Manejo seguro de medicamentos de alto riesgo

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL Código: SGC-FH-POR-MAR-001
HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN Versión: 3

Práctica Organizacional Requerida: Vigencia: 19/06/2017
Medicamentos de Alto Riesgo y Medicamentos LASA Página: 1 de 18
Contenido
1. Objetivos ................................................................................................................................ 3
2. Alcance .................................................................................................................................. 3
3. Definiciones ........................................................................................................................... 3
4. Involucrados........................................................................................................................... 5
5. Actividades............................................................................................................................. 5
6. Referencias .......................................................................................................................... 14
7. Anexos ................................................................................................................................. 16
8. Control de Cambios ............................................................................................................. 18
1. Objetivo
Implementar y aplicar una práctica organizacional requerida en el control al manejo adecuado de

Medicamentos de Alto Riesgo y Medicamentos de Aspecto y Nombre parecido (Medicamentos LASA)
en el Hospital Carlos Andrade Marín.
2. Alcance
La presente práctica organizacional requerida será de aplicación obligatoria para el manejo

adecuado de Medicamentos de Alto Riesgo y Medicamentos LASA, aplica a todo el personal
calificado (Médicos, Enfermeras/os, Farmacéuticos, Auxiliares y Oficinistas de Farmacia), abarcara
las actividades ejecutadas en el servicio de Farmacia y Unidades Médicas desde la implementación,
mantenimiento y seguimiento del sistema, incluidas la modificación, actualización y control de
cambios, a fin de minimizar los posibles errores de medicación, evitando la presencia de eventos
adversos graves y secuelas irreversibles en nuestros pacientes, garantizando cada vez una
farmacoterapia más eficaz y segura.
3. Definiciones
Administración de medicamentos.- procedimiento mediante el cual el personal de salud administra

un fármaco por distintas vías al paciente, según prescripción médica escrita y que debe ser
debidamente informado y registrado.
Calidad De La Atención De La Salud.- La calidad es uno de los elementos estratégicos en que se

fundamenta la transformación y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad
en la asistencia sanitaria supone abordajes diversos dado que entraña, tradicionalmente, significados
distintos para los profesionales, los pacientes y los gerentes. (Gonzáles & Ortega, 2011).
Cultura de seguridad.- Patrón integrado de comportamiento individual y de la organización, basado

en creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al mínimo el daño que podría
sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestación de atención.
(Organización Mundial de la Salud , 2015).
Daño asociado a la atención sanitaria.- Daño derivado de planes o medidas adoptados durante la
prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos. (IUSTEL, 2016)
Doble verificación.- acción y efecto de probar que es la medicación prescrita, para administrar a la
persona indicada y que dos veces ha sido comprobado.
Medicamentos de Alto Riesgo: Se denominan “medicamentos de alto riesgo” aquellos que tienen un
“riesgo” muy elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el
curso de su utilización. Esta definición no indica que los errores asociados a estos medicamentos
sean más frecuentes, sino que en caso de producirse un error, las consecuencias para los pacientes
suelen ser más graves. Por todo ello, los medicamentos de alto riesgo han de ser objetivo prioritario
en todos los programas de seguridad clínica que se establezcan en los hospitales. (Vitólo, 2015)
Medicamentos LASA: Se denomina como medicamentos LASA por sus siglas en Ingles “Look a like,
Sound a like” a aquellos fármacos con similitudes fonéticas, ortográficas y/o visuales. (Bolaños, 12 )
Evento Adverso: Es un incidente inesperado e indeseable, relacionado directamente con la

atención o los servicios prestados al cliente. El incidente se produce durante el proceso de
recepción de los servicios de salud. El evento adverso es un resultado indeseable, lesión o
complicación para el paciente. (OMS, 2009)
Prescripción Médica: Acto científico, ético y legal, mediante el cual el profesional médico indica un
tratamiento incluyendo tipo de medicamento, tiempo y frecuencia de su uso, con el objetivo de
alcanzar un efecto terapéutico. (Norma Técnica de Seguridad al Paciente , 2015)
Psicotrópico (psychotropic): En su acepción más general, término que significa lo mismo que
“psicoactivo”, es decir, que afecta a la mente o a los procesos mentales. En sentido estricto, una
sustancia psicotrópica es cualquier sustancia química que ejerce sus efectos principales o
importantes en el sistema nervioso central. Algunos autores aplican el término a los medicamentos
que se utilizan fundamentalmente en el tratamiento de los trastornos mentales: ansiolíticos, sedantes,
antidepresivos, antimaníacos y neurolépticos. Otros utilizan este término para referirse a las
sustancias que tienen un elevado potencial de abuso debido a sus efectos sobre el estado de ánimo,
la conciencia o ambos: estimulantes, alucinógenos, opiáceos, sedantes/hipnóticos (incluido el
alcohol), etc. (OMS, 2009)
Estupefaciente: El estupefaciente también es conocido como narcótico. Es un tipo de sustancia que

consumida en diferentes dosis (algunos estupefacientes requieren mayor cantidad y otros menos)
hacen entrar el individuo en un estado de adormecimiento, falta de sensibilidad, mareo, pérdida de
conciencia y sueño. Toda sustancia psicotrópica, con alto potencial de producir conducta abusiva
y/o dependencia (psíquica/física, con perfil similar a morfina, cocaína, marihuana, etc.), que
actúa por sí misma o a través de la conversión en una sustancia activa que ejerza dichos efectos.
(OMS, 2009)
Política de Gestión de Medicamentos de Alto Riesgo: Consiste en un conjunto de acciones y

estrategias que serán implementadas con la finalidad de dar cumplimiento y mejorar la calidad del
manejo de medicamentos de alto riesgo. (Otero & Dominguez, 2009)
Riesgo asociado a medicamento: Cualquier daño grave o leve causado por el uso terapéutico de
un medicamento, los riesgos se pueden clasificar en prevenibles y no prevenibles. Los riesgos
prevenibles son aquellos causados por los riesgos de la medicación. Suponen por lo tanto daño y
error. Los riegos no prevenibles son aquellos que se producen a pesar del uso apropiado de los
medicamentos (daño sin error) y se corresponde con las denominadas reacciones adversas de los
medicamentos (RAM). (Calvo, 2012)
Reacciones Adversas de los Medicamentos (RAM): Se define como una reacción tóxica o no
intencionada de una medicación utilizada a dosis adecuada estándar con fines profilácticos,
diagnósticos o terapéuticos, que causa o prolonga la hospitalización del paciente por amenazar
directamente su vida. (Calvo, 2012)
Seguridad del Paciente: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo
de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. (De
Miguel, 2015)
Validación de la Prescripción: Verificación y análisis de la prescripción de medicamentos de cada

paciente a través de los datos que constan en las indicaciones de la Historia Clínica Única manual o
electrónica debidamente legalizada previa a la dispensación. Permite la ejecución de intervenciones
farmacéuticas para asegurar el uso racional de los medicamentos. (EC, 2015)
Intervenciones Farmacéuticas: Todas aquellas actuaciones en las que el farmacéutico participa

activamente en la toma de decisiones, en la terapia de los pacientes y también en la evaluación de
los resultados, contribuyendo a un Uso Racional de Medicamento. (Gonzáles & Ortega, 2011).
4. Involucrados
Cargo Responsabilidad / Autoridad
Médicos, Tratantes, Residentes Realizar prescripción médica
Ejecutar Validación de Prescripción Médica,

Personal de Farmacia/Químicos y
farmacovigilancia, educación al paciente del uso de
Bioquímicos Farmacéuticos
los medicamentos.
Coordinación de Enfermería y Jefatura de Monitorear el cumplimiento de la Práctica

Farmacia Organizacional Requerida.
Controlar el cumplimiento de la Práctica

Personal de Supervisoras
Organizacional Requerida.
Resguardar, clasificar, almacenar y administrar la

Personal de Enfermeras/os
medicación.
Resguardar y clasificar medicamentos de alto riesgo

y medicamentos LASA.
Personal de Farmacia/ Auxiliares- Preparar y Dispensar medicamentos de alto riesgo y
Oficinistas de Farmacia medicamentos LASA.
Etiquetar medicamentos de alto riesgo y
medicamentos LASA
Personal de auxiliares de enfermería y

