EMBARAZO EN CICATRIZ DE CESÁREA: REPORTE DE CASO

Pregnancy in cesarean scarlet: Case report

Solange Stephanie Heredia-Silva1; Marco Angulo-Alvarado1; Karen

MalenaTeodoro-Vásquez1; Cristhian Alarcón-Gutiérrez, MD2

Objetivos: reportar un caso de embarazo en cicatriz de cesárea y revisar la

literatura disponible con respecto al diagnóstico y tratamiento de estos casos
Materiales y métodos: se presenta un caso de embarazo en cicatriz de
cesárea, atendida en una institución atención especializada III-E, localizada en
la ciudad de Trujillo, Perú. Se realizó una revisión de la literatura publicada en
las bases de datos de, PubMed, Bvs y SciELO con los términos de búsqueda:
“embarazo ectópico”, “embarazo en cicatriz de cesárea”,” manejo de embarazo
ectópico en cicatriz de cesárea”. La búsqueda se realizó solo en español.
Resultados:
Se revisaron 12 artículos que cumplieron con los criterios requeridos. Todos los
artículos revisados coinciden en que no existe un protocolo de manejo
estandarizado por la baja incidencia de esta patología, y también en que este
tipo de embarazo debe de concluirse en el primer trimestre para evitar las
complicaciones.
Conclusiones:
El diagnóstico del embarazo ectópico actualmente suele hacerse en el primer
trimestre gracias al uso temprano de la ultrasonografía transvaginal y la
cuantificación de la B-HCG, lo cual permite una variedad de tratamientos
dependiendo
1. Estudiante de medicina de último año, Universidad Privada Antenor Orrego (UPAO),
Trujillo (Perú). Correo: manguloa@upao.edu.pe
2. Médico, Escuela de Medicina Universidad Nacional de Trujillo, La Libertad (Perú);
especialista en ginecoobstetricia, Universidad Nacional de Trujillo. Docente,
Universidad Privada Antenor Orrego. CMP: 53164
a) Introducción:

En la última década, se ha observado un incremento progresivo en el número

de cesáreas a nivel mundial, llegando a una incidencia de hasta un 30% (1). Esto

podría reflejar un incremento de la tasa de embarazos ectópicos, que

(2,3)
actualmente representan del 1 al 2% de todas las gestaciones ; siendo los

de cicatriz de cesárea menos del 2 % del total de embarazos ectópicos.

Una probable causa son las dehiscencias a nivel de la cicatriz de cesárea (4); sin

embargo, los mecanismos fisiopatológicos no están esclarecidos, existiendo

factores predisponentes como migración acelerada del blastocisto, condiciones

inadecuadas a nivel endometrial que no favorecen a la implantación y una

cicatriz de cesárea anterior con endometrio que no cicla en paralelo con el

(5)
resto de revestimiento de la cavidad uterina .

Esta entidad aunque poco frecuente puede llegar a presentar complicaciones

(6)
graves en más del 50% de los casos , tales como ruptura uterina, hemorragia

severa y coagulación intravascular diseminada; además de otras

complicaciones no mortales como predisposición a desarrollar acretismo

(7)
placentario y pérdida de la fertilidad .

Gracias a la implementación de la ultrasonografía para el control de la

gestación en el primer trimestre se ha podido detectar precozmente las

alteraciones en el sitio de implantación, lo cual nos permite brindar un

tratamiento conservador y así poder evitar los diversos riesgos que conlleva

esta patología; este estudio de imágenes asociado a la ecografía Doppler y al

cuadro clínico, el cual se puede manifestar con ginecorragia y dolor abdomino

(8)
pélvico principalmente, nos da un diagnostico con mayor precisión .
En la actualidad aún no existe un protocolo para el manejo, pudiendo ser

médico o quirúrgico dependiendo de las diferentes condiciones que presente la

(6)
paciente y la complejidad del centro de salud tratante .

b) Presentación del caso:

Paciente de 30 años con historia obstétrica G2P2002, el primero por parto

eutócico y el segundo por cesárea (hace 3 años), quien acude al hospital por

presentar ginecorragia asociado a expulsión de coágulos y dolor pélvico tipo

cólico con 16 días de evolución. Al examen funciones vitales estables, al

examen ginecológico se evidencia secreción vaginal color marrón.

