HEMORRAGIAS DE

LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO
I.O Mary Carmen Sánchez Sánchez
PLACENTA
PREVIA
 Concepto

Es una complicación del embarazo en donde la placenta se

implanta y se desarrolla en el segmento inferior del útero.

La placenta se denomina previa porque antecede a la

presentación a partir de la semana 20 de gestación.
Incidencia

 1/300 partos y causa el 15-20% de

las hemorragias de la segunda
mitad de gestación

Para nulíparas la incidencia es de 0.2%, mientras

que en multíparas puede ser mayor a 5%
La placenta previa ocurre en el 1.3 de las
embarazadas después de una cesárea. %
Etiología

Tardía aparición Capacidad de

de la capacidad fijación del
de fijación del endometrio
trofoblasto. disminuida.
 Causas placentarias
ovulares. Reducción en el
oxigeno
Todas aquellas que favorezcan el úteroplacentario
aumento del tamaño de la Embarazo
placenta o bien su superficie de gemelar
implantación. o por procesos
específicos que afectan a los
vasos vellositarios interfiriendo Un retardo en la
en la nutrición fetal Tales como: actividad histolítica
del trofoblasto

Diabetes

Anemia
 Causas maternas
Antecedentes de cesárea
Uterinas.
legrado uterino enérgicos
o abortos a repetición
Todas aquellas que alteran el
endometrio o al miometrio
perturbando la nidación multiparidad
normal de la placenta Tales
como:
edad sobre 35 años

intervalo intergenésico
corto
miomas
pólipos endometriales
submucosos y

endometritis

antecedente de Placenta
Previa
 Factores de riesgo

Embarazo
Hábito de múltiple
fumar
Cesáreas
previas
Edad
avanzada

Mujeres
multiparas
clasificacion (Antes)
 Se clasifica en 4 tipos que derivan de la relación de
proximidad que existe entre el disco placentario y el
orificio
cervical:

1. Placenta oclusiva parcial

2. Placenta oclusiva total
3. Placenta marginal
4. Placenta de inserción baja
Placenta oclusiva parcial

La placenta cubre
parcialmente el OCI.

Una placenta oclusiva

parcial al comenzar el
trabajo de parto puede
transformarse en una
marginal por dilatación del
cuello.
Placenta oclusiva total
El orificio cervicouterino
interno está cubierto por
completo por la
placenta.
Placenta marginal
cuando el borde de la
placenta esta en contacto
con el orificio cervical
interno, pero sin cubrirlo.

Puede convertirse durante

el trabajo de parto en una
placenta oclusiva parcial
Placenta de inserción baja
cuando la placenta esta
localizada cerca (a 2 cm.)
pero no está en contacto
con el orificio cervical
interno.
 AHORA….

OCLUSIVA

NO OCLUSIVA

o Placenta marginal: Adyacente al margen del OCI pero sin sobrepasarlo.

o Placenta de inserción baja: Borde placentario a menos de 2 cm del OCI.
 CUADRO CLINICO….

Comienza su cuadro
del 7mo mes

Aparece en forma
brusca e inesperada e Existe tendencia a la
indolente, la mayoría hemostasia
de las veces en reposo espontánea con el
e incluso durante el simple reposo.
sueño
En las placentas
sangre líquida, oclusivas totales
roja rutilante sin recién sangran
coágulos. al comienzo del
Cantidad parto con
moderada dramática
intensidad.
 CUADRO CLINICO….

Durante el embarazo Durante el parto

 Presentaciones atípicas
 Útero de consistencia
Dificultad para la
acomodación y el encaje
normal, lo cual permite
una fácil palpación
 Latidos cardiacos fetales
normales.
 Tacto vaginal
contraindicado
CUADRO CLINICO….