Transportar la medicación.
camilleros
5. Actividades
5.1 Políticas
La seguridad de los medicamentos de alto riesgo, tiene como finalidad prevenir errores en la
administración de medicamentos.
La Política de la Unidad de Farmacia Hospitalaria es:
La Unidad Técnica de Farmacia y todas las Unidades Médicas asignaran un área específica para
almacenar los medicamentos de alto riesgo, medicación controlada como estupefacientes y
psicotrópicos, ubicándolos en lugares fijos, con seguridad y separados de los demás medicamentos,
aplicando las buenas prácticas de almacenamiento (BPA). El listado de Medicamentos de Alto
Riesgo, medicamentos estupefacientes y psicotrópicos, deberán estar en un lugar asignado.
La medicación de alto riesgo tiene una etiqueta de color rojo y acompañada de la leyenda “ALTO
RIESGO” se aplicara a toda la medicación de alto riesgo que ingrese a la Unidad de Farmacia del
Hospital y el pictograma que lo acompañe será el siguiente:
La responsabilidad de cumplimiento del Etiquetado, Almacenamiento y retiro de medicamentos de

las unidades de cuidado al cliente: Personal de Farmacia
La presente norma está dirigida a todos los profesionales que brindan atención en salud como son:
Médicos, Enfermeras, Auxiliares de Enfermería, Farmacéuticos, Técnicos de Servicios y personal
en formación, que labora dentro de esta institución
Los medicamentos de apariencia similar irán acompañados de una etiqueta con la leyenda
“VERIFÍCAME” y un pictograma de lupa, como señal de alerta para todo el personal que maneja la
medicación, además de que se almacenaran en lugares distantes unos de otros.
Los medicamentos de nombre similar o con sonido fonético semejante se almacenaran en espacios
separados y la etiqueta del lugar de almacenamiento de cada uno de estos, tendrá la estrategia de
mezcla de letras mayúsculas, minúsculas y negrilla para hacer énfasis en la diferencia de los
nombres, se realizara la misma recomendación para todas las unidades médicas.
La Política de Enfermería es:
 Las enfermeras líderes y enfermeras de cuidado directo son las responsables de mantener los
Medicamentos de Alto Riesgo en resguardo, en un área específica, en lugares fijos y con
seguridad.
 Las enfermeras encargadas de la administración de los Medicamentos de Alto Riesgo y los
medicamentos de nombre similar o con sonido fonético semejante son las responsables de
realizar la doble verificación.
 En la administración de medicamentos de alto riesgo se aplicará los 10 correctos:
1. Paciente correcto
2. Medicamento correcto
3. Dosis correcta
4. Vía y rapidez de administración correcta
5. Hora correcta
6. Verificar la fecha de vencimiento del medicamento
7. Educar e informar al paciente sobre el medicamento que está recibiendo
8. Comprobar que el paciente no esté ingiriendo ningún medicamento ajeno al prescrito
9. Indagar sobre posibles alergias a medicamentos y estar enterados de posibles reacciones
adversas
10. Preparar, administrar y registrar el medicamento
La enfermera llevará el control de la existencia de los medicamentos de alto riesgo en el registro

establecido.
La enfermera rotulara los medicamentos de nombre similar o con sonido fonético semejante en base
a la estrategia de letras mayúsculas, minúsculas y negrillas establecidas en el listado de este
protocolo con el fin de hacer énfasis en la diferencia de los nombres, si la unidad dispone de
medicamentos con apariencia semejante almacenará el par de medicamentos en espacios
separados uno de otro.
5.2 Actividades de la parte Médica.
1. Investigar las condiciones fisiológicas del paciente antes de la administración de

medicamentos de alto riesgo y ajustar su uso farmaterapéutico de acuerdo al comportamiento
esperado del fármaco en atención a aspectos farmacocinéticos (absorción, distribución,
metabolismo y eliminación) propios del paciente (por ejemplo, no usar vía subcutánea en
pacientes con mala perfusión periférica).
2. Monitorizar los niveles plasmáticos de los medicamentos de estrecho margen terapéutico (por
ejemplo: digoxina)
3. Diagnosticar tempranamente efectos farmacológicos indeseables cuando el pacientes está
expuesto significativamente a algún riesgo (por ejemplo: medir potasio diariamente cuando se
usa furosemida o medir los tiempos de coagulación cuando se usan anticoagulantes
4. Hacer una vigilancia epidemiológica de casos de sobreanticoagulación y depresión
respiratoria por sobredosis de medicamentos, eventos adversos por uso incorrecto de
medicamentos, muerte o daño grave al paciente relacionado con el uso de medicamentos de

alto riesgo en cualquiera de sus usos correctos.
5. Informar al Farmacéutico para que junto con el médico personalmente realicen una
conciliación medicamentosa cuidadosa en pacientes tratados con medicamentos de alto
riesgo.
5.3 Actividades de la Unidad Técnica de Farmacia Hospitalaria.
Se aplicaran medidas de prevención tomando en cuenta los riesgos potenciales, se ha elaborado

listado de los Medicamentos de Alto Riesgo del Hospital Carlos Andrade Marín, tomando como
referencia el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos y el cuadro establecido por El Institute for
Safe Medication Practices (ISMP) en su última actualización del 2014.
Se ha incluido en este protocolo el proceso de manejo adecuado para medicamentos de aspecto y

nombre parecido denominados comúnmente como MEDICAMENTOS LASA por sus siglas en ingles
“Look-Alike, Sound-Alike” (Lucen igual, Suenan igual)l.
Para el desarrollo y cumplimiento de la norma se deberá introducir diversas prácticas en todas y cada
una de las etapas que forman parte del sistema de utilización de Medicamentos de Alto Riesgo y
Medicamentos LASA.
Por ello se procurará implantar prácticas específicas dirigidas a evitar errores en él:
 etiquetado,
 almacenamiento,
 prescripción,
 preparación,
 dispensación y
 administración de los mismos.
Listado de Medicamentos de Alto Riesgo y Medicamentos LASA
El Hospital Carlos Andrade Marín cuenta con un listado de Medicamentos de Alto Riesgo elaborado
por la unidad técnica de Farmacia, y se ha usado como referencia el Institute for Safe Medication
Practices (ISMP) el mismo que llevó a cabo en los años 1995 y 1996 un estudio en 161 hospitales de
EEUU para conocer los fármacos que eran más proclives a causar acontecimientos adversos a los
pacientes y llegó a la conclusión de que estos medicamentos eran un número limitado, por lo que era
posible y muy conveniente centrar en ellos las intervenciones de mejora. A partir de este estudio el
ISMP estableció una lista de los medicamentos considerados de alto riesgo en los hospitales que
constituye la lista de referencia utilizada mundialmente. Esta lista se ha actualizado, conforme se han
comercializado nuevos medicamentos y se ha generado nueva información sobre errores de
medicación graves. La última lista publicada en el año 2014 por el ISMP y adaptada al Cuadro
Nacional de Medicamentos Básicos y a los medicamentos en el Hospital Carlos Andrade Marín se
recoge en la tabla Nº1. (Otero & Dominguez, 2009)
La lista de Medicamentos LASA del HCAM toma como referencia la lista del ISMP actualizada a
Diciembre del 2016 de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión, esta lista
contiene pares de nombres de Medicamentos con similitud ortográfica o fonética asociados a errores
de medicación registrados por el ISMP-España, que han sido comunicados al sistema de notificación
y aprendizaje de incidentes por medicamentos, financiado por el Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad, o al programa de colaboración con el Consejo General de Colegios Oficiales de
Farmacéuticos, se ha ajustado este listado a los medicamentos con los que cuenta nuestra
Organización de Salud y además se ha elaborado una encuesta al personal de Enfermería, Auxiliar y
Oficinista de Farmacia ya que es el personal que maneja directamente los medicamentos y el más
idóneo para la colaboración en la inclusión de los medicamentos de apariencia semejante y que
implican confusión al momento de su preparación, dispensación, preparación y administración.
Ver tabla:
 SGC-FH-T-MAR-001.01 Medicamento de alto riego por grupo terapéutico
 SGC-FH-T-MAR-001.02 Medicamento de alto riesgo por orden alfabético
Sistema Informático -Medicamentos de alto riesgo
Se solicitara a Tecnología de la Información y la comunicación incorporar dos asteriscos ** al final de

los nombres de los medicamentos de alto Riesgo, además de calor (rojo) en el sistema AS400, para
conocimiento del especial cuidado en todo el circuito de utilización del fármaco por cada uno los
prestadores de servicios sanitarios en el sistema electrónico. (Prescripción, validación de la
prescripción, preparación, y administración del medicamento).
Medicamentos termolábiles
-Para los medicamento que necesiten cadena de Frio y evitar errores en el almacenamiento se
solicitara incluir // en el sistema informático.
Medicamentos Lasa
Se solicitara a Comunicación Social se difunda a través del correo institucional, la Tabla: De

Medicamentos que Suenan Igual (Medicamentos LASA), y los Medicamentos con apariencia
Semejante.
Almacenamiento y Etiquetado
-La medicación de alto riesgo tiene una etiqueta de color rojo y acompañada de la leyenda “ALTO
RIESGO” se aplicara a toda la medicación de alto riesgo que ingrese a la Unidad de Farmacia del
Hospital:
 Hospitalización 24 horas
 Consulta Externa
 Dosis Unitaria Satélite 1
 Dosis Unitaria Satélite 2
 Farmacotecnia – Nutriciones Parenterales
- Los medicamentos de apariencia similar irán acompañados de una etiqueta con la leyenda
“VERIFÍCAME” y un pictograma de lupa, como señal de alerta para todo el personal que
maneja la medicación, además de que se almacenaran en lugares distantes unos de otros.
- Los medicamentos de nombre similar o con sonido fonético semejante irán rotulados en base
a la estrategia de letras mayúsculas, minúsculas y negrillas establecidas en el listado de este
protocolo con el fin de hacer énfasis en la diferencia de los nombres, si la unidad dispone de
medicamentos con apariencia semejante almacenará el par de medicamentos en espacios
separados uno de otro.
-Se realizara un análisis trimestral de los medicamentos nuevos que ingresen al hospital con
apariencia similar, y la separación física de estos en las áreas de almacenamiento (Farmacias y
Unidades Médicas)
-La Unidad Técnica de Farmacia y todas las Unidades Médicas asignaran un área específica para
almacenar los medicamentos de alto riesgo, medicación controlada estupefacientes y psicotrópicos
así como los electrolitos concentrados, ubicándolos en lugares fijos, con seguridad y separados de
los demás medicamentos, aplicando las buenas prácticas de almacenamiento (BPA). El listado de
Medicamentos de Alto Riesgo deberá estar cerca del lugar asignado para su almacenamiento.
Las Unidades médicas para el correcto almacenamiento y utilización de medicamentos de alto riesgo
haciendo énfasis en las heparinas y opioides, el lugar asignado en cada cuarto de medicación debe
ser un lugar fijo que cuente con la etiqueta roja de alto riesgo y el pictograma de alerta, y deberá
poseer seguridad, este lugar será de uso exclusivo para este tipo de medicación, y deberá
mantenerse limpio y ordenado.
En las Unidades médicas se limitara la disponibilidad de los siguientes medicamentos (heparinas,

enoxaparinas y opioides), en casos que lo amerite por situaciones de emergencia se permitirá que la
unidad cuente con una cantidad máximo de cinco unidades de cada uno, previamente autorizado por
el comité de farmacia y terapéutica el cual aprobará dependiendo de la justificación de la
disponibilidad y las medidas de protección tomadas para minimizar el riesgo de error.
-El proceso de etiquetado cumplirá las siguientes pautas: Para el procedimiento de etiquetado el
personal auxiliar y oficinista de farmacia a medida de las necesidades que se vayan presentando para
la entrega de medicamentos, realizará el etiquetado de manera individual de los medicamentos de
alto riesgo y medicamentos LASA en el área designada para el efecto, según el “Instructivo de
Etiquetado de Electrolitos Concentrados-medicamentos de alto riesgo y medicamentos LASA” con el
fin de que el personal de enfermería que retira la medicación disponga de los medicamentos
perfectamente etiquetados.
Ver tabla:
 SGC-FH-T-MAR-001.04 Etiquetado Electrolitos Concentrados y Medicamentos Lasa.
La medicación será cuidadosamente almacenada, separada e identificada, y será entregada con las
respectivas etiquetas al personal de Enfermería, el mismo que transportara adecuadamente la
medicación a las pertinentes áreas de preparación de medicamentos, tomando en cuenta su debido
almacenamiento.
Se realizará capacitaciones mensuales a todo el personal que ingresa a laborar en esta casa de salud
acerca del uso adecuado de electrolitos concentrados con los que cuenta el hospital y el importante
riesgo de errores de medicación que estos pueden generar.
Solicitar en las unidades médicas y unidades de farmacia tableros con luz y lupa a fin de mejorar la
visualización de información de las formas farmacéuticas pequeñas. Cambiar los Rótulos (utilizando
combinaciones de letras mayúsculas-minúsculas y negrillas) de las estanterías donde se encuentren
ubicados los medicamentos y de la formas farmacéuticas orales que son etiquetadas de manera
individual por el servicio de Farmacia para evitar posibles confusiones, por similitud de sonido.
Papel de la Etiqueta
Cumplirán con características de adhesividad de tal manera que no se desprenda del envase del
medicamento al que fue adherido, el color establecido es el rojo, con la leyenda ALTO RIESGO en
letras de color negro y el pictograma establecido como señal peligro .
Se colocara una etiqueta color rojo circular a los medicamentos de alto riesgo a excepción de los
electrolitos concentrados los mismos que disponen de un código de colores. Evitar cubrir los datos de
identificación del fármaco, tales como nombre, concentración, fecha de caducidad.
Los medicamentos de apariencia similar irán acompañados de una etiqueta con la leyenda
“VERIFÍCAME” y un pictograma de lupa.
Ver tabla:
 SGC-FH-T-MAR-001.01 Medicamento de alto riesgo por grupo terapéutico.

 SGC-FH-T-MAR-001.02 Medicamento de alto riesgo por orden alfabético
 SGC-FH-T-MAR-001.03 Medicamentos que suenan igual
- Los medicamentos de alto riesgo y medicamentos LASA que necesitan refrigeración serán
recibidos por el personal de enfermería de turno, verificando cadena de frío con la que fue
transportada.
-El personal de enfermeras/os revisa, ordena, verifica que los medicamentos se encuentren rotulados
e identificados con etiquetas específicas y coloca de forma individual en estantes perfectamente
rotulados y seleccionados para este fin.
Retiro de Medicamentos de las Unidades Asistenciales que no cuentan con el sistema de dosis
unitaria
En el caso las unidades médicas que cuenten con medicamentos de alto riesgo que no va a ser
utilizada, seguirán el mismo proceso establecido y aprobado para el retiro de los medicamentos en
general.
Ver:
 Práctica Organizacional Requerida en el Control de las Normas de Buenas Prácticas de
almacenamiento de medicamentos y coches de paro en las unidades médicas del HCAM.
El proceso se establece de la siguiente manera:
 La Secretaria de la Unidad de farmacia recepta llamadas telefónicas en horario de 9h00 a

10h00, por parte del personal de Enfermería de las diferentes Unidades Médicas quienes
solicitaran el retiro de medicamentos.
 La Secretaria registrará las Unidades solicitantes para el retiro de medicamentos en el “
Registro de Unidades Médicas para el retiro de medicamentos”
 SGC-FH-RG-MAR-001.01 Retiro de Electrolitos concentrados- Lasa
 El personal Farmacéutico asignado por la Jefatura de Farmacia Hospitalaria, acudirá al
servicio clínico o quirúrgico para evaluar la existencia de los medicamentos.
 Una vez constatada la existencia , el farmacéutico designado por la Dirección de la Farmacia
Hospitalaria procederá a realizar un análisis de los medicamentos encontrados evaluando
fechas de caducidad, conservación, y estado del medicamento; posteriormente procederá a
registrar el nombre genérico, forma farmacéutica, concentración, cantidad, lote, fecha de
caducidad, de los medicamentos. Con la información recabada se elaborará dos tipos de
actas: la primera para el personal de enfermería como constancia de lo accionado, en la que
se señalarán todos los medicamentos retirados y será suscrita por la supervisora de
enfermería del servicio que entrega los medicamentos, por el delegado de Farmacia quien
recibe los mismos y el visto bueno del Farmacéutico que acude a la verificación. Los
Registros serán utilizados de las “Prácticas Operativas requeridas en el control de las
Normas de Buenas Prácticas de almacenamiento de medicamentos y coches de paro en las
unidades médicas del HCAM”.
 Adicionalmente se elaborarán para la Unidad de Farmacia Hospitalaria actas individuales
dependiendo del custodio del medicamento retirado, quién será el que finalmente recibirá los
medicamentos y procederá a suscribir las actas, conjuntamente con el personal delegado del
área de control y kardex y el visto bueno del Farmacéutico que acude a la verificación.
 Finalmente se entregará una copia del acta al personal de control y kardex para el ingreso
respectivo en el sistema AS400.
 Reportar un informe mensual a la jefatura de las Unidades que se acudió para el retiro de
medicamentos (formato libre).
Retiro de Medicamentos de las Unidades Asistenciales que cuentan con el sistema de dosis
unitaria
Medicamentos por devolución de los servicios atendidos en las Farmacias Satélites, siguiendo el
siguiente procedimiento:
 Diariamente el personal farmacéutico de los servicios atendidos con el sistema de dosis
unitaria, luego del análisis y contabilización de sobrantes de medicamentos no administrados,
procederá a registrar los mismos en el perfil farmacoterapéutico del paciente.
 La información recabada diariamente, será consolidada en un informe mensual elaborado y
suscrito por los auxiliares u oficinista de farmacia responsables de la custodia de los
medicamentos y el visto bueno de la supervisora del área, y será entregado al personal de
control y kardex para su respectivo registro en el sistema AS 400.
Se ha tomado como referencia acciones y medidas recomendadas por otras instituciones de salud
tanto Nacionales como Internacionales, y tomando en cuenta la realidad y aplicabilidad en el Hospital
Carlos Andrade Marín, se han establecido entonces medidas que nos asegure una práctica correcta
para el Manejo de Medicamentos de Alto Riesgo y medicamentos LASA.
Estas prácticas deben contemplar medidas de actuación en toda la cadena de utilización de los
medicamentos (prescripción, dispensación, administración, seguimiento y educación a los pacientes).
Evaluación De Cumplimiento De Manejo De Electrolitos Concentrados -Medicamentos De Alto

