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1. Fisiopatogenia de derrame pleural x


  


La presión oncótica del líquido pleural en lugar de ser de 8 cm.

H20, se puede incrementar a 16 cm. H20 por el paso de
proteínas hacia el espacio pleural, la presión oncótica sérica de
34 cm. H20 no se altera; estas dos fuerzas (presión oncótica
del líquido y presión oncótica sérica) son opuestas, por lo tanto,
la resultante será un vector de 18 cm. H20 con dirección al
capilar sistémico. La presión hidrostática sistémica de 30 cm.
H20 se suma a la presión negativa intrapleural de 5 cm. H20
cuyos vectores están dirigidos hacia el espacio pleural y no
sufren modificaciones: da una resultante de 35 cm. H20 con
esa dirección.

La suma algebraica de la presión oncótica y la presión

hidrostática del lado de la circulación sistémica, tiene una
resultante con un valor de 17 cm. H20 con dirección hacia
la cavidad pleural, en lugar de 9 cm. H20, es decir,
aumenta la producción de líquido pleural.

Del lado del capilar pulmonar ocurre lo siguiente: la presión

oncótica del líquido pleural que en el ejemplo ahora es de
16 cm. H20, con dirección al espacio pleural, se resta de la presión oncótica del capilar pulmonar que no se
modifica y es de 34 cm. H20; sus vectores tienen direcciones opuestas, dando como resultado 18 cm. H20 con
dirección al capilar pulmonar. La presión hidrostática en el capilar pulmonar es de 11 cm. H20, que se suman a
los 5 cm. H20 de la presión negativa intrapleural, ambas con la misma dirección, dando una resultante de 16 cm.
H20 con vector dirigido hacia el espacio pleural. La resultante de la presión oncótica 18 cm. H20 hacia el capilar,
menos 16 cm. H20 con dirección hacia el espacio pleural, es de 2 cm. H20 con dirección hacia el capilar, en
lugar de 10 cm. H20. Es decir, la absorción tiene un gradiente de presión menor, lo que favorece la acumulación
de líquido en el espacio pleural.

En el caso del trasudado, éste no cumple los criterios del exudado y se observa más frecuentemente en
problemas mecánicos; ejemplo: insuficiencia cardiaca o renal, en donde la alteración funcional implica aumento
de la presión hidrostática.

En este caso no se alteran las presiones oncóticas. Pero sí la hidrostática, que puede estar aumentada sobre
todo en el territorio pulmonar, a tal grado que la relación de la presión hidrostática y la oncótica da como
resultado que disminuya la absorción y aumente la producción de líquido. En ambas situaciones se favorece la
acumulación de líquido en el espacio pleural.

A- 
   
 
 : Este mecanismo tiene especial importancia cuando se
elevan las presiones capilares de la circulación pulmonar: insuficiencia cardiaca, pericarditis
constrictivas, taponamiento pericárdico o sobrecarga de volumen. Dan lugar a un trasudado.
B-  
   
   

: Es poco habitual debido a la gran
capacidad de reabsorción de la circulación linfática, que puede reabsorber hasta 30 veces el volumen
de líquido pleural formado diariamente; es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios al
síndrome nefrótico, desnutrición o hepatopatías crónicas.
C- 
       
: Ocurre de forma exclusiva cuando hay una
atelectasia pulmonar masiva.
D- 
    
: Este mecanismo se produce, sobretodo,
cuando la pleura está implicada en el proceso patológico; da lugar a exudados. El aumento de la
permeabilidad podría iniciarse a través de la formación de anafilatoxinas producidas a partir de
inmunocomplejos que son fagocitados por PMN y MQ en el espacio pleural. Son ejemplos: Las
pleuresías inflamatorias, infecciosas, neoplásicas e inmunológicas: el derrame paraneumónico,
tuberculoso, el secundario a tromboembolismo pulmonar (TEP), colagenosis, síndrome de Dressler,
etc.
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E- 

  
: El bloqueo linfático puede producirse en la misma zona subpleural
o en el mediastino, comprometiendo la reabsorción de líquido. Es el principal mecanismo de
producción de derrame pleural de origen tumoral; también se produce en el bloqueo o rotura del
conducto torácico que provocará un quilotórax. Otras causas son la sarcoidosis, el derrame
postirradiación y el síndrome de las uñas amarillas.
F- 

 
   

: Este se produce a través de los linfáticos
diafragmáticos y de defectos diafragmáticos de pequeño tamaño. Ejemplos son los derrames
secundarios a ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de Meigs y procesos pancreáticos.

2. Indicaciones para toracocentesis

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    tipo de células (análisis citológico), la composición

del líquido (análisis bioquímico) ó los gérmenes (análisis microbiológico).
Cultivos para bacterias (aerobias y anaerobias), micobacterias y hongos Citología Proteínas, LDH,
glucosa y amilasa Hemoglobina, hematocrito y recuento de células rojas Leucocitos y recuento
diferencial Concentración de lípidos (colesterol) Determinación de pH. Las principales indicaciones
son: Derrames de causa desconocida ó de evolución tórpida. Insuficiencia cardiaca con derrame
unilateral acompañado de dolor torácico y fiebre. Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento
médico. Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.

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Su objetivo es aliviar los síntomas del paciente y permitir que el pulmón comprimido por el líquido se
expanda: en casos como la insuficiencia cardiaca, renal ó hepática, si el derrame es masivo y está
ocasionando dificultad respiratoria.

3. Complicaciones para el diagnostico de toracocentesis

Falta de colaboración del paciente
Alteraciones en la coagulación
Cantidad insuficiente de líquido pleural

4. Complicaciones del procedimiento de Toracocentesis

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 Por lesión de vasos intercostales.
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# Por comunicación de la cavidad pleural con la atmósfera por uso incorrecto de la llave
de tres pasos o por laceración del pulmón con la aguja...
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   Punción en un sitio demasiado bajo y/o demasiado profundo.
!
  Por reacumulación del derrame.
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 Por evacuaciones rápidas o masivas se puede
producir edema de pulmón j


5. En qué enfermedad es bajo el pH del liquido pleural

En un individuo adulto normal el pH es de 7.64.
Si el pH es < 7.2 es indicativo de alguna de las siguientes patologías: derrame paraneumónico
complicado, rotura esofágica, artritis reumatoide, tuberculosis pleural, neoplasia pleural, hemotórax,
acidosis sistémica, lupus eritematoso sistémico. En caso de derrame paraneumónico pH < 7.0 es
indicación de drenaje con tubo de toracotomía. Derrame paraneumónico complicado y empiema,
Tuberculosis, Neoplasias, Rotura esofágica

6. Cuál es la importancia de la eosinofilia del liquido pleural

Un predominio del 10% es importante para determinar el origen del DP. La mayoría de las veces la
eosinofilia se debe a aire o sangre. La presencia de aire puede deberse a toracocentesis o
neumotórax y la sangre por hemotórax traumático, embolismo pulmonar o enfermedades malignas.
Además se puede observar eosinofilia en el síndrome de Churg Strauss y en la enfermedad de
Hodgkin.