INSTRUMENTO PARA EVALUACION DEL COMPONENTE DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD (PAMEC)

COD CRITERIO C NC NA VERIFICACION OBSERVACIONES

1 La Institución cuenta con un Solicite el Programa de Auditoria para el mejoramiento (PAMEC) que al momento de la
documento del PAMEC visita este desarrollando la Institución, que incluya el cronograma propuesto.
disponible al momento de la
visita?
2 La Institución ha designado un La Institución debe haber definido y/o designado una persona responsable de la
responsable del PAMEC? implementación del PAMEC e idealmente este debe atender la visita.
3 La Institución ha definido un a) Verifique que el método de evaluación elegido corresponde a parámetros o estándares
método de superiores a HABILITACION y concordantes con la intencionalidad de ACREDITACION.
AUTOEVALUACION? Algunos ejemplos, entre otras opciones, corresponden a autoevaluación frente a
estándares de:
- Acreditación,
- Sistema de Información de Calidad
- SEGURIDAD DEL PACIENTE
- Gestión del riesgo
b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la Institución, esta ya realizó la
autoevaluación, verifique esta acción contra el informe correspondiente.
4 La Institución determinó los a) Verifique que la Institución haya establecido los mecanismos para seleccionar los
mecanismos para la procesos a mejorar (COMO lo va a realizar)
SELECCIÓN DE PROCESOS Algunos ejemplos de posibles mecanismos:
A MEJORAR? - A partir de las oportunidades de mejora resultado de la autoevaluación
- Confrontación con el mapa de procesos de la Institución
- Procesos que presentan no conformidades
b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la Institución, esta ya realizó la selección de
procesos a mejorar, verifique esta acción contra el Listado o Inventario de Procesos a
mejorar, correspondiente
Este listado debe incluir los procesos de:
- Autoevaluación del proceso de atención y
- Atención al Usuario, según lo definido en el Articulo 37 del Decreto 1011 de
2006:
1. Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La entidad establecerá
prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los
usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las características de
calidad a que hace referencia el artículo 3° del presente decreto.
(Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad)
2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción
de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los
servicios recibidos.
5 La institución definió un a) Verifique en el PAMEC de la Institución, que esta haya definido un método para priorizar
método de PRIORIZACION los procesos a mejorar (COMO lo va a realizar)
DE PROCESOS a mejorar? Algunos ejemplos de métodos de priorización corresponden a:
- Jerarquización
- Decisión de la Alta Gerencia
- Votación
- Matriz de priorización

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6 La Institución cuenta con
mecanismos y/o metodologías
definidas para establecer la
CALIDAD ESPERADA de los
procesos prioritarios a
mejorar?
7 La Institución ha definido los
métodos para realizar la
MEDICION DEL
DESEMPEÑO DE LOS
PROCESOS prioritarios?
8 La Institución cuenta con un
proceso, metodología y/o
C NC NA VERIFICACION OBSERVACIONES
b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la Institución, esta ya realizó la
PRIORIZACIÓN de procesos a mejorar, verifique esta acción contra el Listado
correspondiente de procesos a mejorar ordenado según resultado de priorización.
Este listado debe incluir los procesos de:
- Autoevaluación del proceso de atención y
- Atención al Usuario, según lo definido en el Articulo 37 del Decreto 1011 de
2006.
a) Verifique en el PAMEC de la Institución, que esta haya determinado COMO va a
establecer la calidad esperada para los procesos prioritarios.
Algunos métodos posibles son:
- Estándares Internacionales reconocidos
- Estándares nacionales reconocido
- Estándares de Acreditación
- Establecer sus propios estándares
- Desdoblamiento de la Calidad
- Investigación de Mercado
b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la Institución, esta ya definió LA CALIDAD
ESPERADA, verifique esta acción contra las guías y normas técnicas, científicas y
administrativas fijadas por la entidad de conformidad con el Articulo 32, Numeral 2 del
Decreto 1011 de 2006
a) Verifique que la Institución haya establecido en el PAMEC los métodos para medir el
desempeño de los procesos prioritarios de acuerdo al los Niveles de Auditoria aplicables
(Autocontrol, Auditoria Interna, Auditoria Externa) Articulo 33 del Decreto 1011 de 2006:
En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, el modelo que se aplique operará en
los siguientes niveles:
1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los
procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los
estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización.
2. Auditoria Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma
institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a
que la institución adquiera la cultura del autocontrol.
Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado
de desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad de las acciones que
debe realizar la auditoria interna.
3. Auditoría Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la
institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoria
interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoria de segundo orden. Las
entidades que se comporten como compradores de servicios de salud deberán desarrollar
obligatoriamente la auditoria en el nivel de auditoria externa.
b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la Institución, esta ya realizó la MEDICION
inicial del desempeño de los procesos definidos como prioritarios, verifique esta acción
contra el modelo y/o proceso de Auditoria
Solicite los informes o reportes de Auditoria Interna de los procesos prioritarios ya
auditados.
Mínimo se debe observar el informe de Auditoria del proceso priorizado en 1er lugar.
a) Verifique que la Institución haya definido en el PAMEC, la metodología, mecanismos o
proceso (COMO) para la formulación de planes de acción y/o planes de mejoramiento que
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mecanismo para la incluya un análisis de la causa raíz de los problemas o no conformidades evidenciadas así
FORMULACION Y como el responsable de esta actividad (QUIEN)
EJECUCION DE PLANES DE Algunas opciones para análisis de causa raíz son:
ACCION Y/O DE - Lluvia de ideas
MEJORAMIENTO? - Diagrama de afinidades
- Diagrama de Pareto
- Diagrama de Ishikawa
b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la Institución, esta ya formuló PLANES DE
ACCION Y/O MEJORAMIENTO para los procesos definidos como prioritarios, verifique la
existencia de estos planes documentados que respondan a los hallazgos de la medición
realizada por la auditoria.
Estos planes pueden seguir la metodología de 5W1H o el formato que la Institución defina.
9 La Institución tiene definidos a) Verifique que la Institución haya incluido en el PAMEC los procesos, mecanismos o
los procesos, mecanismos o métodos para la evaluación y seguimiento a los planes de mejoramiento (COMO); así como
métodos para la el responsable de esta actividad (QUIEN)
EVALUACION Y Algunas opciones y ejemplos corresponden a:
SEGUIMIENTO a los planes - Auditoria Concurrente
de mejoramiento? - Inspección ocular
- Verificación documental
b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la Institución, esta ya realizó la EVALUACION
Y SEGUIMIENTO a los planes de mejoramiento de los procesos definidos como
prioritarios, verifique los informes o reportes del seguimiento que incluya la medición de
indicadores de cumplimiento
10 La Institución ha determinado a) Verifique que el PAMEC de la Institución incluya mecanismos claros para adquirir,
los mecanismos para apropiar apropiar e incorporar Aprendizaje Organizacional que garantice el cierre del ciclo de
y adquirir APRENDIZAJE mejoramiento PHVA.
ORGANIZACIONAL? Algunos ejemplos de posibles alternativas son:
- Retroalimentación de los resultados
- Estandarización ajuste de procesos
- Divulgación de experiencias exitosas
- Capacitación y reentrenamiento del personal
b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la Institución, esta ya logró completar un ciclo
de mejoramiento con un proceso prioritario, verifique los ajustes al proceso producto del
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL que garantizan el cierre de la brecha entre la calidad
esperada y la calidad observada.

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