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Strat Traum Limb Recon (2012) 7:73–85
DOI 10.1007/s11751-012-0140-9
REVISAR
Diagnóstico y tratamiento de las lesiones del ligamento deltoideo en
fracturas de tobillo en supinación-rotación externa: una revisión
Sjoerd AS Stufkens•Michel PJ van den Bekerom•
marcus knupp•Vence a Hintermann•C. Niek van Dijk
Recibido: 12 de febrero de 2012 / Aceptado: 20 de junio de 2012 / Publicado en línea: 6 de julio de 2012
- El(los) autor(es) 2012. Este artículo se publica con acceso abierto en Springerlink.com
AbstractoLa fractura de supinación-rotación externa o tipo Weber B
existe como un tipo estable e inestable. El tipo inestable tiene una
fractura del maléolo medial o una lesión del ligamento deltoideo
además de una fractura del peroné. El consenso es el tipo inestable
y se trata mejor mediante reducción abierta y fijación interna. El
proceso de diagnóstico de una lesión del ligamento medial ha sido
bien investigado, pero no hay consenso sobre el mejor método de
evaluación. El número de roturas del deltoides como resultado de
un mecanismo de rotación externo es mayor de lo que se creía. La
derivación del mecanismo de lesión podría proporcionar
información de la probable lesión ligamentosa en varios patrones
de fractura. El uso del sistema de clasificación de Lauge-Hansen en
la evaluación de las imágenes de rayos X iniciales puede ser útil
para predecir la afectación del ligamento deltoideo, pero se
desconoce la fiabilidad en términos de sensibilidad y especificidad.
El examen clínico, la radiografía de estrés, la resonancia magnética,
la artroscopia y la ecografía se han utilizado para investigar la
integridad colateral medial en casos de
SAS Stufkens - MPJ van den Bekerom (&) -
CN van Dijk
Departamento de Cirugía Ortopédica, Centro Médico Académico, PO Box
22660, 1100 DD Ámsterdam, Países Bajos Correo electrónico:
bekerom@gmail.com
Stufkens de SAS
correo electrónico: sastufkens@amc.uva.nl
CN van Dijk
correo electrónico: cnvandijk@amc.uva.nl
M. Knupp - B. Hintermann
Departamento de Cirugía Ortopédica, Kantonsspital
Liestal, Rheinstrasse 26, 4410 Liestal, Suiza
correo electrónico: markus.knupp@ksli.ch
B.Hintermann
correo electrónico: beat.hintermann@ksli.ch
fracturas de tobillo Ninguno de estos ha demostrado poseer la
combinación de ser rentable, confiable y fácil de usar; actualmente
se prefiere la radiografía de estrés por gravedad y, en casos de
duda, la artroscopia podría ser valiosa. Existe un desacuerdo en
cuanto al beneficio de la reparación mediante sutura del ligamento
deltoideo en casos de rotura aguda en combinación con una
fractura maleolar lateral. No se han encontrado pruebas para la
sutura, pero se cree que la exploración es beneficiosa en caso de
interposición de estructuras mediales.
Palabras claveFractura de tobillo - Ligamento deltoideo - Estabilidad -
Diagnóstico - Tratamiento
Introducción
Las fracturas por supinación-rotación externa (SE), también conocidas
como fracturas de tipo Weber B, son las fracturas de tobillo más
comunes y representan hasta el 80 % de todas las fracturas de tobillo.23,
24,49,55,61,69,131]. La decisión de un tratamiento quirúrgico o no
quirúrgico se basa en la estabilidad del tobillo, ya que las fracturas
inestables tratadas quirúrgicamente tienen un mejor resultado que las
tratadas de forma conservadora.4,6,9,17,73, 102]. La inestabilidad
medial asociada con una fractura maleolar lateral puede resultar de una
fractura maleolar medial, una lesión del ligamento deltoideo o una
combinación de lesiones óseas y ligamentosas. El diagnóstico de
lesiones del ligamento deltoideo en fracturas SE tiene limitaciones.
Varios autores han informado la posibilidad de fracturas inestables no
reconocidas en su serie de fracturas estables (que a menudo se tratan
de forma conservadora), lo que influye negativamente en el resultado.4,
61, 103,131]. Por lo tanto, es importante diferenciar los tipos inestables y
estables. En esta revisión del ligamento deltoideo en las fracturas de
tobillo SE, proporcionamos una descripción general del conocimiento
actual sobre este tema según lo informado en la literatura y
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74 Reconocimiento de extremidades Strat Traum (2012) 7: 73–85

tabla 1Nivel de evidencia y grados de recomendación

Nivel de evidencia
Nivel I: ensayo clínico prospectivo aleatorizado de alta calidad
Nivel II: estudio prospectivo comparativo
Nivel III: estudio retrospectivo de casos y controles

Nivel IV: serie de casos

Nivel V: opinión de expertos

Grados de recomendación (dado a varias opciones de tratamiento

basado en el nivel de evidencia que respalda ese tratamiento)

Grado ALas opciones de tratamiento están respaldadas por pruebas sólidas.

