Anexo N 37

EJEMPLO DE PROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL DOCUMENTADO PARA

EL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLNICA DE UN SERVICIO
ODONTOLGICO
INSTITUCION

XXXXXXXXXXXXXXXXX

DOCUMENTO

PROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL PARA EL USO Y MANEJO DE LA

HISTORIA CLNICA

FECHA DE ELABORACIN:

DD/MM/AAAA

FECHA DE ACTUALIZACIN:

DD/MM/AAAA

CONTENIDO

1.
2.
3.
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
4.
5.
6.
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
7.
8.
9.
10.
10.1
10.2
10.3
10.4
11.

Definicin
Normatividad vigente
Directivas internas sobre la Historia Clnica
Historia Clnica nica
Obligatoriedad de la apertura de Historia Clnica
Obligatoriedad del registro
Calidad de los registros en la Historia Clnica
Custodia de la Historia Clnica
Caractersticas de la Historia Clnica
Componentes de la Historia Clnica
Formatos de la Historia Clnica
Historia Clnica (Apertura de Historia Clnica de Primera Vez)
Evolucin del Tratamiento
Referencia y Contrarreferencia
Consentimiento Informado
Presupuesto Odontolgico
Instructivos de la Historia Clnica
Diligenciamiento de la Historia Clnica
Uso de la Historia Clnica
Manejo de la Historia Clnica
Archivo de Historias Clnicas
Registro de salida y entrada de Historias Clnicas
Foliacin de Historias Clnicas
Registro general de Historias Clnicas
Anexos especficos de la Historia Clnica

1. DEFINICIN.
En XXXXXX, la Historia Clnica es el documento privado de tipo tcnico, clnico y legal, de
OBLIGATORIO diligenciamiento y sometido a reserva, donde se registran los datos del prestador
de servicios de salud y del paciente, as como la informacin sobre las condiciones somtica,
psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que inciden o que pueden incidir en la
salud del paciente; contiene los datos de identificacin del paciente, la informacin relacionada
con su condicin o situacin clnica, sus antecedentes personales y familiares, (patolgicos,
quirrgicos, farmacolgicos y teraputicos), los hallazgos clnicos, diagnsticos, pronsticos, el
proceso evolutivo de su condicin clnica, los planes de tratamiento propuestos, los tratamientos
realizados, los controles pertinentes, el proceso de rehabilitacin y la recuperacin de la salud
oral; juicios clnicos, documentos relacionados, descripcin de procedimientos, informaciones
generales pertinentes, informacin relacionada con el consentimiento informado, documento de
consentimiento del paciente, declaracin de retiro voluntario del tratamiento; tambin puede incluir
y contener, fotografas, videos, diagramas y diseos de estudios odontolgicos (incluido el
odontograma), placas y estudios radiolgicos o de imgenes diagnsticas, resultados y/o registros
de exmenes clnicos y paraclnicos que sean pertinentes para el conocimiento, evaluacin,
estudio, anlisis, tratamiento, recuperacin, seguimiento y rehabilitacin del paciente, orientado al
manejo de su salud oral.
La Historia Clnica en XXXXXX, es un documento que se inicia con la valoracin del paciente por
primera vez, registra la evolucin cronolgica de la atencin en salud oral del paciente y se va
construyendo a travs del tiempo en la medida que se van documentando los aspectos de la
relacin odontlogo-paciente.
La Historia clnica en XXXXXX, se constituye en el documento clave y consustancial de la
atencin en salud, en este caso referida a la atencin odontolgica general y especializada y
representa el documento bsico y principal del sistema de informacin de la institucin.

2. NORMATIVIDAD VIGENTE
La Historia Clnica se encuentra sustentada y reglamentada en la normatividad vigente y
elaborada de acuerdo con los parmetros generales previstos en la misma, con los contenidos
mnimos requeridos y con los dems adicionales que son pertinentes y de utilidad para la atencin
de salud oral en XXXXXXX.
La normatividad de referencia es la Resolucin N 1995 de 1999, por la cual se establecen
normas para el manejo de la Historia Clnica.
3. DIRECTIVAS INTERNAS SOBRE LA HISTORIA CLNICA
Historia Clnica nica: En cumplimiento de la normatividad vigente, en XXXXXX se adoptan los
formatos establecidos en este protocolo como la HISTORIA CLNICA NICA que se utilizar para la
atencin de los pacientes por parte de todos y cada uno de los profesionales de la institucin.
Obligatoriedad de la apertura de Historia Clnica: A todo paciente atendido por primera vez en
XXXXXXX se le realizar el proceso de apertura de Historia Clnica.

Obligatoriedad del registro: Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente
en la atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones, conceptos,
decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas con ocasin de la prestacin de los
servicios de salud oral en XXXXXX. Para cada una de las atenciones realizadas a los pacientes debe
registrarse en la historia clnica las acciones realizadas, los hallazgos, las observaciones, las
recomendaciones y todas las circunstancias relacionadas con la prestacin de los servicios,
registrando la fecha y la hora de la atencin.
Calidad de los registros en la Historia Clnica: La Historia Clnica debe diligenciarse en forma
clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar
siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y
firma del autor de la misma.
Custodia de la Historia Clnica: Aunque en este Protocolo se establecen los flujos y manejos de
entrada y salida de la Historia Clnica del archivo y las personas responsables de los mismos, debido
al carcter confidencial y de reserva de la Historia Clnica, todo el personal asistencial y administrativo
de la institucin relacionado con el manejo y trafico de la Historia Clnica debe velar por su custodia y
conservacin.
4. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA
En coincidencia con la normatividad vigente, en XXXXXXX se establece que las
caractersticas bsicas de la Historia Clnica son:
Integralidad: Que consiste en que la historia clnica de un paciente reunir la informacin
concerniente a los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos de la atencin en salud oral
en las fases de fomento, promocin, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento,
recuperacin y rehabilitacin de la salud oral, considerando al paciente integralmente y en sus
relaciones con los mbitos biolgicos, psicolgico y social, e interrelaciones con sus
dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse
en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin.
Racionalidad cientfica: Es la aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y
registro de las acciones en salud brindadas al paciente de modo que evidencie en forma
lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de sus
condiciones de salud, diagnstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se
necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica,
simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio.
5. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLNICA.
La Historia Clnica de XXXXXXX, se concibe en dos dimensiones prcticas que son:
El documento de Apertura de Historia Clnica de Primera Vez, de donde se registran
los datos de identificacin del paciente, la anamnesis y la informacin clnica resultante
de la atencin de Primera vez, y
La Historia Clnica como el expediente que incluye el documento de apertura
mencionado arriba y todos los dems documentos de la Historia Clnica.
Son componentes de la historia clnica, la identificacin del usuario, los registros especficos y los
anexos. Los datos de los componentes de identificacin del usuario y de los registros especficos
del documento de Apertura de Historia Clnica de Primera Vez de la Historia Clnica de
XXXXXX, son los siguientes, aqu solamente mencionados debido a que sern descritos en
detalle es los numerales 6 y 7 de formatos e instructivos respectivamente:
3

Nmero de Historia Clnica

Fecha y Hora de atencin
Datos personales del paciente: nmero y tipo de documento de identidad, fecha de
nacimiento, edad, estado civil, direccin, aseguradora, tipo de vinculacin, ocupacin.
Datos del Responsable del paciente: nombre, parentesco, direccin, ciudad, localidad,
barrio, telfono.
Datos del Acompaante del paciente: nombre, parentesco, telfono.
Causa de consulta y enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes Familiares
Examen Fsico: Estomatolgico, periodontal, pulpar, tejidos dentarios y oclusin,
odontograma.
Diagnstico
Pronstico
Plan de tratamiento: Operatoria, endodoncia, periodoncia, ortodoncia, ciruga,
prostodoncia.
Descripcin del Plan de Tratamiento
Consentimiento informado (*)
Firma y sello del profesional
Firma y cdula del paciente

Los componentes de la Historia Clnica como Expediente son:

El documento de Apertura de Historia descrito antes

La hoja de Evolucin del tratamiento
El Consentimiento Informado (*)
El Presupuesto odontolgico
Todos los dems documentos y registros clnicos (placas Rx, diseos,
exmenes paraclnicos, etc.) que resulten de la valoracin clnica odontolgica inicial
y/o del seguimiento del paciente a travs del tiempo.

NOTA SOBRE EL EXAMEN FSICO ODONTOLGICO Y EL ODONTOGRAMA:

Tanto el examen fsico odontolgico como el Odontograma son elementos bsicos y
fundamentales desde el punto de vista clnico para el establecimiento del diagnstico, el plan de
tratamiento y el seguimiento de la rehabilitacin del paciente. Adicionalmente, y no menos
importante son las implicaciones legales que tiene el Odontograma como medio de identificacin
de odontologa forense. En XXXXXX, sin excepciones de ninguna ndole, todos los pacientes
atendidos deben tener el registro completo de la Historia Clnica incluyendo el diligenciamiento
completo del Odontograma.
6. FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA.
La historia clnica esta compuesta por tres partes:
Identificacin del Usuario
Registros de la Atencin.
Anexos.
Cada uno de los formatos mencionados a continuacin se anexan al presente documento y
forman parte del mismo.