Se le realiza una ecografía en la que se evidencia a nivel del itsmo y cicatriz

uterina una imagen anecogénica irregular de 14 mm con realce acústico de 9.8

mm a predominio de cara anterior, con flujo Doppler positivo; lo que sugiere la

presencia de embarazo ectópico en cicatriz de cesárea, por lo que se le solicita

una determinación de b- HCG analítica con resultado de 42 389 UI/L;

confirmando el diagnostico.

Se hospitaliza e inicia tratamiento médico con Metotrexato administrado a dosis

de 50 mg Vía intramuscular solicitando controles al 2do, 4to y 7mo día. El

primer control de b-HCG tuvo un resultado de 54 419 UI/L, el segundo control

fue de 32 239 UI/L de b- HCG y en el tercer control se obtuvo un resultado de

10 000 UI/L.

Dos días después se le realiza ecografía transvaginal, en la que se evidencia a

nivel de cicatriz uterina una imagen de saco gestacional con longitud de 12.9

mm correspondiente a 6 semanas de gestación con reacción coriodecidual de

7.7 y flujo Doppler periférico.

Tres días después del último control de b-HCG, se le solicita uno nuevo con

resultado de 7 492 UI/L, se plantea un control en cinco días, pero la paciente

solicita alta voluntaria.

A los tres días del alta hospitalaria, la paciente es reingresada por ginecorragia

activa de aproximadamente 1000 cc asociado a coágulos de 3 horas de

evolución; al examen se evidencia una presión arterial de 78/54 mmHg,

frecuencia cardiaca de 120 latidos/minuto y una frecuencia respiratoria de 17

respiraciones/minuto, diagnosticándose shock hipovolémico por lo que se

realiza resucitación de paciente, se solicita ecografía transvaginal la cual

evidencia a nivel de cicatriz de cesárea imagen heterogénea de 25 x 17 mm

con bordes irregulares y Doppler con vascularización periférica, concluyendo

en persistencia del embarazo ectópico; por lo que deciden intervención

quirúrgica de emergencia.

En el acto quirúrgico se evidencia a nivel de la cara anterior del itsmo una

tumoración de 3 x 2 cm; motivo por el cual se le decidió realizar histerectomía

subtotal más salpingectomia bilateral. Los tejidos obtenidos fueron enviados a

patología, los hallazgos histológicos fueron compatibles con embarazo a nivel

del itsmo uterino con tejido de aspecto placentario hemorrágico, el cual se

expande a cavidad uterina y miometrio, presencia de vellosidades coriónicas

sin alteraciones morfológicas, deciduitis aguda, lugar de implantación

placentaria y presencia de endometrio con cambios gestacionales.

Tres días después de la cirugía, paciente es dada de alta por presentar

evolución favorable.
c) Materiales y métodos:

d) Resultados:

Después de la implantación del blastocisto, el crecimiento puede darse en dos

escenarios: uno va hacia la cavidad del útero y el otro hacia el miometrio y

serosa uterina, siendo este último el que más se ha asociado a rotura uterina o

invasión a estructuras pélvicas contiguas con un alto porcentaje de mortalidad

(9).

