EVALUACIÓN PREANESTÉSICA:

Propietario: Institución:
Paciente: Sexo: Edad:
Raza: Color: Fecha:

INTERVENCIÓN PREVISTA:

ANTECEDENTES PERSONALES:

 Enfermedades preexistentes:
 Medicación:
 Vacunas:
 Antiparasitario:
 Alergias:
 Anestesia Previas:
 Cirugías anteriores:
 Tolerancia al ejercicio:
 Convive con otras mascotas:
 Acceso a la calle:

EXAMEN FISICO:

Frecuencia Cardiaca: Frecuencia Respiratoria: Presión:

TLLC: Temperatura: Pulso:

 Aspecto general:
 Cardiocirculatorio:
 Respiratorio:
 Orofaringeo:
 Abdomen:
 Extremidades:
 SNC y Neuromuscular:
 Otras:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

 RX:
 ECG:
 EKG:
 Bioquímica:
 Hemograma:
 Coagulación:
 Otras:

VALORACIÓN ASA:

JUICIO CLÍNICO: