LINEAMIENTOS DEL PAMEC Y

DESARROLLO DEL MISMO

UBICÁNDOLO DENTRO DEL CICLO
PHVA

Adriana María Giraldo M.

Coordinadora convenios docencia servicio

Docente Universidad CES

 OBJETIVO

Identificar las directrices generales

para la implementación del Modelo de
Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en salud, el ciclo
PHVA y las actividades previas a la
implementación de la Ruta Critica del
PAMEC
 DECRETO 1011
ABRIL 3 DE 2006

Ministerio de Protección Social

Por el cual se establece el

Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad de la Atención de
Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
 Desde el título del Decreto
encontramos palabras claves
que enmarcan su filosofía …
 SISTEMA
Conjunto organizado de elementos que
interactúan entre sí o son interdependientes,
formando un todo complejo.

PRODUCTOS
INSUMOS

Entradas Proceso Salidas

CANTIDAD PRODUCCIÓN
SERVICIOS

Retroalimentación
 OBLIGATORIO
SE DEFINE EL ALCANCE ASÍ:
Aplica a: IPS – EAPB – Entidades Departamentales, Distritales y
Municipales de Salud, Profesionales independientes e IOSDS.
NO aplica: Bancos de Sangre, a los Grupos de Práctica Profesional que
no cuenten con infraestructura física la prestación de servicios salud, a
los procesos los laboratorios genética forense, a los Semen las
Unidades Biomedicina Reproductiva y a todos demás Bancos de
Componentes Anatómicos, así como a las demás entidades que
producen insumos de salud y productos biológicos, correspondiendo
de manera exclusiva al Instituto Nacional de Vigilancia de
Medicamentos y Alimentos, INVIMA, de conformidad con señalado
por el artículo de la Ley 100 1993, vigilancia sanitaria y el control de
calidad de los productos y servicios que estas organizaciones prestan.
 GARANTÍA DE CALIDAD
Conjunto de acciones que deliberada y
sistemáticamente realizan los individuos, las
organizaciones y la sociedad, para generar,
mantener o mejorar la calidad.

DELIBERADA: Planeada – “pensada”

SISTEMÁTICA: Continua – repetitiva en el
tiempo
 ATENCIÓN EN SALUD
Conjunto de servicios clínico –
administrativos.

Desde aseguramiento – actividades,

procedimientos e intervenciones asistenciales.

Fases de promoción y prevención,

diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
 CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN
SALUD
“Provisión de servicios de salud a los usuarios
individuales y colectivos de manera accesible
y equitativa, a través de un nivel profesional
óptimo, teniendo en cuenta el balance entre
beneficios, riesgos y costos, con el propósito
de lograr adhesión y satisfacción de dichos
usuarios”
FINALMENTE…
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad
Social en Salud es el conjunto de instituciones, normas,
requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y
sistemáticos, que desarrolla el sector salud para
generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios
de salud en el país.
 CÓMO SE VUELVE TANGIBLE
LA CALIDAD?
A TRAVÉS DE ATRIBUTOS QUE LA CARACTERIZAN Y LA
MIDEN

Pertinencia: Lo requerido, evidencia científica.

Accesibilidad: Utilización.
Continuidad: Secuencia lógica y racional.
Oportunidad: No retrasos = riesgo.
Seguridad: Mínimo riesgo o mitigar consecuencias
 SOGC

Sistema Sistema
Sistema
Único de Único de
PAMEC Acreditación
Información
Habilitación

Video 1
 Qué es Auditoria

“Proceso sistemático1 y continuo2 * de

evaluación y mejoramiento de la
calidad observada3, respecto de la
calidad esperada4, de la atención en
salud que reciben los usuarios5".
 Qué es Mejoramiento Continuo Calidad
ACTUAR
1.Diseño e implementación
de planes de mejoramiento.
2. Seguimiento al plan de
Mejoramiento/Medición efectivid.
3. Aprendizaje organizacional
VERIFICAR
¿Las cosas pasaron según lo
planificado?
Se comprueban los resultados
de la tarea ejecutada:
AUDITORIA: Se obtienen los
Indicadores/ datos/ hechos, se
analizan y se identifican
Fortalezas y O. Mejora.
PLANEAR
1.Define las metas
(QUÉ(s)) a alcanzar.
2.Define los (CÓMO(s)),
es decir, las maneras
de alcanzar las metas
Qué. Cómo, Para Qué, Quién,
Cuándo, Cuánto
HACER
1. Despliegue y capacitación
en las formas o cómos
establecidos para cumplir la
Meta.
2. Ejecución de lo planeado.
3. Recolección de datos o
registros generados
por las actividades realizadas.
 Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad
Objetivo