(coherente con estudios de nivel I o II)
Grado Blas opciones de tratamiento están respaldadas por evidencia justa
(coherente con estudios de nivel III o IV)
Grado Copciones de tratamiento están respaldadas por conflictos
o evidencia de mala calidad (estudios de nivel IV)

Grado Icuando no existen pruebas suficientes para hacer

una recomendación

basado en la experiencia de dos cirujanos expertos en pie y tobillo

(BH y CNvD). Nos enfocamos en el tipo SE de fracturas de tobillo, ya
que representan el cuerpo principal de las fracturas de tobillo y
presentan un desafío diagnóstico. Esta revisión es para comunicar
la necesidad de continuar la investigación de métodos de Figura 1Configuración anatómica del ligamento deltoideo.TNLligamento
diagnóstico y estrategias de tratamiento con respecto a la lesión de tibioescafoideo,TSLligamento tibiospring,Primaveraligamento de
resorte, TCLligamento tibiocalcáneo,ATTLligamento tibiotalar anterior,
este ligamento. Se aplicaron niveles de evidencia a los estudios
sPTTLligamento tibiotalar posterior superficial,dPTTLligamento tibiotalar
individuales revisados y grados a las recomendaciones para la posterior profundo
práctica clínica (Tabla1).

(dPTTL) y ligamentos tibiotalar anterior (ATTL) [13,44, 88].

Anatomía
La anatomía ósea general de la articulación del tobillo es
bien conocida. El maléolo medial tiene dos colículos
divididos por un surco. En el lado posterolateral pasan el
tendón tibial posterior (PTT) y el flexor digitorum longus
(FDL). El ligamento deltoideo se une proximalmente a
ambos colículos y tiene varias inserciones distalmente en el
escafoides, el astrágalo y el calcáneo y en el ligamento
resorte. El anclaje proximal estrecho y las múltiples
inserciones distales dan al ligamento su forma típica y su
nombre. La primera división anatómica es entre las capas
superficial y profunda del ligamento. Las fibras superficiales
se originan en el colículo anterior y cruzan dos
articulaciones (tibioastragalina y talocalcánea), mientras
que la parte profunda, que se origina en el surco entre y
sobre el colículo posterior, solo une la articulación
tibioastragalina. Históricamente,13,22,44,58,97,116]. En
nuestra opinión, el ligamento deltoideo se compone de seis
partes diferentes según diferentes propiedades funcionales
(ver Fig.1). Superficiales y anteriores son los ligamentos
tibioescafoideo (TNL), tibiospring (TSL) y tibiocalcáneo (TCL).
La capa profunda consiste en la capa posterior superficial
(sPTTL), la capa posterior profunda
Puede haber diferencias individuales; Algunos consideran que
el TNL es una parte fibrosa engrosada de la cápsula anterior del
tobillo, en lugar de un ligamento separado.13]. El dPTTL
aparece en la resonancia magnética nuclear (RMN) y en la
disección anatómica como el más grueso y une el colículo
posterior y el tubérculo medial del astrágalo. El TSL es el
componente del ligamento deltoideo sin dos uniones óseas. Se
origina en el colículo anterior y se distribuye en abanico hacia el
ligamento calcaneonavicular plantar o resorte, formando así
una unidad funcional con este ligamento. Aparece en la
resonancia magnética como el segundo componente más
grande [58]. Sin embargo, en las preparaciones anatómicas, se
reconoce que el TCL es al menos tan grueso como el dPTTL.13].
Cuando Mengiardi et al. [13,82] evaluaron las características de
visibilidad e intensidad de la señal del ligamento deltoideo en la
resonancia magnética en voluntarios asintomáticos, el dPTTL y
el TSL siempre fueron visibles. El ATTL y TNL solo se observaron
en aproximadamente la mitad de los sujetos.
Biomecánica del ligamento deltoideo
Se cree que el ligamento deltoideo tiene una doble función; para
proporcionar estabilidad medial a la articulación tibioastragalina y para

