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REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTE / ACCIDENTE Pág.1 de 2

Centro de trabajo: AdP Chiclayo Número de reporte: 027 - 2022

Fecha del Incidente: 28/09/2022 Hora: 02:45 Hrs
Fecha del Reporte: 28/09/2022 Hora: 03:00 Hrs
Reporte generado por: Wilson Paulo Díaz León
Empresa del Grupo Sacyr ( X ) Subcontratista ( ) Visitante ( ) Otros ( )
Clasificación País/OSHA
Incidente Patrimonial Incidente con Incidente Peligroso
Daño Material
Accidente Leve (PA) Accidente Accidente Mortal
Incapacitante (LTI)

Accidente Sin Baja o Restricted Work Accidente Sin Baja o Medical treatment

Personal Involucrado:
Daño o Lesión / Parte del
Nombre y Apellidos DNI Empresa
Cuerpo Lesionado
Teófilo Tica Buleje 40151982 Mano derecha Sacyr Construcción

Supervisor Directo:
Nombre y Apellidos DNI Empresa
Rogger Quiroz Torres Sacyr Construcción

Equipos involucrados (incluir los daños por equipo):

Equipo Placa /Código Daño Empresa

Descripción del incidente:

Siendo aproximadamente las 02:45 hrs en momentos que nos retirábamos todo el equipo de ayudas luminosas y después de
apagar los reflectores en razón de la oscuridad he tropezado con un borde de buzón a nivel de piso lo cual originó que cayera
ocasionándome lesiones en la mano derecha, razón por la cual recurrí a tópico a fin de informar lo sucedido y que puedan
apoyarme en la curación, posteriormente procedí a retirarme sin mayor novedad

Acciones inmediatas (con el lesionado/afectados):

1.- Informar al Supervisor Inmediato

2.- Asistir a tópico para reportar lo sucedido
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Reporte fotográfico:

Imagen N° 1: Palma de la mano derecha con ligeras lesiones Imagen N° 2: Se observa ligera hinchazón

Imagen N° 3: Palma de la mano después de ser curada por

personal de tópico
Notas:

• Este es un reporte inicial informativo, algunos detalles pueden variar con el seguimiento de la investigación.
• Personal Involucrado: Tener en cuenta el número de colaboradores, contratistas o terceros implicados con sus
respectivos nombres y DNI.
• Lesiones o daños y tratamientos: Resumen de las lesiones o daños de los involucrados.
• Descripción del Incidente: Una breve y neutral descripción del hecho ocurrido.
• Número de Reporte: Colocar el número correlativo del incidente generado durante el año en curso. XXXX-2017
Ejemplo, si se trata del incidente 15 en el año, el reporte llevará la codificación 015-2017.