19/08/2015

Nombre del paciente: NEGA Fecha de Ingreso: 17/08/15 Registro: 91/01888

Edad: 24 Sexo: M Cama: 919 Servicio: Cirugía General
Edo. Civil: Soltera Religión: católica Ocupación: enfermera
Origen y Residencia: Guadalajara Jalisco Escolaridad: carrera técnica

Motivo de consulta:
Dolor abdominal

Proceso y evolución del padecimiento actual:

Por interrogatorio directa el paciente refiere inicio el día 11 de agosto de 2015 a las 03:00
horas con dolor epigástrico e hipocondrio derecho, opresivo, EVA 10/10, súbito irradiado a
espalda. Acude al hospital civil Juan I. Menchaca el día 17 de agosto del 2015 con mismas
características del dolor. Niega una mala alimentación, niega vómito, niega fiebre. Presenta
antecedente de hace un mes de colelitiasis en consulta eterna del hospital.

Antecedentes heredofamiliares:
Crónico degenerativos: Padre padece hipertensión arterial.
Cardiacos: Abuelo materno padece de infartos y tío desconoce pero refiere operación del
corazón.

Antecedentes Personales no patológicos:

Vivienda: con todos los servicios básicos
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Negado
Drogas: Negado
Tipo de Sangre: Desconoce
Viajes al extranjero: Negado
Vacunación: vacunación completa
Alimentación: negado

Antecedentes Personales Patológicos:

Enfermedades: Varicela a los meses de vida desconoce, Hepatitis A a los 12 años.
Medicación: Omeprazol, Butilhioscina, Ketorolaco, Amoxacilina, Metamizol, Melox.
Cirugías: Negado
Hospitalización: Negado
Alergias: Negado
Transfusiones: Negado
Traumatismos: Negado
Pérdida de conocimiento: Negado

Antecedentes ginecobstetricias:
Nuligesta, menarca a los 12 años con ciclos menstruales 30x5, menorreica, Papanicolaou
realizado por última vez hace un año, sin datos de malignidad, mamografía negada.
Inicio de vida sexual activa a los 21 años, pareja(s) sexual(es) 1, con protección sexual método
de barrera.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Generales: Anorexia y Pérdida de peso 2 kilogramos en 3 días
Aparato digestivo: Heces verdes iniciada hace dos días
Aparato cardiovascular: preguntado y negado
Aparato respiratorio: preguntado y negado
Aparato urinario: nicturia
 19/08/2015

Aparato genital: Menorrea con frecuencia de 5 días.

Aparato hematológico: preguntado y negado
Sistema endocrino: intolerancia al frio
Sistema musculoesquéletico: preguntado y negado
Sistema nervioso: preguntado y negado
Sistema sensorial: miopía
Psicomático: nerviosismo

Exploración Física

Signos Vitales: FC: 81lpm FR: 16 rpm T: 36.4 TA: 130/100 mmHg
Paciente tranquilo, cooperador, orientado en tiempo, espacio y persona, adecuada coloración
de piel y tegumentos, habito mesomorgico, normocéfalo, no se palpan adenopatías, huso de
lentes por miopía, oídos y cavidad oral sin alteraciones, cuello simétrico, móvil, indoloro, sin
ingurgitación yugular, tórax normolinea, mamas simétricas, sin tumoraciones, ruidos cardiacos
rítmicos, sin soplos, campos pulmonares ventilados con adecuado murmullo vesicular,
abdomen distendido, blando, deprecible, peristalsis sin alteración en ritmo, intenso y
frecuente, dolor a profundidad en epigastrio e hipocondrio derecho, signo de Murphy positivo,
genitales diferidos, extremidades responden a los arcos reflejos, pulsos periféricos presentes,
fuerza muscular 5/5 escala de Lovett, marcha sin alteraciones, pares craneales responden en
orden y forma.

Diagnostico
Gastritis
Pancreatitis aguda
Colelitiasis

Pronostico
Reservado

Tratamiento
Omeprazol
Metamizol
Solución salina al 0.9%

Cirugía para eliminación de cálculos biliares