Historia Clnica (Apertura de Historia Clnica de Primera Vez)

Evolucin del Tratamiento
Referencia y Contrarreferencia
Consentimiento Informado
Presupuesto Odontolgico
(Recuerde que es solo un EJEMPLO del procedimiento
documentado y, por tanto, NO contiene los formatos
arriba mencionados, los cuales puede encontrarlos en
otros de los anexos de la Gua Prctica de
habilitacin).
7. INSTRUCTIVOS DE LA HISTORIA CLNICA.
Cada uno de los formatos descritos en el numeral 6 tiene un instructivo para su
diligenciamiento, los cuales se anexan al presente documento y forman parte del mismo.
8. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLNICA.
Para el diligenciamiento de la Historia Clnica el personal administrativo y los profesionales
odontlogos deben conocer los formatos establecidos en XXXXXXX, y los instructivos
correspondientes a dichos formatos. Para tales efectos, en la recepcin y en cada uno de los
consultorios existir una carpeta gua con los formatos en blanco y los instructivos para
consulta de los funcionarios correspondientes. El diligenciamiento de la informacin general
de la Historia Clnica, tal como: nmero de la historia, datos personales del paciente,
responsable y acompaante, pueden ser diligenciados por la recepcionista y/o auxiliar de
salud oral, mientras que los espacios destinados a la informacin clnica (desde Causa de
Consulta y Enfermedad Actual), solamente deben ser diligenciados por el profesional
odontlogo, quien realizar el interrogatorio y el examen al paciente.
9. USO DE LA HISTORIA CLNICA.
La Historia Clnica es un documento confidencial sometido a reserva y, por tanto, su uso se
restringe nica y exclusivamente al personal asistencial odontolgico de XXXXXX, y, en
aspectos restringidos nicamente al traslado, archivo y procesos de actualizacin y
conservacin, al personal administrativo no asistencial quien deber guardar la misma reserva
y confidencialidad de la Historia Clnica que el personal asistencial. Tales procesos
administrativos se refieren en general a: archivo ordenado, registro de entradas y salidas del
mismo, foliada de hojas, organizacin en carpetas, marcacin de carpetas, distribucin a los
consultorios y transporte interno en XXXXXXX.
10. MANEJO DE LA HISTORIA CLNICA:
Desde el punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera
cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud
brindados al usuario. El manejo aqu descrito se relaciona especficamente con el proceso de
archivo y movimiento de la Historia Clnica considerada como expediente, en XXXXXX.
Archivo de Historias Clnicas. Las hojas, documentos, placas, diseos y dems elementos
de las Historias clnicas de XXXXXXX, sern dispuestas en un flder con gancho
legajador; dicho flder ser marcado en la portada exterior con el numero de la Historia
Clnica y el nombre del paciente (Apellidos y Nombres), y archivadas en un mueble de
5

archivo vertical colgante con cerradura con llave. Dicho mueble de archivo estar
situado en el rea administrativa de XXXXXXX.
Registro de salida y entrada de Historias Clnicas. Para el registro de salida y entrada de
la Historia Clnica la recepcionista y/o auxiliar de salud oral llevar un formato en el
cual se diligencia la actividad realizada y se registra el documento correspondiente.
Dicho formato contendr, como mnimo la siguiente informacin: Nmero de orden,
Nmero de la Historia Clnica, fecha de salida; hora de salida; destino de salida
(consultorio y profesional); firma del profesional que recibe la Historia; fecha de
devolucin; hora de devolucin; firma de la auxiliar-recepcionista que recibe la Historia
devuelta; chequeo de archivado en sitio del archivador. Este diligenciamiento es
obligatorio y las planillas se conservan en un flder con legajador en el mismo
archivador de las Historias Clnicas.
Foliacin de Historias Clnicas. Las Historias Clnicas sern foliadas con nmeros arbigos
consecutivos comenzando por la primera hoja diligenciada y continuando en orden
secuencial cronolgico con las hojas subsiguientes.
Registro General de Historias Clnicas. Para asegurar y organizar la informacin bsica
sobre los pacientes, registrada en la Historia Clnica, la entidad llevar un listado de las
Historias Clnicas de los pacientes atendidos que incluir: Fecha de atencin de
primera vez, nmero de Historia Clnica y apellidos y nombres del paciente. Esta
misma informacin se transcribir progresivamente en una base de datos
sistematizada (Excel) con el objeto de hacerla mas expedita para consulta de
XXXXXXX.
11. ANEXOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA.
Los anexos especficos de la Historia Clnica de XXXXXXX, que constituyen el expediente
bsico de la Historia, son: el formato de Historia Clnica de apertura de primera vez; el formato
de evolucin del tratamiento; el formato de Consentimiento Informado y el formato de
Presupuesto Odontolgico.
Fecha de elaboracin
Fecha de aprobacin
Fecha de actualizacin
Aprobado por

DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
Nombre del profesional que aprueba

Firma de aprobacin:

_________________________________________________________
NOMBRE DE LA INSTITUCIN, REPRESENTANTE O PROFESIONAL INDEPENDIENTE
Profesin, especialidad o cargo