SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y CODIGO: ML2-ART-SST-DS-

SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO 01

AMBIENTE VERSION: 00
DS011-2019 ARTICULO 01 – Del Comite o FECHA:
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo PAGINA: 1 de 5

FORMATO N° 00
CONVOCATORIA AL PROCESO DE ELECCIÓN PARA EL SUPERVISOR DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA ARTE Y TECNOLOGIA
DEL CONCRETO S.A.C PARA EL PERIODO DE 1 AÑO
ARTE Y TECNOLOGIA DEL CONCRETO S.A.C, en virtud del artículo 31° de la LSST' y el
artículo 49° del RLSST y el DS011-2019 Art.23, se convoca a las elecciones de los
representantes de los trabajadores como supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo,
de acuerdo al siguiente cronograma:

1 Número de representantes a ser . 1 trabajador activo en obra

elegidos para ser el supervisor de
seguridad y salud en el trabajo (21
DS011-2019)

- Ser trabajador del empleador.

3 Cumplir con los requisitos para - Tener dieciocho años (18 años)
postular y ser elegidos como de edad como mínimo.
representantes de los -De preferencia, tener
trabajadores ante el Comité de capacitación en temas de
Seguridad y Salud en el trabajo. seguridad y salud en el trabajo O
laborar en puestos que permitan
tener conocimiento o información
sobre riesgos laborales.
Fecha de inscripción de los
4 candidatos aptos 1

Publicación del listado de

5 candidatos inscritos 1

6 Publicación de candidatos aptos 2

Fecha de la elección, lugar y

7 horario (21° DS011-2019) 2

Opcional: Adjuntar modelo de carta de postulació n.

Lima, 02 de Septiembre de 2019

Representante
Paolo Cattin

Ley N* 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

1

Decreto Supremo N* 005-2012-TR, Reglamento de la Ley N* 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
2
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FORMATO N° 01
LISTA DE CANDIDATOS INSCRITOS PARA SER ELEGIDOS COMO REPRESENTANTE
DE LOS TRABAJADORES COMO SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO DE LA EMPRESA ARTE Y TECNOLOGIA DEL CONCRETO S.A.C PARA EL
PERIODO DE 1 AÑO

Día de inscripción: 01 de septiembre del 2019

N° NOMBRE Y APELLIDOS DNI CARGO AREA

1 OFICIAL ANDAMIERO PRODUCCION

1
D
oc
u
ELABORADO POR: APROBADO POR:
m
en
to George Cruz Paolo Cattin
Prevencionista de riesgos laborales Gerente General

FIRMA FIRMA

FECHA: FECHA:

Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.

FORMATO N° 02
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PADRÓN ELECTORAL DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES

TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES PARA LA ELECCION DEL
SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA ARTE Y
TECNOLOGIA DEL CONCRETO S.A.C PARA EL PERIODO DE 1 AÑO

PADRÓN ELECTORAL

EMPRESA: ARTE Y TECNOLOGIA DEL CONCRETO S.A.C

FECHA: 03 DE SEPTIEMBRE DE 2019

N° NOMBRE Y APELLIDOS AREA DNI FIRMA

1 PRODUCCION

En señ al de que el padró n incluye a todos los trabajadores habilitados para elegir al
supervisor de seguridad y salud en el trabajo:
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.
1

ELABORADO POR: APROBADO POR:

George Cruz Paolo Cattin
Prevencionista de riesgos laborales Gerente General

FIRMA FIRMA

FECHA: FECHA:

FORMATO N° 03
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ACTA DE INSTALACION DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO ELEGIDO POR LOS TRABAJADORES
ACTA N° 009-2019 – ARTCO
De acuerdo a lo regulado por la Ley N” 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, su
Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N° 005-2012-TR y el
DS011-2019, en la estación 23, siendo las 11:00 horas del 03 de setiembre del 2019 en
las instalaciones de ARTE Y TECNOLOGIA DEL CONCRETO S.A.C, ubicada en la av.
Nicolas Ayllon 3934, se han reunido para la instalacion del supervisor de seguridad y
salud en el trabajo, las siguientes personas:

1. El Gerente general, Paolo Cattin

2. El Residente de obra, Jhonny Silva
Supervisor de seguridad y salud en el trabajo elegido por los trabajadores:
1. Fulano tal…………..., dni, trabajador empleado

Habiendose verificado el quorum establecido en el articulo 69° del decreto supremo N°

005 – 2012 – TR, se da inicio a la sesion.

l. AGENDA:
1. Difusión en la obra del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo elegido por
los trabajadores.
2. Establecimiento de la fecha para la siguiente reunión
II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN

1. Instalación del CCSST

A efectos de proceder a la autoridad de supervisor de SST para el periodo de 1 año, el
titular de la empresa o su representante toma la palabra manifestando su delegacion de
las responsabilidades y el compromiso como facilitador de los recursos para el
cumplimiento con las disposiciones legales en materia de seguridad y velando por la
integridad fisica de los trabajadores, y de esta forma da por asentado en acta la
responsabilidad del supervisor de SST elegido por los trabajadores en cumplimiento del
DS 011-2019 Art. 23.

2. Definición de la fecha para la siguiente reunión.

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De acuerdo al artículo 68° del Decreto Supremo N° 005-2012-TR, y el DS 011-2019 se

reúne con periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde definir
la fecha para la siguiente reunión ordinaria del supervisor de SST con la gerencia.
Se definió por citar a reunión de Seguridad para el dia …………del 2019, a las 17:00 pm,
en la estacion 23.

III. ACUERDOS
En la presente sesión de instalación del CSST, los acuerdos a los que se arribaron son
los siguientes:
1. Nombrar como Supervior de SST a: ……………………..

2. Citar a la siguiente reunión de Seguridad para el ……… de octubre del 2019, en la

estación 23.
Siendo las 12:00 horas del 03 de Septiembre de 2019, se da por concluida la reunion,
firmando los asistentes en señal de conformidad.

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

George Cruz Jhonny Silva Paolo Cattin
Prevencionista de Riesgos Residente de Obra Gerente General
Laborales

FIRMA FIRMA FIRMA

FECHA: FECHA: FECHA: