2022

ANEMIA PEDIATRICA

TRABAJO AUTONOMO
CATEDRA: PEDIATRIA II.
CATEDRATICO: DR. JUAN ESPINOZA.
INTEGRANTES: CRISTIAN FLORES – MARTIN SERRANO – CHRISTIAN
VINTIMILLA.
CICLO: 10 E
 ANEMIA

INTRODUCCIÓN.

La anemia se define como una reducción de la concentración de hemoglobina o del volumen

de eritrocitos por debajo de los valores registrados en las personas sanas. La predisposición
de los niños a padecer esta condición está ligada a distintos factores como: edad del niño,
calidad de alimentación, niños que no recibieron lactancia materna exclusiva, introducción
de alimentación complementaria antes de los 6 meses, deficiencias en el saneamiento, acceso
deficiente a la salud, baja escolaridad de los padres1, siendo la causa más común la anemia
microcítica por deficiencia de hierro (Fe) y conllevando a una disminución de los niveles de
hemoglobina en sangre por debajo de sus valores basales, lo que conlleva a una alteración en
el trasporte de oxígeno y a la aparición de múltiples síntomas inespecíficos2.

Actualmente según datos arrojados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) la

anemia afecta a 280 millones de niños, siendo considerada como un problema de salud
pública en todo el mundo3. La anemia en el Ecuador está estrechamente relacionada a
diversas patologías infecciosas del tracto gastrointestinal tales como: las infecciones
parasitarias, la malaria causada por el Plasmodium, la anquilostomiasis causada por el
Ancylostoma Duodenale y la necatoriasis causada por el Necator Americanus, junto a la
disminución en la ingesta de otros micronutrientes como: ácido fólico, vitamina B12 y hierro.
En el 2012 mediante un estudio epidemiológicos se estableció que la anemia en nuestro país
está relacionada con los programas de suplementación y más no con el lugar de residencia
del niño ni con la ingesta de hierro4,5,6.

La anemia puede ser prevenida especialmente la que se da por deficiencia de micronutrientes,

siempre y cuando estas estrategias sean realizadas de una manera integral, coordinada y
dirigida especialmente a reconocer factores de riesgo alimenticios y promover una mejor
alimentación, mejoramiento del acceso a centros de salud, promoción y prevención de
enfermedades infecciosas a nivel gastrointestinal7.

EPIDEMIOLOGIA

Mediante un informe emitido en el año 2016 de carga Mundial de Enfermedad, el déficit de

hierro (Fe) se ubica entre las primeras cinco causas principales de anemia, una encuesta
realizada en el 2010 el síndrome anémico sigue afectando a una tercera parte de la población
en donde que la causa más común es por deficiencia de hierro (Fe) estimada entre 1.24
billones de personas afectadas. La prevalencia de la anemia es un indicador y a la vez un
problema de salud a nivel mundial grave, según la OMS define que las prevalencias < 5%
son aquellas que se pueden corregir, del 5 a 19.9% indicativas de un problema leve, del 20 a
39% de un problema moderado y ≥ 40% de un problema grave 8.

La prevalencia de anemia en preescolares se encuentra entre el 23.3% del cual se ven

afectados 2,084,738 niños que se encuentran entre las edades de 12 a 24 meses con mayor
disposición en el sexo masculino, en el grupo de escolares se encontró un 10.1% de cual se
ven afectados 1.661,761 niños entre las edades de 5 años sin predisposición en el género 8.

La prevalencia de esta enfermedad en Ecuador en la población pediátrica se encuentra entre

un 23,96 % con mayor predisposición en la edad preescolar y en zonas rurales, la principal
anemia que se presento fue de tipo normocítica hipocrómica y después la macrocítica 9.

CLASIFICACIÓN

Las anemias pueden clasificarse en base a diversos criterios: morfológicos en función del
volumen corpuscular medio (VCM) de los hematíes, la velocidad de instauración (agudas o
crónicas) y de acuerdo a su fisiopatología (regenerativas y arregenerativas) 10.

• Por su morfología:
o Anemia microcítica hipocrómica

La anemia microcítica (VCM <70 fl) hipocrómica (HCM <27 fl), es indicativo de anemia
déficit de hierro (Fe); cuando se presenta perfil férrico y amplitud de distribución eritrocitaria
normal se puede sospechar de talasemia 10.

o Anemia macrocítica normocrómica

En este tipo de anemia macrocítica (VCM >100 fl) normocrómica (HCM 27-32 fl), que puede
deberse a 4:

• Origen farmacológico (anticomiciales, inmunosupresores).

• Déficit de vitamina B12 o ácido fólico.
 • Otras causas: drepanocitosis, síndrome de Down, enfermedades hepáticas,
hipotiroidismo, Blackfan-Diamond, postesplenectomia, anemias diseritropoyeticas,
anemia sideroblástica adquirida, mielodisplasias, etc.
o Anemia normocítica normocrómica

En este tipo de anemia encontraremos un VCM (80-100 fl) y HCM (27-32 fl) en base a su
edad. Una causa característica es la anemia secundaria a hemorragia 10.

• Según la forma de instauración

o Anemia aguda: los valores de hemoglobina y hematíes tienden a disminuir de manera
brusca, este tipo de anemia se suele presentar por dos razones, hemorragia y hemolisis 10,
12
.
o Anemia crónica: su instalación es lenta pero progresiva. En este grupo destacan las
anemias carenciales (ferropenia), anemias secundarias a enfermedades sistémicas
(nefropatías, infecciones crónicas y neoplasias) 10, 12.
• Por su fisiopatología

Estas pueden clasificarse en base a la síntesis de reticulocitos: anemias regenerativas y

arregenerativas.

o Regenerativas: se pueden observar una respuesta reticulocitaria incrementada y esto

lleva a un aumento de la regeneración medular como en el caso de las anemias
hemolíticas y anemias por sangradas o hemorrágicas12.
o Arregenerativas: se observa una respuesta reticulocitaria baja y se cree que proviene de
una medula ósea hipo/inactiva, se encuentra en la mayor parte de anemias crónicas, los
mecanismos patogénicos relacionados con esta entidad son diversos12.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La clínica de esta patología depende de la velocidad de instauración, gravedad de la anemia,

edad, comorbilidades, la capacidad de adaptación del aparato cardiovascular y de la
capacidad de regeneración de glóbulos rojos por parte de la medula ósea. En algunos casos
cuando la anemia es crónica (como en la deficiencia de hierro) las manifestaciones clínicas
tardan en aparecer, ya que se desarrollan algunos mecanismos compensadores y por lo tanto
se retrasa su diagnostico 11,12.
Se debe prestar una gran atención a sistema tegumentario, boca, ojos, facies palma de las
manos, tórax y abdomen. Las manifestaciones del síndrome anémico son muy inespecíficas
y generalmente no aparecen o no son tan notorias hasta que la concentración de hemoglobina
no es menor de 7-8 g/dL 11,13; entre las manifestaciones clínicas de este síndrome tenemos:

• Fatiga.
• Disminución de la tolerancia al ejercicio.
• Disnea.
• Insomnio.
• Irritabilidad.
• Pica: ingestión de materiales no comestibles, generalmente los niños suelen consumir
tierra.
• Palidez cutánea no es muy útil debido a la gran variabilidad de la pigmentación de la
piel que depende del origen étnico.
• Palidez en las conjuntivas, en la lengua, las palmas y pliegues palmares; la palidez en
estas zonas es más confiables que la palidez cutánea.
• Taquicardia: el grado de taquicardia está relacionado con el nivel de hemoglobina y
además refleja la tolerancia que tiene el paciente con la anemia.
• Soplo cardíaco.
• Signos de hemolisis: ictericia u orina de color obscura.
• Deterioro en el rendimiento cognitivo de los niños.
• Taquipnea.
• Debilidad.
• Esplenomegalia.
• Glositis.
• Anomalías en las uñas.
• Características dismórficas en la talasemia: protuberancia frontal, eminencia malar
prominente y puente nasal deprimido.
• Características dismórficas en la anemia Diamond-Blackfan: hipertelorismo,
pulgares anormales, puente nasal plano y hendidura paladar.

En la Tabla 1 se detalla más hallazgos físicos en la evaluación de anemia.

 Tabla 1. Hallazgos físicos en la evaluación de la anemia

Órgano/Aparato Signo Orientación diagnostica.

Piel • Hiperpigmentación. • Anemia de Fanconi.
• Petequias, purpura. • Anemia hemolítica con
• Ictericia. trombocitopenia, SHU.
• Anemia hemolítica.

Ojos • Microcornea • Anemia de Fanconi.

• Cataratas • Deficiencia de G6PD.
Cara Prominencias óseas malar y Anemias hemolíticas congénitas.
maxilar.
Boca Glositis Deficiencia de Fe, deficiencia de
B12.
Manos • Anomalías en las uñas. • Deficiencia de Fe.
• Pulgares anormales: • Anemia Diamond-Blackfan
pulgar trifalángico.
Bazo Esplenomegalia Anemia hemolítica,
leucemia/linfoma, infección
aguda.

DIAGNÓSTICO

Anamnesis

Es importante realizar una buena anamnesis donde podemos considerar algunos factores que
pueden ser predisponentes para determinados tipos de anemias, como son: edad, sexo, origen
étnico, la dieta, enfermedades crónicas, infecciones, viajes, antecedentes familiares, entre
otros14. En la tabla.2 se detalla más de los antecedentes a investigar.
 Tabla 2. Antecedentes que se deberán investigar ante una sospecha de anemia pediátrica.

Antecedentes para investigar.

Antecedentes Personales. Ictericia perinatal, prematuridad, malformaciones,
tratamientos administrados recientes (antibióticos,
AINEs, etc), comorbilidades, episodios anteriores
de anemia, síntomas gastrointestinales, etc 11.
Antecedentes Familiares. Talasemias, hemoglobinopatías,
coagulopatías 14.
Origen étnico. La drepanocitosis es más frecuente en población
africana y latinoamericana.
Talasemia es más frecuente en algunos países
mediterráneos y el sudeste asiático14.
Edad. Anemia fisiológica del lactante: a las 8-12 semanas
en lactantes a término y a las 3-6 semanas de vida
en lactantes pretérmino12.
>6 meses: principal causa de anemia es la
deficiencia de Fe12.
Sexo Episodios hemolíticos exclusivamente en un varón
de la familia deficiencia de glucosa-6-P-D14.

El diagnóstico en todos los niños con signos y síntomas de anemia requiere pruebas de
laboratorio. El análisis hematológico debe incluir: hemoglobina, eritrocitos, hematocrito,
plaquetas, volumen corpuscular medio (MCV), hemoglobina corpuscular media (MCH),
concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC) y recuento de reticulocitos los
cuales nos ayudará a diferenciar entre una anemia microcítica, normocítica o macrocítica
respectivamente6.

Exámenes Complementarios

Para solicitar los diferentes exámenes complementarios se debe individualizar cada paciente
y según sea su sospecha diagnostica solicitar las diferentes pruebas de laboratorio. Los
estudios de laboratorio principales incluyen un hemograma, recuento de reticulocitos, frotis
de sangre periférica, función hepatorrenal y los estudios químicos del metabolismo del
hierro14. Se inicia con un hemograma completo, recuento de reticulocitos y un frotis de sangre
periférica:

• Hemograma completo: es importante saber que lo valores de hemoglobina varían

según la edad pediátrica. Una alteración como trombocitopenia y/o leucopenia es
indicativo de hipoplasia medular, leucocitos o neutrofilia puede ser indicativo de una
infección. El índice más importante para el médico de atención primaria es el
volumen corpuscular medio (MCV), el tamaño promedio de los glóbulos rojos, que
distingue entre microcíticos (MCV <70), anemia normocítica (MCV 70–95) y
macrocítica (MCV >95)14.

Tabla 4. Concentraciones de hemoglobina para el diagnóstico de anemia y evaluación de la

gravedad. Organización Mundial de la Salud.

Grupo de edad y Límite inferior Anemia leve Anemia Anemia severa

sexo de Hb normal (g/dL) moderada (g/dL) (g/dL)
(g/dL)
6 meses – 4 años 11 (g/dL) 10.9 - 10(g/dL) 9.9 – 7 (g/dL) <7 (g/dL)
11 meses
5 años – 11 años 11.5 11.4 - 11(g/dL) 10.9 – 8 (g/dL) <8 (g/dL)
11 meses
12 años – 14 12 (g/dL) 11.9 – 11 (g/dL) 10.9 – 8 (g/dL) <8 (g/dL)
años
Mujeres ≥ 15 11 (g/dL) 10.9 – 10 (g/dL) 9.9 – 7 (g/dL) < 7 (g/dL)
años
Hombres ≥ 15 13 (g/dL) 12.9 – 11 (g/dL) 10.9 – 8 (g/dL) < 8 (g/dL)
años

• Recuento de reticulocitos: los reticulocitos son los glóbulos rojos inmaduros en la

circulación, es indica la actividad de la eritropoyesis de la medula ósea. Aunque esto
es útil, un valor más útil es el índice de reticulocitos (valor normal es de 0.5-1.5%)
 11,14
, que es el recuento de reticulocitos ajustado por el grado de anemia, se calcula de
la siguiente manera:

Reticulocitos Corregidos = Reticulocitos Pacientes (%) x Hto del Paciente

Hto Normal para el paciente

• Frotis de sangre periférica: se puede observar el tamaño y la morfología de los

glóbulos rojos y es de vital importancia para el diagnóstico de drepanocitosis (células
falciformes, esferocitosis (esferocitos), hemolisis (cuerpo de Heinz), etc 12.
• Función hepatorrenal: son útiles para confirmar anemias hemolíticas, ya que un
aumento en el recuento de reticulocitos, bilirrubina indirecta y LDH junto con una
disminución en la haptoglobina son consistentes con un proceso hemolítico14.
• Estudios químicos del metabolismo del hierro, entre los más importantes tenemos:
sideremia (valores normales entre 50-150 μg/dl); transferrina, es la proteína
transportadora del Fe (valores normales entre 200-360 mg/dl); ferritina, valora los
depósitos de Fe, pero también es un reactante de fase aguda (valores normales: 15-
150 ng/ml)13.
Otras pruebas pueden ser útiles dependiendo de la situación y pueden incluir la prueba de
Coombs (para la producción de anticuerpos), prueba de fragilidad osmótica (para
esferocitosis), ensayo de glucosa-6-fosfatasa deshidrogenasa (para buscar glucosa-6-
fosfatasa [G6PD]), electroforesis de hemoglobina (para buscar hemoglobinopatías) y
marcadores infecciosos11.

ANEMIAS MÁS COMUNES EN LA INFANCIA

Anemia por déficit de hierro

• Sintomatología: Dada la función clave del Fe en muchas proteínas y enzimas

celulares (citocromos y la mioglobina), no sorprende que los síntomas se puedan
observar antes de que se presente la anemia, la sintomatología es variable pero
generalmente se presenta lo siguiente: fatiga (siendo el síntoma más referido e incluso
puede estar presentes en leves reducciones de Fe), taquicardia, pica, intolerancia al
 frio (la eficacia de T4 depende del Fe), xerosis, descamación cutánea, coiloniquia,
alopecia, afecta la capacidad del niño en el ámbito académico, entre otros15, 12.
• Diagnóstico: la ferritina sérica es la prueba diagnóstica más específica para el
diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro debido a que su concentración
plasmática es directamente proporcional a las reservas en el cuerpo. Al momento de
aplicar esta prueba debemos tener presente que los rangos normales varias con la
edad, la OMS sugiere que valores < 12 mcg/L en menores de 5 años y < 15 mcg/L en
mayores de 5 años son sugestivos de deficiencia de hierro16.

Anemia megaloblástica (deficiencia de anemia B12)

• Sintomatología: Generalmente hay síntomas neurológicos (parestesias simétricas,

entumecimiento y alteraciones del sentido de la posición y la vibración que conducen
a alteraciones de la marcha, confusión mental, paranoia, demencia e incluso psicosis
franca), así como trastornos gastrointestinales autonómicos. Alrededor del 10% de
los pacientes con deficiencia de B12 muestran hiperpigmentación y algunos pacientes
con anemia perniciosa tienen vitíligo autoinmune asociado. Entre otros síntomas
asociados que se encuentran raramente incluyen malabsorción generalizada
intestinal, infertilidad, glositis y trombosis venosa cerebral17.
• Diagnóstico: El diagnóstico de niños con anemia macrocítica se inicia con un frotis
de sangre periférica para observar si existe la presencia de neutrófilos
hipersegmentados, en situaciones que sea positiva la prueba estaríamos frente a una
anemia megaloblástica para lo cual se indicará valoración de folato y vitamina b12.
En situaciones de que en el frotis de sangre periférica no se observe
hipersegmentación se sospechará de hemólisis, hemorragia, trastornos de la médula
ósea, hipotiroidismo y enfermedad hepática, y se aplicará los estudios
correspondientes para llegar a un diagnóstico definitivo6

Anemia hemolítica

• Sintomatología: Al inicio de la enfermedad, los síntomas pueden ser tan limitados

que pasan desapercibidos. Los pacientes, independientemente de la edad, presentan
palidez, ictericia, hiperbilirrubinemia indirecta y esplenomegalia18.
 • Diagnóstico: En la anamnesis se indagará antecedentes patológicos personales y
familiares. Al examen físico se encontrará esplenomegalia, ictericia y en los
exámenes de laboratorio esferocitos en frotis de sangre periférica, reticulocitosis,
prueba de antiglobulina directa negativa y prueba Coombs. En situaciones cuando el
diagnóstico no es sencillo o hay inconsistencias en el historial, se necesitan más
pruebas como: Prueba de fragilidad osmótica o prueba de unión de eosina-5-
maleimida en casos de esferocitosis hereditaria18.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnostico diferencial de los tres tipos de anemias más comunes en la población

pediátrica se detalla en la Tabla 4.

Tabla 4. Diagnostico diferencial anemia por déficit de hierro, hemolítica, megaloblástica8.

Anemia ferropénica Anemia hemolítica Anemia megaloblástica

Anemia microcítica Anemia normocítica Anemia macrocítica

Presente en enfermedades: Hereditarias Déficit de Vit B12:

Alteración en la absorción: parasitosis, déficits
Adquiridas
enfermedad celiaca, nutricionales,
gastrectomía, H. Pylori, gastrectomía

Hemorragias digestivas oculta; Déficit de ácido fólico:

fármacos, ulcera, tumores dieta pobre en folatos,
intestinales amiloidosis, fármacos
metrotexato
Sangrados no digestivos:
menstruación, epistaxis
 Reticulocitos DHL Reticulocitos

VCM Haptoglobina Hb

Hierro BI BI

Capacidad de fijación de DHL

transferrina
Haptoglobina
Ferritina sérica
Alteración en morfología
Depósitos medulares de hierro GR

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento consiste en corregir la causa primaria por la cual se está
desencadenando la anemia 19.

Corrección de la causa primaria

Mantener una dieta equilibrada, tratamiento de parasitosis, control de reflujo gastroesofágico,

manejo de síndrome de malabsorción y control de perdidas ocultas 19.

• Tratamiento con hierro

Se puede utilizar por vía oral o parenteral. Nos centraremos en la anemia ferropénica ya que
suele ser la más frecuente en los servicios de atención medica primaria. El resto de anemias,
en general, deberán ser valorada por hematólogos pediátricos 19.

o Vía oral: de elección, la dosis es calculada en mg de hierro elemental y suele ser entre 3
– 6 mg /kg /día fraccionado en 1- 3 tomas diarias, el sulfato ferroso es el preparado de
elección, este se administra de manera apartada de las comidas entre 30 min antes o 2h
después por el motivo de que varios alimentos disminuyen la absorción de hierro hasta
en un 40 a 50%, en neonatos pretérmino <37 administramos 2 mg/kg/día de hierro
elemental dividido cada 12-24 horas máximo 15mg/día, recién nacidos pretérmino con
un peso <1000g necesitan 4 mg/kg/día, lactantes > 4 meses (que reciben leche materna
como única fuente nutricional o >50% como fuente de nutrición sin alimentos
 enriquecidos en hierro): 1 mg/kg/día de hierro elemental, lactantes y niños desde 6 meses
a 5 años en zonas donde la prevalencia de anemia es >40% y no están disponibles
alimentos enriquecidos en hierro: 2 mg/kg/día de hierro elemental, niños ≥5 años en
zonas donde la prevalencia de anemia es >40%: 3-6 mg/kg/día de hierro elemental con
19
ácido fólico . Cuando existe casos de intolerancia al sulfato ferroso que impide un
adecuado manejo y tratamiento debe administrarse otros preparados como el hierro
polimaltosa, el tiempo de administración es variable: una vez alcanzados valores
normales de hemoglobina y hematocrito, debe continuarse, en igual dosis, durante un
tiempo igual al que fue necesario para alcanzar su normalización 19.
o Vía parenteral: La vía parenteral suele ser utilizada en casos de intolerancia digestiva
grave que no se tolere el hierro oral o exista una enfermedad digestiva que este
contraindicada su uso por vía oral o no tolere el tratamiento completo. La indicación del
hierro mediante vía parenteral es determinada por el medico hematólogo el cual calcula
la dosis total a administrar para reponer y corregir la anemia, la fórmula utilizada es la
siguiente 19:

Hemoglobina teórica g/dL – hemoglobina real g/dL / 100 x volemia (ml) x 3,4 x 1,5= mg Fe

Cuando se utiliza la vía intramuscular la cantidad total de mg de Fe resultante deberá

fraccionarse en dosis que no pasen el 1,5mg /kg/día y adminístralo cada 2 a 3 días, el
hierro dextrano es el indicado para su administración19.
En la administración endovenosa los pacientes deberán estar internados y se utiliza hierro
sacarato y debe fraccionarse en dosis que no excedan de 2- 3mg/kg y administrarlo cada
2 días, se la diluye con suero fisiológico 100mg en máximo 100ml y administramos por
infusión lenta de 15 a 30 min 1ml/ min19.

Control del tratamiento y alta hematológica

En pacientes con Hb < 8 g/dL durante su diagnóstico se les realiza controles cada 7 días hasta
alcanzar valores dentro de los rangos normales y luego cada 30 días como control, los
pacientes con hemoglobina ≥ 8 g/dL al momento del diagnóstico se controlan cada 30 días
hasta que sus valores sean normales en base a su edad,a todo paciente se le recomienda
control cada 3 meses para determinar sus niveles de hemoglobina mediante examen de
laboratorio (hemograma) y detectar posibles recaídas de la misma19.
Transfusión de sangre

En pacientes con anemia ferropénica solo está indicada dentro del siguiente contexto:

o Hemoglobina ≥ 7 g/dL no se debe realizar transfusión de sangre excepto para corregir

estados de hipoxemia en pacientes con una insuficiencia respiratoria 19.
o Hemoglobina < 7 g/dL se transfunde para poder corregir descompensación
hemodinámica, si existe una insuficiencia respiratoria, hay factores que agraven el cuadro
como diarrea crónica, desnutrición e infección y por último si la hemoglobina es inferior
a 5 g/dL 19.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA MEGALOBLASTICA

El tratamiento de deficiencia de B12 se puede realizar con esquemas orales, nasales o

inyectables, usualmente se suministra 1 mg B12 intramuscular diario por una semana, luego
1 mg B12 semanal por 4 semanas y si persiste la causa 1 mg B12 mensual de por vida, si es
por déficit de ácido fólico el tratamiento consiste en administrar 5 a 15 mg por V.O de un
complemento alimenticio conocido como folivital, por vía parenteral N5 formil, estas dosis
se hacen diariamente hasta normalizar los valores hematológicos, después se reduce a 5mg
diarios por 4 semanas12,20.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA HEMOLITICA

Un ejemplo es en la enfermedad hemolítica del recién nacido, en el que la transferencia pasiva

de anticuerpos maternos frente a los hematíes fetales provoca la hemólisis, el tratamiento de
soporte consiste en la administración continuada de ácido fólico (1 mg/día) y de transfusiones
de concentrados de hematíes en fases de anemia extrema, se puede optar por prednisona de
2 a 6 mg/kg durante un periodo prolongado, disminuyéndola cuando la hemolisis
desaparezca12, 21.
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