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Cerclaje de rescate en embarazo gemelar bicorialbiamniótico

REPORTE DE CASO

Cerclaje de rescate en embarazo gemelar bicorial-

biamniótico
Rescue cerclage in multiple bicorial-biamniotic pregnancy

Dr. Osvaldo Miranda Araujo

Dr. David Morales Zenteno
Dr. Julio Alberto Gonell Torres
Dra. Kenia Lizeth Benítez Castro

Fecha de recepción: 8 de agosto 2018

Fecha de aceptación: 29 de noviembre 2018

RESUMEN structural abnormalities of the cervix. It occurs at

El embarazo múltiple tiene un riesgo seis veces mayor
de parto prematuro en comparación con la gestación
única. Esta complicación se registra en 12% de todos
los embarazos a nivel mundial, convirtiéndose en la
responsable de la mayor tasa de muertes neonatales.
6HKDQLGHQWL¿FDGRRFKRIHQRWLSRVGLIHUHQWHVGHHVWH
trastorno, incluida la incompetencia ístmico-cervical,
que se presenta en el 2% de todos los embarazos
\ VH GH¿QH FRPR OD LQFDSDFLGDG GH OOHYDU XQ
embarazo a término debido a anomalías funcionales
o estructurales del cérvix. Se reportan dos casos de
embarazo gemelar biamniotico bicorial complicados
por amenaza de parto prematuro, que fueron
atendidos con éxito mediante cerclaje del cérvix,
en el Instituto Nacional de Perinatología, Ciudad de
2% of all pregnancies. Authors report two biamniotic
bicorial multiple pregnancy cases complicated by
premature labor assisted in the Perinatology National
Institute, Mexico City, Mexico. Results are compared
with global data currently reported.
KEYWORDS: Premature labor. Twin pregnancy.
Cervical cerclage.
INTRODUCCIÓN
El nacimiento pretermino complica aproximadamente
el 12% de todos los embarazos en el mundo y
es responsable de la mayoría de las muertes y
complicaciones neonatales. (1) Romero y col. señalan
que las gestaciones múltiples tienen seis veces mayor
riesgo de presentar parto prematuro que los embarazos
México, México. Los resultados se comparan con los
datos globales reportados en otras publicaciones.
PALABRAS CLAVE: Trabajo prematuro. Embarazo
gemelar. Cerclaje cervical.
ABSTRACT
Preterm birth outcome complicates 12% of all
pregnancies in the world and this pathology is
responsible for the major rate of neonatal deaths.
Multiple pregnancy had six times higher risk of
premature birth when it is compared to single
pregnancy. Eight different phenotypes of this disorder
KDYH EHHQ LGHQWL¿HG LQFOXGLQJ ,VWKPLDQFHUYLFDO
LQFRPSHWHQFH ZKLFK LV GH¿QHG DV WKH LQDELOLW\
to carry a pregnancy to term due to functional or
Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes” INPer,
Ciudad de México. México
~QLFRV  (Q DxRV UHFLHQWHV VH KDQ LGHQWL¿FDGR 
fenotipos diferentes de esta entidad, entre los que cobra
importancia, la incompetencia ístmica- cervical, (3),
TXHVHGH¿QHFRPRODLQFDSDFLGDGGHOOHYDUDWpUPLQR
un embarazo debido a anormalidades funcionales o
estructurales del cuello uterino y se presenta en el 2
% de todas las gestaciones. (4) En el presente trabajo
se describen 2 casos clínicos de embarazo gemelar,
complicado con esta patología cervical. Se reporta el
manejo y los desenlaces perinatales realizados en el
INPer, intentando comparar los resultados obtenidos
con los datos reportados a nivel mundial. Se incluye
también una revisión actualizada de la literatura
médica mostrar
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1) :(54)
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CASO CLÍNICO 1
Femenino de 21 años, gesta 2, para 1, sin antecedentes
heredofamiliares y personales no patológicos de
importancia; Menarca a los 14 años, ciclos 28 x 4,
Inicio de vida sexual a los15 años, usuaria de DIU.
Gesta 1: en 2011, se obtiene un femenino de término,
de 3285 gramos. Actualmente vivo y sano.
,QJUHVDHODO,13HUFRQGLDJQyVWLFRHFRJUi¿FR
de embarazo gemelar de 11.4 semanas y Miomatosis
Uterina. Se registra fondo uterino de 12 cm, FCF
de 140 lpm, Cérvix posterior, formado y cerrado.
Longitud cervical 34 mm. En estudios de ultrasonido
