RECETA

MÉDICA
EJEMPLAR PARA EL FARMACÉUTICO

PRESCRIPCIÓN (Consignar el medicamento - forma Duración del tratamiento Paciente (Nombre y apellidos, año de nacimiento y número de identificación)
farmacéutica, vía de administración, dosis por unidad y 6 DIAS
unidades por envase)
Posología
Núm. envases/unidades: 1 1 CADA 8 HS
unidades pauta
PANTOMICINA 500 MGRS. COMP
1 1-1-1

Nº orden dispensación
Prescriptor (Nombre, nº colegiado, especialidad y firma)
Dr. Jordi Zayuelas Suay.
Fecha prevista dispensación nº Col. 27103/08/08.
/ /

Sustituyo por: Advertencia para el farmacéutico:

Justificar causa: Firma del farmacéutico:

Fecha de la prescripción / /
Urgencia
Desabastecimiento Farmacia (NIF/CIF, datos de identificación, fecha de dispensación)
Otros

La validez de esta receta expira a los 10 días naturales de la fecha Se informa que sus datos serán incorporados en un archivo responsabilidad
prevista para la dispensación // La medicación prescrita no superará de __________________________________________________________
los 3 meses de tratamiento // La receta es válida para una única Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
dispensación. delante del responsable. (Art. 5 LOPD)

RECETA
MÉDICA
PRESCRIPCIÓN (Consignar el medicamento - forma Duración del tratamiento Paciente (Nombre y apellidos, año de nacimiento y número de identificación)
farmacéutica, vía de administración, dosis por unidad y 6 DIAS
unidades por envase)
Posología
INFORMACIÓN AL PACIENTE

Núm. envases/unidades: 1 1 CADA 8 HS

PANTOMICINA 500 MGRS. COMP unidades pauta
1 1-1-1
Nº orden dispensación
Prescriptor (Nombre, nº colegiado, especialidad y firma)

Fecha prevista dispensación Dr. Jordi Zayuelas Suay.

nº Col. 27103/08/08.
/ /

Diagnóstico/s (si procede)

Fecha de la prescripción / /

Instrucciones al paciente (si procede)

1 comp c/ 8 hs (Desayuno-Almuerzo-Cena) siempre después de las comidas.

Se informa que sus datos serán incorporados en un archivo responsabilidad

El paciente conservará este documento de información durante el de __________________________________________________________
período de validez del tratamiento. Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
delante del responsable. (Art. 5 LOPD)