“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÙ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”

Institución Educativa N° 0106 “ALFONSO UGARTE VERNAL”

“TRABAJA BIEN, ESTUDIA BIEN, RESPETA AL PRÓJIMO, AMA LA NATURALEZA”

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT)

RM N° 0445-2012-ED

I. SOLICITO:
Devolución de documentos para continuidad regular de estudios
II. DEPENDENCIA A QUIEN SE DIRIGE:
Prof. Raúl Pérez Aguilar
Director de la I.E Nº 0106 Alfonso Ugarte Vernal
III. DATOS DEL SOLICITANTE ES DECIR DE LOS PADRES O APODERADO:
Apellido Apellido
Nombres
paterno materno
Nº de Correo
Nº de DNI
celular electrónico
Dirección

Distrito Provincia Región

IV. DATOS DEL ESTUDIANTE
Apellido Apellido
Nombres
paterno materno
Nº de DNI Fecha de nacimiento

Distrito Provincia Departamento o

región
V.FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO: EXPLICACIÓN DE SU SOLICITUD

Que, por motivos _________________________________, y con el interés que mi menor hijo(a), continú e sus estudios de Educació n Bá sica
Regular en el nivel___________________________, solicito la devolució n de los documentos de escolaridad, para continuar estudiando en la IE
N°________________________________________________________________________, de la ciudad/ distrito___________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Copia de DNI del estudiante

Copia del DNI del padre o apoderado

…………………………………………………………………………... ……………………………………………………….
Lugar y fecha Firma

Cuadra 21 de la av. Alfonso Ugarte Tarapoto- Teléfonos: Dirección: 927670124. Sub

dirección de Secundaria: 964089332. Sub dirección de Primaria e Inicial: 952670318. Correo
electrónico: alfonsougartevernal4@gmail.com. Facebook: Alfonso Ugarte Vernal