Décadas atrás, el 50% de los embarazos ectópicos llegaban a urgencias en

shock por lo que eran intervenidas quirúrgicamente y era en ese momento en el

que se hacía el diagnóstico (5), en la actualidad el diagnóstico en la mayoría de

los casos es por ecografía transvaginal de alta resolución con una sensibilidad

diagnóstica del 86,4% (95% IC 0,763-0,9050) y con la determinación de B-

HCG; como sucedió en el caso presentado, el cual se diagnosticó mediante

ecografía transvaginal, ecoDoppler y cuantificación de la B-HCG, que nos

brindaron datos claros, no siendo necesario la realización de una resonancia

magnética nuclear , como está indicada en los casos en los que la ecografía no

sea concluyente (9).El diagnóstico precoz ayuda a la planificación de una

conducta terapéutica más conservadora, reservándonos la opción quirúrgica

para cuando se presenten complicaciones del cuadro, o no sea eficaz el

tratamiento médico.

El cuadro típico se trata de una mujer con antecedente de parto por cesárea,

que llega al hospital por ginecorragia de escasa a moderada cuantía y

amenorrea de 6 semanas en la mayoría de los casos, asociado o no a dolor

abdominal(10). Existe gran variedad en cuanto al abordaje terapéutico ya sea

este médico o quirúrgico, aunque la poca experiencia que tienen los

trabajadores de la salud debido a la escasa incidencia de esta patología, ha

impedido que se generen protocolos estandarizados para su manejo,

generando confusión e incluso pudiendo llegar al retraso del tratamiento

apropiado con las consecuentes complicaciones.(9) Lo más adecuado es

individualizar cada caso y determinar las medidas terapéuticas teniendo en

cuenta las diferentes condiciones de la paciente y el deseo genésico de esta;

lo que sí está establecido es que estos embarazos ectópicos deben ser

finalizados en el primer trimestre, pero no mediante legrado uterino o resección

histeroscópica debido a las altas tasas de fallo, rotura uterina y hemorragia

excesiva que presentan las pacientes después de realizarles estas

técnicas(10).

Se recomienda realizar tratamiento médico cuando el valor de b- HCG es < de

5000 UI/L, edad gestacional menor a 8 semanas y con la paciente

hemodinámicamente estable (9); cumpliendo nuestra paciente con estos dos

últimos, motivo por el cual se optó por darle tratamiento médico con

Metotrexato sistémico como opción terapéutica, a una dosis de 50 mg vía

intramuscular, siguiendo un esquema control de la remisión de b- HCG al 2do,

4to y 7mo día, donde se vio un pequeño descenso de estos valores; siendo

necesario seguir con esta monitorización, ya que una desventaja de este

método es el tiempo prolongado que toma el descenso de los niveles de b-

HCG; lo cual no fue posible por el alta voluntaria de la paciente, a pesar de la

persistencia de la masa en la ultrasonografía. Algunos autores no aconsejan el

tratamiento sistémico como único tratamiento ya que la mitad de pacientes

requieren de otros procedimientos adicionales, porque da tiempo a desarrollar

complicaciones; actualmente se ha recurrido al tratamiento local con la

administración intrasacular de metotrexato y otros embriocidas bajo control

ecográfico con tasas de éxito que alcanzan el 80%(11,12).

Existen múltiples opciones quirúrgicas, algunas más eficaces que otras,

dependiendo de las condiciones de la paciente y deseo genésico posterior;

estas técnicas son la embolización de la arteria uterina, recesión

histeroscópica, laparoscópica y la histerectomía por vía transvaginal o

laparotómica; estando indicada la laparotomía cuando la paciente se encuentre

inestable o se sospeche de alguna complicación. En nuestro caso la paciente

reingresa en estado de shock secundario a ginecorragia por lo que se le realiza

una histerectomía subtotal más salpingectomia bilateral de emergencia (9).

e) Conclusiones

Los embarazos ectópicos en cicatriz de cesárea, aunque actualmente en

aumento, siguen siendo una patología infrecuente por lo que no existe un

manejo estandarizado.

Se recomienda optar tratamiento médico cuando el diagnóstico se realice en el

primer trimestre, preferentemente antes de las 8 semanas y cuando la paciente

se encuentre estable, además de tener valores inferiores a 5000 UI/L de b-

HCG

El tratamiento quirúrgico se indica cuando la paciente presente complicaciones

o no tenga deseo genésico posterior.

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