Riesgo y Medicamentos LASA
Evaluación:
El Farmacéutico encargado de cada farmacia realizara evaluaciones diarias de ser necesario

verificando el cumplimiento de lo establecido de acuerdo al registro de control de medicamentos de
alto riesgo y medicamentos LASA.
Ver Registro:
 SGC-FH-RG-MAR-001.03 Registro de etiquetado de electrolitos concentrados- Lasa
La consignación de datos en el “Registro de etiquetado de electrolitos concentrados-Medicamentos

de Alto Riesgo y Medicamentos LASA”, será de responsabilidad del personal asignado en cada área.
La supervisora de cada área remitirá trimestralmente los resultados de este registro a la responsable
del protocolo, quien comunicará a la Jefatura Técnica de la Unidad de Farmacia Hospitalaria cuando
se reporten novedades.
Actividades de Enfermería
Almacenamiento Medicamentos Alto Riesgo
 Asignar un área específica para almacenar los medicamentos de alto riesgo, medicación
controlada estupefacientes y psicotrópicos, ubicándolos en lugares fijos, con seguridad y
separados de los demás medicamentos, aplicando las buenas prácticas de almacenamiento
(BPA).
 El listado de medicamentos de alto riesgo, medicación controlada estupefacientes y
psicotrópicos, deberá estar en su lugar asignado por farmacia.
 Ubicar los medicamentos de alto riesgo, medicación controlada estupefacientes y psicotrópicos,

en un lugar específico separado del resto de medicamentos con énfasis en las heparinas y
opioides, el lugar asignado en cada estación debe ser un lugar fijo que cuente con la etiqueta roja
de alto riesgo y el pictograma de alerta, y deberá poseer seguridad, este lugar será de uso
exclusivo para este tipo de medicación, y deberá mantenerse limpio y ordenado.
 Ordenar de acuerdo al grupo terapéutico, forma farmacéutica y en orden alfabético.
 El Registro de control de la existencia y el listado de medicamentos de alto riesgo, medicación
controlada estupefacientes y psicotrópicos, normado por la Unidad de Farmacia deberá estar
ubicado en un lugar visible junto a los medicamentos de alto riesgo.
 Revisar, almacenar y verificar que los medicamentos se encuentren rotulados e identificados con
etiquetas específicas y colocar de forma individual en estantes seleccionados para este fin.
 Las llaves de los cajones de medicamentos de alto riesgo, estupefaciente y psicotrópicos estarán
bajo la responsabilidad de la enfermera de turno.
 La enfermera que está a cargo del manejo de medicamentos de alto riesgo, medicación
controlada estupefacientes y psicotrópicos será la responsable del control y registro del
medicamento existente.
 Llamar a farmacia si los medicamentos de alto riesgo, medicación controlada estupefacientes y
psicotrópicos, riesgo no se encuentran etiquetados con la leyenda “MEDICAMENTO ALTO
RIESGO”.
 Conservar el stock de medicamentos de alto riesgo, medicación controlada estupefacientes y
psicotrópicos así como los electrolitos concentrados según lo normado por la Unidad de Farmacia
Almacenamiento Medicamentos LASA
 Asignar una área específica en el cuarto de medicación para los medicamentos LASA que viene
con una etiqueta con la leyenda “VERIFÍCAME” y un pictograma de lupa, como señal de alerta
para todo el personal que maneja la medicación, además de que se almacenaran en lugares
distantes unos de otros.
 Almacenar los medicamentos LASA en espacios separados, con la estrategia de mezcla de letra
mayúscula, minúscula y negrilla para hacer énfasis en la diferencia de los nombres.
 La lista de medicamentos LASA deberá estar ubicado en un lugar visible junto a los
medicamentos.
Transporte de medicamentos de Alto Riesgo
 Los medicamentos de alto riesgo y medicamentos LASA que necesitan refrigeración serán
transportados en el Cooler respectivo y serán recibidos por el personal de enfermeras de turno y
se colocará inmediatamente en la refrigeradora para mantener la cadena de frío, con la respectiva
leyenda.
Administración medicamentos- Enfermera (o)
 Restringir la administración de medicamentos de alto riesgo, medicación controlada

estupefaciente, psicotrópicos con énfasis en las heparinas y opioides no etiquetados
correctamente y comunicar a farmacia.
 La medicación de alto riesgo tiene una etiqueta de color rojo acompañada de la leyenda “ALTO
RIESGO”
 Los medicamentos de apariencia similar irán acompañados de una etiqueta con la leyenda
“VERIFÍCAME” y un pictograma de lupa.
 Utilizar bombas de infusión para la administración de medicamentos de alto riesgo, en casos
excepcionales si no hubiera disponibilidad de bombas de infusión podrá tenerse en cuenta el uso
de otros dispositivos de infusión para un preciso control.
 Establecer la verificación y revisión de las prescripciones médicas comprobando dosis, vía,
frecuencia y duración de los tratamientos.
 Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de
administración de la medicación.
 Reconstituir los medicamentos en base a las recomendaciones del fabricante.

 El medicamento no se debe administrar si se aprecian cambios físicos, no corresponde a la fecha
de vigencia, o se encuentra vencido y notificar en el formulario de eventos adversos.
 Realizar la doble verificación en las preparaciones y sistemas de administración.
 Aplicar los diez correctos en la administración de la medicación Anexo 1
1. Paciente correcto
2. Medicamento correcto
3. Dosis correcta
4. Vía y rapidez de administración correcta
5. Hora correcta
6. Verificar la fecha de vencimiento del medicamento
7. Educar e informar al paciente sobre el medicamento que está recibiendo
8. Comprobar que el paciente no esté ingiriendo ningún medicamento ajeno al prescrito
9. Indagar sobre posibles alergias a medicamentos y estar enterados de posibles reacciones
adversas
10. Preparar, administrar y registrar el medicamento
 Los medicamentos deberán ser conservados en su envase original.
 Conservar los medicamentos termolábiles en refrigeración entre 2 °C y 8 °C, es muy importante
que no se rompa la cadena de frío desde su fabricación hasta el momento de administración al
paciente, para poder garantizar la idoneidad del preparado.
 Comprobar la temperatura de la refrigeradora en el formato de control de temperatura de
farmacia.
 Realizar higiene de manos.
 Preparar solamente la medicación que se va a administrar.
 Evitar interrupciones y distracciones durante la preparación y la administración de la medicación.
 Evitar el uso de abreviaturas y símbolos no estandarizados en hojas de enfermería, etiquetas de
medicación y etiquetas de mezclas intravenosas
 Colocar un círculo visible con marcador de color rojo en la esquina superior izquierda de los
adhesivos establecidos para rotular las soluciones, antes de su administración, como medida
especifica de seguridad de medicamentos de alto riesgo. Anexo 5
 Utilizar bomba de infusión para administrar soluciones concentradas. Si no hubiera una bomba de
infusión disponible, podrá tenerse en cuenta el uso de otros dispositivos de infusión para un
preciso control
 Verificar de manera continua el funcionamiento correcto de los equipos de infusión automatizada
y notificar novedades.
 Registrar en el sistema informático en las notas de enfermería novedades en la administración de
medicamentos de alto riesgo
 Notificar en el registro de notificación de sospecha de reacción adversa a medicamentos de existir
eventos adversos.
 Reportar en caso de presentar reacciones adversas al comité de Farmacovigilancia (centinelas,
cuasi eventos) de acuerdo a políticas y procedimientos establecidos dentro de la institución.
 Informar al médico sobre novedades en la administración de medicamentos alto riesgo y
electrolitos concentrados.
 La enfermera llevará el control de la existencia de los medicamentos de alto riesgo en el registro
establecido. Anexo 3-4
 La supervisora será la encargada de controlar el Cumplimiento del Manejo de Medicamentos de
Electrolitos Concentrados y reportar mensualmente a la Coordinación de Enfermería, para tomar
correctivos Anexo 2
Ver: SGC-EN-POR-ADM-001 Práctica Organizacional Requerida Administración de medicación

Plan de Monitoreo Interno
El responsable de la práctica organizacional requerida “Manejo de medicamentos de alto riesgo y

medicamentos LASA”, será responsable del monitoreo interno en todas las Farmacias del Hospital y
en las Unidades Médicas, y se realizara acudiendo a las unidades médicas y unidades de Farmacia
de todo el HCAM para la verificación de los medicamentos según las normas.
El monitoreo será entregado a la Jefatura de la Unidad de Farmacia, para que a su vez informe al
personal correspondiente a fin de realizarse los correctivos necesarios.
Ver: SGC-FH-RG-MAR-001.02 Monitoreo Interno Resguardo, Etiquetado y Clasificado de los

electrolitos concentrados -Medicamentos de Alto Riesgo y Medicamentos LASA.
Indicador de gestión de calidad de enfermería:
 Porcentaje de cumplimiento de manejo de medicamentos de alto riesgo y electrolitos

concentrados.
6. Referencias
Acreditacion Intenacional Canadá. (2014). Manejo de medicamentos. Canadá.

Alarcón, C. (2015). UDLA . Recuperado el 26 de Abril de 2016, de Trabajos de titulación:
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Medicamentos LASA: https://prezi.com/j13l52r2tfj0/medicamentos-lasa/
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HOSPITAL : http://www.sefh.es/sefhpublicaciones/documentos/57-
congreso/jueves_18_salaB1_oral_jc_de_miguel.pdf
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CONCENTRADOS . Cuenca , Azuay , Ecuador .
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Vitólo, F. (2015). Medicamentos de alto riesgo. Ediciones Médicas , 2-3.
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Iternational, 1-8.
Zamarriego, J., Cabero, L., Usandizaga, R., & Francesc, A. (2009). Un nuevo escenario asistencial .
Documento Sego , 3.
7. Anexos
Anexos Enfermería:
 Anexo 1: SGC-EN-RG-ADM-001.01 Cumplimiento 10 Correctos en la Administración de

Medicamentos
 Anexo 2: SGC-EN-RG-MAR-007.01 Cumplimiento del Manejo de Medicamentos de Alto Riesgo y
Electrolitos Concentrados
 Anexo 3: SGC-EN-RG-MAR-007.02 Medicación de Alto Riesgo, PACIENTES
 Anexo 4: SGC-EN-RG-MAR-007.02 Medicación de Alto Riesgo STOCK
 Anexo 5: Adhesivos para rotular las soluciones.
 Anexo 6 Flujograma De Proceso

8. Control De Cambios
No. Versión Fecha Descripción del Cambio

1 24/04/2016 Creación del Protocolo
2 17/11/20116 Actualización del protocolo e inclusión de medicamentos
LASA
3 19/06/2017 Integración de la Práctica Organizacional Requerida
Farmacia, Médicos y Enfermería (Medicamentos de Alto
Riesgo y LASA)
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL Código: SGC-EN-RG-ADM-001.01
Registro: Vigencia:15/09/2016
Cumplimiento 10 Correctos en la Administración de
Página: 1 de 2
Medicamentos
Servicio:
Nombre de Enfermer@ ____________________________
Fecha:
Hora: ___________________
Marque con una X según corresponda:
MEDICAMENTO OBSERVACIONES
N° REQUISITOS CUMPLE NO CUMPLE
1 Paciente Correcto
2 Medicamento Correcto
3 Dosis Correcta
Vía y rapidez de
administración
4
Correcta
5 Hora Correcta
Verificar fecha de
6 vencimiento del
medicamento
Educar e informar al
paciente sobre el
7 medicamento que está
recibiendo
Comprobar que el
paciente no esté
ingiriendo ningún
8
medicamento ajeno al
prescrito
Indagar sobre posibles

alergias a
medicamentos y estar
9
enterados de posibles
reacciones adversas
Preparar, administrar y
10 registrar el
medicamento
OBSERVACIONES:
Aplicado por:
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL Código:SGC-EN-RG-MAR-007.01
Registro: Vigencia: 01/02/2017
Cumplimiento del Manejo de Medicamentos de Alto Riesgo
Página: 1 de 1
y Electrolitos Concentrados
SERVICIO: ___________________________________________________________
Nombre Enfermer@_______________________________________________________
Fecha:__________________________________________________________________
Marque con una X según corresponda.
ÍTEMS A CUMPLIR CUMPLE NO OBSERVACIONES
CUMPLE
1. Se encuentra resguardado los

medicamentos de alto riesgo
electrolitos concentrados,
estupefacientes y psicotrópicos según
lista
2. Identifica correctamente los

medicamentos de alto riesgo y
electrolitos concentrados
estupefacientes y psicotrópicos:
nombre del medicamento, fecha de
caducidad y color de la etiqueta
3. Controla que la medicación este

etiquetada como de alto riesgo
4. Realiza doble verificación de los

medicamentos de alto riesgo y
electrolitos concentrados: paciente,
medicamento, hora, dosis, vía de
administración, velocidad de infusión
concentración, dilución correctas
5. Aplica los diez correctos en la

administración de la medicación
6. Utiliza y programa la bomba de infusión,

para administrar medicamentos de alto
riesgos según prescripción médica.
7. Reporta novedades en el formulario

respectivo y en el sistema informático
TOTAL
INTERPRETACIÓN DEL PUNTAJE:
En el caso de que se cumplan 6 ítems (90%) se considera cumplida la lista de control.

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL Código: SGC-EN-RG-MAR-007.02
Medicación de Alto Riesgo Página: 1 de 1
SERVICIO: __________________ PACIENTES
AÑO: __________________
DIA: DIA: DIA:
NOMBRE DEL N° de Fármacos N° de Fármacos N° de Fármacos
N° NOMBRE DEL FECHA DE Total Total
MEDICAMENTO DE CANTI utilizados CANTI utilizados CANTI utilizados Total
CAMA PACIENTE CADUCIDAD exist exist
ALTO RIESGO DAD DAD DAD existente
AM PM HS ente AM PM HS ente AM PM HS
Responsable:
OBSERVACIONES:
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL Código: SGC-EN-RG-MAR-007.02
Medicación de Alto Riesgo Página: 1 de 1
SERVICIO: __________________ STOCK
AÑO: __________________ Nomenclatura: I.F.: Ingreso de Fármacos F.Utiliz: Fármacos utilizados

DIA: DIA: DIA:
N° de Fármacos utilizados N° de Fármacos utilizados N° de Fármacos utilizados

