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Guía para una Administración

Correcta del Medicamento

Tegucigalpa, diciembre 2017

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APROBACIÓN

Elvia María Ardón, Directora General de Normalización, mediante

resolución N° 44 del 2 de mayo del 2018, me permito aprobar la Guía
para una Administración Correcta del Medicamento, código G11:2017.

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AUTORIDADES

Dra. Delia Rivas

Secretaria de Estado en el Despacho de Salud

Dra. Karina de los Andes Silva

Sub-Secretaria de Redes Integradas de Servicios de Salud

Dra. Elvia María Ardón

Directora General de Normalización

Dr. Roberto Enrique Cosenza

Director General de Redes Integradas de Servicios de Salud

Dra. Roxana Aguilar

Directora General de Recursos Humanos

Dra. Silvia Yolanda Nazar

Directora General de Vigilancia del Marco Normativo

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TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 4
2. OBJETO............................................................................................................................ 5
3. CAMPO DE APLICACIÓN.................................................................................................. 5
4. DEFINICIONES ................................................................................................................. 5
5. TÉRMINOS ABREVIADOS................................................................................................. 8
6. DOCUMENTOS RELACIONADOS ..................................................................................... 8
7. ERROR DE MEDICACION ................................................................................................. 8
7.1 Tipos de errores de medicación en el proceso de administración del
medicamento .......................................................................................................... 9
7.2 Causas y factores contribuyentes de los errores de medicación en el proceso
de administración del medicamento .................................................................... 10
8. DIRECTRICES PARA LA ADMINISTRACIÓN CORRECTA DE LOS MEDICAMENTOS ......... 12
8.1 Preparación de medicamentos ....................................................................... 12
8.2 Administración del medicamento .................................................................. 13
9. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................... 15
10. ANEXOS ....................................................................................................................... 16
Anexo 10.1 - Ejemplo de tabla de perfusión o infusión estandarizada ................ 16
Anexo 10.2 - Figura1 - Etiqueta para la administración correcta del medicamento
IV. .......................................................................................................................... 16
Anexo 10.3 - Relación entre errores de medicación, eventos adversos por
medicamentos y reacciones adversas a medicamentos: ..................................... 17

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1. INTRODUCCIÓN

Esta guía contiene las directrices e instrumentos necesarios para realizar una
administración correcta del medicamento y disminuir los errores de medicación
relacionados con este proceso en los establecimientos de salud de Honduras. Además,
es una herramienta en manos de los profesionales como documento de consulta y para
hacer más eficiente el uso adecuado de los recursos.

La administración de medicamentos es una de las intervenciones de enfermería más

frecuentes en el área hospitalaria y primer nivel de atención de salud, por lo que es
fundamental tener estandarizado los procesos para su correcta realización, asegurando
así la calidad de los cuidados que brindamos a los usuarios, de forma efectiva y segura.

En el año 2015, a través de la Encuesta sobre Intervenciones Costo-Efectivas para

mejorar la Calidad y Seguridad del Usuario (aplicada a los Directores y Coordinadores
Técnicos de Calidad de 18 hospitales públicos), se identificó la necesidad y factibilidad
de implementar una intervención para evitar la confusión en la administración de
medicamentos, en la cual se observó que el 45% de los encuestados refirió que era un
problema frecuente, el 87.5% creía que su aplicación incidiría en el cambio, el 84% que
tenía las condiciones para el cambio y un 71% podía costear la intervención.
En el año 2015 y 2016, se capacitó a los 28 hospitales públicos del país en la
intervención costo-efectiva de Uso Seguro del Medicamento, pero solo 3 hospitales
(4.4%) reportaron los indicadores de la intervención (mayo 2016-septiembre 2017). Los
porcentajes de errores y eventos adversos relacionados con la administración de
medicamentos fueron menores al 1.1%. Un hospital, reportó un cumplimiento del
86.3% de las directrices esenciales para el uso seguro del medicamento en el 2017.
En junio del 2017, a través de la Encuesta de sistematización de avances y experiencias
de éxito del Programa “Con Calidad, Salvando Vidas” (PCCSV), 12 hospitales públicos
refirieron que implementaron la intervención de “Uso Seguro del Medicamento” y se
capacitó a 1719 profesionales de la salud.

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2. OBJETO

Brindar las directrices esenciales para una administración correcta del medicamento
con el fin de disminuir los errores de medicación.

3. CAMPO DE APLICACIÓN

Establecimientos de salud, públicos y no públicos, del primer y segundo nivel de

atención del Sistema Nacional de Salud.

Todo el personal de enfermería involucrado en el proceso de preparación y

administración de medicamentos.

4. DEFINICIONES

 Administración correcta de medicamentos: Proceso mediante el cual se

proporciona un medicamento a un usuario, mediante el cumplimiento de
directrices internacionalmente reconocidas y aceptadas con el fin de evitar o
minimizar al máximo posible los errores que pueden existir en la administración
de un medicamento al usuario.
 Denominación común internacional (DCI): La denominación común
internacional identifica a una sustancia farmacéutica o principio activo a través
de un nombre único mundialmente reconocido de dominio público. La DCI es
también conocida como nombre genérico.
 Dosis: Es la cantidad de principio activo que debe administrarse a un usuario, en
un intervalo de tiempo determinado, tomando en cuenta el peso, edad,
condición (embarazo, lactancia, insuficiencia renal crónica, etc.) y patología,
para producir el efecto terapéutico deseado.
 Datos identificativos e inequívocos: Son aquellos que pertenecen a un solo
usuario y no pueden ser compartidos con otros. Los datos definidos para las
pulseras identificativas son: nombres y apellidos, fechas de nacimiento, número
único de Historia clínica, no se consideran datos inequívocos para la pulsera:
diagnostico, numero de cama, servicio, sala, fecha de ingreso o nacionalidad.
 Efecto secundario: Efecto conocido, esperable, distinto del deseado
primordialmente relacionado con las propiedades farmacológicas de un
medicamento.

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 Empaque primario: Es aquel empaque o envase que está en contacto directo

con el medicamento. Por ejemplo: Blíster, envases de vidrio, frascos, ampollas
etc.
 Empaque secundario: Es el embalaje que contiene a uno o más de los empaques
primarios de los medicamentos.
 Evento adverso: Es el resultado no deseado e inesperado de una atención en
salud que de manera no intencional produjo daño al usuario y no está
relacionado al curso natural de la enfermedad o condiciones propias del mismo
usuario.
 Evento adverso por medicamento (EAM): Suceso que sea nocivo para el usuario
y que ocurre una vez iniciada la administración de un medicamento, tenga o no
relación causal con éste.
 EAM no prevenibles: Son aquellos EAM que se producen a pesar del uso
apropiado de los medicamentos (daño sin error) y se corresponden con las
denominadas Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM).
 Error de medicación (EM): Cualquier incidente prevenible que puede causar
daño al usuario o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos,
cuando éstos están bajo el control de los profesionales de la salud. Esta
definición expresa el hecho de que el fallo o error puede ocurrir en cualquiera
de los procesos del sistema de utilización de los medicamentos.
 FDA: Agencia del gobierno de los Estados Unidos responsable de la regulación
de alimentos, medicamentos, cosméticos, aparatos médicos, productos
biológicos y derivados sanguíneos.
 Fecha de vencimiento: Fecha colocada en el material de empaque primario y
secundario de un producto, para indicar la fecha hasta la cual se espera que el
producto satisfaga las especificaciones de calidad.
 Forma farmacéutica: Forma o estado físico en que se presenta un producto para
su administración, por ejemplo: tableta, cápsula, gragea, jarabe, crema, solución
inyectable, etc.
 Los 5 correctos: Los 5 correctos son: Usuario correcto, hora correcta,
medicamento correcto, dosis correcta y vía de administración correcta.
 Nombre genérico del medicamento: Nombre empleado para distinguir un
principio activo que no está amparado por una marca de fábrica. Es usado
comúnmente por diversos fabricantes y reconocido por la autoridad
competente para denominar productos farmacéuticos que contienen el mismo
principio activo. Usualmente coincide con la Denominación Común
Internacional, propuesta por la OMS.
 Perfusión: Solución parenteral administrada en sistemas vasculares o no
vasculares.

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 Presentación farmacéutica: Es la forma en cómo se ofrece un producto para su

administración con relación al tipo de envase que lo contiene, por ejemplo: vial,
blíster, frasco, bolsa, etc.
 Principio activo: Sustancia a la cual se le debe el efecto farmacológico de un
medicamento.
 Prospecto, inserto o instructivo: Información técnico-científica dirigida al
ciudadano que se adjunta al producto terminado, el cual debe contener los
datos necesarios para el uso seguro y eficaz del medicamento.
 Reacción adversa al medicamento (RAM): Respuesta a un medicamento que
sea nociva y no intencionada, con el uso de un medicamento para la profilaxis, el
diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración,
corrección o modificación de funciones fisiológicas.
 Sistema de dosis unitaria: Sistema de distribución y dispensación de
medicamentos a el usuario hospitalizado. En este sistema el medicamento se
prepara de manera tal que la cantidad corresponda a la dosis requerida en una
sola administración y se rotula con el nombre del usuario respectivo y se deja
listo para ser administrado sin necesidad de preparación posterior.
 Tablas de perfusión estandarizada: Son aquellas tablas de perfusión
estandarizada de medicamentos que nos permite conocer de manera rápida la
dosis de medicamento que vamos a administrar al usuario (mcg/min; mg/min;
mg/h; mg/Kg/24h, etc.) según el volumen de líquido por unidad de tiempo
(ml/h) a administrar. Además, nos indican la cantidad de medicamento a diluir
en la solución a perfundir, por ejemplo, si diluimos 10 ampollas de 5mcg/2ml de
Verapamilo en 250 ml de Suero Glucosado al 5% e iniciamos a administrar 10
ml/h, estaríamos administrando una dosis de 2mg/h, según la tabla de perfusión
estandarizada (anexo 1).
 Usuarios/clientes: Son los receptores finales de la calidad, que organizados
participarán activamente en el diseño y gestión de los servicios de salud,
incluyendo el control de la calidad y la adecuación de los mismos a sus
necesidades y expectativas.

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5. TÉRMINOS ABREVIADOS

DCI: Denominación común internacional

EAM: Evento adverso a medicamento.

EM: Error de medicación.

FDA: Food and Drug Administración (Administración de Alimentos y Drogas)

OPS/OMS: Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud.

RAM: Reacción Adversa a Medicamento.

SESAL: Secretaría de Salud

UGC: Unidad de Gestión de Calidad.

6. DOCUMENTOS RELACIONADOS

1. Secretaría de Salud de Honduras. Sistema Nacional de Calidad, Política de Calidad

en Salud. Tegucigalpa: 2011.
2. Secretaría de Salud de Honduras. Política Nacional de Medicamentos. Tegucigalpa:
2004.
3. Secretaría de Salud. Departamento de Servicios del Segundo Nivel de Atención.
Modelo de Gestión Hospitalaria. Tegucigalpa: 2015.
4. Secretaría de Salud de Honduras. Plan Nacional de Salud 2021. Brindar servicios de
salud adecuados y de calidad. Pág. 39-41. Tegucigalpa: 2006.
5. Secretaría de Salud, Sub Secretaria de Redes y Servicio y Departamento de
Hospitales; Directrices y Lineamientos para el Reordenamiento de la Gestión
Hospitalaria, 1° Edición, Tegucigalpa, M.D.C., 2009.

7. ERROR DE MEDICACION

La administración de medicamentos es parte de las acciones de atención directa a los

usuarios que reciben servicios de salud. En cualquier paso del proceso de
administración del medicamento pueden ocurrir errores de administración del
medicamento que pueden producir daño al usuario.
Los errores de medicamentos (EM) más frecuentes ocurren en las etapas de la
prescripción y administración, estos errores sobre la seguridad, la integridad y la vida
impactan negativamente en el usuario.
La definición más aceptada de EM es la de cualquier incidente prevenible que puede
causar daño al usuario o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos,
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cuando éstos están bajo el control de los profesionales de la salud. Estos incidentes
pueden estar relacionados con las prácticas profesionales, con los productos, con los
procedimientos o con los sistemas, e incluyen los fallos en la prescripción,
comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación,
distribución, administración, educación, seguimiento y utilización de los medicamentos.
Es una definición del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention (NCCMERP).1 Esta definición expresa el hecho de que el fallo o error puede
ocurrir en cualquiera de los procesos del sistema de utilización de los medicamentos.

Los errores de medicación nunca se deben considerar como errores humanos, sino
como errores del sistema no se trata de buscar “quien” causó el error, sino de analizar
“qué” circunstancias motivaron el error.

En esta guía, se brindan las directrices esenciales para la prevención de errores de

medicación en relación al proceso de administración del mismo.

A continuación, revisaremos los tipos de error de medicación y causas de error,

relacionadas con el proceso de administración del medicamento.

