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IDENTIFICACION
Nombre
Fecha de Ingreso Fecha de nacimiento
Género M F Lateralidad D I N/S
Referido por Tía
Domicilio Teléfono de Contacto
Razones para referir a
Kinesiólogo
ANTECEDENTES
Vive con Puntaje FPS
N° de personas que Sala Cuna / Jardín Lactante
pueden asistirlo (a) Menor Medio Heterogéneo
N° Vulnerabilidades Sociales
Alguna costumbre o creencia
que afecta la caracterización
VIDA /AMBIENTE
Ambiente Tipo de Residencia Casa/Dpto/Mediagua/Rancho o
choza/Conventillo
Dispositivos o equipos que usa a Calidad de Ocupación
diario (férulas, órtesis, lentes de la vivienda Propia/Arrendatario/Allegado/Otros
etc.)
DISCAPACIDAD
Deficiencia Mental Deficiencia Visual Deficiencia Auditiva
Inspección:
Palpación:
Auscultación:
Patrón de Ventilación
_
ROM/TONO (Realice exploración de movimientos en el orden establecido)
Movilidad axial
Movilidad Apendicular
IKCTV
ANTROPOMETRÍA