NOMBRE DEL CANTIDA Total
FECHA DE Total Total
N° MEDICAMENTO DE ALTO D existente
CADUCIDAD AM PM HS existente AM PM HS AM PM HS existente
RIESGO (STOCK) (IF-F.
(IF-F. Utiliz) (IF-F. Utiliz)
Utiliz)
F.utili F.utili
I.F. F.utiliz I.F. F.utiliz I.F. z
I.F. F.utiliz I.F. F.utiliz I.F. z
I.F. F.utiliz I.F. F.utiliz I.F. F.utiliz
Responsable:
OBSERVACIONES:
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL Código: SGC-FH-RG-MAR-001.01
Retiro de Electrolitos Concentrados -Medicamento de Alto Página: 1 de 1
Riesgo-Medicamentos LASA
RESPONSABLE:
SERVICIO
Nº FECHA HORA SOLICITANTE NOVEDADES
Monitoreo Interno Resguardo, Etiquetado y Clasificado de los electrolitos Página: 1 de 1
concentrados -Medicamentos de Alto Riesgo y Medicamentos LASA
Unidad Médica:
Fecha del monitoreo:
Responsable del monitoreo:
La verificación del monitoreo, se realizará cada tres meses al primer año de implementación y cada 6 meses a partir del segundo año.
En Sentido vertical colocar el signo positivo(+) si cumple, signo negativo(-) si no cumple, con lo estipulado con la norma.
CUMPLIMIENTO DE LA NORMA
RECOMENDACIONES
FEBRERO MAYO AGOSTO NOVIEMBRE FEBRERO MAYO
1.-Posee la unidad un lugar Fijo de
Almacenamiento para los
Electrolitos Concentrados y
Medicamentos de Alto Riesgo
2.-Cuenta el lugar con una Etiqueta

de Color Rojo, la leyenda que dice
Medicamentos de Alto Riesgo, y
el pictograma de Alerta.
3.-El lugar designado para el
almacenaiento de los Electrolitos
Concentrados y Medicamentos de
Alto Riesgo posee seguridad.
4.-Los Electrolitos Concentrados y
estan debidamente organizados y
ordenados en el lugar designado
sin otra medicaci{on que no
pertenezca al listado.
5.-El lugar de Almacenamiento se
encuentra limpio.
6.-Los Electrolitos Concentrados y
estan debidamente etiquetados y
estan organizados en recipientes
rotulados.
7.-Poseen el listado de Electrolitos

concentrados-Medicamentos de
Alto riesgo y Medicamentos LASA.
8.-Cuenta la Unidad con un Stock

moderado de electrolitos
concentrados y Medicación de Alto
Riesgo ajustado a las
necesiodades en caso de
emergencia de la unidad.
9.-La Medicacion de Nombre
Similar, esta separada una de otra
y posee rotulos de sus recipientes
con la estrategia de letras
Mayusclas, Minusculas y Negrillas,
10.-Los Medicamentos de
Apariencia Similar ubicada en
lugares separados y con la Etiqueta
de Verificacion para evitar errores
en la administración
PROCESAMIENTOTOTAL DE DATOS:
Sentido vertical: Coloque signo positivo si cumplió con lo estipulado en la norma.
Sentido horizontal: Sume todos los positivos, divida para el total de meses observados multiplicar por cien. Responsable
de la medición del estándar:
Responsable de la Unidad de Farmacia
Supervisión del cumplimiento de la norma:
Farmacia
Registro de Etiquetado de Electrolitos Concentrados-Medicamentos de Alto Riesgo-Medicamentos LASA Página: 1 de 1
MES:
MEDICACIÓN COLOR DE
Medicamento- LOTE-FECHA AUX-OFC VTO BNO
Día CANTIDAD LA OBSERVACIONES
Concentración EXPIRACIÓN RESPONSABLE FARMACÉUTICO
ETIQUETA
PARENTERAL ORAL
Registro : Vigencia:19/06/2017
Encuesta Medicamentos LASA Página: 1 de 1
Honorable miembro del Equipo HCAM, a fin de mejorar día a día la atención que brindamos a nuestros pacientes y
velar siempre por su seguridad evitando errores en el proceso de manejo de medicamentos que desencadenen eventos
adversos, le informamos que se encuentra en proceso la elaboración de una práctica operacional requerida para
diferenciar medicamentos de aspecto y nombre parecido medicamentos LASA por su siglas en Ingles “Look-Alike,
Sound-Alike”, pedimos su colaboración indicándonos los fármacos que a su parecer implican confusión al momento de
la preparación de medicamentos. El Servicio de Farmacia del Hospital Carlos Andrade Marín Agradece su infinita
Colaboración.
SE PARECEN O SUENAN IGUAL
SERVICIO CARGO MEDICAMENTO/ FORMA MEDICAMENTO/ FORMA
FARMACÉUTICA/CONCENTRACIÓN FARMACÉUTICA/CONCENTRACIÓN
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL Código: SGC-FH-T-MAR-001.01
Tabla: Vigencia: 19/06/2017
Medicamento de Alto Riesgo por Grupo Terapéutico Página: 1 de 2
CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS BÁSICOS

PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN CONCENTRACIÓN
GRUPO TERAPÉUTICO
GRUPO ANATÓMICO
Nº PRINCIPAL
1 Amiodarona Líquido parenteral 50 mg/mL/3ml (150mg/3ml)
2 Digoxina Líquido parenteral 0,25 mg/mL/2ml (0.5mg/2ml)
3 Dobutamina Líquido parenteral 50 mg/mL/5ml(250mg/5ml)
4 Dopamina Líquido parenteral 40 mg/mL/5ml(200mg/5ml)
5 Efedrina Líquido parenteral 60 mg/mL
6 SISTEMA Epinefrina (adrenalina) Líquido parenteral 1 mg/mL
CARDIOVASCULAR- TERAPIA CARDÍACA "Lidocaina con
7 TERAPIA CARDÍACA Líquido parenteral 2 % + 1:200.000 f
Epinefrina
"Lidocaina sin
8 Líquido parenteral 2% frasco x 50 ml
Epinefrina
9 Nitroprusiato sódico Sólido parenteral 50 mg
10 Norepinefrina Líquido parenteral 1 mg/mL
11 Trinitrato de Glicerilo Líquido parenteral 5 mg/ml/10ml (50mg/10ml)
Líquido parenteral 2.000 UI (20 mg)
12 "Enoxaparina
AGENTES Líquido parenteral 8.000 UI (80 mg)
ANTITROMBÓTICOS
Heparina Sódica (no
13 Líquido parenteral 5 000 UI/ml/5ml (25000UI/5ml)
fraccionada)
SANGRE Y
14 Sevoflurano Líquido para inhalación 1 mg/mL
ORGANOS
15 FORMADORES DE LA Warfarina Sólido oral 5 mg
16 SANGRE *Alteplasa Sólido parenteral 50mg
TROMBOLÍTICOS
17 "Estreptoquinasa Sólido parenteral 1 500 000 UI
18 Tiopental sódico Sólido parenteral 1g
19 Tirofiban Líquido parenteral 0,25 mg/ml/50ml (12,5mg/50ml)
ANESTÉSICOS
20 Propofol Líquido parenteral 10 mg/ml/20 ml (200 mg/20 ml)
21 Propofol Líquido parenteral 2% (20 mg/ml/50ml)
22 Glibenclamida Sólido oral 5 mg
Insulina humana(acción
23 Líquido parenteral 100 UI/ml/10ml (1000UI/10ml)
rápida)
Insulina NPH(acción
24 Líquido parenteral 100 UI/ml/10ml (1000UI/10ml)
intermedia)
TRACTO Sólido oral 500 mg

25 DROGAS USADAS EN Metformina
ALIMENTARIO Y Sólido oral 850 mg
DIABÉTES
METABOLISMO Sólido oral 1 000 mg
Sólido oral 250 mg + 1,25 mg
Metformina + Sólido oral 500 mg + 2,5 mg

26
glibenclamida
Sólido oral 500 mg + 5 mg
SISTEMA MUSCULO RELAJANTES

27 Rocuronio, Bromuro Líquido parenteral 10 mg/mL
ESQUELÉTICO MUSCULARES
28 Morfina Líquido parenteral 10 mg/mL
29 "Buprenorfina Líquido parenteral 0,3mg/mL

Sólido oral
ANALGÉSICOS 10 mg
(Liberación prolongada)
30 Oxicodona Sólido oral
20 mg
Sólido oral
40 mg
31 Fentanilo Líquido parenteral 0,5 mg/10 mL
32 SISTEMA NERVIOSO ANESTÉSICOS Remifentanilo Sólido parenteral 2mg
33 Remifentanilo Sólido parenteral 5 mg
HIPNÓTICOS Y Líquido parenteral 5 mg/ml/3ml (15mg)
34 Midazolam
SEDANTES Líquido parenteral 5 mg/ml/10ml (50mg)
35 PSICOLÉPTICOS "Diazepam Líquido parenteral 5 mg/ml
Sólido oral 200 mg
36 ANTIEPILÉPTICO Carbamazepina
Sólido oral
400 mg
36 ANTIEPILÉPTICO Carbamazepina (Liberación controlada)
Líquido oral 100 mg/5 mL
Sólido parenteral 500mg