7.1 Tipos de errores de medicación en el proceso de administración del

medicamento

7.1.1 Medicamento erróneo.

a) Selección inapropiada del medicamento.
 História previa de alergia al medicamento (principio activo, excipiente,
colorante, etc.) o con otros similares.
 Duplicidad terapéutica (dos medicamentos con el mismo principio activo o
diferentes principios activos con la misma acción farmacológica y cuya
asociación no aporta ventajas frente a la administración de un solo
medicamento)
b) Administración de un medicamento diferente al prescrito.
7.1.2 Omisión de dosis o de medicamento. c
a) Falta de prescripción (receta médica) de un medicamento necesario. d
b) Omisión en la transcripción de los medicamentos prescritos en el expediente.
c) Omisión en la administración.
7.1.3 Dosis incorrecta.
a) Dosis mayor de la correcta.
b) Dosis menor de la correcta.

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c) Dosis extra.

7.1.4 Frecuencia de administración errónea.

7.1.5 Forma farmacéutica errónea.
7.1.6 Error de preparación y/o manipulación.
7.1.7 Técnica de administración incorrecta. e
7.1.8 Vía de administración errónea.
7.1.9 Velocidad de administración errónea.
7.1.10 Hora de administración incorrecta. f
7.1.11 Usuario equivocado.
7.1.12 Duración del tratamiento incorrecta.
7.1.12.1 Duración mayor de la correcta.
7.1.12.2. Duración menor de la correcta. g
7.1.13 Monitorización insuficiente del tratamiento.
7.1.14 Medicamento deteriorado. h
7.1.15 Falta de cumplimiento por el usuario.
7.1.16 Otros.
Notas
a Incluye interacciones contraindicadas.
b Prescribir/administrar un medicamento para el que no hay indicación.
c Excluye aquellos casos en que el usuario rehúsa voluntariamente tomar la medicación.
d Incluye la falta de profilaxis, así como el olvido de un medicamento al escribir la orden médica.
e Incluye fraccionar o triturar inadecuadamente formas sólidas orales.
f Incluye la administración del medicamento fuera del intervalo de tiempo programado en cada institución para la administración

horaria de la medicación.
g Incluye retirada precoz del tratamiento.
h Incluye medicamento caducado, mal conservado, etc.

Fuente: Tomado de Josefina Giménez Castellanos y Col. Errores de medicación. Concepto y evolución.
Farmacia Profesional, Vol.18 Núm. 9 Octubre del 2004.

7.2 Causas y factores contribuyentes de los errores de medicación en el proceso de

administración del medicamento

Causas de los errores de medicación en el Factores contribuyentes

proceso de administración.
1. Problemas de interpretación de las 1. Falta de normalización de
prescripciones procedimientos
1.1. Comunicación verbal 1.1. Falta de protocolos/directrices
incorrecta/incompleta/ambigua actualizados de práctica asistencial.
1.2. Comunicación escrita 1.2. Falta de protocolos para el proceso
incorrecta/incompleta/ambigua de administración segura del
1.3. Interpretación incorrecta de la medicamento.
prescripción médica
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2. Confusión en el nombre/apellidos de
los usuarios
3. Confusión en los nombres de los 2. Sistemas de comunicación/información
medicamentos deficientes
3.1. Similitud fonética 2.1. Falta de prescripción electrónica.
3.2. Similitud ortográfica 2.2. Falta de información sobre los
4. Problemas en el usuarios
etiquetado/envasado/diseño 2.3. Falta de sistemas de comunicación
4.1. Forma de dosificación efectivos entre los profesionales.
(comprimido/cápsula): apariencia3. Rotura de stock/desabastecimiento
similar a la de otros productos en color,
4. Sistemas de preparación de
forma o tamaño. medicamentos deficientes
4.2. Empaque primario: información 4.1. Falta de unidad centralizada de
incompleta, apariencia que induzca a mezclas intravenosas.
error, etc. 5. Personal
4.3. Empaque secundario: información 5.1. Falta de disponibilidad de un
incompleta, apariencia que induzca a profesional de la salud con las
error, etc. competencias requeridas.
4.4. Prospecto incompleto o que 5.2. Personal insuficiente.
induzca a error. 5.3. Asignación de personal sin
4.5. Ficha técnica incompleta o que experiencia, personal no fijo, cambios
induzca a error. frecuentes de tareas, etc.
5.4. Insuficiente capacitación
4.6. Material informativo o publicitario 6. Falta de información a los usuarios
incompleto o que induzca a error sobre los Medicamentos
7. Situación de emergencia
8. Factores ambientales
8.1. Iluminación
5. Factores humanos 8.2. Ruido