Evaluar sistemática y
objetiva/ los procesos
para contribuir a la
mejora de los resultados
en las organizaciones,
centrados en la atención
del usuario
 Qué es Programa de Auditoria
para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud

Es la forma a través de la cual la

Institución implementa el componente
de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud, el cual
se define como un componente de
mejoramiento continuo, en el SOGC.
 Procesos Objeto de PAMEC
Según tipos de Entidad
• Entidades Administradoras de
Planes de Beneficios (EAPB)

• Instituciones Prestadoras de D,1011/2006

Servicios de Salud (IPS). Art. 36, 37, 38,39, 40

• Entidades Departamentales,
Distritales y Mpales de Salud
 REFERENTES

Guías básicas para la

implementación de las pautas
de auditoría para el
mejoramiento de la calidad de
la atención en salud - 2007

Pautas de auditoría para el

mejoramiento de la calidad de
la atención en salud - 2007
 Reglamentación
Auditoria Mejoramiento Calidad

Artículo 32.

“Los programas de auditoría deberán ser

concordantes con la intencionalidad de los
estándares de acreditación y superiores a los
que se determinan como básicos en el Sistema
Único de Habilitación”.
 Autoevaluación

Aprendizaje Selección de
organizacional Procesos

Evaluación de Priorización de
Mejoramiento Procesos
RUTA CRITICA
PAMEC

Ejecución del Plan Definición de la

de Acción Calidad Esperada

Plan de Acción para

procesos Medición inicial
seleccionados Desempeño Procesos
Niveles de Operación de la
Auditoria

A
A u
c d
c i
i t
o o
n r
e i
s a
Tipos de Procesos
AMEC

Procesos de Conducción

Procesos Misionales

Procesos de Apoyo

Procesos de
Mejoramiento Continuo
 MODELO DE
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD
 PRINCIPIOS DE AUDITORÍA

AUTOCONTROL
ENFOQUE PREVENTIVO

CONFIANZA Y
SENCILLEZ
FIABILIDAD

VALIDEZ
 ACCIONES DE AUDITORÍA
PREVENTIVAS
Conjunto de procedimientos, actividades
o mecanismos de auditoría sobre los
procesos prioritarios definidos por la
entidad, que deben realizar las personas
y la organización, en forma previa a la
atención de los usuarios, para garantizar
la calidad de la misma.
 ACCIONES DE AUDITORÍA
COYUNTURALES
Conjunto de procedimientos, actividades o
mecanismos de auditoría que deben realizar las
personas y la organización retrospectivamente, para
alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos
adversos en los procesos de atención en salud y
facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la
solución inmediata de los problemas detectados, y a la
prevención de su recurrencia.
 ACCIONES DE AUDITORÍA

SEGUIMIENTO
Conjunto de procedimientos,
actividades o mecanismos de
auditoría que deben realizar las
personas y la organización, en los
procesos definidos como prioritarios
para garantizar su calidad.
 RUTA CRÍTICA DEL PAMEC
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Definición de la
calidad esperada

Evaluación del
mejoramiento Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
deAcción
Seleccionados
 RUTA CRÍTICA DEL PAMEC

Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

• Normatividad
Aprendizaje • Prioridades de la Institución
Organizacional Definición de la
calidad esperada
• Fortalezas
• Oportunidades
• Efectos de las oportunidades
Evaluación del
• Acciones de mejoramiento
mejoramiento Medición inicial del
• Limitantes
desempeño de los
• Indicadores
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan para Procesos
deAcción Seleccionados
 AUTOEVALUACIÓN

Es el diagnóstico básico para

identificar problemas o fallas de
calidad que afectan la
organización y que tienen
determinante importancia para
la organización y son
susceptibles de mejoramiento.
 PAPEL DE LA ORGANIZACIÓN

• Conformación de los grupos de autoevaluación

• Preparación de suministros
• Diligenciamiento de la documentación
• Administración de la logística
• Aprobación de los recursos necesarios para la
acreditación
– La autoevaluación es parte del trabajo de la
gente dentro de la organización
 Autoevaluación

Fortalezas

Cualitativa
Oportunidades de
Mejora

Enfoque

Cuantitativa Implementación

Resultados
 7. (7) La organización garantiza que está en capacidad de identificar,
desde el momento mismo del ingreso, si el paciente, y de acuerdo
ENUNCIADO con su patología o condición sobreagregada, requiere técnicas
especiales de aislamiento
1. Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede ser
obstáculo para un proceso de atención de acuerdo con lo necesario para su
enfermedad.
CRITERIOS 2. La organización, una vez identificada la necesidad del aislamiento, diseña el
plan de tratamiento, ejecuta el tratamiento y evalúa su resultado de acuerdo
a la decisión adoptada.
 OPORTUNIDAD DE MEJORA

Acción a desarrollar en un tiempo

determinado para lograr lo deseado

• Contar con guías clínicas basadas en la evidencia

• Hacer seguimiento a la contrarreferencia de
pacientes
• Identificar al momento del ingreso a urgencias, el
paciente que requiere aislamiento

Es posible tener fortalezas y

oportunidades de mejora en todas las
dimensiones
 ESCALA DE CALIFICACIÓN

Implementación: se
Enfoque: se refiere a
refiere a la aplicación Resultados: se refiere
las directrices,
del enfoque, a su a los logros y efectos
métodos y procesos
alcance y extensión de la aplicación de los
planeados por la
dentro de la enfoques.
institución
institución.
 ENFOQUE

Sistematicidad: grado en que el enfoque es definido y

aplicado de manera organizada.

Amplitud: grado en que el enfoque está presente en las

diferentes áreas

Proactividad: grado en que el enfoque es preventivo

Ciclo de evaluación y mejoramiento: forma en que se

evalúa y mejora el enfoque y su asimilación.
 IMPLEMENTACIÓN

Despliegue en la Despliegue hacia el

institución: grado usuario: grado en
en que se ha que es percibido por
implementado el los clientes internos
enfoque y/o externos
 RESULTADOS
Pertinencia: grado en que los resultados referidos se relacionan con el área
temática

Consistencia: relación de los resultados como producto de la implementación

del enfoque.

Avance de la medición: grado en que la medición responde a una práctica

sistemática y existen indicadores definidos para la medición

Tendencia: desempeño de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva

cuando los datos muestran una mejoría general a lo largo del tiempo.

Comparación: grado en que los resultados son comparados con referentes

nacionales e internacionales y la calidad de los mismos.
HOJA RADAR
 RUTA CRÍTICA DEL PAMEC

Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Inventario general de Definición de la
todos los procesos a calidad esperada
mejorar
Evaluación del
mejoramiento Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan para Procesos
deAcción Seleccionados
 TIPOS DE PROCESOS

Procesos gerenciales, transversales o estratégicos

Introducen las acciones tácticas de la organización

Procesos misionales
Hacen realidad la misión de la organización

Procesos de apoyo
Soportan el desarrollo de los demás procesos
 RUTA CRÍTICA DEL PAMEC

Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
organizacional Utilización de un método
que permita establecer en
forma explícita los
Evaluación del procesos a mejorar a corto,
mejoramiento mediano y largo plazo
Definición de la
calidad esperada
Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan para Procesos
deAcción Seleccionados
 PRIORIZACIÓN DE PROCESOS

COMO?
Priorizar los procesos que
impactan directamente
la calidad del servicio al MATRIZ DE
usuario. PRIORIZACION
FACTORES CRÍTICOS
DE ÉXITO
 Volumen. Se refiere a que
tantas veces se ejecuta el
procedimiento descrito en el
estándar

Criterios de la
Riesgo. Se refiere a que si falla
el proceso que riesgo tiene el
matriz de
usuario y la institución priorización

Costo. Se refiere a si se falla en

la ejecución del proceso que tan
costoso es para la organización
por demandas, costos de no
calidad, imagen .
 Cuántas oportunidades de mejora
priorizar?