37 CITOSTÁTICOS "Ciclofosfamida
38 Sólido oral 25 mg
AGENTES
Sólido oral 50 mg
ANTINEOPLÁSICOS
AGENTES
Ciclosporina Sólido oral 100 mg
INMUNOSUPRESORES
Sólido oral 500 mg
Líquido oral 100 mg/mL
PREPARADOS
HORMONALES
HORMO0NAS
SISTÉMICOS,
HIPOFISIARIAS E
39 EXCLUYE Oxitocina Líquido parenteral 10 UI/mL
HIPOTLÁMICAS Y SUS
HORMONAS
ANÁLOGOS
SEXUALES E
INSULINAS
ANTIINFECCIOSOS
PARA USO
SISTÉMICO- ANTIINFECCIOSOS
40 Amfotericina B Sólido parenteral 50 mg
ANTIBACTERIANOS PARA USO SISTÉMICO
PARA USO
SISTÉMICO
MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS
41 Preparacion de Fórmulas para Nutrición parenteral
42 Metotrexato Líquido parenteral 25 mg/ml/2ml (50mg/2ml)
43 Efavirenz Sólido oral 600 mg
44 Raltegravir Sólido oral 400 mg
45 Ritonavir Sólido oral 100 mg
46 Tenofovir + Emtricitabina + Efavirenz Sólido oral 300 mg + 200 mg+60mg
47 Tenofovir + Emtricitabina Sólido oral 300 mg + 200 mg

48 Lopinavir + Ritonavir
Líquido oral 80 mg + 20 mg/mL
Sólido oral 150 mg
49 Lamivudina + Abacavir
50 Zidovudina + Lamivudina Sólido oral 300 mg + 150 mg
51 Mercaptopurina Sólido oral 50 mg

Sólido oral 20 mg
52 Temozolamina Sólido oral 100 mg
Sólido oral 250 mg
"+Negrilla: Medicamentos incluidos en la segunda Versión
* + Negrilla: Medicamentos Fuera del Cuadro Básico previa Autorización (MSY y Comité de Farmacia Y Terapéutica) Incluidos en la segunda
Versión.
Tabla: Vigencia:19/06/2017
Medicamento de Alto Riesgo por Orden Alfabético Página: 1 de 3
PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN CONCENTRACIÓN
A
*Alteplasa Sólido parenteral 50mg
Amiodarona Líquido parenteral 50 mg/mL/3ml (150mg/3ml)
Amfotericina B Sólido parenteral 50 mg

B
"Buprenorfina Líquido parenteral 0,3mg/mL
C
Carbamazepina Sólido oral 200 mg
Sólido oral
400 mg
Carbamazepina (Liberación controlada)
"Ciclofosfamida
Sólido oral 25 mg
Sólido oral 50 mg
Ciclosporina Sólido oral 100 mg
Sólido oral 500 mg
Líquido oral 100 mg/mL
D
"Diazepam Líquido parenteral 5 mg/ml
Digoxina Líquido parenteral 0,25 mg/mL/2ml (0.5mg/2ml)
Dobutamina Líquido parenteral 50 mg/mL/5ml(250mg/5ml)
Dopamina Líquido parenteral 40 mg/mL/5ml(200mg/5ml)
E
"Enoxaparina
"Estreptoquinasa Sólido parenteral 1 500 000 UI
Efavirenz Sólido oral 600 mg
Efedrina Líquido parenteral 60 mg/mL
Epinefrina (adrenalina) Líquido parenteral 1 mg/mL
F
Fentanilo Líquido parenteral 0,5 mg/10 mL
G
Glibenclamida Sólido oral 5 mg
H
Heparina Sódica (no
Líquido parenteral 5 000 UI/ml/5ml (25000UI/5ml)
fraccionada)
I
Insulina humana(acción
Líquido parenteral 100 UI/ml/10ml (1000UI/10ml)
rápida)
Insulina NPH(acción
Líquido parenteral 100 UI/ml/10ml (1000UI/10ml)
intermedia)
L
Lamivudina + Abacavir Sólido oral 150 mg
Lamivudina + Abacavir Líquido oral 50 mg/5 mL
"Lidocaina con
Líquido parenteral 2 % + 1:200.000 f
Epinefrina
"Lidocaina sin
Líquido parenteral 2% frasco x 50 ml
Epinefrina
Lopinavir + Ritonavir
Líquido oral 80 mg + 20 mg/mL
M
Mercaptopurina Sólido oral 50 mg
Sólido oral 500 mg
Metformina Sólido oral 850 mg
Sólido oral 1 000 mg
Metformina +
glibenclamida
Metotrexato Líquido parenteral 25 mg/ml/2ml (50mg/2ml)
Líquido parenteral 5 mg/ml/3ml (15mg)

Midazolam
Líquido parenteral 5 mg/ml/10ml (50mg)
Morfina Líquido parenteral 10 mg/mL
N
Nitroprusiato sódico Sólido parenteral 50 mg
Norepinefrina Líquido parenteral 1 mg/mL
O
Sólido oral
10 mg
Sólido oral
Oxicodona 20 mg
Sólido oral
40 mg
Oxitocina Líquido parenteral 10 UI/mL
P
Preparación de Fórmulas para Nutrición parenteral
Propofol Líquido parenteral 10 mg/ml/20 ml (200 mg/20 ml)
Propofol Líquido parenteral 2% (20 mg/ml/50ml)
R
Raltegravir Sólido oral 400 mg
Remifentanilo Sólido parenteral 2 mg
Remifentanilo Sólido parenteral 5 mg
Ritonavir Sólido oral 100 mg
Rocuronio, Bromuro Líquido parenteral 10 mg/mL
S
Sevoflurano Líquido para inhalación 1 mg/mL
T
Sólido oral 20 mg
Temozolamina Sólido oral 100 mg
Sólido oral 250 mg
Tenofovir + Emtricitabina Sólido oral 300 mg + 200 mg
Tenofovir + Emtricitabina
Sólido oral 300 mg + 200 mg+60mg
+ Efavirenz
Tiopental sódico Sólido parenteral 1g
Tirofiban Líquido parenteral 0,25 mg/ml/50ml (12,5mg/50ml)
Trinitrato de Glicerilo Líquido parenteral 5 mg/ml/10ml (50mg/10ml)
W
Warfarina Sólido oral 5 mg
Z
Zidovudina + Lamivudina Sólido oral 300 mg + 150 mg
"+Negrilla: Medicamentos incluidos en la segunda Versión
* + Negrilla: Medicamentos Fuera del Cuadro Básico previa Autorización (MSY y Comité de Farmacia Y
Terapéutica) Incluidos en la segunda Versión.
Medicamentos que Suenan Igual (Medicamentos Página: 1 de 1
LASA)
A
1 AMPIcilina <> OXAcilina
2 ácido fólico <> ácido folínico
3 aDRENalina <> aTROPina
4 alopuriNOL <> haloperiDOL
5 aziTROMIcina <> azaTIOprina
B
6 baSILIXIimab <> beVACIZUmav
7 BETAmetasona <> dEXAmetasona
C
8 CARBOplatino <> CISplatino
9 CARBOplatino <> OXALIplatino
10 cefAZOLina <> cefTAZIdima
11 cefTAZIdima <> cefTRIAXona
12 cicloFOSFAmida <> cicloSPORIna
13 CIPROfloxacino <> MOXIfloxacino
14 cloTRIMAZOL <> clotriMOXAZOL
D
15 DAUNOrubicina <> DOXOrubicina
16 DIGOxina <> DOXAzosina
17 DOBUTamina <> DOPamina
18 DOCEtaxel <> PACLitaxel
19 DOXOrubicina <> EPIrubicina
E
20 eFEDrina <> EPINEFrina
21 eFEDrina <> FENILEFrina
22 emTRICITAbina <> eTRAVIrina
F
23 filgastrim <> PEGfilgastrim
24 FUROsemina <> FENItoina
G
25 genTAMIcina gemCITAbina
H
26 hidroXICARBAmida <> hidroXOCOBAlamina
I
27 IDArubicina <> DAUNOrubicina
L
28 laMIVUdina <> laMOTRIgina
29 levoFLOXAcino <> levoTIROXINA
30 levomePROMAzina levoTIROXINA
31 loraTADINA <> loraZEPAM
M
32 merCAPTOPUrina <> meBERIna
33 metAMIzol <> metroNIDAzol
34 metoTREXATO <> metroNIDAzol
35 mitoMICINA <> mitoXANTRONA
36 mitoXANTRONA <> metoTREXATO
37 mitoXANTRONA <> mitoMICINA
N
39 neVIRApina <> niFEDIpina
40 niMODipino <> niFEDIpina
O
41 oxiTOCINA <> oxiCODONA
P
42 paRACETAmol <> poLIDOCAnol
43 pariCALCITOL <> poliETILENglicol
44 pariCALCITOL <> poLIDOCAnol
45 poLIDOCAnol <> poliETILENglicol
46 prednisona <> predniSOLONA
47 proPROFOL <> proPRANOlol
T
48 trAMADol <> tIMOlol
49 TRASTUzumab <> RITUXImab
50 tIAMAzol <> tINIDAzol
51 toxOIDE TETÀNICO toXINA BOTULÍNICA
52 tioPENTal <> tirOFIBan
53 troLAMIDA <> troPICAMIDA
S
54 SIROlimus <> EVEROlimus
Etiquetado de Electrolitos Concentrados-Medicamento de Alto Riesgo- Página: 1 de 1
Medicamentos LASA
Procedimiento: El auxiliar u oficinista de Farmacia realizara el siguiente procedimiento
1.- Previo al etiquetado se identificarán los medicamentos que requieren ser etiquetados de acuerdo al listado de
electrolitos concentrados-medicamentos de alto riesgo
INSTRUCTIVO y medicamentos
DE ETIQUETADO de Apariencia DE
DE MEDICAMENTOS similar.
ALTO RIESGO Y ELECTROLITOS
Procedimiento: El auxiliar u oficinista de Farmacia realizará el siguiente procedimiento
2.- Se realizará en un área asignada para el efecto
a) Previo al etiquetado se dentificarán los medicamentos, que requieren ser etiquerados de
3.- Los electrolitos concentrados- medicamentos
acuerdo al listado de demedicamentos
alto riesgo y medicamentos
de alto riesgo de apariencia similar serán etiquetados
y electrolitos
de acuerdo a la siguiente información
b)
:
INSTRUCTIVO
Se realizará en DEunETIQUETADO
área asignadaDE paraMEDICAMENTOS
el efecto DE ALTO RIESGO Y ELECTROLITOS
a)Cloruro potásico(todasProcedimiento:
las sales): concentraciones
El auxiliarsuperiores o iguales
u oficinista a 2 mmol/mL
de Farmacia realizará (2mEq/mL) . COLOR
el siguiente AMARILLO
procedimiento
c) Los medicamentos serán etiquetados de acuerdo a la siguiente información
a) Previo al etiquetado se dentificarán los medicamentos, que requieren ser etiquerados de
Cloruro Potásico (todas las sales): concentraciones superiores o iguales a
acuerdo
b)Cloruro de sodio: concentraciones al listado
2 mmol/mLsuperioresde medicamentos
(2 mEq/mL). al 0.9%.
COLOR COLORde
AMARILLO alto riesgo y electrolitos
ROSA
b) Se realizará
c)Sulfato de magnesio: concentraciones en un área
superiores
Cloruro de sodio: asignada
al 20%.
concentraciones para
COLOR
superiores el efecto
NARANJA
al 0.9%. COLOR ROSA
d)Calcio(todas las sales)c)

