PRESCRIPCIÓN (Consignar el medicamento - forma

Duración del tratamiento Paciente (Nombre y apellidos, año de nacimiento y

número de identificación)
farmacéutica, vía de administración, dosis por
unidad y
unidades por envase)

Posología
INFORMACIÓN AL PACIENTE

Núm. envases/unidades:

unidades pauta

Nº orden dispensación

Prescriptor (Nombre, nº colegiado, especialidad y firma)

Fecha prevista dispensación

/ /

Diagnóstico/s (si procede)

Fecha de la prescripción / /

Instrucciones al paciente (si procede)

Se informa que sus datos seran incorporados en un archivo responsabilidad

El paciente conservará este documento de
información durante el de
__________________________________________________________
período de validez del tratamiento.
Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición

delante del responsable. (Art. 5 LOPD)

EJEMPLAR PARA EL FARMACÉUTICO

PRESCRIPCIÓN (Consignar el medicamento - forma

Duración del tratamiento Paciente (Nombre y apellidos, año de nacimiento y
número de identificación)
farmacéutica, vía de administración, dosis por
unidad y
 unidades por envase)

Posología
Núm. envases/unidades:

unidades pauta

Nº orden dispensación

Prescriptor (Nombre, nº colegiado, especialidad y firma)

Fecha prevista dispensación

/ /

Sustituyo por:
Advertencia para el farmacéutico:

Justificar causa: Firma del

farmacéutico:

Fecha de la prescripción / /
Urgencia
Desabastecimiento
Farmacia (NIF/CIF, datos de identificación, fecha de dispensación)
Otros

La validez de esta receta expira a los 10 días

naturales de la fecha Se informa que sus
datos seran incorporados en un archivo responsabilidad
prevista para la dispensación // La medicación
prescrita no superará de
__________________________________________________________
los 3 meses de tartamiento // La receta es válida
para una única Puede ejercer los derechos
de acceso, rectificación, cancelación y oposición
dispensación.
delante del responsable. (Art. 5 LOPD)