CIRUGÍA GENERAL II

William Enrique Guzmán Ortiz, MD

Cirugía Laparoscópica y Pediátrica
 HEMORROIDES
RESUMEN
DEFINICION
Agrandamiento excesivo de los plexos venosos hemorroidales.
• Internos: por encima de la línea dentada (submucosos)
• Externos: en el canal anal (subcutáneos)
EPIDEMIOLOGIA
• No hay preferencias en edades ni por sexo
CLINICA
• Molestia vaga CLASIFICACIÓN-CLINICA-TRATAMIENTO DE HEM INT
• Las externas DUELEN!, las internas NO! (excepto en complicadas) GRADO CARACTERÍSTICAS PRESENCIA DE PROLAPSO MANEJO
• Sangrado rectal (rectorragia) [1ra causa de HDB] CLÍNICAS
• Hemorroide trombosada: dolor intenso, espasmo de esfínter anal I Sangrado rectal - - Médico /
y masa azuladada conservador
TRATAMIENTO MEDICO - Sangrado - Al defecar - Esclerosis
II
• Dieta con abundante fibra, pomadas. - Prolapso - Se reduce - Ligadura con
• Esclerosis espontáneamente bandas
• Ligadura con bandas elásticas - Sangrado - Al defecar y de forma - Valorar
III
• Fotocoagulacion, criocoagulación - prolapso espontánea necesidad de
TRATAMIENTO QUIRURGICO - Requiere reducción cirugía
Para la hemorroide estrangulada o trombosada: manual - Ligadura
• Hemorroidectomia de urgencia (de elección) IV - Sangrado - No se puede reducir el - Hemorroidecto
• Incisión y evacuación del trombo (da recurrencias) - Prolapso prolapso mía
• Si viene con >72h de evolución  manejo conservador - Dolor
- Trombosis
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 FISURA ANAL CLINICA
• Dolor a la defecación + Rectorragia leve
RESUMEN • Hipertonia del esfinter anal interno (por el dolor),
dando más dolor y menor irrigación que impide su
• Desgarro longitudinal de conducto anal por debajo de la línea cierre.
dentada. Más fr es en línea media(90% posterior y 10% • Circulo vicioso:
anterior) • “Herida-Dolor-Hipertonia-Isquemia-Herida”
• Más fr en adultos
• Igual fr en varón y mujer • TRIADA DE FISURA CRONICA
• Se puede asociar a traumatismos perianales 1. Papila anal hipertrofica
2. Fisura anal con bordes duros
3. Plicoma ó hemorroide centinela

TRATAMIENTO
• Fase Aguda: Medico conservador: baños de
asiento, pomadas, laxantes, etc.
• Fase Crónica (intenta romper el ciclo vicioso
hipertónico):
• Médico (esfinterotomía química) con pomada de
nitroglicerina o inyección de toxina botulínica
• Quirúrgico: indicado en cronicidad o fracaso
medico. De elección Esfinterotomía Lateral
Interna. Otro: Dilatación anal manual bajo
anestesia general

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 TIPOS LOCALIZACION CLINICA - DX VIA DE
ABCESOS PERIANALES DRENAJE

RESUMEN PERIANAL • El mas fr • Dolor perianal Externa

• Debajo de importante
DIFINICIÓN piel • Sintomas de infección:
• Infecciones bacterianas originadas en las perianal fiebre, escalofríos, mal
glándulas anales (criptitis) estado
EPIDEMIOLOGIA • Inspeccion: tumoración
• Mas fr en varones perianal roja, caliente,
• Mas fr en edad media dolorosa y que fluctua.
• Mas fr en diabéticos ISQUIORRECTAL • Debajo del • Igual que el anterior pero Externa
• Altamente recurrentes elevador del mas amplio
TTO: DRENAJE QX SIEMPRE. ano
• Los isquiorectales y perianalaes = piel. SUBMUCOSO • Encima del • Clinica insidiosa: dolor Interna: a
• Interesfinteriano = esfinterotomia (o intermuscular elevador del sordo continuo + fiebre través del
• El supraelevador = transnanal alto) ano • Inspeccion: Normal recto
• El de herradura se hace 2 huecos o uno • Tacto rectal: +
anal posterior. PELVIRRECTAL • Encima del • No dolor, pero Interna
(o supraelevador) elevador del importante alteración
ano del estado general con
fiebre alta
• Inspeccion: Normal
• Tacto rectal: + de
localización alta
INTERESFINTERIANO • Entre los • Dolor continuo que Interna
esfínteres aumenta al defecar
externo e • Inspección: Normal
interno • Tacto rectal: doloroso
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 FÍSTULA ANAL
RESUMEN

DEFINICIÓN
Trayecto inflamatorio crónico entre conducto anal o recto
inferior (orificio interno) y piel perianal (orificio externo).
Las cronificaciones tienen riesgo de Adenocarcinoma
ETIOLOGIA
La mayoría secundarios a un absceso anorrectal.
Otros: Traumatismo, fisura, TBC, chron, Ca, Actinomicosis
CLASIFICACIÓN DE PARKS

CLINICA
TIPO FR CARACTERISTICAS • Historia previa de absceso
• Drenaje purulento por un orificio externo (sint +fr)
Interesfinteriana 70% Entre Esfínteres Interno y Externo • Tacto rectal: induración longitudinal (su trayecto)
• Rectoscopia (siempre hacerlo): Se puede ver el orificio interno(la regla de
Transesfinteriana 20% Atraviesa Esfínteres y fosa isquiorectal Goodsall ayuda a encontrarlo)
Supraesfinteriana 5% Por encima del anillo anorrectal, EXAMEN
atraviesa el elevador del ano y llega a la • Ecografia endorectal/anal (de elección)
fosa isquiorrectal TRATAMIENTO: ATB + …
• Fistulotomia IE – TE bajas.
Extraesfinteriana 5% No atraviesa los esfínteres • Fistulectomia + colgajo mucoso en orificio interno = TE medias, altas, SE.
• Complicacion mas grave es la incontinencia.
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 TUMORES DEL TRACTO DIGESTIVO
RESUMEN

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CIRUGÍA PLÁSTICA
William Enrique Guzmán Ortiz, MD
Cirugía Laparoscópica y Pediátrica
 QUEMADURAS
ASPECTOS GENERALES

QUEMADURA

TERMICA ELECTRICIDAD QUIMICA CONGELACION

Desnaturalización de las 1. Electroporación: fuga 1. ACIDOS: Necrosis 1. Cristalización de los

proteínas de iones y coagulativa elementos intra y
metabolitos 2. ALCALIS: extracelulares
2. Lesión vascular Saponificación 2. Oclusión microvascular
3. Trombosis Necrosis por
licuefacción

NECROSIS CELULAR
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 QUEMADURAS
CLASIFICACIÓN
PRIMER GRADO
• Exposición solar
• Eritema, dolor y ausencia de ampollas
• Descamación de 7 a 10 días
• No pone en peligro la vida
- Compromete la epidermis únicamente
- No requiere reemplazo de líquido
intravenoso
- No queda cicatriz ni datos de
pigmentación

SEGUNDO GRADO
• De espesor parcial
• Alcanza porciones variables de la dermis
• Aparición roja o moteada con edema
asociado y formación de ampollas
• Superficie de apariencia húmeda y
exudativa
• Hipersensibilidad dolorosa
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 CICATRIZACIÓN
CLASIFICACIÓN

TERCER GRADO
• De espesor completo
• Tipo B
• Destruye toda la dermis
• No deja restos dérmicos o epidérmicos que
produzcan la epitelización
• La cicatrización se produce por segunda
intención
• Tiene un color oscuro y apariencia de cuero
• La superficie es indolora y generalmente
seca

CUARTO GRADO
• Implica destrucción de músculo o estructuras óseas
• Generalmente el resultado de energía por electricidad

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 CICATRIZACIÓN
CLASIFICACIÓN

PROFUNDIDAD APARIENCIA SENSACIÓN TIEMPO DE RECUPERACIÓN

SUPERFICIAL • Seco, rojo Doloroso 3-6 días

SUPERFICIAL DE ESPESOR PARCIAL
PROFUNDO DE ESPESOR PARCIAL
ESPESOR COMPLETO
CUARTO GRADO
• Blanco a la presión
• Ampollas Doloroso a la temperatura 7-21 días, por lo general sin
• Húmedo, rojo, llorando y aire cicatrización hipertrofica
• Blanco a la presión
• Ampollas (fácilmente descubiertas) Perceptivo solo a la >21 días, siempre dejan cicatrización
• Mojado, seco o cerosa presión hipertrófica; usualmente requieren
• Color variable tto qx
• No blanquea a la presión
• Ceroso de color blanco a gris coriáceo a Solo a la presión profunda Raro, a menos que tengan tto qx
carbonizados y negro
• Seca e inelástica
• No blanco a la presión
• Extendida a fascia y/o musculo Presión profunda Nunca, a menos que tengan tto qx

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 QUEMADURAS REPOSICION DE VOLUMEN
TRATAMIENTO
• Las fórmulas de reanimación hídrica se calculan a
partir del 15% de SCQ de quemaduras de II y III
grado.
• En la actualidad, las fórmulas más comúnmente
utilizadas son las de Parkland (Baxter) y la formula
del Brooke modificada (Brooke Army Research
Institute).

La primera mitad del total calculado se

administra en las primeras 8 horas
posquemadura, la segunda mitad de la
dosis se administra en las 16 horas que
restan

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 ANESTESIOLOGÍA
William Enrique Guzmán Ortiz, MD
Cirugía Laparoscópica y Pediátrica
 EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
ASPECTOS GENERALES

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 EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
ASPECTOS GENERALES

ASA CONDICIÓN FÍSICA EJEMPLOS MORTALIDAD

I Paciente sano, salvo por el motivo de la cirugía Paciente sano < 0,03%
II Enfermedad sistémica leve o moderada sin Enf. Sistémicas bien controladas: HTA, 0.2%
limitaciones funcionales diabetes, EPOC leve, asma, anemia
moderada, insuficiencia renal compensada
III Enfermedad sistémica grave con limitación funcional HTA, DB, hipertiroidismo mal controlados. 1.2%
Cardiopatía isquémica crónica, EPOC
grave, insuficiencia renal no compensada
IV Enfermedad grave que amenaza la vida Angina inestable, infarto de miocardio o 8%
ACV < 6 meses. EPOC con oxígeno
domiciliario
V Improbable que sobreviva más de 24 horas a pesar Embolia pulmonar, ACV von HIC, 34%
de la cirugía aneurisma de aorta roto
VI Donador de órganos Muerte cerebral
E Cirugía de emergencia

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 TIPOS DE ANESTESIA
ASPECTOS GENERALES
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA GENERAL - Produce diversos grados de depresión
respiratoria
ANESTESIA REGIONAL
- Abolición de reflejos de protección de vía
aérea
ANESTESIA COMBINADA
- Requiere soporte ventilatorio
- Se combina un hipnótico (inhalatorio o EV) +
analgésico (opioide) + relajante muscular

FASES
- Inducción
- Mantenimiento
- Despertar

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 ANESTESIA REGIONAL
ASPECTOS GENERALES

ANESTESIA REGIONAL

- Bloquea la conducción nerviosa

hacia y desde el área quirúrgica
- Anestésicos locales
- Excelente analgesia
- Relajación muscular

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 ANESTESIA REGIONAL
ASPECTOS GENERALES

ANESTESIA REGIONAL INTRADURAL

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
- Rechazo del paciente COMPLICACIONES
- Infección en sitio de inyección - Cefalea post punción dural
- Hipovolemia - Bloqueo simpático
- Coagulopatía - Sistema nervioso simpático C8 – L2
- Enfermedad neurológica indeterminada - Bradicardia
- Incremento de la presión intracraneal - Hipotensión
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS - Vasodilatación
- Infección en un lugar diferente a sitio de - Retención urinaria
punción - Náuseas y vómitos
- Desconocimiento de la duración de la - Punción hemática
operación - Hematoma epidural
- Prurito (opiáceo)
BLOQUEOS POR ENCIMA DE T6: Enfermedades - Parestesias
cardiacas podrían ser contraindicación relativa
- Disnea (anestesia raquídea alta)
CIFOESCOLIOSIS, ARTRITIS NO SON - Dolor radicular transitorio
CONTRAINDICACIONES - Infección

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 NEUROCIRUGÍA
William Enrique Guzmán Ortiz, MD
Cirugía Laparoscópica y Pediátrica
 FRACTURAS CRANEALES
ASPECTOS GENERALES
LINEALES DE LA BOVEDA CRANEANA
FRECUENCIA  80% FRACTURAS DE LA BASE DEL CRANEO
DIAGNOSTICO LOCALIZACIÓN
1. Rx simple de craneo. 1. + comunes:
2. Ante hallazgo: 1. Fosa craneal anterior (frontoetmoidal)
➢ obligatorio TC craneal. 2. Fosa craneal media (peñasco del temporal)
ACTITUD CLINICA
1. Observación hospitalaria 1. Epistaxis
2. Equimosis
3. Salida de LCR
Fractura 4. Lesión de p.c., +fr I,II,III,IV,V(1°y2°), VII y VIII
5. Meningitis post-traumatica
DIAGNOSTICO
1. Rx simple de cráneo: poco sensible
2. TC  TECNICA DE ELECCIÓN

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 FRACTURAS CRANEALES
ASPECTOS GENERALES

LONGITUDINAL TRANSVERSAL
FRECUENCIA 80% 20%
HIPOACUSIA Transmisión (OM) Percepción (OI)
PARÁLISIS DEL FACIAL 20% 50%
TÍMPANO Desgarro Hemotímpano
LICUORREA/SANGRADO Otorragia y otolicuorrea Epistaxis y licuorrea

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 FRACTURAS CRANEALES
ASPECTOS GENERALES

SIGNOS FOSA CRANEAL ANTERIOR FOSA CRANEAL MEDIO POSTERIOR

EQUIMOSIS SIGNO DE MAPACHE SIGNO DE BATTLE
SALIDA DE SANGRE Y LCR EPISTAXIS Y RINOLICUORREA OTORRAGIA Y OTOLICUORREA

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 HEMATOMAS SUBDURAL Y EPIDURAL
ASPECTOS GENERALES
HEMATOMA SUBDURAL AGUDO HEMATOMA EPIDURAL AGUDO
Definición Entre córtex y duramadre Entre Hueso y Duramadre
Localización más Fr Región Frontotemporal 1°Temporal (porción escamosa), 2°Frontal y 3° fosa posterior

Origen (+ fr) Venoso (Rotura de vena corticales) Arterial (arteria meníngea media)
Cuadro Clínico Desde el momento de la lesión Forma Típica (< 30%)
Evoluciona mas lento Evoluciona mas rápido.
Se relaciona con mas fr con lesión cerebral subyacente. Al aparecer da signos de HIC: Midriasis ipsilateral y deterioro
del nivel de conciencia
Tratamiento Craneotomía Craneotomía
Evacuar hematoma Evacuar hematoma + ligar la arteria
Mortalidad 40 – 50% 15 -30%
Tomografía Hiperdensidad Hiperdensidad
Computarizada Semilunar Lente biconvexo

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 ESCALA DE GLASGOW
ASPECTOS GENERALES

ESCALA DE GLASGOW TEC

15 NORMAL
13-14 TEC LEVE
9-12 TEC
MODERADO
4-8 TEC SEVERO
3 COMA

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 HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
ASPECTOS GENERALES

Elevación sostenida de la PIC por encima PIC > 15 mmHg.

de sus valores normales. Por pérdida de
MECANISMOS COMPENSADORES entre
el CRANEO y su CONTENIDO

Daño cerebral  CLINICA

ETIOPATOGENIA HIC = VSC + VPC + VLCR + Vmasa

VSC: Hipercapnia (PCO2 > 45)
Obst del sist venoso, hiperemia, hipercapnea, Sd Reye Hipoxemia (PO2 < 50)
VPC: Vasodilatación cerebral x fármacos
Hematomas epi y subd, tumores, abscesos, aneurismas. Maniobra de valsalva
Edema cerebral, PCR, encefalopatías metabólicas. Posiciones corporales
VLCR: Contracciones musculares
Prod aumenta, absorción disminuye, obstrucción al flujo. Sueño REM
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 HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
ASPECTOS GENERALES

TRIADA CLASICA

1. CEFALEA TRIADA DE CUSHING !

2. VOMITOS 1. HTA
3. EDEMA DE PAPILAS 2. BRADICARDIA
4. Compromiso de conciencia 3. ENLENTECIMIENTO O IRREGULARIDAD DE
5. Alteraciones de las funciones vitales LA RESPIRACIÓN

HIC Herniación cerebral Compresión de tallo MUERTE

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 ANEURISMAS
ASPECTOS GENERALES

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 HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
ASPECTOS GENERALES
TRATAMIENTO
HIPERVENTILACION

TERAPIA OSMOLAR
 Principio básico: Disminuir H2O del
parénquima cerebral. CIRUGIA
 2 requisitos:
– Necesidad de gradiente
osmótica.
– Integridad de barrera
hematoencefálica.
 Los mas usados:
– Manitol
– Solución salina hipertónica
– Albúmina
– Glicerol
– Furosemida (diurético de asa)

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 ANEURISMAS CEREBRALES
ASPECTOS GENERALES

ANEURISMAS SACULARES
- Causa CONGÉNITA
- Verdaderos aneurismas
- Divertículos redondeados
- 85 -95 % localizados en la bifurcación
del polígono de Willis
- Saco aneurismático compuesto por
capa íntima y adventicia

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 ANEURISMAS CEREBRALES
DIAGNÓSTICO

SÍNTOMAS RUPTURA DE ANERURISMA

- Diplopía Aumento del volumen intracraneal por ocupación de la sangre del espacio
- Pérdida de la visión (amaurosis) subaracnoideo, causando un aumento de la presión intracraneal y disminución del
- Cefalea flujo sanguíneo cerebral
- Dolor en el cuello - Confusión, letargo, somnolencia o estupor.
- Dolor en el ojo - Párpado caído (ptosis palpebral)
- Dolores de cabeza con náuseas o vómitos (cefalea en trueno)
- Debilidad muscular o dificultad para mover cualquier parte del cuerpo
- ANGIO – TAC - Entumecimiento o disminución de la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo
- ANGIOGRAFIA - Afasia
ANGIO – TAC - Coma
Sensibilidad de 95% para a. de 7 mm - Hemiplejía
Sensibilidad de 53% para a. de 2 mm - Fotofobia
- ANGIO-TAC
POSITIVO
- ANGIOGRAFÍA
CLÍNICA
RUPTURA DE A. TAC
DE HSA
NEGATIVO PUNCIÓN LUMBAR
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 ANEURISMAS
TRATAMIENTO
ENROLLAMIENTO
RUPTURA DE ANEURISMA
ENDOVASCULAR
MOMITORIZACIÓN
- UCI
- Monitorización de la PIC y PA
- Doppler transcraneano
- Suspender anticoagulantes o AINES
- Profilaxis de TVB
- Nimodipono
- Profilaxis de convulsiones CLIPAJE QUIRÚRGICO
- Tratamiento corticoide

CIRUGÍA

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

- Hidrocefalia
- Re-hemorragia precoz

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CIRUGÍA DE TÓRAX
Y CARDIOVASCULAR
William Enrique Guzmán Ortiz, MD
Cirugía Laparoscópica y Pediátrica

TRAQUEOTOMÍA
ASPECTOS GENERALES
INMEDIATAS
- HEMORRAGIA (MÁS
FRECUENTE)
- NEUMOTÓRAX, ENFISEMA
SUBCUTÁNEO
- LESIÓN DE CARTÍLAGO
CRICOIDES
- TRAUMATISMO DE
ESTRUCTURAS VECINAS
(esófago, nervio laríngeo y
cúpula pleural)
- PARO CARDIORESPIRATORIO
CIRUGÍA TÓRAX Y CV
“CONTRAINDICACIONES” (RELATIVAS)
- Radioterapia previa
- Antecedentes de cirugía cervical
- Obesidad
- Edema cervical
- Cuello corto
INDICACIONES
URGENCIA
- Fractura del tercio medio facial
- Obstrucción de vía aérea superior
MEDIATAS TARDÍAS
- Fractura mandibular, con disminución
de soporte lingual
- OBSTRUCCIÓN DE CÁNULA - GRANULOMAS TRAQUEALES - Edema laríngeo y glótico
DE TRAQUEOSTOMÍA - FÍSTULAS
- ENFISEMA SUBCUTÁNEO TRÁQUEOCUTÁNEAS, - Sospecha de lesión cervical
- ASPIRACIÓN Y ABCESOS TRÁQUEOESOFÁGICAS, - Laceraciones de suelo de boca y lengua
PULMONARES VASCULARES
- ATELECTASIAS - ESTENOSIS DE LARINGE O
TRÁQUEA
- Intubación prolongada
- Cricotirotomía de urgencia
- Pacientes en estado de coma
- Cirugía mayor de cabeza y cuello
- Cirugía oncológica
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 HEMOTÓRAX
ASPECTOS GENERALES

CIRUGÍA TÓRAX Y CV qxmedic.edu@gmail.com www.qxmedic.com

 INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA
ASPECTOS GENERALES

CLASIFICACIÓN CEAP: Clínica, etiopatogenia,

anatomía patológica y fisiopatología

CEAP 0: Sin evidencia de várice

CEAP1: Miembros con venas varicosas

solamente

CEAP 2: Miembros con venas varicosas

sintomáticas (dolor)

CEAP 3: Várices sintomáticas con edema

CEAP 4: Miembros varicosos, afectados por

lipodermatoescelerosis pero sin úlcera

CEAP 5: Presencia de úlcera venosa cicatrizada

CEAP 6: Presencia de úlcera venosa activa

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 INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA
DIAGNÓSTICO
SHWART BRODIE-TRENDELEMBURG
FACTORES DE RIESGO Insuficiencia valvular Insuficiencia safenofemoral
- Edad y/o de perforantes
- Bipedestación prolongada
- Obesidad
- Embarazos
- Genéticos
- Sedentarismo
- Descuido
SÍNTOMAS SIGNO DE HOMANS
- Dolor MANIOBRA DE PERTHES
- Ardor y comezón Valora estado de sistema venoso profundo
- Pesadez
- Calambres
- Extremidad inquieta
- Fatiga muscular
- Edema
- Empeoran con el
ortostatismo y el calor
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