concentración
LosSulfato superior
medicamentos
de magnesio: o igual
serán al 10%.
etiquetados
concentraciones COLORde
superiores VERDE
acuerdo
al 20%. a la
COLOR siguiente información
NARANJA
e)Bicarbonato de Sodio. Cloruro
COLOR AZUL(todas las sales): concentraciones superiores o iguales a
Potásico
Calcio(todas las sales) concentración superior o igual al 10% COLOR VERDE
2 mmol/mL (2 mEq/mL). COLOR AMARILLO
4.- Los medicamentos deCloruro
alto riesgo queconcentraciones
Bicarbonato
de sodio: noSodio
de sean electrolitos
COLOR AZUL concentrados llevaran una etiqueta individual de COLOR
superiores al 0.9%. COLOR ROSA
ROJO, con la leyenda ALTO RIESGO
La leyendayde
ellapictograma
etiqueta color que lo acompañara
rojo tendrá será el
escrito las palabras siguiente.
ALTO RIESGO y
Sulfatoelde magnesio:
pictograma concentraciones
que lo acompañe serásuperiores
el siguiente:al 20%. COLOR NARANJA
5.-La leyenda para todos lo electrolitos
Ø La leyenda concentrados tendrá laconcentrados
para todos los electrolitos palabra DILUIR
tendrá la ypalabra
el DILUIR y
Calcio(todas
pictograma que lo acompañe sera ellas sales)
que loconcentración
siguiente:
el pictograma acompañe serásuperior o igual al 10% COLOR VERDE
el siguiente:
e) Terminado
Bicarbonato
6.-Los medicamentos de alto riesgo de
que no el
Sodio procedimiento
COLOR
sean AZUL
electrolitos se procederá Almacenar en las columnas de medicamentos
concentrados llevaran una
etiqueta individual de COLOR ROJO,
La leyenda con
de la la leyenda
etiqueta ALTO
color rojo tendráRIESGO
escrito lasypalabras
el pictograma
ALTO RIESGO y
que lo acompañara será el elpictograma
siguiente:que lo acompañe será el siguiente:
7.-Los medicamentos deØapariencia similar
La leyenda para todosirán
losacompañados de una etiqueta
electrolitos concentrados de
tendrá la palabra DILUIR y
fondo blanco con la leyenda “VERIFÍCAME” y un pictograma de lupa, como señal de
el pictograma que lo acompañe será el siguiente:
e) Terminado
alerta para todo el personal que manejaellaprocedimiento
medicación, además se procederá
de que seAlmacenar en las columnas de medicamentos
almacenaran en lugares distantes unos de otros.
8.-Terminado el procedimiento se procederá almacenar en las columnas de medicamentos, y los medicamentos de
apariencia similar en lugares distantes para diferenciarlos unos de otros

Manejo seguro de medicamentos de alto riesgo

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La Política de la Unidad de Farmacia Hospitalaria es:

La responsabilidad de cumplimiento del Etiquetado, Almacenamiento y retiro de medicamentos de

La Política de Enfermería es:

La enfermera llevará el control de la existencia de los medicamentos de alto riesgo en el registro

5.2 Actividades de la parte Médica.

1. Investigar las condiciones fisiológicas del paciente antes de la administración de

medicamentos, muerte o daño grave al paciente relacionado con el uso de medicamentos de

5.3 Actividades de la Unidad Técnica de Farmacia Hospitalaria.

Se aplicaran medidas de prevención tomando en cuenta los riesgos potenciales, se ha elaborado

Se ha incluido en este protocolo el proceso de manejo adecuado para medicamentos de aspecto y

Listado de Medicamentos de Alto Riesgo y Medicamentos LASA

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Se solicitara a Tecnología de la Información y la comunicación incorporar dos asteriscos ** al final de

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 SGC-FH-T-MAR-001.04 Etiquetado Electrolitos Concentrados y Medicamentos Lasa.

 SGC-FH-T-MAR-001.01 Medicamento de alto riesgo por grupo terapéutico.

El proceso se establece de la siguiente manera:

 La Secretaria de la Unidad de farmacia recepta llamadas telefónicas en horario de 9h00 a

Evaluación De Cumplimiento De Manejo De Electrolitos Concentrados -Medicamentos De Alto

El Farmacéutico encargado de cada farmacia realizara evaluaciones diarias de ser necesario

 SGC-FH-RG-MAR-001.03 Registro de etiquetado de electrolitos concentrados- Lasa

La consignación de datos en el “Registro de etiquetado de electrolitos concentrados-Medicamentos

Almacenamiento Medicamentos Alto Riesgo

 Ubicar los medicamentos de alto riesgo, medicación controlada estupefacientes y psicotrópicos,

Almacenamiento Medicamentos LASA

Transporte de medicamentos de Alto Riesgo

Administración medicamentos- Enfermera (o)

 Restringir la administración de medicamentos de alto riesgo, medicación controlada

 Reconstituir los medicamentos en base a las recomendaciones del fabricante.

Ver: SGC-EN-POR-ADM-001 Práctica Organizacional Requerida Administración de medicación

Plan de Monitoreo Interno

El responsable de la práctica organizacional requerida “Manejo de medicamentos de alto riesgo y

Ver: SGC-FH-RG-MAR-001.02 Monitoreo Interno Resguardo, Etiquetado y Clasificado de los

Indicador de gestión de calidad de enfermería:

 Porcentaje de cumplimiento de manejo de medicamentos de alto riesgo y electrolitos

Acreditacion Intenacional Canadá. (2014). Manejo de medicamentos. Canadá.

 Anexo 1: SGC-EN-RG-ADM-001.01 Cumplimiento 10 Correctos en la Administración de

 Anexo 6 Flujograma De Proceso

No. Versión Fecha Descripción del Cambio

Marque con una X según corresponda: