PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD
CÓDIGO: CSA-LC-PAMEC-01 Versión: 01
NOMBRE: LISTA DE CHEQUEO - PAMEC
ACTUALIZACIÓN: Enero 2017
APROBADO POR: Grupo de calidad – CS Auditoria

INSTRUMENTO PARA EVALUACION DEL COMPONENTE DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD (PAMEC)

CO CRITERIO C N N VERIFICACI OBSERVACIONES

D C A ON
1 La Institución cuenta X Solicite el Programa de Auditoria para el mejoramiento Cuenta con el PAMEC solicitado Se aprecia en el
con un documento del (PAMEC) que al momento de la visita este documento metodológico que el alcance tiene relación con
PAMEC disponible desarrollando la Institución, que incluya el cronograma el cumplimiento de estándares de acreditación
al momento de la propuesto.
visita?
2 La Institución ha x La Institución debe haber definido y/o designado una Se aprecia que el documento contiene el responsable de
designado un persona responsable de la implementación del liderar el PAMEC Cuenta con un responsable del área de
responsable del PAMEC e idealmente este debe atender la visita. calidad
PAMEC?
3 La Institución ha X a) Verifique que el método de evaluación elegido
definido un método de corresponde a parámetros o estándares superiores a Se aprecia en las evidencias la autoevaluación de
AUTOEVALUACION? HABILITACION y concordantes con la intencionalidad estándares de acreditación ,Sistema de Información de
de ACREDITACION. (Decreto 1011 de 2006, Articulo Calidad
32) Algunos ejemplos, entre otras opciones,
corresponden a autoevaluación frente a estándares
de:
- Acreditación,
- Sistema de Información de Calidad
- Eventos Adversos diferentes a los
mínimos de la norma
- Premio Nacional de Calidad en Salud
b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la Se puede observar que se aplicó la autoevaluación se
Institución, está ya realizó la autoevaluación, verifique siguió la metodología propuesta por el Ministerio de Salud
esta acción contra el informe correspondiente. y Protección Social, en donde la E.S.E Hospital Rosario
Pumarejo de López abordo cada uno de los estándares
establecidos en el manual de Acreditación en Salud
Ambulatorio y Hospitalario, según la resolución 0123 de
2012. Para ello utilizo una perspectiva cualitativa y una
cuantitativa

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 PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
CÓDIGO: CSA-LC-PAMEC-01 Versión: 01
NOMBRE: LISTA DE CHEQUEO - PAMEC
ACTUALIZACIÓN: Enero 2017
APROBADO POR: Grupo de calidad – CS Auditoria
4 La Institución X a) Verifique que la Institución haya establecido los Se logra apreciar que estableció los mecanismos para
determinó los mecanismos para seleccionar los procesos a seleccionar los procesos a mejorar
mecanismos para la mejorar (COMO lo va a realizar)
SELECCIÓN DE Algunos ejemplos de posibles mecanismos:
PROCESOS A - A partir de las oportunidades de
MEJORAR? mejora resultado de la
autoevaluación
- Confrontación con el mapa de procesos de
la Institución
- Procesos que presentan no conformidades
b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la