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5.1. Falta de conocimiento/formación 8.3. Interrupciones o distracciones

sobre el medicamento frecuentes
5.2. Falta de conocimiento/información
sobre el usuario
5.3. Lapsus/despiste
5.4. Falta de cumplimiento de las
normas/procedimientos de trabajo
establecidos
5.5. Error en el cálculo de dosis o
velocidad de infusión
5.6. Preparación incorrecta del
medicamento.
5.7. Estrés, sobrecarga de trabajo
5.8. Cansancio, falta de sueño
5.9. Situación intimidatoria
5.10. Complacencia/temor a conflictos
Fuente: Tomado de Josefina Giménez Castellanos y Col. Errores de medicación. Concepto y evolución. Farmacia
Profesional, Vol.18 Núm. 9 Octubre del 24

8. DIRECTRICES PARA LA ADMINISTRACIÓN CORRECTA DE LOS

MEDICAMENTOS

La preparación y administración del fármaco la ejecutará el mismo profesional

disminuyendo de esta manera el riesgo de error en el procedimiento.

8.1 Preparación de medicamentos

La enfermera responsable de preparar el medicamento debe:

8.1.1 Realizar la higiene de sus manos correctamente (ver Guía para una
Atención Limpia).
8.1.2 Preparar los medicamentos en un área de trabajo limpia y ordenada, sin
interrupciones y según las técnicas correspondientes
8.1.3 Verificar en el expediente clínico las órdenes médicas después de la visita
diaria para actualizar la hoja de medicamentos (omisión, cambio o nuevo
medicamento).
8.1.4 Verificar en el expediente que exista un diagnóstico reciente que coincida
con el propósito o la indicación.
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8.1.5 Verificar en el expediente clínico que el usuario no sufra de alergias a

medicamentos (al principio activo, excipiente, colorante, etc.)
8.1.6 Realizar los cálculos, utilizando guías farmacológicas, protocolos,
vademécum, calculadoras, tablas, etc.
8.1.7 Realizar doble cálculo de dosis.
8.1.8 Emplear tablas de perfusiones estandarizadas.
8.1.9 Verificar la integridad física de los empaques primarios y secundarios de los
medicamentos a preparar.
8.1.10 Evitar el uso de medicamentos no identificados correctamente.
8.1.11 Verificar los nombres genéricos de los medicamentos.
8.1.12 Verificar la fecha de vencimiento de los medicamentos.
8.1.13 Verificar la concentración de los medicamentos (Cantidad de principio
activo contenido en un determinado peso o volumen, por ejemplo, 500 mg de
Acetaminofén en una tableta o 250 mg/5 ml de Amoxicilina en una suspensión).
8.1.14 Verificar las vías de administración de los medicamentos. A los
medicamentos intravenosos se le colocará una etiqueta sin abreviaturas que
contenga la siguiente información: Hospital, fecha de inicio de la administración
del medicamento, sala, usuario, edad, Nº expediente, cama, descripción del
medicamento, dosis, intervalo de dosificación, vía de administración y el médico
que lo indicó. (Ver anexo 2).
8.1.15 Preparar el medicamento previo a la aplicación. No precargar con
anterioridad.

8.2 Administración del medicamento

La enfermera responsable de administrar el medicamento debe:

8.2.1 Realizar la identificación inequívoca del usuario y verificar la orden
medica descrita en el expediente, antes de proceder a la administración de los
medicamentos.
8.2.2 Aplique los 5 correctos: Usuario correcto, medicamento correcto, hora
correcta, vía correcta y dosis correcta.
8.2.3 Evitar cumplir órdenes verbales o telefónicas, salvo en casos de
emergencia en que esté en peligro la vida del usuario.
8.2.4 Informar al usuario acerca del procedimiento que se va a efectuar, de la
medicación que va a administrar y de los posibles efectos secundarios.

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8.2.5 Verificar a través de preguntas, si el usuario comprendió el procedimiento

