Guía de seminario Farmacologia clínica

Tema: Infecciones micóticas y virales

Docente: Dr. Jairo Cerrato Gonzalez
Objetivos:

1- Conocer los términos conceptuales en relacion a los farmacos antimicóticos y

antivirales

2- Describir los mecanismos de acción de los principales fármacos

3- Conocer los principales efectos adversos más frecuentes de los farmacos en
estudio
4- Comprender las principales indicaciones de los farmacos
5- Entender el manejo del niño y niña expuesto a al VIH materno

Desarrollo:
1- Defina el concepto de farmacos antimicóticos y como se clasifican

Los antimicóticos son una serie de medicamentos que tienen diversas acciones frente
a los hongos productores de micosis superficiales, subcutáneas y profundas, tanto
patógenos primarios como oportunistas. A este tipo de fármacos se les puede dividir
de acuerdo con diferentes características: mecanismo de acción, composición
química, espectro de acción, tipo de micosis contra la que actúan, etc.

Las infecciones fúngicas sistémicas adquieren cada vez más importancia en la clínica
diaria por el aumento de su frecuencia y por la morbimortalidad que conllevan. El uso
de potentes inmunosupresores en los programas de trasplante, las pautas intensivas
de quimioterapia anti neoplásica, el sida, etc., han provocado un mayor número de
pacientes inmunodeprimidos y con grados de inmunodepresión profunda. Son estos
pacientes, así como los pacientes críticos, los que presentan con mayor frecuencia
infecciones fúngicas sistémicas.

A efectos terapéuticos, es útil clasificar las infecciones por hongos en cutaneomucosas

y sistémicas. Entre las cutaneomucosas, las dermatofitosis o tiñas {Epidermophyton,
Trichophyton o Micronosporum) se localizan en la piel y las uñas, mientras que las
candidiasis (C. albicans, parapsilopsis y otras) afectan más frecuentemente a las
mucosas (orofaríngea, vaginal, rectal, etc.). En general, las micosis superficiales se
tratan con antimicóticos de aplicación tópica, pero las producidas por hongos más
resistentes, o si afectan al pelo, a las uñas o a pacientes de riesgo, pueden exigir la
administración prolongada de fármacos por vía sistémica (p. ej., griseofulvina,
derivados imidazólicos o terbinafina por vía oral)

Las micosis sistémicas o invasivas son causadas por diferentes hongos, entre los que
destacan: Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces,
Coccidioides, Paracoccidioides y Mucor. Estos hongos penetran en el organismo, en
general, por la vía respiratoria o mucocutánea (esto último es característica de
Candida spp.) y posteriormente se pueden diseminar por vía sanguínea a otros
órganos. Los hongos productores de cromomicosis y esporotricosis penetran en el
organismo por la piel y se extienden a los tejidos próximos. Todas estas formas de
micosis requieren tratamiento con antifiíngicos por vía sistémica

Clasificación general de los antifúngicos:

a- Antibióticos. De estructura poliénica: vía sistémica y tópica; anfoteridna B; vía

tópica: nistatina y natamidna. De estructura no poliénica: griseofulvina (vía
oral).
b- Azotes. Imidazoles: miconazol y ketoconazol. Triazoles: itraconazol, fluconazol,
voriconazol y posaconazol. Para uso exdusivamente tópico: bifonazol,
butoconazol, dotrimazol, econazol, eberconazol, fenticonazol, oxiconazol,
sertaconazol, sulconazol, terconazol y tioconazol.
c- Alilaminas. Terbinafina y naftifina.
d- Pirimidinas fluoradas. Fludtosina.
e- Ecjuinocandinas. Anidulafungina, caspofungina y micafungina.
f- Otros. Para uso tópico: dioquinol, tolnaftato, ácido undedlénico y cidopirox.
Para uso sistémico: yoduro potásico.
g- En investigación: inhibidores de la quitina sintetasa (polioxinas y nicomicinas),
pradimicinas y otros azoles (ravuconazol e isavuconazol).

2- Describa las características farmacocinéticas y farmacodinamicas de la

nistatina, así como sus usos terapéuticos.

La nistatina, un macrólido tetraeno producido por Streptomyces noursei, es

estructuralmente similar a la anfotericina B y actúa a través del mismo mecanismo de
acción. El medicamento no se absorbe en el tracto GI, la piel o la vagina. La nistatina
es útil sólo para la candidiasis y se suministra en preparaciones destinadas a la
administración cutánea, vaginal u oral para este fin. Las infecciones de las uñas y las
lesiones cutáneas hiperqueratinizadas o encostradas no responden. Se prefieren los
polvos para las lesiones húmedas como la dermatitis del pañal y se aplican de dos a
tres veces al día. Las cremas o ungüentos se usan dos veces al día. Las
combinaciones de nistatina con agentes antibacterianos o corticosteroides también
están disponibles

La absorción por la piel y las mucosas es prácticamente nula. No se usa por vía
sistémica por su gran toxicidad, aunque hay algún ensayo preliminar de un preparado
liposomal.

Se utiliza en el tratamiento de las distintas formas de candidiasis rnuco-cutánea: oral,

esofágica, vaginal y cutánea. Las dosis varían entre 100.000 y 1.000.000 U por vía
oral cada 6 horas para la candidiasis orofaríngea, rnanteniendo el comprimido o la
suspensión en la boca el mayor tiempo posible. En la forma cutánea se administra en
forma de pomada cada 8-12 horas durante 2-4 semanas y en la forma vaginal se
administran comprimidos vaginales cada 12-24 horas durante 14 semanas.

Aunque su uso ha decaído notablemente, se puede utilizar en las candidiasis de

localización bucofaríngea, esofágica, intestinal y vaginal. En las vaginitis y estomatitis
suele aplicarse localmente mediante la fórmula galénica apropiada. Para las
estomatitis leves o moderadas en pacientes no inmunosuprimidos graves, se usa la
vía oral (suspensión y tabletas): en adultos, 500.000-1.000.000 U tres veces al día, y
en niños, 200.000 U cuatro veces al día. El tratamiento se prolonga hasta 48 h
después de desaparecidos los síntomas. En el caso de las estomatitis, conviene
retener el preparado en la cavidad bucal el mayor tiempo posible.

Las reacciones alérgicas a la nistatina son poco comunes. Aunque las tabletas
vaginales de nistatina son bien toleradas, los imidazoles o triazoles son agentes más
efectivos que la nistatina para la candidiasis vaginal.

La suspensión de nistatina por lo general es eficaz para la candidiasis oral del

huésped inmunocompetente y se usa ampliamente en neonatos y lactantes para la
candidiasis oral. A los pacientes se le debe indicar que haga buches con el
medicamento en la boca y luego trague; de lo contrario, el paciente puede expectorar
el líquido amargo y no tratar la mucosa infectada en la faringe posterior o el esófago.
Aparte del sabor amargo y las quejas ocasionales de náuseas, los efectos adversos
son poco comunes.

3- Explique el mecanismo de accion de los antimicóticos pertenecientes al grupo

de los azoles.

El mecanismo de la acción antifúngica puede ser múltiple. Por una parte, actúan sobre
las formas de citocromo P450 características de los hongos, incluidos los que se
encuentran en fase de levadura. Como consecuencia, inhiben enzimas oxidativas
asociadas a dicho citocromo, entre las cuales destaca la que ocasiona la 14-
desmetiladón del lanosterol para convertirlo en ergosterol, apareciendo acumulación
de esteróles 14a-metilados en el interior de la célula. Se aprecia una relación directa
entre la actividad fungostática y la capacidad de inhibir la síntesis de ergosterol. Esta
inhibición conlleva, además, la alteración de la permeabilidad de la membrana de las
células fúngicas y, por lo tanto, la modificación del ambiente intracelular necesario
para el desarrollo y la división celular. Además, la acción bioquímica de los imidazoles
se manifiesta también en la biosíntesis de triglicéridos y fosfolípidos. De hecho, la
actividad inhibidora se aprecia, asimismo, en células que no poseen ergosterol en su
membrana. Los imidazoles alteran los mecanismos enzimáticos intracelulares que
intervienen en la síntesis y detoxificación del peróxido de hidrógeno (acción de
peroxidasas y catalasas), produciendo una acumulación neta de peróxido de
hidrógeno capaz de lesionar la estructura de las organelas intracelulares de los
hongos.

En algunos casos, y concretamente en C. albicans, los fármacos, al parecer, inhiben la

transformación de las formas de levaduras en seudohifas; como las levaduras son más
susceptibles a la fagocitosis leucocitaria, este puede ser un mecanismo de acción
adicional. La acción fungicida requiere concentraciones muy elevadas; por este
motivo, si la terapia en dosis fungostáticas no se administra durante un tiempo
suficientemente prolongado, puede haber recaídas.

4- Establezca las diferencias farmacocinéticas entre Ketoconazol, itraconazol y

fluconazol.
El fluconazol presenta un espectro antifúngico menor que el itraconazol y el
voriconazol. Es activo frente a levaduras (incluidas Cryptococcussp p .) . La mayoría
de las especies de Candida son sensibles, aunque un buen número de cepas de C.
glabrata son resistentes y C. krusei es intrínsecamente resistente. Además, el
fluconazol carece de actividad frente a Aspergillus y a hongos filamentosos. Es muy
hidrosoluble. Su absorción oral, muy rápida y completa, no es modificada por la
alimentación, la hipoclorhidria ni los tratamientos de la úlcera péptica. El estado de
equilibrio se alcanza en sólo 4-5 días. Las intolerancias digestivas (dolor abdominal,
diarreas, náuseas y flatulencia) y las erupciones cutáneas son los efectos adversos
más comunes.

El itraconazol tiene una excelente concentración mínima inhibitoria (CMI) frente a

hongos derrnarofitos. Su actividad frente a las levaduras es mayor que la de fluconazol
y, además, podría ser activo frente a algunas especies de Candida resistentes a este
último, aunque también carece de actividad frente a C. krusei. La mayoría de las cepas
de Cryptococcits neofarmans son sensibles al itraconazol. Aspergillus fumigatus
presenta unas CMI de 0,01-1,0 mg/1 siendo superiores para otras especies de
aspergilos, como A. niger. Es insoluble en agua. Su administración con el estómago
vacío puede disminuir la biodisponibilidad en dos terceras partes. Los comprimidos
tienen una absorción errática. Se ha observado intolerancia digestiva (náuseas,
vómitos, anorexia y dolor abdominal) con la administración de la solución oral,
neuropatía, alteraciones cerebelosas, alucinaciones e hipertrigliceridemia. El
itraconazol tiene un efecto inotrópico negativo sobre el miocardio, por lo que está
contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca

El ketoconazol tiene variabilidad en la absorción, sus frecuentes efectos secundarios

digestivos, la posibilidad de hepatotoxicidad grave, aunque rara, sus efectos
inhibidores sobre la síntesis gonadal de testosterona y suprarrenal de andrógenos,
junto con el hecho de que desplace a los glucocorticoides de sus receptores en los
tejidos, han hecho que se sustituya por otros azoles en muchas de sus indicaciones,
quedando su utilidad prácticamente restringida al tratamiento de diferentes tipos de
tifias ( I corporís, cruris opeáis) y muy especialmente al tratamiento de la tiña
versicolor, en que se considera tratamiento de elección (400 mg p.o., dosis única, o
200 mg/24 h durante 1 semana; uso tópico posible). Por su capacidad de inhibir la
síntesis de glucocorticoides se utiliza en la enfermedad de Cushing

5- Explique el mecanismo de accion de Terbinafina y cuáles son sus indicaciones

Pertenece al grupo de antifúngicos alilaminas. Aunque in vitro muestra amplio espectro
de actividad antifúngica, en la práctica clínica encuentra su máxima eficacia en el
tratamiento de las infecciones dermatofíticas: tinea corporis/cruris y tinea pedis, tanto
en infecciones crónicas como recurrentes, en la candidiasis cutánea y en la pitiriasis
versicolor. Es activa también frente a algunos protozoos (Trypanosoma cruzi y
Leishmania mexicana).
Las alilaminas actúan en la vía de síntesis del ergosterol, inhibiendo la epoxidación del
escualeno; la sensibilidad de la escualeno-epoxidasa de hongos a la terbinafina es
muy superior a la del mamífero. Es, pues, una acción anterior a la de los imidazoles
dentro de la misma cadena de síntesis del ergosterol. A diferencia de estos, tiene
escasa afinidad por el citocromo P450, por lo que no interfiere en la síntesis de
hormonas esteroideas.
Se absorbe por vía oral y se distribuye por todos los tejidos; por su gran lipofilia se
acumula en la grasa y se fija al estrato córneo de la piel, pelo y uñas. La semivida de
eliminación es de 11-16 h, con una segunda fase de 90-100 h. En administración
tópica se absorbe menos del 5%.
La terbinafina, administrada como una tableta de 250 mg al día en adultos, es algo
más efectiva que el itraconazol para la onicomicosis en las uñas. La duración del
tratamiento varía según el sitio de intfección, pero por lo común oscila entre 6 y 12
semanas. La eficacia para el tratamiento de la onicomicosis puede mejorarse mediante
el uso simultáneo de la laca de uñas con amorolfina al 5% (la amorolfina no está
aprobada para su uso en Estados Unidos). La terbinafina también es efectiva para el
tratamiento de la tiña de la cabeza y se ha utilizado para el tratamiento no indicado en
la etiqueta de la tiña en otras partes del cuerpo.

6- Describa las características de Clotrimazol y miconazol y tioconazol, así como

los usos terapéuticos de cada uno.
El clotrimazol es útil en la tinea versicolor, candidiasis cutáneas y candidiasis mucosas
y mucocutáneas. La curación clínica requiere 2-4 semanas de aplicación tópica,
dependiendo del sitio y de la extensión de la infección. Las reacciones adversas
consisten en eritema, escozor, formación de ampollas y desprendimiento de la piel,
edema, prurito y urticaria. Por vía vaginal puede producir irritación local.
Usos terapéuticos. El clotrimazol está disponible como una crema, loción, polvo,
solución en aerosol y solución al 1%; de 1 o 2% de crema vaginal; tabletas vaginales
de 100, 200 o 500 mg; y trozos de 10 mg. En la piel, las aplicaciones se realizan dos
veces al día. Para la vagina, los regímenes estándar son una tableta de 100 mg una
vez al día a la hora de acostarse durante 7 días, una tableta de 200 mg al día durante
3 días, una tableta de 500 mg insertada sólo una vez o 5 g de crema una vez al día
durante 3 días (crema al 2%) o 7 días (crema al 1%). Para la candidiasis orofaríngea,
los trociscos se deben disolver lentamente en la boca cinco veces al día durante 14
días. El clotrimazol tópico cura las infecciones por dermatofitos en 60-100% de los
casos. Las tasas de curación en la candidiasis cutánea son 80-100%. En la candidiasis
vulvovaginal, la tasa de curación suele ser superior al 80% cuando se usa el régimen
de 7 días. Un régimen de 3 días de 200 mg una vez al día parece ser también eficaz,
al igual que el tratamiento de dosis única (500 mg). Las recidivas son comunes
después de todos los regímenes. La tasa de curación con pastillas orales para la
candidiasis oral y faríngea puede ser tan alta como 100% en el huésped
inmunocompetente.

El tíoconazol tiene buena actividad en aplicación tópica frente a Trichophyton,

Epidermophyton, M. furfur y C. albicans; es también activo frente a algunas clamidias,
tricomonas y bacterias grampositivas. Clínicamente ha mostrado mayor eficacia que
otros imidazoles en las dermatofitosis superficiales y candidiasis de la piel y la vagina.
Puede ser particularmente útil en ciertas onicomicosis. La absorción a partir de la piel y
las mucosas es mínima. Puede producir reacciones locales. Por vía vaginal, la dosis
es de 100 mg una vez al día durante 3 días. Por vía cutánea se aplica con preparados
al 1%; para infecciones de las uñas existe un preparado al 28%. El tioconazol es un
imidazol comercializado para el tratamiento de Candida vulvovaginitis. Se administra
una dosis única de 4.6 g de pomada (300 mg de medicamento) al acostarse.

