Líquidos y electrolitos

Líquidos y Electrolitos en Cirugía Pediátrica

Autor: Juan J. Valero H. Cirujano Pediatra

Introducción
Debido al ayuno necesario en las cirugías programadas (y en algunos postoperatorios) y
a que algunas patologías en cirugía pediátrica presentan desequilibrio hidroelectrolítico,
especialmente por pérdidas aumentadas ya sea hacia el exterior (vómito, diarrea,
fístulas, ostomías) o por tercer espacio (peritonitis, íleo u obstrucción intestinal), es
necesario tener unas nociones básicas que permitan corregir de manera rápida las
alteraciones hidroelectrolíticas de modo que cuando el niño llegue a cirugía, esté en las
mejores condiciones hemodinámicas posibles.
En las cirugías programadas en las cuales no se espera que haya pérdidas importantes de
sangre o de líquidos, no se requiere la colocación de líquidos endovenosos para suplir
las pérdidas durante el período de ayuno (estas pérdidas serán reemplazadas por el
anestesiólogo en el momento de la cirugía). Esto no es aplicable en las cirugías de
urgencia en la mayoría de las cuales, a causa de la patología de base, ha habido pérdida
hidroelectrolítica: en estos pacientes es necesario corregir estos desequilibrios en el
preoperatorio, iniciando la corrección desde el sitio de remisión y continuandola durante
el transporte del paciente.

Definiciones básicas
Agua corporal total
El agua corporal total corresponde al 80% del peso de un recién nacido y va
disminuyendo conforme aumenta la edad hasta un 60% en los adolescentes. Está
distribuida en varios compartimentos:
Compartimiento intracelular: corresponde al 40% del agua corporal total de los recién
nacidos, después de este grupo de edad, este porcentaje aumenta al 60%.
Compartimiento extracelular: corresponde al 60% del agua corporal total de los recién
nacidos, este porcentaje disminuye al 30-40% luego de este grupo de edad. El
compartimiento extracelular se divide a su vez en compartimiento intersticial e
intravascular.
El compartimiento intravascular se refiere al volumen sanguíneo, en niños se calcula
multiplicando 80cc X Kg de peso. En pre adolescentes y adolescentes es 70cc X Kg.

Líquidos basales
Los líquidos y los electrolitos se calculan en base al peso y la superficie corporal, por
esta razón es indispensable pesar y medir a todos los pacientes. Una fórmula que puede
aplicarse a casi todas las edades (excepto recién nacidos) para aporte de líquidos basales
para 24 horas es la siguiente:
100cc X Kg por los primeros 10 Kg de peso del paciente
50 cc X Kg por los segundos 10 Kg de peso del paciente
20 cc X Kg por kilo adicional superior a los 20 Kg de peso
Ejemplos:
Los líquidos basales de un lactante de 7 Kg son 700cc (7X100)
Los líquidos basales de un pre - escolar de 16 Kg son 1300cc (10X100 + 6X50).
Los líquidos basales de un niño de 27Kg son 1640cc (10X100 + 10X50 + 7X20).

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Deshidratación
Se refiere a los signos y síntomas que aparecen en el cuerpo originados en un déficit de
agua corporal total
Se clasifica en varios grados:
Deshidratación leve: significa que se ha perdido entre el 5% (en lactantes) y el 3% (en
niños mayores) del agua corporal total. Los síntomas son sed y orina concentrada.
Deshidratación moderada: significa que se ha perdido entre el 10% (en lactantes) y el
6% (en niños mayores) del agua corporal total. Los síntomas y signos, además de los
anteriores incluyen fontanela deprimida, llanto sin lágrimas, lengua seca, pliegue
cutáneo abdominal y taquicardia leve.
Deshidratación severa: significa que se ha perdido al menos el 15% (en lactantes) y el
9% (en niños mayores) del agua corporal total. Además de los síntomas anteriores hay
somnolencia, oliguria y alteraciones hemodinámicas como taquicardia importante e
hipotensión (en los niños la hipotensión es un signo ominoso).
Las causas más frecuentes de deshidratación en cirugía pediátrica son el ayuno, sumado
a las pérdidas aumentadas por vómito, diarrea, ostomías y secuestro de líquidos en el
intestino delgado por íleo o en la cavidad peritoneal por ascitis y peritonitis.

Osmolaridad
Se refiere a la cantidad de miliosmoles (en la práctica se puede equiparar al número de
partículas) de una sustancia que se encuentran en un litro de solución. La osmolaridad
normal del plasma está alrededor de 293 mOsm/litro. La solución salina tiene 154
meq/l de sodio y 154meq/l de cloruro, su osmolaridad es la suma de las partículas (308)
No se pueden colocar soluciones hiposmolares por vía endovenosa (agua destilada p.ej)
porque originan hemólisis. El cuerpo tolera la administración de soluciones
hiperosmolares más fácilmente y la tolerancia depende del calibre de las venas a través
de la cual se administran (si la solución tiene más de 800mOsm/l debe administrarse a
través de una vena central y no por una vía periférica).