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Reconocimiento de extremidades Strat Traum (2012) 7: 73–85
transferir fuerzas entre la tibia y el tarso [47,50,114]. La función
principal del ligamento deltoideo es la fijación firme de la tibia por
encima del astrágalo y restringir la tendencia del astrágalo a
cambiar a una posición de valgo, trasladarse anterolateralmente o
rotar externamente. El ligamento deltoideo intacto evita que el
astrágalo se desplace lateralmente más de 2 mm, incluso si las
estructuras laterales no están en su lugar.22,42,64,97, 108]. El
movimiento normal del astrágalo en la mortaja es posible en los
tres planos. El rango normal de movimiento se describe de diversas
formas: se informa que la flexión plantar supera la dorsiflexión en 4
a 5 veces o hasta en un 80 % [12,48,sesenta y cinco, 108]; en la
máxima flexión plantar del pie se observa una rotación interna de
1,9- del astrágalo, mientras que en la máxima dorsiflexión de 7,2-
de rotación externa [83]. La aducción y la abducción con ligamentos
intactos son ampliamente discutidas y varían desde 5-
simétricamente hasta algunos valores extremos.10, 66,108,112]. Se
ha informado que la rotación interna y externa varía de 14 a 24- [56,
79,108].
El corte del ligamento deltoideo ha sido realizado por varios
autores con el fin de investigar su función.39,93, 108]. Se informa
inestabilidad severa cuando se corta todo el ligamento, pero se
encuentra un sorprendente grado de estabilidad cuando se corta
solo la parte superficial del ligamento deltoideo. Con la parte
profunda aún intacta, solo fue posible 4-7 de rotación externa del
astrágalo [79,108]. En ausencia de una lesión medial, una
osteotomía completa del peroné no provoca un movimiento
anormal del tobillo.83,111]. Se cree que el ATTL junto con el
ligamento peroneoastragalino anterior en el lado lateral restringen
la traslación anterior del astrágalo. Sin embargo, algunos autores
afirman que el ATTL no tiene una función independiente y que el
ligamento lateral restringe principalmente la flexión plantar.108].
Según Dehne y Dias [27,30], el ligamento tibiotalar posterior
restringe la rotación interna del astrágalo únicamente por medio de
sus fibras profundas. Sin embargo, estos autores no han realizado
cortes aislados de estas fibras. En un estudio de lesiones de los
diferentes ligamentos del tobillo realizado por Rasmussen, se
encontró que el corte tanto del TCL como del ATTL apenas afectaba
el movimiento del astrágalo en cualquier dirección [108].
Existe concordancia entre los estudios radiológicos y
anatómicos sobre la fuerza de los diferentes componentes del
ligamento deltoideo. El dPTTL parece ser el más fuerte seguido
por el TSL. El TCL y TNL son más débiles que este último [58,97,
108,119]. Además, hay un entrelazado de TSL y TNL. Este
complejo de ligamentos elásticos sostiene medialmente la
cabeza del astrágalo y estabiliza toda la articulación
astrágalocaneoescafoidea. Hintermann también sugiere una
relación entre la laxitud de este complejo de ligamentos y la
inestabilidad medial del tobillo.51].
La debilidad de los estudios in vitro es que muchos autores han
utilizado fuerzas no estandarizadas para inducir movimientos de
estructuras separadas en la articulación del tobillo. Los resultados de
estos estudios biomecánicos deben interpretarse con cautela ya que
75
el cadáver no soporta peso y los ligamentos pueden comportarse
de manera diferente in vivo.
Mecanismo del trauma
Las principales causas de las lesiones del ligamento deltoideo son
los movimientos de pronación o rotación del retropié.4,53,61,64,69,
72,131]. Lauge-Hansen realizó la primera investigación sistemática
de los patrones de fractura de tobillo y la lesión que la acompaña
en los ligamentos de la articulación del tobillo. Aunque algunos
autores han cuestionado varios de los mecanismos de lesión
propuestos y la altura de la fractura del peroné en las fracturas SE,
muchos estudios se basan en su trabajo y su terminología se ha
vuelto ampliamente utilizada.40,54,69,85,98, 127]. Su sistema de
patrón de fractura y lesión de ligamentos se basa en experimentos
con cadáveres. Lauge-Hansen simuló varios movimientos de
rotación, abducción y aducción de la parte inferior de la pierna con
respecto a un pie fijo en pronación o supinación. La rotación SE es
el mecanismo que causa aproximadamente el 80 % de todas las
fracturas de tobillo. Lauge-Hansen descubrió que en la etapa uno
se produce una ruptura o avulsión del ligamento tibiofibular
anterior. El ligamento deltoideo es laxo ya que la posición del pie es
en supinación. La rotación externa adicional del pie aumenta la
presión del astrágalo contra el peroné y provoca un movimiento de
torsión del peroné alrededor de su eje longitudinal, lo que produce
la típica fractura en espiral (Weber B) a nivel de la sindesmosis (v.
fig.2). En esta segunda etapa, el ligamento deltoideo aún está laxo
ya que el pie aún está en supinación. El ligamento transverso
interóseo, la membrana interósea, la sindesmosis posterior y el
ligamento deltoideo permanecen intactos en esta etapa. Cuando se
continúa con la rotación externa, el astrágalo se subluxa y el
retropié adopta una posición en valgo. El pie no puede mantener la
posición de supinación que se vuelve neutral y ahora se mueve a
una posición de pronación pero aún sin ruptura del ligamento
deltoideo. Durante este movimiento, la punta del peroné fracturado
y el astrágalo pueden chocar con el tubérculo tibial posterior, lo que
resulta en la separación de una pieza de forma triangular, también
conocida como fractura de Volkmann. Los ligamentos
tibioperoneos posteriores son muy fuertes y la ruptura es poco
común.72,127]. En los experimentos originales, una fractura
maleolar posterior o ruptura del ligamento talofibular posterior se
denominó etapa tres. Cuando se realizó más rotación externa, se
produjo una fractura del maléolo interno (ver Fig.3). En su primer
informe, Lauge-Hansen no describió las rupturas del deltoides de
esta fractura SE de grado cuatro (etapa final). En publicaciones
posteriores, afirmó que las fracturas del maléolo medial podrían ser
reemplazadas por una lesión del ligamento deltoideo, lo que
completaba su sistema de patrones de lesión derivados de las
fuerzas de rotación SE (ver Fig.4) [63,64]. Otros autores deducen del
mecanismo descrito que en las fracturas por avulsión en estadio
cuatro
123
76
Figura 2Imágenes radiográficas AP y lateral de una fractura SE-2, consistente en una fractura de peroné espiral u oblicua a nivel de la sindesmosis
debe ocurrir al mismo ritmo que las rupturas del ligamento deltoideo [4,
20,69,123,131]. Además, Rasmussen encontró que especialmente las
porciones profundas del ligamento deltoideo, que se cree que son los
principales estabilizadores, podrían romperse en rotación externa
mientras que los componentes superficiales permanecen intactos.108].
Se cree que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes
con fracturas SE en estadio cuatro sufren una fractura por avulsión
medial y una rotura de uno de los componentes del ligamento
deltoideo (fig.5) [117]. En las fracturas bimaleolares, la lesión medial
puede parecer esta avulsión ósea solo con el ligamento deltoideo
intacto en el fragmento desplazado, pero esta lesión también
puede ser una combinación de lesión ligamentosa y ósea con
rotura de la porción profunda del ligamento deltoideo. Según lo
informado por varios autores, debe haber conciencia de la
posibilidad de una ruptura del deltoides en combinación con una
fractura medial.94,117]. El componente superficial del ligamento
deltoideo es delgado y más débil que la parte profunda y está bajo
tensión durante la rotación externa del tobillo cuando el pie está en
flexión plantar. Por lo tanto, la fijación de pequeñas fracturas
anteriores del maléolo medial, a las que solo se une la porción
superficial del ligamento, puede no ser suficiente para restaurar la
estabilidad medial.40,94,125].
123
Reconocimiento de extremidades Strat Traum (2012) 7: 73–85
En el 60-70 % de las fracturas por avulsión del colículo posterior, el
fuerte ligamento tibioastragalino posterior permanece intacto y
unido al fragmento fracturado, mientras que los otros
componentes más débiles se desgarran.58,117,119].
El mecanismo subyacente a las fracturas SE y de pronación-
rotación externa (PE) es similar. La diferencia es la posición del
pie en el momento de la rotación externa. Con un pie en
pronación, hay una tensión inicial en las estructuras mediales.
Una fractura lateral resultante de PE es inestable porque
siempre hay una fractura medial o ruptura del deltoides. Esto
ha sido cuestionado por autores que informan haber
observado fracturas de peroné alto sin lesión en el lado medial.
40,85]. La frecuencia de lesión del ligamento deltoideo en las
fracturas SE es más alta de lo esperado y oscila entre el 20 y el
50 % [49,69]. Estas cifras pueden subestimar la verdadera
frecuencia debido a la falta de fiabilidad diagnóstica.
Diagnóstico
La clasificación de Lauge-Hansen tiene la ventaja adicional
de tener en cuenta las lesiones ligamentosas. El
Reconocimiento de extremidades Strat Traum (2012) 7: 73–85
Fig. 3Imágenes radiográficas AP y lateral de una fractura SE-4 que consta de una fractura en espiral u oblicua lateralmente y una fractura maleolar medial
transversa (avulsión)
La exhaustividad del sistema lo hace más difícil de usar que la
clasificación de Weber.64,69,131]. Se requiere un conocimiento
profundo de la anatomía del tobillo y los subgrupos del sistema de
Lauge-Hansen para su aplicación pero, aunque la precisión puede
mejorarse mediante la enseñanza, algunos estudios han
demostrado que el sistema no se puede aplicar de manera
consistente con solo una confiabilidad entre observadores de baja a
regular.2,85,87,92,110,130]. El problema de la aplicación
inconsistente del esquema de Lauge-Hansen se ve agravado por
patrones de fracturas que escapan a este sistema de clasificación.