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CO CRITERIO C N N VERIFICACI OBSERVACIONES
D C A ON
Institución, esta ya realizó la selección de procesos Se puede apreciar cuenta con los procesos a mejorar e
a mejorar, verifique esta acción contra el Listado o incluye - Autoevaluación del proceso de atención y
Inventario de Procesos a mejorar, correspondiente - Atención al Usuario, según lo definido en el
Este listado debe incluir los procesos de: Articulo 37 del Decreto 1011 de 2006
- Autoevaluación del proceso de atención y
- Atención al Usuario, según lo definido en
el Articulo 37 del Decreto 1011 de 2006:
1. Autoevaluación del Proceso de
Atención de Salud. La entidad
establecerá prioridades para evaluar
sistemáticamente los procesos de
atención a los usuarios desde el punto de
vista del cumplimiento de las
características de calidad a que hace
referencia el artículo 3° del presente
decreto. (Accesibilidad, Oportunidad,
Seguridad, Pertinencia y Continuidad)
2. Atención al Usuario. La entidad
evaluará sistemáticamente la
satisfacción de los usuarios con
respecto al ejercicio de sus derechos y
a la calidad de los servicios recibidos.
5 La institución definió a) Verifique en el PAMEC de la Institución, que La institución estableció mecanismo para seleccionar los
un método de esta haya definido un método para priorizar los procesos a mejorar se definió utilizar una matriz de
PRIORIZACION DE procesos a mejorar (COMO lo va a realizar) priorización que contiene las variables RIESGO, COSTO,
PROCESOS a Y VOLUMEN.
X Algunos ejemplos de métodos de
mejorar? priorización corresponden a:
- Jerarquización
- Decisión de la Alta Gerencia
- Votación
- Matriz de priorización
b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la Se observó que incluye en el listado los procesos de -
Institución, esta ya realizó la PRIORIZACIÓN de Autoevaluación del proceso de atención y
procesos a mejorar, verifique esta acción contra el - Atención al Usuario, según lo definido en el
Listado correspondiente de procesos a mejorar Articulo 37 del Decreto 1011 de 2006
ordenado según resultado de priorización.
CO CRITERIO
D C
6 La Institución cuenta X a) Verifique en el PAMEC de la Institución, que
con mecanismos y/o
metodologías definidas
para establecer la
CALIDAD ESPERADA
de los procesos
prioritarios a
mejorar?
7 La Institución ha x a) Verifique que la Institución haya establecido en el
definido los métodos
para realizar la
MEDICION DEL
DESEMPEÑO DE
LOS PROCESOS
prioritarios?
C N N VERIFICACI OBSERVACIONES
A ON
Este listado debe incluir los procesos de:
- Autoevaluación del proceso de atención y
- Atención al Usuario, según lo definido en
el Articulo 37 del Decreto 1011 de 2006.
Se puede observar en el PAMEC ESE Hospital Rosario
esta haya determinado COMO va a establecer la Pumarejo de López define la calidad esperada como la
calidad esperada para los procesos prioritarios. meta deseada en la calificación de cada uno de los criterios
Algunos métodos posibles son: propuestos de los estándares de acreditación evaluados y
priorizados, es evidente que esta planificación está
- Estándares Internacionales reconocidos enfocada a la mejora continua de la calidad técnico
- Estándares nacionales reconocido científica que impacten en la salud de sus usuarios y
- Estándares de Acreditación población en general con el menor riesgo posible
- Establecer sus propios estándares
- Desdoblamiento de la Calidad
- Investigación de Mercado
b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la para seguir evaluando la calidad esperada se tendrá en
Institución, esta ya definió LA CALIDAD ESPERADA, cuenta los indicadores del sistema de información de la
verifique esta acción contra las guías y normas resolución 0256 de 2016.
técnicas, científicas y administrativas fijadas por la
entidad de conformidad con el Articulo 32, Numeral 2
del Decreto
1011 de 2006
Se puede observar que el PAMEC ESE Hospital Rosario
PAMEC los métodos para medir el desempeño de los Pumarejo de López estableció los métodos de los procesos
procesos prioritarios de acuerdo al los Niveles de prioritarios cumpliendo con el Articulo 33 del Decreto
Auditoria aplicables (Autocontrol, Auditoria Interna, 1011 de 2006
Auditoria Externa) Articulo 33 del Decreto 1011 de
2006: En cada una de las entidades obligadas a
desarrollar procesos de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud,
el modelo que se aplique operará en los siguientes
niveles:
1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea,
ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los
cuales participa, para que éstos sean realizados de
acuerdo con los estándares de calidad definidos
por la normatividad vigente y por la organización.
2. Auditoria Interna. Consiste en una evaluación
CO CRITERIO C N N VERIFICACI OBSERVACIONES
D C A ON
sistemática realizada en la misma institución, por una
instancia externa al proceso que se audita. Su
propósito es contribuir a que la institución adquiera la
cultura del autocontrol.
Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades
que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del
autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad
de las acciones que debe realizar la auditoria interna.
3. Auditoría Externa. Es la evaluación sistemática
llevada a cabo por un ente externo a la institución
evaluada. Su propósito es verificar la realización de
los procesos de auditoria interna y autocontrol,
implementando el modelo de auditoria de segundo
orden. Las entidades que se comporten como
compradores de servicios de salud deberán
desarrollar obligatoriamente la auditoria en el nivel de
auditoria
externa.
b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la
Institución, esta ya realizó la MEDICION inicial del
desempeño de los procesos definidos como
prioritarios, verifique esta acción contra el modelo y/o
proceso de Auditoria
Solicite los informes o reportes de Auditoria Interna
de los procesos prioritarios ya auditados.
Mínimo se debe observar el informe de Auditoria
del proceso priorizado en 1er lugar.
8 La Institución cuenta X a) Verifique que la Institución haya definido en el De acuerdo a la información observada en el PAMEC
con un proceso, PAMEC, la metodología, mecanismos o proceso ESE Hospital Rosario Pumarejo de López implmento la
metodología y/o (COMO) para la formulación de planes de acción y/o metodología del ciclo PHVA
mecanismo para la planes de mejoramiento que incluya un análisis de la
FORMULACION Y causa raíz de los problemas o no conformidades
EJECUCION DE evidenciadas así como el responsable de esta
PLANES DE ACCION actividad (QUIEN)
Y/O DE Algunas opciones para análisis de causa raíz son:
MEJORAMIENTO? - Lluvia de ideas
C CRITERIO C N N VERIFICACI OBSERVACIONES
O C A ON
D
- Diagrama de afinidades
- Diagrama de Pareto
- Diagrama de Ishikawa
X b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la En el PAMEC se observa que se aplicó la
Institución, esta ya formuló PLANES DE ACCION metodología de 5W1H
Y/O MEJORAMIENTO para los procesos definidos
como prioritarios, verifique la existencia de estos
planes documentados que respondan a los
hallazgos de la medición realizada por la auditoria.
Estos planes pueden seguir la metodología de
5W1H o el formato que la Institución defina.
9 La Institución tiene x a) Verifique que la Institución haya incluido en el Lograr los objetivos y las metas trazadas es la finalidad de
definidos los procesos, PAMEC los procesos, mecanismos o métodos para la este plan de mejoramiento institucional, por ello es
mecanismos o evaluación y seguimiento a los planes de importante hacer seguimiento y evaluar periódicamente los
métodos para la mejoramiento (COMO); así como el responsable de avances en las actividades planificadas. Un elemento clave
en este proceso es el seguimiento por parte de los líderes
EVALUACION Y esta actividad (QUIEN) Algunas opciones y ejemplos de procesos en cabeza con el líder de calidad, permitiendo
SEGUIMIENTO a los corresponden a: con ello determinar si el resultado final de cada acción se
planes de - Auditoria Concurrente encuentra en estado de: desarrollo, completo, atrasado, No
mejoramiento? - Inspección ocular iniciado
- Verificación documental
X b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la Si cumple con los indicadores
Institución, esta ya realizó la EVALUACION Y
SEGUIMIENTO a los planes de mejoramiento de los
procesos definidos como prioritarios, verifique los
informes o reportes del seguimiento que incluya la
medición de indicadores de cumplimiento
1 La Institución ha X a) Verifique que el PAMEC de la Institución incluya el aprendizaje institucional tiene como meta la
0 determinado los mecanismos claros para adquirir, apropiar e estandarización de los procesos, una vez se ha logrado los
mecanismos para incorporar Aprendizaje Organizacional que resultados esperados los equipos de autoevaluación como
gestores del Plan de Mejoramiento continuo tomaran el
apropiar y adquirir garantice el cierre del ciclo de mejoramiento PHVA.
acervo evidenciable y en común acuerdo tomaran
APRENDIZAJE Algunos ejemplos de posibles alternativas son: decisiones que permitirían los ajustes pertinentes en la
ORGANIZACIONAL? - Retroalimentación de los resultados ESE.
- Estandarización ajuste de procesos
- Divulgación de experiencias exitosas
- Capacitación y reentrenamiento del
personal
CO CRITERIO C N N VERIFICACI
D C A ON
b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la
Institución, esta ya logró completar un ciclo de
mejoramiento con un proceso prioritario, verifique los
ajustes al proceso producto del APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL que garantizan el cierre de la
brecha entre la calidad esperada y la calidad
observada.
OBSERVACIONES
En el Hospital Rosario Pumarejo de López cuando se
refiere al término estandarizar se hace alusión a la
formulación, documentación, implementación y adherencia
de los procesos con el objetivo de lograr los resultados
esperados. En lo entendido de esta metodología se busca
cumplir el alcance de las metas señaladas a fin de unificar
y simplificar de tal manera que sea conveniente y benéfico
para las personas involucradas.