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TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD

TIPO PLAN

INDIVIDUAL

X
X

GRUPAL

TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN

Nº FOLIO FUN

Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

HS-2
HS-2

ASPEN 5908 2883

 

ASPEN 5908 Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Pediatría, y Prestaciones Psiquiátricas

 

TOPE MAXIMO

PRESTACIONES

% DE BONIFICACION

TOPE DE BONIFICACION

AÑO CONTRATO

 

POR BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

 

Día cama

Día cama cuidados intensivos o coronarios

 

Día cama cuidados intermedios

 

Derecho Pabellón

100% Libre Elección

 

Exámenes de Laboratorio

 

Imagenología

Sin Tope

Sin Tope

Kinesiología

Medicamentos

Materiales e Insumos Clínicos

 

Quimioterapia

Procedimientos

100%

6.00 AC

Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ)

 

100%

37.00 AC

Sin Tope

Visita por Médico Tratante

 

100%

2.30 UF

Visita por Médico Interconsultor

100%

2.80 UF

Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis

 

100%

7.00 AC

90.00 UF

Traslados Médicos

100%

6.00 AC

2.50 UF

AMBULATORIAS

Consulta Médica

90%

2.10 UF

Exámenes de Laboratorio

 

90%

6.00 AC

Imagenología

90%

6.00 AC

Sin Tope

Procedimientos

90%

6.00 AC

Kinesiología

90%

6.00 AC

8.00 UF

Fonoaudiología

90%

6.00 AC

8.00 UF

Atención Integral de Enfermería y Nutricionista

 

90%

6.00 AC

5.00 UF

Radioterapia

90%

6.00 AC

Sin Tope

Prótesis y Ortesis

90%

6.00 AC

18.00 UF

Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ)

 

100%

37.00 AC

Pabellón Ambulatorio

 

100%

6.00 AC

Sin Tope

Box Ambulatorio

100%

6.00 AC

Quimioterapia

Igual a Quimioterapia Hospitalaria

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

 

Consulta Psiquiatría y/o Psicología

 

90%

1.20 UF

3.60 UF

Consulta Psiquiátrica Hospitalaria

90%

1.20 UF

18.00 UF

Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica

 

90%

2.50 UF por día

75.00 UF

Hospitalización por Parto y Cesárea

 

25% de la Cobertura General

Hospitalización Pediátrica y Neonatológica

25% de la Cobertura General

OTRAS COBERTURAS

 

Lentes Opticos

90%

2.00 UF

2.00 UF

Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria

 

Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor

Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ

 

Igual a la cobertura nacional

Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias

Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las mismas en CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO

Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas

 

En Listado Prestadores CAEC Red de Atención H

Plan de Salud Complementario

Modalidad Libre Elección

ASPEN 5908

Plan de Salud Complementario Modalidad Libre Elección ASPEN 5908

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE

5908 PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PRECIO BASE U . F COTIZACION LEGAL IDENTIFICACION UNICA

U.F

COTIZACION LEGAL

SALUD COMPLEMENTARIO PRECIO BASE U . F COTIZACION LEGAL IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES

20
20

%

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA GRUPOS DE EDAD MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER 0 a menos de
COTIZANTE
COTIZANTE
CARGA
CARGA
GRUPOS DE EDAD
MASCULINO
FEMENINO
HOMBRE
MUJER
0
a menos de 2 años
1.80
1.80
1.80
1.80
2
a menos de 5 años
0.80
0.70
0.80
0.70
5 a menos de 10 años
0.60
0.50
0.60
0.50
10
a menos de 15 años
0.60
0.50
0.60
0.50
15
a menos de 20 años
0.70
1.20
0.60
0.70
20
a menos de 25 años
0.70
1.60
0.60
0.90
25
a menos de 30 años
0.80
2.00
0.60
1.40
30
a menos de 35 años
1.00
2.80
0.60
2.00
35
a menos de 40 años
1.10
2.70
0.70
2.00
40
a menos de 45 años
1.30
2.10
0.90
1.70
45
a menos de 50 años
1.40
2.10
0.90
1.70
50
a menos de 55 años
1.70
2.30
1.20
1.90
55
a menos de 60 años
2.10
2.50
1.60
2.10
60
a menos de 65 años
2.60
2.80
2.10
2.40
65
a menos de 70 años
3.40
3.10
2.90
2.80
70
a menos de 75 años
4.00
3.10
3.80
3.10
75
a menos de 80 años
80 y más
4.50
3.70
4.50
3.70
4.90
4.30
4.90
4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL
MODALIDAD DEL
ARANCEL COLMENA
PESOS
ARANCEL
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MONTO
5000
U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL Firma Gerente General Firma y Código

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma y Código Ag ente de Venta Firma Cotizante

Firma Gerente General

Firma y Código Agente de Venta

Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Nombre:

FECHA:

FECHA: Rut:

Rut: