Master Dolor Caso Clínico 4

DOLOR CANCEROSO POR METASTASIS

Autor: Dr. M.J. Garibaldo

1. Historial Clínico y Presentación

Hombre de 40 años, casado con 2 hijos

Padre con cáncer de Próstata
Alergias negativas-Antecedente de adenocarcinoma de próstata con
metástasis óseas múltiples desde su diagnostico en enero de 2004.
Recibió tratamiento con hormonoterapia con bloqueo androgénico por 7
meses con Lucris Depot (acetato de luprolide).y tratamiento con ácido zoledrónico por
1 año.
Recibió Radioterapia externa 40 Gy a columna Lumbar L1-S1 por presencia de
lesiones líticas activas en estos niveles en mayo de 2004.
Presenta fallo a hormonoterapia con incremento de marcadores tumorales y
se le realiza Orquiectomía en abril del 2005. Se le inicia tratamiento con quimioterapia
con Taxotere/prednisona # 8 ciclos y luego recibió Mitoxantrona, el cual solo recibió un
ciclo, con persistencia de elevación de PSA y persistencia de lesiones óseas, con lo cual
se decide manejar sintomáticamente.
Es referido a nuestra consulta de Clínica del dolor en Dic. 2005 con los
siguientes síntomas:
Dolor óseo en caderas continuo y en columna lumbosacra que se irradia a
miembros inferiores con características paroxísticas (EVA 4/10 reposo); el cual se
incrementa al movimiento y al caminar (EVA 7/10).
Tratamiento previo con prednisona 5mg/día v.o. y acetaminofén 1000 mg cada
4 horas, sin mejoría.

1.1. Exploración Clínica y Actuación:

Karnofsky 80%
Columna lumbosacra sin puntos dolorosos a la palpación superficial
Limitación para realizar movimientos activos.
No se encontraron déficit sensoriales ni motores.

2. Planteamiento Terapeutico

Se le inició tratamiento con el siguiente esquema:

Sulfato de morfina 15 mg cada 4 horas v.o.
Rescates de clorhidrato de morfina de 5m s.c. PRN por dolor hasta cada hora.

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Diclofenaco sódico 50 mg cada 8 horas v.o.

Carbamacepina 100 mg v.o. hora sueño. v.o
Laxante Lactulosa 15 cc vo. Bid

2.1. Evolución Clínica

Paciente presenta buen control del dolor con opioides y adyuvantes orales por
3 meses, con disminución del EVA a 3/10 al movimiento.
En el mes de mayo 2006 presenta deterioro del estado general, con
empeoramiento de dolores óseos generalizado, con persistencia de dolor neuropático
en miembro inferior izquierdo, que le impedía deambular solo, EVA 9/10 Karnofsky
60%. ameritó incremento de opioides y luego rotación a metadona, la cual se fue
incrementando y continuó con adyuvantes.
El esquema era el siguiente:
• Metadona 10 mg v.o cada 6 horas
• Rescates de Clorhidrato de morfina de 10 mg s.c. hasta cada hora, por
dolor severo
• Dexametasona 4mg v.o. cada día por 7 días
• Carbamacepina 200 mg vo hora sueño
• Amitriptilina 25 mg vo. Hora sueño
• Laxante lactulosa 15 cc vo tid
Con este esquema de analgésicos el paciente persistía con EVA 8/10
predominante en columna lumbar, y usaba hasta 8 rescates/día de morfina
subcutánea. Inició además con estreñimiento, distensión abdominal, naúseas, e ideas
delirantes.
Se decide entonces utilizar infusión continua con fentanilo vía subcutánea a
100 microgramos/hora y rescates de 50 microgramos/hora (Infusor Cath Legacy)
Se continuaron iguales Coaduyantes.
Se controló el dolor a EVA 3/10 al movimiento y logró deambular solo
nuevamente. Cabe mencionar que el paciente al iniciar esta infusión de fentanilo
presentó disminución de efectos colaterales previos (estreñimiento y delirium).
Posteriormente se rotó a parches transdermicos de fentanilo a 100
microgramos/hora y continuo con diclofenaco sódico supositorios 50 mg vía rectal
cada 12 horas más neuromoduladores anteriores en iguales dosis. Permanecía con
EVA 2-3/10.
Fue evaluado por servicio de Radio-Oncología y se decide aplicar protocolo de
Estroncio 89 en el mes de junio 2006, por metástasis óseas diseminadas.
Actualmente utiliza sólo sulfato de morfina 15 mg cada 4 horas y AINES y
mantiene un Karnofsky de 60% y deambula asistidamente, con EVA 3 al movimiento.

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3. Discusión y Conclusiones

El carcinoma metastático del hueso es el mas común de los tumores malignos

del esqueleto y hay que considerarlo en el diagnóstico diferencial, particularmente en
pacientes mayores.
Con las nuevas estrategias y opciones de tratamiento, es posible alcanzar
mejores pronósticos, expectativas de vida prolongadas y mejor calidad de vida.
En el plano negativo hay que reseñar un aumento paralelo de las metástasis
óseas, con todas sus manifestaciones clínicas.
Se ha calculado que hasta 3/4 partes de los pacientes que fallecen por cáncer
presentan metástasis óseas en el momento de su muerte. Esto supone una amenaza
para una calidad de vida ya de por sí deteriorada y un reto para oncólogos y ortopedas,
que conjuntamente tratan de paliar los efectos negativos de esta complicación de la
enfermedad.
En el hombre el carcinoma de próstata supone el 60% de todos los canceres
metastáticos.
La manifestación más importante es el dolor óseo producido por la destrucción,
irritación perióstica y atrapamiento de los nervios y atrapamiento de los nervios y
puede estar relacionada con la velocidad de resorción ósea. Las características son
típicas: insidioso, progresivo, constante, no cede con el reposo, se exacerba con el
descanso nocturno y con mala o nula respuesta a los analgésicos ordinarios. Es un
síntoma revelador si se tienen en cuenta los antecedentes de enfermedad maligna del
paciente y puede comenzar antes de que las metástasis se manifiesten en la radiología.
El planteamiento terapéutico de las metástasis óseas, como el del resto de la
patología neoplásica, es multidisciplinar. La coordinación de esfuerzos entre
oncólogos, anatomopatólogos, radiólogos intervencionistas, especialistas en
tratamiento del dolor y cirujanos ortopédicos es esencial.
Antes de planificar un tratamiento es necesaria una valoración previa del
paciente tanto global, estado de evolución y tratamiento del tumor original,
supervivencia estimada, condiciones generales, como local: metástasis
.
presumiblemente única o múltiple, localización, tamaño, extensión
Los objetivos del tratamiento de los pacientes con enfermedad ósea
metastática son aliviar el dolor, restablecer y mantener la función y prevenir
complicaciones como la fractura patológica, hipercalcemia, embolia pulmonar, escaras
por decúbito y trombosis venosa profunda
Las posibilidades de tratamiento de los tumores con metástasis óseas incluyen:
quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia, hormonoterapia, tratamiento médico del
dolor y la destrucción ósea, técnicas de supresión vascular tumoral (embolización) y
cirugía. Su uso combinado aumenta las posibilidades de éxito.