N°

ORDEN DE ATENCIÓN AMBULATORIA [ 5 ]

N° CONTRATO N° CORR. COD. BEN. SUCURSAL FECHA EMISIÓN TIPO PLAN CATEGORIA SUC. PAGO FECHA PAGO COD. CONV. 78-111393955
11553147 1 0 78 02/05/2022 I MIX 1013E 0
NOMBRE DEL PACIENTE RUT TITULAR NOMBRE TITULAR VALIDO HASTA
MUNOZ MANRIQUEZ CONSUELO 017416380-4 MUNOZ MANRIQUEZ CONSUELO 01/07/2022
NOMBRE DEL MÉDICO / ESTABLECIMIENTO RUT MED/ESTABLECIMIENTO PROFESIONAL TRATANTE COPAGO EN ISAPRE
INSTITUTO DE PSIQUIATRIA Y NEU 076954410-0 017310316-6 OLIVARES RAMÍREZ MAURO JAVIER
Folio 727115 Aran Ref: 37170.00
Folio Caso 351479 DETALLE DE PRESTACIONES Copago IS

Tipo Código Código Valor Cobrado Bonificado Copago

Descripción Prestaciones Cantidad
Prestación Atención Beneficiario Prestador Colmena Afiliado
CONSULTA O CONTROL POR PSICOLOGO CLINICO 25C 903002 1 0 21,482 21,482 0

Totales 0 21,482 21,482 0

DECLARACIÓN: EL PROFESIONAL MÉDICO O ESTABLECIMIENTO VALOR ORDEN

017416380-4
MUNOZ MANRIQUEZ CONSUELO
RUT Y FIRMA DE QUIEN RETIRA EL DOCUMENTO
CERTIFICA HABER OTORGADO LA PRESTACIÓN MÉDICA INDICADA AL
AFILIADO IDENTIFICADO EN ESTA ORDEN
21,482
Forma de Pago : Efectivo 10:58 pat019 78-111393955 Cod. Verificación: 1527NU
FIRMA MEDICO / ESTABLECIMIENTO FIRMA TIMBRE CAJERO BENEFICIOS