previos se registra 11.4. semanas de gestación y feto
con 34 mm en CRL. el 8-8-16 . El 25.8.17 se reportó
12. 4 semanas de gestación, longitud cervical de 31
PP\HOODPHGLFLyQFHUYLFDOHUDPP
por lo que se indicó la administración transvaginal de
progesterona 200 mg.
El 13.10.16 en la Consulta de Obstetricia, se encuentra
FpUYL[ GH  PP FRQ RUL¿FLR FHUYLFDO H[WHUQR
dehiscente y el interno cerrado,con lo que se realiza
el diagnóstico de Incompetencia ístmico cervical por
lo que se decide colocación de cerclaje en el cuello
del útero al dia siguiente. Los cultivos de orina y de
ÀXMRYDJLQDOHUDQQHJDWLYRV
El 14.10.16 se coloca cerclaje Espinosa Flores
El 23.01.17 con embarazo de 34.1 semanas,
presenta amenaza de parto pretermino, se registra
longitud cervical de 1 mm, y 1 cm de dilatación.
Luego de descartar datos clínicos y de laboratorio
de coriamnionitis, se decide úteroinhibición con
ketorolaco 60 mg, 40 nifedipino, sin lograr
suspender la actividad uterina, por lo que se envió a la
Unidad de Tocoquirúrgica para vigilancia y continuar
úteroinhibición, debido a no lograr útero inhibición.
La actividad uterina era regular y el cérvix estaba con
1 cm dilatación. Se decide interrupción del embarazo
de 34 semanas por vía abdominal, mediante Cesárea
tipo Kerr, por trabajo de parto en embarazo gemelar
bicorial- biamniotico, 34.1 semanas de gestación. El
evento quirúrgico se reportó sin complicaciones ,
sangrado de 500cc. Se obtuvo Gemelo A: Femenino
GHJUDPRVFP6$&DSXUURGH
semanas. Gemelo B: Femenino de 2055 gramos, 45
FP  6$  &DSXUUR GH  VHPDQDV $PEDV
gemelas pasan a la Unidad Neonatal de Cuidados
Intermedios para vigilancia por pretermino y
permanecen en vigilancia 2 días, sin necesidad de
antibioticoterapia ni apoyo ventilatorio. Al tercer
día se egresan al alojamiento conjunto. La paciente
se egresa al tercer día de puerperio quirúrgico sin
FRPSOLFDFLRQHV \  VLQ PpWRGR GH SODQL¿FDFLyQ
familiar.
0RGL¿FDGR FLQWD GH PHUVLOHQH GH UHVFDWH D ODV
 VHPDQDV SRU LQFRPSHWHQFLD tVWPLFR FHUYLFDO
Se reportan como hallazgos previos a la colocación
del cerclage: cervix central, blando, con 1 cm de
dilatación, membranas integras en canal cervical.
Posterior a colocación de cerclaje se realiza tacto
vaginal: cérvix cerrado, cerclaje in situ, FCF 140
lpm. se indica indometacina 100 mg vía rectal
por 3 dosis además de Ceftriaxona 1 gramo cada
24 hrs y Eritromicina 500 mg vo cada 8 hrs. Se
indica observación por 48 hrs en hospitalización.
Se egresa sin complicaciones con USG posterior a la
colocación de cerclaje del día 16.10.17 que reporta:
gemelar bicorial-biamniotico de 21-22 semanas.
/RQJLWXGFHUYLFDOGHPPFRQSUHVHQFLDGHÀXMR
espeso y cerclaje in situ. Se continúa tratamiento con
progesterona.
El 22.11.16: acude a consulta externa de obstetricia,
se registra longitud cervical de 5 mm. Se decide
hospitalización para valorar condiciones cervicales.
Se inicia esquema de madurez pulmonar a base de
betametasona 12 mg IM cada 24 hrs por 2 dosis.
CASO CLÍNICO 2
Paciente femenino de 34 años, con antecedente de 2
partos previos de termino. Se ingresa de primera vez
al Instituto Nacional de Perinatología por el servicio
de urgencias el 18.11.2016, referida de medico
particular de Tuxtla Gutiérrez, con diagnóstico de
embarazo de 21.1 semanas por FUM de 23.06.2016,
embarazo gemelar bicorial-biamniótico logrado por
fertilización in vitro, Incompetencia ístmico cervical
FRUUHJLGDFRQFHUFODMH(VSLQR]D)ORUHV0RGL¿FDGRHO
08.11.2016, Cerclaje luxado.
A la exploración física se encuentra fondo uterino de
23 cm , FCF 148/151 lpm, al tacto vaginal cérvix
con 3 mm de longitud y cerclaje luxado.
6H UHDOL]D HO   HYDOXDFLyQ HFRJUi¿FD TXH
reporta gemelo A con fetometria para 21 semanas,
SHVR  JUV SODFHQWD FRUSRUDO DQWHULRU  OLTXLGR
amniótico normal . Gemelo B fetometria 21.1
semanas, peso 426 grs, liquido amniótico normal,
placenta corporal anterior. Se reporta dilatación
cervical con longitud de 4mm, se observa cerclaje y
SUHVHQFLDGHÀXMRHQRUL¿FLRH[WHUQR
Rev. Latin. Perinat. 2019, 22 (1)

El día 23.11.2016 se decide realizar recolocación
GH FHUFODMH (VSLQRVD )ORUHV PRGL¿FDGR FRQ FLQWD
de mersilene. Previo a colocación de cerclaje se
encuentra cérvix corto de 3 mm de longitud , se
observa cerclaje luxado que se retira y se coloca
nuevo cerclaje. Posterior al cierre se registra longitud
FHUYLFDOGHFPDPERVRUL¿FLRVFHUYLFDOHVFHUUDGRV
tejidos friables y labio posterior corto. Permanece
2 días en hospitalización en los que se administró
indometacina 100 mg vía rectal cada 12 hrs por
3 dosis, ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 horas y el
25.11.2016 se decide alta a domicilio, recomendando
administración de progesterona 200 mg vía vaginal
cada 24 horas y reposo relativo.
Se continua control por consulta externa con citas
cada 2 semanas y medición cervical cada semana.
El 25 de enero de 2017 , a las 30.6 semanas de
gestación acude a la Unidad de Urgencias por referir
actividad uterina levemente dolorosa, registrándose
amenaza de parto pretermino. A la exploración
física se observa cérvix posterior dehiscente, corto,
FHUFODMH  LQVLWX  6H WRPD UHJLVWUR FDUGLRWRFRJUi¿FR
de 4 contracciones en 10 minutos. Se descartan datos
clínicos y laboratoriales de infección intraamniótica y
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15.02.17 sin complicaciones . Sangrado de 800 ml. Se
obtuvo Gemelo A, femenino de 2020 gramos , talla
FP&DSXUUR$SJDU6LOYHUPDQ$QGHUVHQ
2. Pasa a Unidad Neonatal de Cuidados Intermedios,
donde permanece con apoyo suplementario de
oxigeno con CPAP por 2 días, sin necesidad de
antibioticoterapia, se egresa al alojamiento conjunto
al 4 día, con adecuada tolerancia a la vía oral.
*HPHOR % VH REWLHQH PDVFXOLQR FRQ  SHVR 
JUDPRV WDOOD  &DSXUUR  $SJDU 
Silverman Andersen 4, pasa a Unidad Neonatal de
Cuidados Intermedios, donde permanece con apoyo
suplementario de oxigeno con respiración a presión
positiva por 2 días, sin necesidad de antibioticoterapia.
El recién nacido requirió fototerapia secundaria a
hiperbilirrubinemia. Se egresa a domicilio el día 11.
DISCUSIÓN
Sietske (5) en su estudio prospectivo aleatorizado de
2003 que incluyó 23 pacientes ( 16 embarazo único
y 7 gemelares) comparo el manejo expectante (10
casos) vs la colocación de cerclaje de emergencia e
indometacina (13 casos) y mostro una latencia del
nacimiento en el grupo de cerclaje de 4 semanas
se úteroinhibe con exito mediante ketorolaco 60 mg
IV y nifedipino 50 mg via oral, por lo que se decide
alta a domicilio por amenaza de parto pretermino
resuelta. Se indica betametasona 12 mg IM cada 24
hrs los días 25-26/enero/2017 .
El 30 de enero de 2017 a las 31.5 SDG acude a
urgencias referida de Servicio Medicina Materno
Fetal por medición de longitud cervical de 7mm,
además de actividad uterina irregular. Se descartan
datos clínicos y laboratoriales de infección intra-
DPQLyWLFD \ VH GHFLGH ~WHURLQKLELFLyQ  FRQ   PJ
de ketorolaco IV y nifedipino 40 mg Vo, Posterior
a lograr úteroinhibición se decide ingreso a
hospitalización para vigilancia estrecha, Se inicia
manejo con ceftriaxona 1 gr cada 12 horas además
de indometacina 100 mg Via rectal cada 12 hrs.
Se decide alta el 01.02.17 sin datos de infección
DSUR[LPDGDPHQWHYVVHPDQDV3
así como una disminución del nacimiento antes de
las 34 semanas (100% Vs 53% P: 0.02) a favor del
uso de cerclaje de emergencia e indometacina.
Román (6) en su estudio retrospectivo de cohorte del
2016 incluyó 76 embarazos gemelares de entre las
semanas 16 a 24 de gestación, con dilatación menor a
4 cm, intentando evaluar los resultados perinatales
de los mismos comparando el manejo expectante (38
pacientes) vs la colocación de cerclaje de emergencia
(38 pacientes). Observo que la colocación del
cerclaje, el uso de indometacina y el uso antibióticos
VH DVRFLDURQ D SHUtRGR GH ODWHQFLD VLJQL¿FDWLYR
más largo desde el momento del diagnóstico de
OD LQVX¿FLHQFLD FHUYLFDO KDVWD HO QDFLPLHQWR 
semanas aprox.), mostrando disminución de la
incidencia de parto prematuro espontáneo antes de
ODVVHPDQDV9V25GH,&
intramniótica y sin actividad uterina. GHOPHQRULQJUHVRD8&,1
YV  25  ,&    DVt FRPR
El día 14.02. 17 a las 33.6 SDG acude a urgencias PHQRUPXHUWHQHRQDWDOYV25,&
referida del Servicio de Medicina Materno Fetal por
longitud cervical de 1mm , con cerclaje in situ, A la
exploración física: cérvix corto, adelgazado, cerrado,
cerclaje in situ. Se ingresa a UTQ para resolución
del embarazo vía abdominal, lo cual se realiza el

De acuerdo a la revisión de la literatura y los
desenlaces perinatales observados en los 2 casos
clínicos que se reportan en éste estudio, la colocación
del cerclaje de emergencia, el uso de indometacina y
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la antibioticoterapia muestran resultados alentadores,

como un retraso del nacimiento en 10 a 12 semanas DIRECCIÓN DEL AUTOR
desde el momento del diagnóstico hasta la resolución Dr. Julio Alberto Gonell Torres
del mismo, logrando prolongación del embarazo E-mail: Julio_gonell6@me.com
después de las 32 semanas de gestación, así como Ciudad de México. México
diminución en la muerte neonatal, ausencia de sepsis,
y estancia corta de los recién nacidos en Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales, permitiéndo ofrecer
alternativas a este tipo de problemas obstétricos.

CONCLUSIÓN
$SHVDUGHTXHODPD\RULQIRUPDFLyQVREUHODH¿FDFLD
del cerclaje de emergencia en embarazos gemelares
con dilatación cervical antes de las 24 semanas de
gestación es obtenida de los estudios de embarazos
únicos, ya que existen escasos datos publicados sobre
gestaciones gemelares, en la experiencia Institucional
de los casos descritos en éste reporte y en semejanza
con lo publicado en la literatura mundial, se muestra
una mejoría en relación al desenlace perinatal con
el uso del cerclaje de emergencia, indometacina y
antibioticoterapia vs el manejo expectante.

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-2EVWHW*\QHFROH

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