Ministerio

Ministerio
de Salud
de Salud

CARNET
CARNET
DE SALUD
DE SALUD
DEL ESCOLAR
DEL ESCOLAR

SEÑORES
SEÑORES
PADRES
PADRES
ANTECEDENTES PERSONALES

Marque lo que corresponda.

En menores de 13 años, deberá ser completado obligatoriamente por el padre, la madre o el responsable legal.
En caso que el adolescente concurra solo a la consulta podrá completarla él mismo si conoce los antecedentes.

SI NO SI NO
Problemas cardíacos Fracturas, luxaciones, lesiones ligamentarias

Presión arterial elevada Otro problema en los huesos o articulaciones

Obesidad Cirugías

Asma bronquial Internaciones

Convulsiones Enf. infecciosas en los últimos 2 meses

Traumatismos de cráneo Falta o no funcionamiento de algún

órgano par: riñón, ojos, testículo.
Diabetes
Alergias
Alteraciones sanguíneas
Tos crónica
En relación con el ejercicio (durante
o después), ha padecido alguna vez: Medicación habitual
Desmayos Alergia a algún medicamento
Mareos
Dolor fuerte en el pecho Consume vitaminas
Mayor cansancio que sus compañeros
Problemas de piel
Palpitaciones

después de la actividad física

Vacunación completa

ANTECEDENTES FAMILIARES

SI NO SI NO

Muerte súbita en familiar Obesidad

directo menor de 50 años.
Diabetes
Problemas cardíacos
Colesterol elevado
Presión arterial elevada
Tos crónica

Por la presente aĮƌŵŽƋƵĞ͕ĚĞntro de mis conocimientos y de acuerdo con las preguntas planteadas mis respuestas son veraces

Firma del padrĞ͕ůĂŵĂĚre Firma del adolescente

o el responsable legal (Mayor de 13 años)

Fecha Aclaración Aclaración

EXÁMEN FÍSICO
EXÁMEN FÍSICO

Nivel inicial 1er. grado 6to. grado 2do. año

Nivel inicial 1er. grado 6to. grado Otro
Nivel inicial 1er. grado 6to. grado Otro
Fecha
Fecha Edad
Edad Peso
Peso Talle
Talle IMC
IMC TA
TA Escolaridad
Escolaridad
Fecha Edad Peso
KG Talle
CM IMC TA Escolaridad
Día
Día Mes
Mes Año
Año Años
Años Meses
Meses KG CM Máxima Mínima
Máxima Mínima
Día Mes Año Años Meses KG CM Máxima Mínima

Dificultad de aprendizaje:
Dificultad de aprendizaje: SISI NO
NO Problema
Problema dede conducta: SI SI NONO
conducta:
Dificultad de aprendizaje: SI NO Problema de conducta: SI NO
Vacunación:
Vacunación: Trajocarnet
Trajo carnet SI
SI Estácompleto:
NO Está
NO completo: SISI Vacunas
NO Vacunas
NO faltantes:
faltantes:
Vacunación: Trajo carnet SI NO Está completo: SI NO Vacunas faltantes:

Oftalmología
Oftalmología (No (No se
(No serequiere
requiere Audiológico // Otorrinolaringológico
Audiológico Otorrinolaringológico
Oftalmología se requiere Audiológico / Otorrinolaringológico
evaluación
evaluación porpor especialista)
por especialista)
especialista) (Noseserequiere
(No requiere evaluación
evaluación por especialista)
porespecialista)
especialista)
evaluación (No se requiere evaluación por
Estrabismo:
Estrabismo: Test Test deSnellen:
Test de
de Snellen: Testrealizado:
Test realizado: TatoTato Otro
Otro Hipoacusia: SI SI NONO
Hipoacusia:
Estrabismo: Snellen: Test realizado: Tato Otro Hipoacusia: SI NO
SI
SI NO
NO Agudeza
Agudeza izquierda____
izquierda /10/10
SI NO Agudeza izquierda __ /10 Resultado: Normal
Resultado: Normal Anormal
Anormal Trastorno
Trastorno fonación: SI SI NONO
fonación:
Usa
Usa lentes: Agudeza
lentes: Agudeza derecha____
derecha /10
/10 Resultado: Normal Anormal Trastorno fonación: SI NO
Usa lentes: Agudeza derecha __ /10
SI
SI NO Otros
Otros trastornos
trastornos dede
la la comunicación:
comunicación:
Otros trastornos de la comunicación: Medicación
Medicación prolongada:
prolongada:
Medicación prolongada:
SI NO
SISI NO
NO
Derivación:
Derivación:
Derivación: SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI NO

Antecedentes:
Antecedentes:
Antecedentes: Derivación: SISISI
Derivación:
Derivación: NO
NO
NO

Examen
Examen físico
Examen físico Normal
Normal
Normal SISI
SI NO
NO
NO Apto
Apto
Apto educación
educación
educación física SISI SI NO
física
física NONO