Tonicidad
Se refiere a la cantidad de miliequivalentes de Sodio que se encuentran en un litro de
solución. La tonicidad normal del plasma está entre 135 y 145 meq/litro. Cuando se
habla de una solución “normal o isotónica” se hace referencia a que tiene una tonicidad
alrededor de este valor: en la práctica corresponden a los “cristaloides” que son la
Solución Salina 0,9%(SSN), con tonicidad de 154 y el Lactato Ringer (solución
Hartman) con tonicidad de 130. De aquí se deriva que cuando se habla de líquidos
“medio isotónicos” son los que tienen alrededor de 75meq/l (los recién nacidos toleran
mal las cargas de sodio, para ellos una solución “normal” no debe ser más que
medioisotónica). La tonicidad mínima que tolera el cuerpo es 1/5 de la tonicidad
normal del plasma. Los líquidos “basales” deben tener una tonicidad entre ¼ y 1/3 de la
tonicidad normal del plasma para lograr el aporte diario basal de sodio. Las soluciones
hipertónicas no deben ser manejadas por el médico general, por eso no se discuten.
En los casos de deshidratación, la tonicidad de la solución que se usa para corregirla
depende del espacio que se quiere repletar: para repletar el espacio intravascular se
utilizan soluciones isotónicas, para repletar el espacio intersticial se usan soluciones
medio isotónicas y para el espacio intracelular soluciones 1/3 isotónicas.
Los pacientes deshidratados que van a ser llevados a cirugía requieren soluciones
isotónicas administradas en bolos sucesivos de 20cc / Kg de peso corporal para repletar
el espacio intravascular y así evitar un episodio de hipotensión durante la cirugía
(debido a que prácticamente todos los métodos de anestesia general producen

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vasodilatación). Cuando se va a corregir un déficit intravascular por sangrado agudo con

cristaloides, se requiere de la administración en bolos en una relación de 3:1 (tres veces
el volumen de líquidos isotónicos por cada volumen de sangre perdido).

Electrolitos
Los electrolitos que se afectan más frecuentemene en cirugía pediátrica son el Sodio
(Na+), Potasio (K+) y Cloruro (Cl-). En los recién nacidos y lactantes además es
importante la alteración del Calcio (Ca++) y en estos grupos de edad debe
suplementarse.
Sodio: Es el principal anión extracelular. Los valores normales en plasma están entre
135 y 145 meq/l. La mayoría de las alteraciones (hipo o hipernatrermia) pueden
corregirse en 24 horas utilizando soluciones isotónicas para evitar lesiones cerebrales
ocasionadas por corrección rápida de las mismas.
Potasio: Es el principal catión intracelular (con valores alrededor de 150meq/l en el
citoplasma). Los valores normales en plasma están entre 3,5 y 5 meq/l. Debido a su
importancia en la actividad eléctrica corporal, sus alteraciones deben ser sospechadas y
corregidas de forma rápida. La hipokalemia es la alteración más común en cirugía
pediátrica (causada por ayuno, pérdidas externas como vómito y diarrea, o internas,
como ileo y peritonitis). La principal fuente de potasio es la dieta, por esta razón debe
suplementarse en todos los pacientes a quienes se les ha suspendido la vía oral. La
hipokalemia se corrige con la administración exógena de potasio. La concentración
máxima que toleran las venas periféricas es de 30 a 40meq/l. Debido a la alta
concentración de potasio intracelular, cualquier condición que “rompa” células libera
grandes cantidades de potasio al plasma (si una muestra de sangre está hemolizada, NO
sirve para cuantificar el potasio) y por esta razón, luego de un trauma o una cirugía
mayores, generalmente no es necesaria su administración exógena de potasio al menos
en las primeras 24 horas. En casos de hiperkalemia debe suspenderse su
administración exógena (enteral y parenteral) y si hay cambios electrocardiográficos
secundarios debe colocarse una solución de Dextrosa al 10% en agua destilada e iniciar
el manejo de la falla renal (que generalmente está asociada) y continuar el manejo en un
hospital de Nivel III.
Cloruro: Es el principal anión extra e intracelular. Los valores normales en plasma
están entre 98 y 105 meq/l. Debido a la complementaridad eléctrica, sus alteraciones
generalmente siguen a las del sodio (y se corrigen administrando cloruro de sodio). Una
excepción a esta norma es la alcalosis metabólica (que siempre es hipoclorémica) y
requiere la administración de cloruro libre de sodio para su corrección (en forma de
cloruro de potasio).

Soluciones comerciales
Las soluciones más ampliamente utilizadas en cirugía pediátrica son los cristaloides y la
soluciones dextrosadas.
Dentro de las soluciones dextrosadas están la Dextrosa al 5% y al 10% en agua
destilada, la diferencia entre estas dos es la cantidad que dextrosa que aportan y como
consecuencia su osmolaridad (252 si es al 5% y 504 si es al 10%) pero no tienen
electrolitos y por esta razón deben ser adicionados antes de su administración
(usualmente agregando cloruro de sodio –Natrol- o cloruro de potasio –Katrol- según se
desee). El Natrol viene en ampolla de 10cc que contiene 20meq de cloruro de sodio. El
Katrol viene en ampolla de 10cc que contiene 20meq de cloruro de potasio. Existen
preparaciones comerciales de Dextrosa al 5% en SSN.

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Dentro de los cristaloides se encuentran la Solución Salina 0,9% (o solución salina

normal –SSN-) y el Lactato de Ringer (LR) o solución Hartman. Estas dos soluciones
son intercambiables en casi todos los escenarios clínicos excepto algunos en los cuales
la administración de lactato o de potasio (contenidos en el Hartman) se contraindican:
falla hepática, grandes quemados, falla renal, hiperplasia suprarrenal congénita.
La SSN contiene 154mEq/litro de Sodio y 154mEq/litro de cloruro.
La Solución Hartman contiene 130mEq/litro de sodio, 4mEq/litro de potasio, 109
mEq/litro de cloruro, 3mEq/litro de Calcio y 28 mEq/litro de lactato.

Bibliografía (pendiente)

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