Elaboración de una • Debe estar enfocada a

historia clínica determinar los factores de
completa : riesgo condicionantes de una
placenta previa

el examen • a evaluación ginecológica con

clínico espéculo.
• Debe evitarse el tacto vaginal
incluirá : • La evaluación abdominal
revelará una posición fetal
anómala (Podálico,
transverso, oblicuo)
• y si hay una situación fetal
longitudinal (podálico o
cefálico), la presentación no
estará encajada.
Métodos complementarios
Complicaciones
•Hemorragia (shock)
•Infección
Maternas •Acretismo placentario

•Prematuridad
•Hemorragia (hipoxia,
Fetales SF)
•Prolapso del cordón
VASA PREVIA

Inserción velamentosa del cordón que se ubica

sobre el cérvix. Con una incidencia de 1 en 3000 a 6000 partos.
Tasa de mortalidad: 60-95% si se desconoce, 97%
de sobrevida si se conoce previamente.
FACTORES DE RIESGO COMPLICACIONES

• Placenta previa • RCIU

• Técnicas de reproducción • Prematuridad
asistida. • Malformaciones congenitas
• Placentas bilobuladas • Apgar bajo
• Gestación múltiple • Exaguinacion fetal
• Muerte fetal
• Hemorragia grave + SFA
• Ecodoppler, eco
transvaginal.
• Monitorización de la
FCF
• Maduración pulmonar
• Vía de elección del parto:
cesárea.
 CONCLUSIONES

1. PP Es una complicación del embarazo en donde la placenta se

implanta y se desarrolla en el segmento inferior del útero.

2. Identificar factores de riesgo oportunamente como son la edad

materna, tabaquismo, raza negra y asiática, multiparidad, gestaciones
múltiples y tratamiento de reproducción asistida.

3. Se define como vasa previa la presencia de vasos fetales en las

membranas, desprotegidos de tejido placentario o cordón, que cruzan a
través del orificio cervical interno.
 CONCLUSIONES

4. Clínicamente se diagnostica por metroragia mas SFA.

5. Lo ideal es diagnosticarlo lo antes posible y programarlo para cesárea

electiva.

6. En el 2011 se realizo un estudio donde se recomienda la cesárea electiva a

las 34 y 35 ss para equilibrar el riesgo entre exanguinación perinatal y
morbilidad de un parto prematuro.
DESPRENDIMIENT
O PREMATURO DE
PLACENTA
DEFINICIÓN
Es la separación de la placenta
(en forma parcial o total) desde
su sitio de implantación
después de la semana 20 o 22 de
gestación; antes del parto.
PREVALENCIA Y
FRECUENCIA
• Se estima que se produce en 6,5 embarazos por cada
1.000 nacimientos

• La repetición de un DPP en una gestación posterior ocurre en

el 5-17% de los casos (1 de cada 10 gestaciones aprox).

• Representa el 30 % de las causas de sangrado del tercer

trimestre del embarazo
• Aproximadamente 50% de DPP ocurren antes de la labor de
parto; y entre 10-15% no se diagnostican antes del
alumbramiento.
MORBI-MORTALIDAD
PERINATAL POR DPP
■ Frecuencia: 0.5-1%
A pesar de su frecuencia relativamente baja, el DPP es
una causa significante de morbilidad , mortalidad
materna y perinatal mundial.

■ La proporción de mortalidad fetal global es 20%

debido a hipoxia prenatal (disminución del
intercambio metabólico de la superficie placentaria),
al trauma del nacimiento y las consecuencias del
parto prematuro.

■ DPP es responsable de aproximadamente 3% de
muertes neonatales y 2% de muerte materna
Prevalencia: 0.7%
Estudio en Lima ( Hosp. 2de Mayo,Inst.N.Materno
Perinatal, Hosp.San Bartolome de agosto 2002-mayo
2004) :
289 casos de DPP en 41,175 partos

■ El DPP afecta a gestantes a término en un 40% de American journal of Obstetrics&Gynecology .january 2006-vol 194 -1

casos y en un 15% antes de las 28 semanas.

 CUASAS Y FACTORES ASOCIADOS
PLACENTARIAS
UTERINAS
• Reducción de oxigeno uteroplacentario
• Antecedentes de cesárea
• Embarazo gemelar
• Intervalo intergenésico corto
• Polihidramnios
• RPM
• Cordón umbilical corto
• Defectos del útero
• DPP Previo

MATERNAS
• Traumatismos abdominales
• Hipertensión arterial inducida por el embarazo/
Hipertensión arterial crónica
• Multiparidad
• Edad <15y/o > 35
• Tabaquismo, Cocaína.
 La separación de la placenta de la pared uterina
comienza por una formación de coágulo como
consecuencia de una hemorragia y delaminación
de la decidua basal. Esto causa compresión de
las estructuras y compromiso del aporte de sangre
al feto.

Fetal

Separación de Puede ser venoso

decidua basal o arterial o ambos.

Maternal
FISIOPATOLOGÍA
■ Se describen varios mecanismos
Síndromes hipertensivos del embarazo y otras
complicaciones que producen injuria del endotelio vascular,
como Diabetes o enfermedades renales crónicas

Ruptura de vasos de la decidua basal

Extravasación
sanguínea

Hematoma
FISIOPATOLOGÍA
Miometrio comprime los vasos que lo atraviesan

Colapso de venas, mas no las arterias

Sangre sigue entrando al útero, pero halla dificultad para salir

↑ presión en los capilares, venas y lagos sanguíneos del útero

Ruptura de capilares y de lagos sanguíneos

Hematoma

Desprendimiento placentario
 CLASIFICACIÓN
DESPRENDIMIENTO AGUDO DE
PLACENTA:
 Sangrado vaginal brusco
 Dolor abdominal leve-moderado y/o dolor
lumbar
 Contracciones uterinas hipertónicas
 Patrón anormal de la frecuencia cardíaca fetal
DESPRENDIMIENTO CRÓNICO DE
PLACENTA:
 Sangrado intermitente, leve pero crónico
 Desprendimiento ulterior de la placenta.
 Clasificación de formas clínicas
Grado O
– Forma asintomática, en el alumbramiento se detecta un pequeño hematoma
placentario.
Grado I (afecta al 42% de casos)
– El DPP leve afecta a menos del 30% de superficie placentaria
– Discreta hipertonía uterina y escaso sangrado externo
– Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal
Grado II
– El DPP moderado afecta del 30-50% de la superficie placentaria
– Es evidente la tetanización uterina,el SFA puede llegar al obito.
– Taquicardia materna con cambios ortostàticos, fibrinógeno 150-250mg%
Grado III (afecta al 12% de casos)
- El DPP es grave afecta entre un 50-100% de la placenta
– Hay tetania uterina, shock hipovolémico, fibrinògeno <150mg% y muerte
fetal.
– Para asegurar la supervivencia materna, es necesario un control estricto del
funcionamiento renal y cardiovascular de preferencia en una UCI
 CLASIFICACIÓN SEGÚN SEVERIDAD

La severidad de SFA está en correlación con el grado de

separación de la placenta.

mínimo: 20% Moderado Severo. Hay shock

Ningún sangrante, o ningún síntoma,
se descubre como un coágulo
retroplacentario después del
alumbramiento. Algunas veces
incorrectamente diagnosticadas como
labor de parto pretermino
idiopàtico.
Hay SFA, hipovolèmico,
sangrando vaginal, Tipo A con el feto muerto y
sin coagulopatía
dolor abdominal y el Tipo B con el feto muerto y
útero irritable, hay coagulopatía
taquicardia materna. (aproximadamente 30% de
los DPP).
 Formas:

Con hemorragia oculta

- 20%
- La sangre drena a la cavidad uterina
- El desprendimiento es completo.
- Complicaciones frecuentes son graves
- 5 - 8% desarrollan coagulopatias
- La muerte fetal es mas probable
Con hemorragia externa
 80%
 La sangre drena atreves cuello uterino
 Es probable que el desprendimiento sea
incompleto
 Menor numero de complicaciones
 Puede estar con membranas intactas.
Síntomas y signos

con
Dolor Abdominal
1. SUBITO
2. CONSTANTE
3. REACCION de DEFENSA MUSCULAR
4. HIPERSENSIBILIDAD
Sufrimiento Fetal
 CONTRACCIONES
.

•Frecuencia,
•Duración,
DPP Leve •Intensidad NORMAL
•Tono.

DPP moderado,Severo • HIPERTÓNICO

•AUM. DE LA FRECUENCIA.
 1. DIAGNOSTICO CLÍNICO

Signos y Síntomas Frecuencia

• Hemorragia vaginal 78%
• Hipersensibilidad abdominal 66%
• Sufrimiento fetal 60%
• Contrac. Uterinas anormales 34%
• Parto pretérmino 22%
• Feto muerto 15%
METODOS DE DIAGNOSTICO

Monitorización fetal

ecografía

laboratorio
CONSECUENCIAS MATERNAS
 Desde una leve hipotensión hasta un cuadro de shock hipovolémico
 Coagulación Intravascular Diseminada que puede desencadenar una
insuficiencia renal, síndrome de distres respiratorio
 Muerte materna
 Aumento de la tasa de cesáreas urgentes por interés fetal o materno
CONSECUENCIAS FETALES Y NEONATALES
 Aumento de morbilidad y mortalidad perinatal relacionado con la hipoxemia, la asfixia, el bajo
peso al nacer y el parto prematuro.
 Restricción del crecimiento fetal en los casos de desprendimiento crónico
TRATAMIENTO CONSERVADOR
ROTURA
UTERINA
Definición:

■ La rotura uterina sucede al cuando existe la pérdida de

integridad de la pared del útero. El factor de riesgo más
comúnmente implicado es la existencia de una
cirugía uterina previa, como la cesárea, aunque hay otros
factores relacionados
clasificación

■ Completa: afecta todas las capas del útero, incluso el peritoneo,

hay comunicación entre cavidad uterina y abdominal
■ Incompleta: el peritoneo esta indemne y separa ambas cavidades
■ Roturas del segmento inferior y roturas del cuerpo uterino.
 • Parto obstruido
Factores • Traumatismos
determinantes obstétricos

• Cicatriz uterina
Factores previa
predisponentes • Multiparidad
• Primigesta añosa
Amenaza de rotura
Manifestaciones locales: contracción y dolor intenso, elevación
del anillo de Band, tensión de los ligamentos redondos, edema
vulvar, sangrado escaso, feto difícilmente palpable

Manifestaciones vaginales: edema y estasis sanguínea del cérvix,

pequeña hemorragia oscura

Manifestaciones generales: inquietud, agitación, angustia

Rotura consumada

Manifestaciones locales: cese repentino de las

contracciones, dolor agudo, útero palpable como un
tumor duro , feto muerto

Manifestaciones vaginales: feto en abdomen imposible

reconocer por vía vaginal

Anemia aguda y shock

Diagnostico:

■ Cuadro clínico
En el transcurso del embarazo el útero podría romperse de forma
silenciosa, sin signos y síntomas que lo adviertan, en cambio
durante el trabajo de parto, una adecuada vigilancia nos pondrá en
alerta sobre una inminente rotura, sobre todo en pacientes con
factores de riesgo. El dolor intenso y aumento de dinámica uterina
nos deben alertar
■ Diagnostico diferencial
Junto a las otras entidades que originan una hemorragia
Tratamiento:

■ Amenaza de rotura uterina

Cesárea de emergencia
■ Rotura uterina consumada
Estabilizada la paciente, se procederá a la cesárea, dependiendo de
la complicación se puede llegar hasta una histerectomía
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL