¿Como se hace?

Cateterización de una vena periférica

Detalle de las Indicaciones, contraindicaciones y procedimiento que
acompaña a las imágenes del video adjunto.

Dres. Rafael Ortega, Pavan Sekhar, Michael Song, Christopher J.

Hansen, B.A., Lauren Peterson.
N Engl J Med 2008;359:e26.
 
Introducción

La obtención de un acceso intravenoso periférico es una habilidad

esencial para todos los médicos. Aunque es uno de los procedimientos
más sencillos, el dominio de su técnica puede salvar vidas y requiere
habilidad y experiencia.

Indicaciones

La introducción de un catéter en una vena periférica tiene un amplio

espectro de aplicaciones clínicas, incluyendo la administración de
fármacos, hidratación y transfusiones de sangre y sus derivados como
así durante la cirugía, la atención de emergencias y otras situaciones en
las cuales es necesario tener acceso al torrente sanguíneo.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones relativas para la inserción de un catéter

intravenoso periférico en un sitio específico del cuerpo pueden ser las
infecciones, flebitis, venas esclerosadas, infiltración intravenosa previa,
lesiones por quemaduras o traumáticas próximas al sitio de inserción,
fístula arteriovenosa en una extremidad y procedimientos quirúrgicos
que afectan una extremidad. Otras situaciones pueden impedir el acceso
intravenoso periférico como la deshidratación extrema o el shock, debido
al colapso de las venas periféricas. Cuando el acceso a las venas
periféricas es imposible y en las situaciones en las que el procedimiento
para acceder a la vena periférica puede tomar demasiado tiempo, podría
requerirse la inserción de un catéter venoso central o intraóseo o cortar
una vena periférica.

Anatomía

El conocimiento detallado del sistema venoso de las extremidades

superiores e inferiores facilita la cateterización. Las extremidades
superiores tienen dos sistemas principales: las venas cefálica y basílica.
El sistema venoso de las extremidades inferiores consiste en las venas
safenas mayor y menor.

Elección del sitio

La elección de un sitio para la cateterización intravenosa depende de

muchos factores, incluyendo el tipo de catéter elegido, la accesibilidad
de la vena según la posición del paciente, la edad y el confort del
paciente y la urgencia de la situación. En general, se prefieren las venas
de las extremidades superiores, dado que son más durables y se
asocian con menor número de complicaciones que las de las
extremidades inferiores.

El sitio de cateterización preferido son las venas del antebrazo. La vena

mediana cubital, que cruza la fosa antecubital, suele ser la elegida en las
situaciones de urgencia porque puede recibir catéteres de calibre grande
y son más fáciles de cateterizar que otras venas del antebrazo. Sin
embargo, hay que tener cuidado de no cateterizar la arteria braquial, la
cual yace medial a la vena mediana cubital. Lo mismo ocurre con las
arterias radial y ulnar—la palpación para identificar la pulsaciones
arteriales minimiza la posibilidad de esta complicación.

Cuando las venas de las extremidades superiores son inaccesibles, se

utiliza la vena dorsal del piel o la vena safena de la extremidad inferior
que puede ser usada. La cateterización de estas venas se asocia con
mayor incidencia de trombosis y embolismo. Sin embargo, este riesgo es
menor en los niños y lactantes que en los adultos. Por lo tanto, las venas
de las piernas y los pies son una alternativa aceptable cuando no ha sido
posible cateterizar las venas de las extremidades superiores en niños o
lactantes.

Equipamiento

Se necesitan guantes, antiparras, un torniquete de goma, solución

antiséptica con clorhexidina, o yodopovidona al agua, gasa estéril 2 x 2,
suero fisiológico, vendaje y tela adhesiva transparentes, un catéter de
tamaño apropiado (calibre 14 a 24), un sachet de líquido intravenoso con
tubuladura y un recipiente. Se puede necesitar anestesia tópica si el
catéter es de tamaño 20 o mayor. El equipo debe estar preparado y listo
a la cabecera del enfermo antes de comenzar el procedimiento.

Tipo y tamaño del catéter

Existen muchos catéteres, con variaciones de modelo, longitud y

mecanismos de seguridad. Estos últimos se han desarrollado para
minimizar la posibilidad de recibir pinchazos inadvertidos con la aguja.
Las agujas siempre deben ser descartadas en un recipiente apropiado.

El tamaño del catéter dependerá de la situación clínica. Es conveniente

utilizar los catéteres más pequeños porque se acompañan de menos
complicaciones. Los catéteres grandes (14-16) se usan en situaciones
agudas para la infusión de líquidos durante la reanimación. Otras
variables que pueden influir en la elección del tamaño son el tamaño del
vaso de acuerdo con la edad del paciente, la necesidad de hacer bolos
presurizados para la administración de material de contraste o
medicamentos y, la viscosidad del líquido que va a ser infundido.

Preparación

Explicar el procedimiento al paciente, contestar sus preguntas y resolver

sus dudas. Comentar con el paciente las complicaciones potenciales
como el sangrado, las contusiones o la infección.

Posición

Cuando se selecciona la extremidad superior, el paciente puede estar en

posición supina, con el brazo apoyado. El operador debe estar en una
posición confortable y buena iluminación.

Procedimiento

 Ajustar el torniquete con un medio nudo, 8-10 cm. por arriba del
sitio elegido para la inserción, dejando los extremos del mismo
hacia arriba, lejos del sitio de inserción.

 Al hacer la evaluación de la vena a utilizar, inspeccionar y palpar

las venas disponibles. Al inclinar la extremidad suavemente o
ajustar el ángulo de luz se podrán ver mejor los contornos del
vaso. Para palpar la vena, colocar la punta de uno o dos dedos
sobre el vaso seleccionado y aplicar presión con suavidad. Liberar
la presión para observar si la vena que se ha vaciado vuelve a
llenarse.
 Una vez que se ha seleccionado la vena, limpiar el sitio con
solución antiséptica de clorhexidina, usando un movimiento de
vaivén. Dejar que la zona se seque por completo.
 No volver a palpar la zona.
 Si se usa un catéter de calibre grande, se puede hacer anestesia
local en el sitio de la inserción, con crema tópica o crioanestesia
con etilenglicol.
 Para preparar el catéter, inspeccionar la aguja de metal y la
cánula de plástico para detectar cualquier daño o contaminante.
Hacer girar el cono de la cánula plástica para verificar que se sale
con facilidad de la aguja de metal. No mover la punta de la cánula
sobre el bisel de la aguja de metal, dado que podría dañar el
extremo de la cánula.
 Las venas superficiales se desplazan fácilmente y necesitan ser
inmovilizadas. Utilice su mano no dominante para aplicar tracción
en la piel distal al sitio de la venopuntura. Si el catéter es colocado
en el dorso de la mano, tomar la mano del paciente con su mano
no dominante, con los dedos debajo de la palma. Empuje hacia
abajo para flexionar la muñeca y use su dedo pulgar para
mantener la piel estirada.
 Si se selecciona una vena del antebrazo, utilice su mano no
dominante para rodear el brazo del paciente, colocar su dedo
pulgar sobre la piel distal al sitio de la venopuntura y empujar
hacia abajo. Siempre mantener tomada la mano del paciente
firmemente durante todo el procedimiento.
 Con su mano dominante, inserte el catéter en la piel con el bisel
de la aguja de metal hacia arriba e introdúzcalo dentro de la vena,
en un ángulo de 5-30 grados. El ángulo depende de la
profundidad de la vena. Las venas superficiales requieren un
ángulo menor.  
 No insertar el catéter demasiado profundo, por el riesgo de
penetrar demasiado en la pared venosa. Cuando el catéter entra
en la luz de la vena, observar el retroceso del primer “chorro” de
sangre que llenará lentamente la cámara del catéter.
 Una vez que la aguja de metal y la cánula plástica se hallan en la
luz, bajar el catéter hasta que casi quede paralelo a la piel.
Mantenga el extremo del catéter con el pulgar y el índice de su
mano dominante.
 Mantener tensión sobre la vena y la piel, estabilizar la aguja e
introducir cuidadosamente el catéter en la vena. Cuando el catéter
ha entrado por completo en la luz de la vena, retirar el torniquete.
 Para evitar la pérdida de sangre por la cánula plástica en el
momento de retirar la aguja metálica, hacer presión directa sobre
la vena próxima al extremo del catéter y colocar una gasa por
debajo del cono de la cánula. Retirar la aguja de metal de la
cánula plástica y colocarla en el recipiente ya preparado. Nunca
tratar de reinsertar la aguja de metal en la cánula pues se puede
desprender plástico y provocar un émbolo.
  Asegurarse que se ha aflojado el torniquete y confirmar que la
cánula está permeable infundiendo suero fisiológico. El volumen
utilizado depende del tamaño de la vena y del calibre del catéter.
 Controlar que no haya tumefacción, enrojecimiento, pérdidas o
malestar alrededor del sitio de inserción.
 Conectar la tubuladura a la cánula y comenzar la infusión.
 Asegurar la cánula con un vendaje oclusivo transparente sobre el
cono de la cánula y confirmar que es claramente visible para
facilitar su control.
 Luego de fijar la cánula con tela adhesiva, enrolle una vuelta la
tubuladura y fíjela con tela adhesiva, lo que evita el
desplazamiento accidental de la cánula, disminuye la necesidad
de manipulación de la cánula y el riesgo de contaminación venosa
o irritación.
 Se recomienda registrar la fecha del procedimiento en el vendaje
para saber el tiempo de permanencia de la cánula colocada.
 Para reducir el riesgo de infección, retirar la cánula tan pronto
como sea posible luego que desapareció el motivo de la
indicación.

Detección de problemas

 Cuando una vena es difícil de ver o de identificar mediante la

palpación se pueden utilizar varios métodos para aumentar su
dilatación: descender el brazo por debajo del nivel del corazón,
golpetear suavemente sobre la vena, solicitar al paciente que abra
y cierre el puño repetidas veces y aplicar compresas calientes en
el sitio elegido para la inserción.

 La transiluminación o la ecografía también pueden ayudar a

localizar la vena. La sangre podría retroceder hacia la cámara si
la punta de la aguja ha entrado en el vaso pero la cánula no. Este
problema puede evitarse reduciendo el ángulo del catéter e
introduciendo la aguja unos pocos milímetros más dentro de la
vena.
 Una válvula de la vena puede evitar el avance del catéter. En este
caso, mantener la cánula en el lugar, retirar el torniquete y
conectar la tubuladura intravenosa a la cánula. La infusión de
líquido puede abrir la válvula y permitir que la cánula progrese.
 En ocasiones, es posible que el catéter avance fuera de la vena o
luego de haber perforado la pared opuesta de la vena. Cada una
 de estas situaciones puede provocar dolor y tumefacción en el
sitio de inserción porque el líquido intravenoso administrado pasó
al tejido subcutáneo. Cuando esto ocurre, se debe retirar la
cánula por completo y utilizar otra en otro sitio diferente. Cuando
no se puede lograr la cateterización, el intento siguiente debe
realizarse en una vena proximal al sitio de punción inicial. 

Complicaciones

Las complicaciones más comunes de la cateterización intravenosa son

el dolor, las contusiones, la infección bacteriana, la extravasación, la
flebitis, la trombosis, el embolismo y el daño neurológico. Una técnica
estéril y la selección de un catéter de tamaño apropiado pueden evitar
estas complicaciones.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina

Interna. 

Referencias

1. Benumof JL, ed. 1. Clinical procedures in anesthesia and intensive

care. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1991.
2. Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Ultrasonography-
guided peripheral intravenous access versus traditional
3. approaches in patients with difficult intravenous access. Ann Emerg
Med 2005;46:456-61.
4. Tagalakis V, Kahn SR, Libman M, Blostein M. The epidemiology of
peripheral vein infusion thrombophlebitis: a critical
5. review. Am J Med 2002;113:146-51.