La máxima calificación que se puede obtener es

de 125, aquellos estandares que obtengan esta
calificación se consideran como críticos para el
mejoramiento, se considera que los estándares
que obtengan una calificación mayor de 80 son
los que pueden entrar a intervenirse, sin
embargo, este número no debe considerarse
como un número mágico.
 ESTANDAR/ PRIORIZACIÓN
CALIDAD OPORTUNIDAD DE
ESPERADA MEJORA Riesgo Costo Volumen Total
Definir e
Implementar el
173.(43). La
organización define y
procedimiento para
adopta , cuando aplique,
criterios para identificar
identificar y
aconsejar a víctimas
5 4 4 80
y aconsejar a víctimas de maltrato infantil,
de maltrato infantil,
abuso sexual o violencia
abuso sexual o
doméstica. violencia doméstica.
 RUTA CRÍTICA DEL PAMEC

Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje •Estándares de
organizacional acreditación. Definición de la
calidad esperada
•Estándares construidos
con base en la mejor
Evaluación del evidencia posible.
mejoramiento •Metas de los indicadores Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan para Procesos
deAcción Seleccionados
 CIERRE DE BRECHAS

ESTANDARES DE
ACREDITACIÓN:

PROCESOS
INSTITUCIONALES BRECHAS
NIVEL DE DESEMPEÑO
ESPERADO DE UN
PROCESO

MEDICION
DEL
PROCESO
 RUTA CRÍTICA DEL PAMEC

Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
organizacional Definición de la
•Aplicación de las fichas calidad esperada
técnicas de los indicadores.
•Establecimiento de la brecha
Evaluación del entre el resultado esperado y
mejoramiento el observado Medición inicial del
desempeño de los
procesos
Plan de Acción
Ejecución del plan para Procesos
de acción Seleccionados
 FASE 5. MEDICION DEL DESEMPEÑO DEL PROCESO
OBJETIVO: Planear la auditoria al proceso prioritario seleccionado
ENTIDAD: FORMATO PLANEAR EL PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA
PROCESO OBJETO DE MEJORA:
OBJETIVO: CRITERIOS:
ALCANCE:

LUGAR:

COMO QUIEN CUANDO DONDE

QUE (Actividades) (Tecnica) (Auditor) Fecha Fecha (Area OBSERVACIONES
inicio terminación o proceso)

AUDITORES:
 RUTA CRÍTICA DEL PAMEC

Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
organizacional Aplicación de la Definición de la
metodología de análisis calidad esperada
y solución del
Evaluación del problema utilizado por
mejoramiento la institución Medición inicial del
desempeño de los
procesos
Plan de acción para
Ejecución del plan procesos
de acción seleccionados
 PLAN DE ACCIÓN PARA
PROCESOS PRIORIZADOS
Con los hallazgos Incluir un análisis de la causa
generados en las etapas raíz de los hallazgos, fallas,
anteriores los problemas o no
responsables de los conformidades evidenciadas,
procesos contarán con así como el responsable de
información valiosa para esta actividad.
establecer los planes de
Diagrama de afinidades
acción que permitan
Diagrama de Pareto
corregir, superar o Diagrama de Ishikawa
mejorar las fallas de Método de Análisis Causal y
calidad detectadas. solución de Problemas
 HERRAMIENTAS DE TRABAJO

• Tormenta o lluvia
de ideas.
• Estratificación.
•Diagrama de árbol.
• Gráfico de Pareto.
•Diagrama de Ishikawa
Causa y efecto
 LLUVIA DE IDEAS

QUÉ ES?: Es la técnica que facilita abarcar todos los aspectos de un

problema y su solución mediante la participación de un grupo.

PARA QUÉ SIRVE? Para ayudar a un grupo a crear tantas ideas como
sea posible.

ESTRUCTURADO
Todas las personas del grupo deben dar una idea en cada vuelta o
"pasar « hasta que llegue su próximo turno».

NO ESTRUCTURADO
Los miembros del grupo sencillamente dan las ideas a medida que
estas surgen en sus mentes.
 Muestra la relación
sistemática entre un
Diagrama de resultado fijo y sus causas.
causa y efecto. Fue desarrollada por el
profesor Kaoru Ishikawa
Espina de
para representar la relación
pescado entre el «efecto» y todas
Diagrama de las posibilidades de
Ishikawa «causa» que puedan
contribuir para este efecto.
 Materiales: insumos,
materias primas,
suministros
Para identificar las
Máquinas: equipos e
causas se han
instalaciones físicas
clasificado en: personal asistencial
Métodos: normas y
procedimientos
Medio ambiente:
geográfico, comercial
Medida: instrumentos y
mediciones
Definir el problema o situación
a estudiar
Escribir el problema a la
derecha de una flecha que
será la «espina dorsal» del
diagrama
Cómo se diseña y
Identificar las causas primarias se construye el
y escribirlas en las «grandes diagrama de
espinas» Ishikawa?
Definir los factores que afectan
esas causas primarias (causas
secundarias) e identificar las
terciarias
 Gráfica de franjas
verticales que representa
en forma ordenada el grado
DIAGRAMA de importancia que tienen
los diferentes factores en
DE PARETTO un determinado problema,
tomando la frecuencia con
que ocurre cada uno de
ellos.
 Identificar los «pocos Cuál es la utilidad
vitales» en un 20% de tal del diagrama de
manera que la acción Paretto?
correctiva que se tome,
aplique donde produzca un
mayor beneficio.
Canalizar los esfuerzos
hacia los pocos vitales
Priorizar y señalar la
importancia de cada una de
las oportunidades de
mejora
 5W-1H UTILIZADA PARA LA
FORMULACION DEL PAMEC

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO

Defina Determine la Defina cuando Determine la Defina las Determine la

sobre que responsabilidad se hará, extensión y razones por forma como va
se va a en la ejecución cronograma ubicación de las cuales se a mejorar la
trabajar. de las acciones con fecha de las medidas a decidió que situación,
Defina las en cada etapa terminación implementar se trabajara forma como se
actividades del plan en en dicho implementaran
a realizar cuanto a plan. En las acciones.
para personas razón del
bloquear la impacto que
causa (s) . este genera
 RUTA CRÍTICA DEL PAMEC

Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
organizacional Acompañamiento para Definición de la
calidad esperada
el seguimiento del
cumplimiento del plan
Evaluación del
mejoramiento de acción. Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de acción para

Ejecución del Plan procesos
deAcción seleccionados
 EJECUCIÓN DE LAS ACCIONES DE
MEJORAMIENTO PLANEADAS

Una vez elaborado

el plan de acción
se deberá iniciar la
ejecución de las
actividades
contenidas en éste
 RUTA CRÍTICA DEL PAMEC

Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Definición de la
Se ha disminuido la calidad esperada
brecha inicial?
Evaluación del
mejoramiento Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de acción para

Ejecución del plan procesos
de acción seleccionados
 SEGUIMIENTO 2:
SEGUIMIENTO 1: Fecha XXXX Fecha XXXX

Responsable
del
ACCIONES DE RECURSOS
MEJORAMIENTO ADICIONALES $
seguimiento Estado Estado
Revisar los
lineamientos de la
DTS y Carlos
reglamentación Lozano
existente al Oficina
respecto. $0 Calidad Atrasado Completo

Consolidar
información y definir
una propuesta de Carlos
procedimiento Triana En
institucional $0 Subgerente desarrollo En desarrollo

Socializar a los Carlos

equipos de salud el Triana
procedimiento $0 Subgerente No iniciado Atrasado
 FASE 8. INFORME DE TRES GENERACIONES
OBJETIVO:
META:
METAS PLANEADAS RESULTADOS PROBLEMAS QUE
DIFICULTAN EL
HALLAZGOS PARA EL PERÍODO LOGRADOS POR EJECUTAR CUMPLIMIENTO DE META
FINAL
 RUTA CRÍTICA DEL PAMEC

Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Definición de la
Nuevo ciclo de calidad esperada
mejoramiento
Evaluación del
Medición inicial del
mejoramiento
desempeño de los
procesos
Plan de acción para
Ejecución del plan procesos
de acción seleccionados
 Elaborar estándares con
los cuales se pueda
hacer un control
periódico y un
APRENDIZAJE seguimiento
ORGANIZACIONAL
permanente, para
prevenir que se
produzca nuevamente
una brecha entre la
calidad esperada y
observada.
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
 EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD QUIÉN ES EL RESPONSABLE DE
REALIZAR EL PAMEC?

"Los participantes en el proceso de autoevaluación interna, para la

elaboración del diagnóstico básico que identificará los problemas o
fallas de calidad en la organización, y se sugiere:

La gerencia, el equipo directivo, auditoría, control interno y el

equipo de mejoramiento de la calidad si está constituido; en caso
de no estarlo, se convocaría a miembros de la organización,
responsables de implementar el nivel de autocontrol, que puedan
ser potenciales integrantes de un equipo de mejoramiento de la
calidad ó de un comité de mejoramiento de la calidad.“
(Guía Nº 1. Guías Básicas para Implementar las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud).
 ¡Muchas Gracias!
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