Piel yyyFaneras:
Piel
Piel Faneras: Cardiovascular:
Faneras: Cardiovascular: Respiratorio:
Cardiovascular: Respiratorio:
Respiratorio: Genitourinario: Abdomen:
Genitourinario: Abdomen:
Genitourinario: Abdomen: Osteoarticular: Neurológico:
Osteoarticular:Neurológico:
Osteoarticular: Neurológico:
Impétigo
Impétigo
Impétigo Soplo
Soplo
Soplo Infección
Infección
Infección Infección
Infección
Infección Hernia
Hernia
Hernia Escoliosis
Escoliosis
Escoliosis Retraso
Retraso
Retraso mental
mental
mental
Dermatitis
Dermatitis
Dermatitis benigno
benigno
benigno respiratoria
respiratoria
respiratoria alta
alta
alta vías
vías
vías urinarias
urinarias
urinarias abdominal
abdominal
abdominal Alteraciones de de
Alteraciones
Alteraciones de Trastornos
Trastornos
Trastornos del del
del
atópica
atópica
atópica Soplo
Soplo
Soplo Infección
Infección
Infección Ectopía
Ectopía
Ectopía Hernia
Hernia
Hernia la marcha
la marcha
la marcha desarrollo
desarrollo
desarrollo
Otras
Otras
Otras patológico
patológico
patológico respiratoria
respiratoria
respiratoria testicular
testicular
testicular inguinal
inguinal
inguinal PiePie
Pie plano
plano
plano Convulsiones
Convulsiones
Convulsiones
Dermatitis
Dermatitis
Dermatitis Arrtimia
Arritmia
Arrtimia baja
baja
baja Hidrocele
Hidrocele
Hidrocele Hepatomegalia
Hepatomegalia
Hepatomegalia Otros
Otros
Otros Parálisis
Parálisis
Parálisis
Trastornos
Trastornos
Trastornos EPOC
EPOC
EPOC Varicocele
Varicocele
Varicocele Esplenomegalia
Esplenomegalia
Esplenomegalia cerebral
cerebral
cerebral
de la
de
de la
la Pulsos
Pulsos
Pulsos Asma
Asma
Asma Alteraciones
Alteraciones
Alteraciones enen
en Masa
Masa
Masa palpable
palpable
palpable Otros
Otros
Otros
pigmentación
pigmentación
pigmentación periféricos:
periféricos:
periféricos: Otros
Otros
Otros el estadío
elelestadío
estadíode
de de Otros
Otros
Otros
Lesiones
Lesiones
Lesiones MI
MI MS
MI MS
MS Tanner
Tanner
Tanner
Otras
Otras
Otras Otros
Otros
Otros
ECG:
ECG:
ECG:
SI
SI NO
NO
SI NO
Observaciones generales:
Observaciones
Observaciones generales:
generales: Tanner
Tanner grado:
Tannergrado:
grado: Mecarca/Espermarca:
Mecarca/Espermarca:
Mecarca/Espermarca: añosaños
años _____
__________
G _____/5
GG_____/5
_____/5 Información sexual: SI NO
VP _____/5
_____/5 Información
Informaciónsexual:
sexual: SI SI NO NO
VP
VP _____/5 Trabaja:
Trabaja: SI NO
Trabaja: SI SI NONO
Derivación especialidad:
Derivación especialidad:
especialidad:
Derivación FIRMAYYSELLO
FIRMA SELLOMÉDICO
MÉDICO
FIRMA Y SELLO MÉDICO

EXÁMEN ODONTOLÓGICO
ODONTOLÓGICO

Hábitos perniciosos: SI NO
Hábitos perniciosos: SI
SI NO
NO
Maloclusión: SI NO
Maloclusión: SI
SI NO
NO
Fluor aplicado: SI NO
Fluor aplicado: SI
SI NO
NO
Caries: _____ Cantidad: _____ Requiere tratamiento: SI NO FIRMA Y SELLO ODONTOLÓGICO
_____
Caries: _____ Cantidad: _____ Requiere tratamiento:
Requiere tratamiento: SISI NO
NO FIRMAYYSELLO
FIRMA SELLOODONTOLÓGICO
ODONTOLÓGICO

SELLO EFECTOR PÚBLICO ESTAMPILLA ESTAMPILLA ESTAMPILLA

SELLO EFECTOR
SELLO EFECTOR PÚBLICO
PÚBLICO ESTAMPILLA
COLEGIO DE
ESTAMPILLA ESTAMPILLA
COLEGIO DE
ESTAMPILLA ESTAMPILLA
CAJA DEL ARTE
ESTAMPILLA
COLEGIO
COLEGIO DE
MÉDICOS
DE COLEGIO DE
ODONTÓLOGOS
COLEGIO DE CAJADEL
CAJA DEL ARTE
DEARTE
CURAR
MÉDICOS
MÉDICOS ODONTÓLOGOS
ODONTÓLOGOS DECURAR
DE CURAR
Si el certificado es confeccionado en un EFECTOR PÚBLICO
Si el certificado
debe confeccionado
es confeccionado
estar sellado en un
en
por la institución un EFECTOR PÚBLICO
EFECTOR
emisora. PÚBLICO
debe
Si estar selladoes
el certificado porrealizado
la institución
institución emisora.
emisora.
en un EFECTOR PRIVADO debe
Si el certificado es realizado en un
un EFECTOR PRIVADO
PRIVADO debe
debe
estar estampillado para queen tengaEFECTOR
valor legal (Provincia de Santa
estar estampillado para que tenga
tenga valor
valor legal
legal (Provincia
(Provinciade
deSanta
Santa
Fe, Leyes 4.931 y 12.818).
Fe, Leyes 4.931 y 12.818).