fuerza tensil
• Flexible
• Impermeable al agua
• Resistente a T° de hasta 260° F (126.67° C)
• Rápidamente infiltrado por tejido conectivo
GENERALIDADES
COMPLICACIONES

De la propia hernia:

• Atascamiento: 5-20 %
• Estrangulamiento: 2- 5 %

Por la cirugía:

 Sangrado.
 Hematoma
 Seroma
 Recurrencia: 30-40% reparados sin malla y 5-20% reparados con
malla
 Otras
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HERNIA UMBILICAL
 Protruye por el anillo de la cicatriz umbilical,
que se ha dilatado.

 Constituye el 10% de las hernias

 Más frecuente en sexo F

 Factores predisponentes y desencadenantes:


los ya vistos.

 Diagnostico: clínico

 Tratamiento:
niños :observación hasta los 5 a
jóvenes o mayores, observación si
son pequeñas y asintomáticas, y
quirúrgico.
Prótesis en anillos mayores de 2
cm
14/03/2017

HERNIA UMBILICAL
14/03/2017

HERNIA UMBILICAL
REPARACIÓN QUIRÚRGICA TC. CLÁSICA (abierta)
14/03/2017

HERNIA UMBILICAL
REPARACIÓN QUIRÚRGICA TC. CLÁSICA (abierta-Tc. MAYO)

6 5
4
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HERNIA UMBILICAL
REPARACIÓN QUIRÚRGICA TC. CLÁSICA (abierta-CON MALLA)
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HERNIA EPIGÁSTRICA
• Frecuencia: 1-4%
• Más común en varones
• En la línea media, sobre el ombligo
• Generalmente pequeñas
• Es usual que solo sean lipomas pre
herniarios; pocas tienen saco y
contenido. Lipomas en relación a
emergencia de vasos en línea
media.
• Clínica: escaso dolor, se palpa masa
• Diagnóstico: clínico (maniobra de
Litten), eco en caso de duda.
• Tratamiento: quirúrgico, técnica
clásica (abierta) con o sin malla.
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HERNIA EPIGÁSTRICA
14/03/2017

HERNIA EPIGÁSTRICA
TRATAMIENTO QUIRURGICO, Tc. Clásica (abierta)
14/03/2017

HERNIA DE SPIEGEL

0.2 – 2%

Protruyen por fuera del recto


anterior del abdomen, a la altura de
la línea semilunar de Spiegel. Más
frecuentes a la altura del cruce con
el arco de Douglas.

Clínica:
masa
molestias vagas
dolor cuando se complica

Tratamiento: quirúrgico
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HERNIA DE SPIEGEL
TRATAMIENTO: Quirúrgico
14/03/2017

HERNIA INGUINAL
Vasos Epigástricos Inferiores

Oblicuo Interno
Aponeurosis del Oblicuo externo
Recto Anterior
Borde del R. Anterior
Oblicuo externo

Fascia transversalis
Espina iliaca A. Sup.

Ligamento de Cooper y
Transverso del abdomen Tendón Conjunto

Cordón espermático Tubérculo del Pubis

Aponeurosis del Oblicuo externo Pilar Interno Anillo Sup.

Ligamento Inguinal

Anillo Inguinal Superficial

Ligamento Lacunar (Gimbernat)

Pilar posterior Anillo Sup. Ligamento Susp. Del Pene


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HERNIA INGUINAL

(Deep)
14/03/2017

HERNIA INGUINAL
14/03/2017

HERNIA INGUINAL
14/03/2017

HERNIA INGUINAL
14/03/2017

HERNIA INGUINAL
14/03/2017

HERNIA INGUINAL
VISTA INTERNA
14/03/2017

HERNIA INGUINAL

Salen en el conducto inguinal


1 de cada 30 personas la presentara a lo
largo de su vida.
Más frecuentes en Varones que en damas:
9/1
La hernia inguinal indirecta es la más
común: dos tercios de las hernias inguinales
son indirectas y un tercio directas
14/03/2017

HERNIA INGUINAL

CLINICA
Masa reductible (o antecedente) en la región inguinal,
Aparecen al estar de pie o al esfuerzo y se reducen con el
decúbito dorsal (las crónicas pueden no reducirse)
Dolor leve en la zona; intenso en la complicación
Parestesias en la zona, si hay compresión nerviosa
Se examinan de pie, y después en decúbito
Maniobra de Valsalva
Maniobra de Landívar
Si hay duda ecografía o TAC
14/03/2017

HERNIA INGUINAL
HERNIA INGUINAL DIRECTA E INDIRECTA

DIRECTA INDIRECTA
Grupo etáreo
Adultos Niños
Característica
Art. Epigástrica Por dentro Por fuera
Forma Redondeada Piriforme
Protrusión De atrás hacia adelante Sigue trayecto inguinal
Landívar Negativa Positiva
Compromiso Inguinal Inguinoescrotal
14/03/2017

HERNIA INGUINAL
EXAMEN DE ANILLO INGUINAL
Y MANIOBRA DE LANDIVAR
14/03/2017

HERNIA INGUINAL
Clasificación de Lloyd M Nyhus (1991)

I.- Indirecta: Anillo inguinal profundo normal (en niños)


II.-Indirectas: Anillo inguinal profundo dilatado (vasos
epigástricos inf. no desplazados, pared intacta)
III.- Defectos de la pared posterior:
A. Directas
B.Anillo profundo dilatado, desplazamiento de vasos
epigástricos hacia medial; destrucción de pared posterior; h.
en pantalón; inguinoescrotales masivas
C. Femorales
IV.- Recurrentes.
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HERNIA INGUINAL
Bassini
TRATAMIENTO SIN MALLA
Mc Vay
(con tensión)
Shouldice
CONVENCIONAL Nyhus

Lichtenstein
CIRUGÍA
CON MALLA
(sin tensión)
Rutkow-Robbins

TEP
LAPAROSCOPICO

TAPP
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HERNIA INGUINAL
TECNICA DE BASSINI

 Para hernias inguinales indirectas y


pequeñas hernias inguinales
directas.
 Extirpación del saco lo mas afuera
posible
 Reducción de diámetro del orificio
inguinal.
 Aproximación del tendón conjunto
al ligamento inguinal.
14/03/2017

HERNIA INGUINAL
TECNICA DE BASSINI

• Plano Profundo: Puntos en


“U” se unen: Tendón conjunto y
ligamento inguinal.
• Plano Superficial:
Reconstrucción de las paredes
del trayecto inguinal. Unión del
pilar interno con el pilar
externo.
• Sutura de piel con puntos
separados.
14/03/2017

HERNIA INGUINAL
TÉCNICA DE ANSON - MC VAY

o Hernias inguinales directas,


hernias inguinales grandes,
hernias femorales, hernias
inguinales recurrentes.
o Extirpación del saco lo mas
afuera posible
o Reducción de diámetro del
orificio inguinal.
o Sutura del tendón conjunto
al ligamento de Cooper,
con material no absorbible
14/03/2017

HERNIA INGUINAL
TÉCNICA DE SHOULDICE

 Anestesia local
 Reparación de la pared
posterior imbricando
varias capas anatómicas,
conformando 4 líneas de
sutura para reforzar la
pared posterior.
14/03/2017

HERNIA INGUINAL
…SHOULDICE
14/03/2017

HERNIA INGUINAL

COMPLICACIONES

Hematoma Dolor crónico


Seroma Lesión vesical
Lesión intestinal
Infección
Recurrencia

Orquitis
Hidrocele
Osteítis
Atrofia testicular
Neuritis
Dolor al eyacular
14/03/2017

HERNIA FEMORAL (CRURAL)

• Atraves del anillo crural, por debajo del


ligamento inguinal.
• Más frecuente: sexo femenino 5:1.
• 25% se incarceran o estrangulan
• 25% no se diagnostican, o tardiamente
• Segunda decada de la vida
• Etiopatogénia:
– Origen congénito.
– Favorecido por factores
desencadenantes.

CLINICA: Masa redondeada bajo pliegue


Inguinal.
En caso de duda: Eco o TAC.

TRATAMIENTO: Quirúrgico, técnica de


Mc Vay; o colocación de prótesis.
14/03/2017

EVENTRACIONES (H. INCISIONALES)

I. Aparecen en lugares con cicatriz anterior


II. Pocas veces se estrangulan

III. Causas:
-Infección de sitio quirúrgico
-Obesidad
-Desnutrición
-Problemas técnicos en el cierre

IV. Frecuencia:
- menos 1.5% de las hernias
- en 15-30% de cirugías abdominales
14/03/2017

EVENTRACIONES (H. INCISIONALES)


DIAGNOSTICO: clínico, si hay duda eco o TAC.
TRATAMIENTO
Quirúrgico:
Cirugía convencional
Cirugía laparoscópica
o Las pequeñas se pueden tratar en forma directa.
o Las grandes requieren prótesis, anillos mayores de 3 cm,
o Si son muy voluminosas (“pérdida de domicilio”)
requieren neumoperitoneo preoperatorio progresivo, para
aumentar la cavidad peritoneal y evitar síndrome
compartimental.
o En las grandes se requiere drenaje (cerrado al vacío)
14/03/2017

EVENTRACIONES (H. INCISIONALES)

Cirugía Clásica Cirugía Laparoscópica

Refuerzo subaponeurótico
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HERNIAS POCO FRECUENTES


ESTAS HERNIAS REPRESENTAN MENOS DEL 1% DE LAS HERNIAS

HERNIAS LUMBARES
HERNIAS DE GRYNFELT Y DE PETIT
 De rara presentación
 Salen por el triángulo* superior e inferior
respectivamente
 Usualmente son lipomas, pocas veces
tienen saco y contenido
CLÍNICA:
 Masa en la región lumbar
 Se confirma el diagnóstico por ecografía
o TAC
TRATAMIENTO:
Quirúrgico.
* SEGÚN OTROS “CUADRILÁTERO”
14/03/2017

HERNIAS POCO FRECUENTES


HERNIAS PELVICAS

OBTURATRICES
(0.073%)

CIATICAS

PERINEALES
14/03/2017

Fuentes de información
• Ahrendt Steven y Pitt Henry ,”Vía Biliar”, Sabinston Tratado de Cirugía. 17° Ed. Editorial ELSEVIER.
• Asociación Mexicana de Hernia. Guías Clínicas para Hernias de la Pared Abdominal, 2009
• García Gutiérrez Alejandro, Gilberto Pardo Gómez, Ciencias Medicas La Habana 2006
• John L. Madden, M.D. Atlas de Anatomía y Reparación de la Pared Abdominal Hernias
• Ministerio de Salud. Guía Clínica Hernias de la Pared Abdominal. Santiago, MINSAL 2008
• “Schwartz. Principios de cirugía”. Novena ed. Editorial Mac Graw Hill.
• Tung William S. y Brunt L. Michael, Hernias, Washington Manual de Cirugía, Editorial Marban.
• Woods B., Neumayer L. Open Repair of Inguinal hernia: an evidence based revew. Surg Clint N Am
88 (2008)
• https://es.scribd.com/doc/19269769/Complicaciones-de-Hernias-Abdominales-Externas David
Enrique Lobo Complicaciones de herniasabdominales externas
• http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2008/cg084d.pdf Mayagoitia González, Juan Carlos y
col. Manejo de las hernias lumbares de la pared abdominal. Seguimiento a mediano y largo plazo
de sus resultadosCirujano General Vol. 30 Núm. 4 -2008
• http://www.elsevier.es/e s-revista-cirugia-espanola-36-congresos-30-congreso-nacional-cirugia-14-
sesion-pared-abdominal-y-suturas-1281-comunicacion-hernia-de-grynfelt-a-proposito-13900
• http://www.sergas.es/docs/avalia-t/gpc2007 Hernias inguinocrurales, Guía de práctica
clínica._01completa.pdf