19,40]. Algunas fracturas consideradas estables por la clasificación
de Lauge-Hansen pueden requerir un examen cuidadoso para
descartar una lesión profunda del deltoides.19]. Por tanto, el valor
diagnóstico de la clasificación de Lauge-Hansen para lesiones
ligamentosas en fracturas SE parece limitado. Aunque el sistema de
Lauge-Hansen no es infalible, el 91,6 % de las fracturas del estudio
de Schuberth et al. [117] que eran clasificables según el esquema
demostraron los hallazgos esperados del ligamento deltoideo. El
problema en las fracturas SE es la 'lesión medial invisible' [121]. La
decisión de tratar una fractura SE en etapa dos aparentemente
estable de manera conservadora, sin una evaluación precisa de la
lesión del ligamento deltoideo,
77
puede predisponer a un paciente a la osteoartritis
postraumática temprana.5,68,101,117,132]. La ruptura del
ligamento deltoideo profundo combinada con una fractura
maleolar lateral desplazada es el equivalente biomecánico de
una fractura bimaleolar y se trata mejor con reducción abierta y
fijación interna del peroné para restaurar la anatomía de la
mortaja del tobillo.21,108,117].
Una revisión sistemática reciente de las modalidades para la
evaluación de la integridad del ligamento deltoideo en pacientes
con fracturas de tobillo SE fue publicada por van den Bekerom et al.
[8] (evidencia de nivel I). Muchos cirujanos ortopédicos se basan en
signos clínicos como equimosis, hinchazón y sensibilidad para
evaluar la integridad de las estructuras mediales.3,dieciséis,35,74,
97,98,104]. Del mismo modo, en las lesiones del ligamento lateral,
la evaluación clínica ha demostrado ser de gran valor; la
investigación adicional (por imágenes) ha mostrado poca o ninguna
contribución adicional para hacer el diagnóstico con precisión.32].
Una revisión en una publicación de la Academia Estadounidense de
Cirujanos Ortopédicos respalda el uso de la sensibilidad medial
como predictor de la ruptura profunda del deltoides en las fracturas
de tobillo tipo SE.7]. A pesar de esto, la literatura actual advierte
contra las características clínicas del tobillo lesionado como
123
78
Figura 4Imágenes radiográficas AP y lateral de una fractura SE-4 que consiste en una fractura en espiral u oblicua lateralmente y una ruptura profunda del deltoides, lo que permite un
desplazamiento del astrágalo (lo que resulta en la ampliación del espacio claro medial)
predictores adecuados de estabilidad medial de la articulación del
tobillo (basados en evidencia de nivel III y IV) [26,36,78]. Cuando
estos síntomas clínicos están presentes, es probable que haya una
lesión en los tejidos blandos. Esta lesión podría consistir solo en los
ligamentos deltoides superficiales con estructuras profundas
intactas. Los ligamentos superficiales contribuyen poco a la
estabilidad medial del tobillo y, al igual que el componente
profundo más fuerte, también pueden lesionarse por medio de un
mecanismo de rotación.78,84,108].
Dado que las radiografías iniciales de una lesión de tobillo
con una fractura aislada del peroné distal a nivel de la
sindesmosis pueden no ser concluyentes, se ha recomendado
una radiografía de estrés para determinar la integridad del
espacio libre medial (basado en evidencia de nivel III y IV) [36,
62,67,78, 127]. El espacio libre medial se mide desde la cara
medial superior del astrágalo hasta la esquina medial superior
del pilón tibial. Las radiografías de estrés de rotación externa,
como las describe Pankovich, se consideran el estándar de oro,
pero esta prueba tiene sus deficiencias y nunca ha sido
validada (evidencia de nivel IV) [44,78,97,98,124]. Tornetta
afirmó que estas pruebas son el estándar de oro para la
subluxación como medida indirecta de la lesión o insuficiencia
deltoidea [125]. La cantidad informada de ensanchamiento del
espacio claro medial como indicativo de un resultado positivo
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Reconocimiento de extremidades Strat Traum (2012) 7: 73–85
la prueba de tensión de rotación externa o la prueba de tensión de
gravedad varía [19, 25,36,41,44,46,57,75,78,86,99,102,117]. Se
informa que los valores normales varían de 1 a 5 mm [19,25,44,46,
75]. Un espacio libre medial de más de 4 mm, siendo ese valor al
menos 1 mm mayor que el espacio tibiotalar superior, se acepta
para representar una ruptura profunda del ligamento deltoideo
(basado en evidencia de nivel III y IV) [3,35, 36,41,45,78,87,102]. En
un estudio con cadáveres, la sección del ligamento deltoideo
superficial por sí sola no provocó un ensanchamiento del espacio
claro medial, incluso en presencia de una fractura de peroné.86].
Sin embargo, una parte superficial intacta y una prueba de estrés
de abducción negativa no garantizan un ligamento profundo
intacto.108]. La dirección de la tensión de rotación aplicada al pie
tiene un mayor efecto sobre el espacio libre medial para predecir el
estado del ligamento deltoides profundo que la cantidad de flexión