El miconazol penetra con facilidad en el estrato córneo de la piel y persiste durante

más de 4 días después de la aplicación. Los efectos adversos de la aplicación tópica
en la vagina incluyen ardor, picazón o irritación en aproximadamente 7% de los
receptores, así como calambres pélvicos infrecuentes 0.2%), dolor de cabeza, urticaria
o erupción cutánea. La irritación, el ardor y la quemazón son poco frecuentes después
de aplicarlo. El miconazol se considera seguro para el uso durante el embarazo,
aunque algunos expertos recomiendan evitar su uso vaginal durante el primer
trimestre.
Usos terapéuticos. El nitrato de miconazol está disponible como crema, ungüento,
loción, polvo, gel, aerosol en polvo y solución en aerosol al 2%. Para evitar la
maceración, sólo la loción debe aplicarse a las áreas intertriginosas. El miconazol está
disponible como una crema vaginal al 2 y 4% y como supositorios vaginales de 100,
200 o 1 200 mg para aplicarse en la vagina a la hora de acostarse durante 7, 3 o 1 día,
respectivamente. En el tratamiento de la tiña del pie, la tiña crural y la tiña versicolor, la
tasa de curación supera el 90%. En el tratamiento de la candidiasis vulvo vaginal, la
tasa de curación micológica al final de un mes es de aproximadamente 80-95%. El
prurito algunas veces se alivia después de una sola aplicación. Algunas infecciones
vaginales causadas por C. glabrata también responden a este medicamento.

7- Elabore un mapa mental de los diferentes escenarios de niños y niñas

expuestos al VIH materno.

Casos clinicos.
Una mujer de 47 años es hospitalizada para tratarla contra una infección por
Candida. Al recabar la historia clínica de la paciente, el médico descubre que
ella se sometió a trasplante hepático y recibe ciclosporina para evitar el
rechazo del órgano. ¿Cuál antimicótico intravenoso evitaría cualesquiera
interacciones medicamentosas o efectos tóxicos potenciales por la
administración concomitante de ciclosporina, y al mismo tiempo sería un
tratamiento eficaz para la infección por Candida?
a) Caspofungina.
b) Voriconazol.
c) Micafungina.
d) Posaconazol.

Un hombre de 22 años ha estado tratando su pie de atleta con un fármaco de

venta sin receta y no ha obtenido buenos resultados. Enla exploración se
observa que las uñas de los dos primeros dedos están infectadas. ¿Cuál de los
siguientes antimicóticos sería más apropiado para este paciente? Razone su
respuesta.
a) Caspofungina.
b) Fluconazol.
c) Griseofulvina.
d) Nistatina.
e) Terbinafina.
Las vacunas contra influenza están contraindicadas en pacientes con alergia al
huevo. En estos casos, ¿cuál de los siguientes es posible aplicar para profilaxis
contra la influenza tipos A y B? Justifique su respuesta
a) Amantadina.
 b) Foscarnet.
c) Oseltamivir.
d) Ribavirina.
e) Valaciclovir.

Masculino de 24 años originario y residente de México D.F. presenta una dermatosis

crónica y asintomática, diseminada a tronco y miembros superiores, constituida por
manchas eritematosas con escama fina en su superficie que confluye formando placas
de diversos tamaños
Refiere haber iniciado hace un año su padecimiento. No cuenta con antecedentes de
importancia para el padecimiento actual y el resto de la exploración física se encuentra
sin alteraciones. Con el diagnóstico clínico de pitiriasis versicolor, razone el posible
tratamiento antimicótico.

 Farmacologia básica y clínica Velásquez 18 edición.

 Las bases farmacológicas de la terapéutica. Goodman y Giman. 12 edición
 Farmacologia básica y clínica. Jesús Flores edición.
 Séptimo formulario Nacional de medicamentos 2014
 Normativa 012. Ministerio de salud de Nicaragua. Exposición vertical al VIH,
VIH y SIDA en niños, niñas y adolescentes