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CASOS CLNICOS

Una mujer de 68 aos con dolor dorsal

de reciente inicio
M. Sosa Henrquez, D. Hernndez Hernndez y J. Gmez Daz
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Grupo de Investigacin en Osteoporosis. Unidad Metablica sea. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Insular. Las Palmas de Gran Canaria. Gran Canaria.

Exposicin clnica inicial

A partir de la exposicin
U na mujer de 68 aos consulta por presentar dolor dorsal.
Se encontraba realizando una vida normal hasta una semana antes, cuando tras
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
realizar un esfuerzo (levantar unas cajas), present bruscamente dolor locali-
zado en la regin dorsal, que no se alivi tras la ingestin de paracetamol. Acu- Qu pruebas
di al servicio de urgencia, donde se le realiz una radiografa de columna dor- complementarias
so-lumbar, se le prescribi un relajante muscular y un analgsico, y se le estaran indicadas?
remiti a nuestra consulta.
La paciente tena antecedentes de depresin, considerada endgena y tratada Cul sera la sospecha
con sertralina. Haba acudido a urgencias 2 aos atrs por un clico nefrtico, diagnstica actual y el
comprobndose la existencia de clculos renales por medio de una radiografa diagnstico diferencial?
simple de abdomen. Hipertensa desde los 58 aos, estaba bien controlada con
una combinacin de enalapril y nitrendipino. La menopausia se haba produ- Cul fue el
cido de manera natural a los 50 aos y no tena antecedentes de fracturas. procedimiento
La exploracin fsica mostr una contractura muscular y dolor selectivo a la diagnstico de certeza?
palpacin a nivel de D12. El resto de la exploracin fsica, incluida la tensin
arterial, fue normal. Cul sera el
La paciente aportaba la radiografa realizada de urgencia (fig. 1), donde se ob- planteamiento
serv una fractura vertebral localizada en D8. teraputico?

Fig. 1. Radiografa lateral de columna dorsal

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ENFERMEDADES SEAS

Cul es la sospecha
inicial y cules son
las pruebas
complementarias
necesarias para
llegar a un
diagnstico?
Se trata de una mujer postmenopu-
sica de 68 aos, que tras un esfuerzo
ha sufrido una fractura vertebral,
que se comprob radiolgicamente.
La sospecha clnica inicial es la de
osteoporosis complicada con una
fractura vertebral.
Para confirmar la existencia de
una osteoporosis es necesario reali-
zar una determinacin de la densi-
dad mineral sea, siendo preferible
una densitometra radiolgica dual
en columna lumbar y en la extremi-
dad proximal del fmur (EPF).
Dado que la paciente tiene ms de
65 aos, los resultados ms fiables
los proporciona la EPF.
La densitometra de la paciente
se muestra en la figura 2. Se obser-
va que, tanto en la columna lumbar
como sobre todo en la EPF, el va-
lor de la puntuacin T es inferior a Fig. 2. Densitometra sea de columna lumbar (L2-L4) y extremidad proximal del fmur.
2,5, lo que permite confirmar el
diagnstico de osteoporosis.
gerente de la existencia de un hi- TABLA 1
perparatiroidismo primario. Causas de osteoporosis
secundarias
Qu otras pruebas La analtica fue normal, con la
complementarias son necesarias excepcin de un calcio srico de Enfermedades endocrinas
11,2 mg/dl (11,4 mg/dl corregido
realizar y por qu? con protenas totales). Por ello se
Hiperparatirodismo primario
Hipertiroidismo
solicit una determinacin srica Enfermedad de Cushing
En una osteoporosis confirmada por densitometra y con
de PTH que mostr una cifra de Diabetes mellitus tipo I
fracturas debe descartarse o confirmarse la existencia de otra
125 pg/ml (normal hasta 65 Hipogonadismos
enfermedad subyacente y que la osteoporosis sea secundaria
pg/ml) y de 25-hidroxicolecalcife-
a este proceso. Una relacin de posibles causas de osteopo- Enfermedades reumticas
rol (25-HCC) que mostr un va-
rosis se recoge en la tabla 1. Artritis reumatoide
lor de 20 ng/ml (normales).
Para efectuar este diagnstico diferencial es necesario in- Espondilitis anquilosante
terrogar de nuevo a la paciente y revisar la exploracin fsica Enfermedades digestivas
en bsqueda de sntomas y signos fsicos sugerentes de la en-
fermedad de base. A continuacin debe solicitarse una anal-
Qu debe hacerse Enfermedad inflamatoria
intestinal
tica general que incluya hemograma completo con velocidad a continuacin? Enfermedad celaca
de sedimentacin globular, estudio bioqumico con funcin Patologa gstrica crnica.
Gastrectoma
renal, funcin heptica e iones, as como un proteinograma Con la sospecha clnica de hiper-
Insuficiencia pancretica
y una orina de 24 horas, que incluya creatinina, fsforo, paratirodismo primario debe soli-
Enfermedad heptica
magnesio y calcio. citarse una gammagrafa de para- crnica
En el caso de nuestra paciente, los datos clnicos que nos tiroides. El resultado en nuestra Cirrosis biliar primaria
llamaron la atencin fueron la presencia de sndrome depre- paciente se muestra en la figura 3.
Enfermedades renales
sivo, hipertensin arterial y urolitiasis en una paciente con Se observa la existencia de un
Insuficiencia renal crnica
una osteoporosis y fractura vertebral. Todo ello es muy su- adenoma paratiroideo.

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UNA MUJER DE 68 AOS CON DOLOR DORSAL DE RECIENTE INICIO

72 horas. A la paciente se le indic un tratamiento que in-

clua la realizacin de actividad fsica, caminar a diario una
hora, realizar ejercicios de extensin, tomar un suplemento
de calcio y vitamina D y un aminobifosfonato en administra-
cin semanal. Se le ofreci la posibilidad de vertebroplastia,
que rechaz. Las cifras de tensin arterial estn controladas,
pero necesita mantener la medicacin de fondo. El sndrome
depresivo, por el contrario, est igual, incluso ha empeorado
ligeramente tras el ingreso hospitalario y la intervencin qui-
rrgica. Fue dada de alta hospitalaria y se cit por consultas
externas para controles posteriores.

Fig. 3. Gammagrafa de paratiroides.
Completado el diagnstico se consult con el servicio de
ciruga general. La paciente fue intervenida un mes despus,
extirpndosele un adenoma de paratiroides.
Curso clnico
Despus de la intervencin quirrgica, la calcemia se norma-
liz en las primeras 24 horas y la calciuria hizo lo mismo tras
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Bilezikian JP, Brandi ML, Rubin M, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroi-
dism: new concepts in clinical, densitometric and biochemical features. J
Intern Med. 2005;257:6-17.
Farnebo LO. Primary hyperparathyroidism. Update on pathophysiology, cli-
nical presentation and surgical treatment. Scand J Surg. 2004;93:282-7.
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