del tobillo. Las radiografías de estrés obtenidas con el pie en
dorsiflexión con adición de rotación externa fueron las más
predictivas de rotura del ligamento deltoideo profundo después de
una fractura distal del peroné.99]. La cantidad de fuerza aplicada
necesaria cuando se realiza una radiografía de estrés de rotación
externa no está bien definida. Xenos recomienda 5 Newton metro,
McConnell y Park recomiendan 8 libras y Tornetta usó 20 libras [25,
78,99, 125]. Los pacientes pueden experimentar dolor durante una
tensión en el tobillo.
Reconocimiento de extremidades Strat Traum (2012) 7: 73–85
Figura 5Imágenes radiográficas AP y lateral de una fractura SE-4 que consta de una fractura en espiral u oblicua lateralmente con una combinación de una fractura por avulsión medialmente.
También puede haber una ruptura profunda del deltoides. En caso de duda, la integridad medial podría probarse mediante radiografía de estrés por gravedad.
prueba que luego podría aumentar las fuerzas musculares de
resistencia. Esto podría limitar la cantidad de rotación posible en el
tobillo lesionado; por lo tanto, estas pruebas solo se toleran bien
con el uso de analgésicos, narcóticos o bajo anestesia general [41].
Para resolver este problema, Michelson propuso una prueba de
estrés por gravedad [86]. No hubo diferencias significativas entre la
radiografía de gravedad y la radiografía de estrés manual con
respecto al espacio libre medial medio o el desplazamiento del
astrágalo medido en asociación con cualquiera de los patrones de
fractura.41]. La puntuación del dolor analógico visual indicó que los
pacientes percibían más molestias al ser examinados con estrés
manual aplicado en comparación con la prueba de gravedad
(evidencia de nivel III). La principal limitación de la radiografía de
estrés por gravedad es la incapacidad para controlar la dorsiflexión
y la flexión plantar. Sin embargo, esta técnica implica una menor
exposición a la radiación para el médico y puede ser realizada por
radiólogos asistentes. El uso de radiografías en carga propuesto
por Weber et al. [128] es un método fácil, indoloro, seguro y fiable
para excluir la necesidad de un tratamiento quirúrgico con un
excelente resultado clínico en la mayoría de los pacientes atendidos
en el último seguimiento. Se requieren más estudios con respecto a
este tipo de radiografía, porque en el último seguimiento, los
pacientes solo fueron entrevistados por teléfono y no
79
radiografías tomadas para la evaluación final. La artritis asintomática del
tobillo, la inestabilidad del tobillo o el rango de movimiento deficiente de las
articulaciones del retropié podrían haberse pasado por alto en este estudio.
La artroscopia se ha utilizado para evaluar las lesiones del cartílago y
el daño de los ligamentos en el traumatismo agudo del tobillo.31,33,49,
71]. Schuberth et al. [117] comparó la integridad del ligamento deltoideo
profundo como se ve con la artroscopia con las correspondientes
mediciones del espacio claro medial en un entorno clínico. Llegaron a la
conclusión de que las fracturas SE desplazadas en pacientes con
sensibilidad medial del tobillo, pero sin un ensanchamiento evidente del
espacio claro medial en las radiografías de lesiones, requieren una
atención cuidadosa porque la integridad no se puede predecir de
manera confiable mediante radiografías de lesiones. El daño a los
ligamentos no siempre se puede identificar por artroscopia. Hintermann
informó que solo el 84,4 % de los ligamentos deltoides se podían ver en
la artroscopia directamente después del trauma y los componentes
superficiales no se podían ver en absoluto.49,117].
La resonancia magnética nuclear (RMN) puede ayudar a determinar la
integridad del ligamento deltoideo después de un traumatismo y en casos
individuales en los que existen dudas sobre la estabilidad articular y la
integridad de los tejidos blandos.40,52,118]. En un informe preliminar, Koval
et al. [60] llegó a la conclusión de que las mediciones del espacio claro medial
en las pruebas radiográficas de estrés manual no
123
80
no se correlaciona con la ruptura profunda del deltoides en la
resonancia magnética (evidencia de nivel IV). Estas conclusiones
deben interpretarse con cautela debido al seguimiento incompleto
ya corto plazo de su estudio. Claramente, existen limitaciones en su
practicidad debido al costo y la conveniencia.
La ecografía a menudo se considera una modalidad
complementaria a la resonancia magnética. Las técnicas modernas
de ultrasonido, como la representación en 3D, se han vuelto
competitivas. Las principales ventajas del ultrasonido incluyen la
evaluación dinámica de estructuras, bajo costo y amplia
disponibilidad. La principal desventaja es un alto grado de
dependencia del operador. En general, la rentabilidad de la
ecografía podría justificar su uso como técnica de exploración de
primera línea.100,109]. Los ligamentos deltoides se visualizan mejor
en las ecografías cuando el retropié se gira lateralmente y el tobillo
está en dorsiflexión. Esto hace que la investigación por ultrasonido
en las fracturas de tobillo sea difícil en comparación con la
investigación de los ligamentos en el esguince de tobillo. En el
cuadro agudo de una rotura del deltoides, se puede ver una zona
anecoica que cruza el ligamento, pero también edema, equimosis y
avulsiones de la inserción ósea. En el lado lateral de la articulación
del tobillo, se ha demostrado que la ecografía diagnostica
correctamente las lesiones ligamentosas con una precisión de hasta
el 87-100 % (evidencia de nivel IV) [14,37,38,89]. La ecografía, si bien
es útil para representar y estudiar la integridad de los ligamentos
colaterales mediales del tobillo, aún no se ha probado para detectar
rupturas del deltoides sostenidas en fracturas de tobillo. Varios
autores abogan por una mayor investigación en las diferentes
modalidades de imagen.14,18, 43,90,91,107,115].
Tratamiento
En 1987, Baird y Jackson realizaron una revisión de la literatura
sobre el tratamiento más adecuado de las lesiones de tobillo en
las que se rompe el ligamento deltoideo y se fractura el peroné
a nivel de la sindesmosis. Basados en la premisa de que los
extremos rotos del ligamento deltoideo se retraen y no están
yuxtapuestos y que los ligamentos rotos sanan mejor cuando
se aproximan quirúrgicamente, encontraron doce artículos que
abogaban por la reparación quirúrgica del ligamento junto con
la reducción de la fractura del peroné.1,15,22,34,59,95,96,105,
106,113,120,131]. Sin embargo, otros nueve artículos
reportaron resultados adecuados sin reparación quirúrgica del
ligamento deltoideo.11,28,29, 63,76,80,81,121,129,130]. Estos
dependían de la restauración de la anatomía osteoligamentosa
normal de las estructuras laterales de la articulación del tobillo
para lograr la estabilidad del tobillo. Como el objetivo principal
de estos estudios no era evaluar la necesidad de reconstrucción
del deltoides, estos estudios tenían un número limitado de
pacientes. Además, hubo diferentes medidas de resultado
objetivas y subjetivas
123
Reconocimiento de extremidades Strat Traum (2012) 7: 73–85
y era difícil reconciliar la validez de puntos de vista contradictorios.
En sus propios resultados (evidencia de nivel IV) de tres ligamentos
deltoides suturados, dos tuvieron malos resultados, pero estas dos
rupturas fueron el resultado de una fractura de PE, mientras que el
ligamento reparado después de una fractura de tipo SE tuvo un
resultado excelente.3]. Un ejemplo típico de una mención breve en
el tratamiento del ligamento deltoideo fue informado por Lindsjö
en un estudio de seguimiento sobresaliente de 327 fracturas de
tobillo: 'Los ligamentos deltoideos se suturaron en extensiones
similares en los dos grupos de resultados 'excelente a bueno' ' y
''aceptable para los pobres''. Las lesiones de estos ligamentos no
parecen haber sido un factor discriminatorio de importancia en este
material' [70].
Solo encontramos seis publicaciones en las que la
necesidad de exploración y sutura del ligamento deltoideo
tras fracturas de tobillo era la pregunta principal (Tabla2) [3,
45,77, 122,126,133]. Aunque estos estudios tienen un
diseño diferente y tienen diferentes criterios de inclusión,
tienen conclusiones similares (basadas en evidencia de nivel
II-IV). Estos estudios muestran que en caso de una
adecuada reducción del peroné fracturado y normalización
del espacio claro medial, no es necesario explorar el espacio
claro medial y reconstruir el ligamento deltoideo. Sólo si
hay una interposición en el lado medial después de una
reducción adecuada de la fractura de peroné, se requiere
una exploración del espacio claro medial. Sin embargo, en
los seis artículos, no hubo un solo paciente en el que se
necesitara exploración. En teoría, pueden interponerse
tejidos blandos, tejido cicatricial, restos de ligamentos o
fragmentos condrales entre el astrágalo y el maléolo
medial. Si este es el caso, deben eliminarse para permitir
una reducción adecuada.
Conclusión y Recomendaciones
Se han realizado muchos estudios que examinan el
diagnóstico y el tratamiento de las fracturas de tobillo
de tipo SE. A pesar del acuerdo común sobre el
tratamiento de fracturas inestables con reducción
abierta y fijación interna, ha habido informes de
resultados insatisfactorios con el tratamiento
conservador de fracturas aparentemente estables. La
clasificación de Weber no tiene en cuenta el estado de
los ligamentos mientras que la clasificación de Lauge-
Hansen sí lo hace. En las fracturas SE tipo 2, el ligamento
deltoideo está intacto, pero la SE tipo 4 representa una
configuración inestable. En caso de desplazamiento
tibiotalar de más de cuatro milímetros, no hay problema
para hacer el diagnóstico, pero en los casos en que la
radiografía no muestra desplazamiento, todavía puede
haber una rotura del ligamento deltoideo.
 Tabla 2Estudios clínicos que evalúan la sutura del ligamento deltoideo tras fracturas de tobillo

Autor Estudiar Número Tipo de lesión Número de Significar suturado Resultado No Resultado Conclusión
nivel de pacientes seguir- suturado
pacientes disponible para arriba

tratado hacer un seguimiento (meses)

Baird IV 70 peroné distal 24 (13 SE#, 11 36 3 1 SE# 21 8 SE# excelente, 5 PE# El 90 % de los ligamentos no reparados tenían una
y fractura y EDUCACIÓN FÍSICA#) excelente, 2 excelente, 3 SE# bueno, 3 resultado bueno o excelente. Solo si el espacio claro
jackson interrupción de PE # pobre PE# bueno, 1 SE# regular, 1 medial permanece ensanchado después de la
[3] el deltoides PE# pobre reducción de la fractura, es necesario explorar el
ligamento lado medial.

arpista IV 42 Fractura 36 (18 SE#, 15 30 0 – 36 12 SE# bueno, 4 SE# justo, El ligamento deltoideo sanará lo suficiente
Reconocimiento de extremidades Strat Traum (2012) 7: 73–85

[45] dislocaciones de PE#, 2 2 SE# pobre, 14 PE# con tratamiento conservador, siempre que el
el tobillo casa nueva, 1 bueno, 1 PE# pobre, 1 espacio articular medial se mantenga en una
sindesmótico maisonneuve bueno, 1 posición reducida
diástasis casa pobre, 1
diástasis buena
Zeegers IV 28 fractura de tobillo 28 (12 SE#, 10 18 0 – 28 20 pacientes (muy) bien, Después de la reconstrucción anatómica del lateral
y furgoneta asociado con PE#, 6 PA#) 8 pacientes pobres maléolo con perfecta congruencia de la
der un roto mortaja del tobillo no hay necesidad de
Werken deltoides explorar y suturar el ligamento deltoideo roto
[133] ligamento

Strömsöe Yo 50 Weber B y C 50 (30 Weber B, 17 25 No 25 Sin diferencias entre Un deltoides roto se puede dejar sin explorar.
et al. tipos y un 20 WeberC) diferencias grupos El tiempo de operación se reduce y la piel
[122] deltoides roto entre sobre el maléolo medial se deja intacta
ligamento grupos
Maynou tercero 44 fracturas de tobillo 44 (7 TOC y 2 56 18 2 medios 17 2 inestabilidad medial, La reparación del ligamento deltoideo es innecesaria.
et al. con deltoides malas reducciones) inestabilidad más osificaciones si la fijación interna del peroné logra
[77] ligamento fueron evaluados del deltoides una reconstrucción anatómica de la
ruptura por separado (pag =0.013), 1 mortaja
postraumático
osteoartritis
Tourne IV 48 Weber A, B y 33 27 0 – 33 82,5 % excelente y bueno, Sugerencia para dejar las roturas de ligamentos.
et al. C se fractura con 73 % Rx normal, 15 % inexplorado (medial, tibiofibular y
[126] un roto anterior sindesmótico)
medio impacto, 12 %
colateral calcificaciones del deltoides
ligamento

123
81
82
• La radiografía de estrés por gravedad ha proporcionado los mejores
resultados en la detección de rotura del ligamento deltoideo en
pacientes con fracturas de tobillo SE.
• Un espacio libre medial de más de cuatro milímetros observado
después de una fractura de peroné, siendo ese valor al menos un
milímetro mayor que el espacio tibioastragalino superior, es un
valor que se acepta para representar una rotura del ligamento
deltoideo profundo.
• Otros criterios de diagnóstico, como dolor sobre el ligamento
deltoideo, hinchazón, equimosis o combinaciones de los
mismos, no han mostrado suficiente sensibilidad y
especificidad para descartar la inestabilidad de la articulación
del tobillo y, por lo tanto, se justifica una mayor investigación.
• Teóricamente, el examen de ultrasonido de la región deltoidea
tiene potencial. Sin embargo, la ecografía es una investigación
dinámica y requiere manos experimentadas. Estudios
adicionales que comparen combinaciones de diferentes
modalidades de diagnóstico (imágenes) podrían mejorar la
confiabilidad inter e intraobservador.
• El tratamiento de las lesiones del ligamento deltoideo
(exploración y reconstrucción del ligamento deltoideo) sólo
es necesario si existe interposición en la cara medial tras
una adecuada reducción de la fractura de peroné.
• Cuando la fractura de peroné se reduce adecuadamente y
el espacio claro medial ha vuelto a su ancho normal, no hay
indicación para realizar una exploración.
• En caso de duda, la artroscopia podría ser de ayuda para
determinar la interposición cuando el espacio claro medial
permanece amplio después de la reducción adecuada.
Expresiones de gratitudLos autores agradecen a Adam Weir, MD y
Sports Physician, por la preparación de su revisión. Los autores no
recibieron ningún financiamiento o subvención externa para apoyar su
investigación o preparación de este trabajo. Ni ellos ni un miembro de
su familia inmediata recibieron pagos u otros beneficios o un
compromiso o acuerdo para proporcionar dichos beneficios de una
entidad comercial. Ninguna entidad comercial pagó o dirigió, o acordó
pagar o dirigir, ningún beneficio a ningún fondo de investigación,
fundación, división, centro, práctica clínica u otra organización benéfica
o sin fines de lucro con la que los autores, o un miembro de su familia
inmediata, están afiliado o asociado.
Acceso abiertoEste artículo se distribuye bajo los términos de la licencia
de atribución Creative Commons que permite cualquier uso, distribución
y reproducción en cualquier medio, siempre que se acredite al autor o
autores originales y a la fuente.
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