a realizarse y la medicación a administrarse.
8.2.6 Comprobar que no se le haya administrado el mismo medicamento
recientemente para evitar duplicidad de dosis.
8.2.7 Leer la etiqueta cada vez que tenga acceso al medicamento antes de su
administración.
8.2.8 Verificar la integridad física de la forma farmacéutica del medicamento
(tableta, gragea, cápsula, ampolla, etc.) (Verificar color, olor, presencia de
cuerpo extraño o precipitado, etc.).
8.2.9 Verificar siempre la permeabilidad del catéter intravenoso antes de
administrar cualquier medicación, con el fin de evitar extravasaciones, flebitis…
8.2.10 Inmediatamente después de realizar la administración de los
medicamentos al usuario, registrar un doble check (√√) al lado del medicamento
que se ha administrado en la orden médica y registrar la fecha y hora de la
administración en la hoja de medicación del expediente clínico. Nunca registrar
antes de administrar.
8.2.11 La no administración de un medicamento deberá quedar registrada
mediante un círculo (⃝) al lado del medicamento indicado en las órdenes
médicas y escriba la causa en la hoja de medicación.
8.2.12 Reevaluar al usuario tras la administración de los medicamentos o fluidos
en busca de efectos secundarios, reacciones adversas medicamentosas, eventos
adversos, etc.
8.2.13 Registrar en las notas de evolución de enfermería en el expediente
clínico, la evolución del usuario ante cambios de su estado de salud y/o alarmas
de monitorización relacionadas con la administración de los medicamentos y
notificar al médico
8.2.14 Conservar los empaques primarios (frasco, blíster, ampolla, etc.) de los
medicamentos hasta finalizar la asistencia.
8.2.15 Ante la detección de un error o evento adverso relacionado con la
administración de los medicamentos, repórtelo a través de un sistema de
registro anónimo.
8.2.16 La enfermera deberá informar del error o evento adverso al Coordinador
Técnico de Calidad, a la comisión de calidad y al comité de farmacia y
terapéutica.

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9. BIBLIOGRAFÍA

1. OPS/OMS Honduras, UGC/SESAL. Rodríguez García YS, et al. Revisión sistemática de

intervenciones costo-efectivas para mejorar la calidad y seguridad de la atención en
los establecimientos de salud de Honduras. Tegucigalpa: 2015.
2. OPS/OMS Honduras, UGC/SESAL. Rodríguez García YS, et al. Encuesta sobre
intervenciones costo-efectivas para mejorar la calidad y seguridad del usuario en 18
hospitales públicos de Honduras. Tegucigalpa: 2015.
3. Ministerio de Sanidad y Política Social. Estudio IBEAS Prevalencia de efectos
adversos en hospitales de Latinoamérica. España, Madrid: 2010.
4. Arias T. D. Glosario de Medicamentos: Desarrollo, evaluación y uso.
5. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Sistema de Notificación y
Aprendizaje de Errores de Medicación. Consultado en febrero del 2017. Disponible
en: http://www.ismp-espana.org/estaticos/view/19
6. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Terminología para el Uso Seguro
de los Medicamento. Consultado en febrero del 2017. Disponible en:
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Fichero26.pdf
7. Giménez Castellanos J, Herrera Carranza J. Errores de medicación. Concepto y
evolución. Farmacia Profesional, Vol.18 Núm. 9. España: 2004.
http://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-errores-
medicacion-13068669
8. Empresa Pública de Emergencias Sanitarias, Servicio Provincial Cádiz.
Administración de medicación. España: s/f. Consultado en febrero del 2017.
Disponible en: http://www.epes.es/wp-
content/uploads/Guxa_Prxctica_Seguridad_del_Paciente-2ed.pdf
9. OMS, The Joint Comission, The Joint Comission. Soluciones para la seguridad del
paciente. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos. Volumen 1, Solución 1.
Mayo de 2007.
10. OMS, The Joint Comission, The Joint Comission. Soluciones para la seguridad del
paciente. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.
Volumen 1, Solución 6. Mayo de 2007.
11. OMS, The Joint Comission, The Joint Comission. Soluciones para la seguridad del
paciente. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos. Volumen 1, Solución 7.
Mayo de 2007.
12. OMS, The Joint Comission, The Joint Comission. Soluciones para la seguridad del
paciente. Usar una sola vez los dispositivos de inyección. Volumen 1, Solución 8.
Mayo de 2007.
13. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Guía de Práctica Clínica sobre
Terapia Intravenosa con dispositivos no permanentes en adultos. España: 2014.

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10. ANEXOS
Anexo 10.1 - Ejemplo de tabla de perfusión o infusión estandarizada

Fuente: Eprescripción. eMedimecum. Medicación parenteral de extrema urgencia. España. Consultado el 23 marzo
2018. Disponible en: https://www.eprescripcion.com/medimecumcommunity.aspx?t=1

Anexo 10.2 - Figura1 - Etiqueta para la administración correcta del medicamento IV.

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Anexo 10.3 - Relación entre errores de medicación, eventos adversos por

medicamentos y reacciones adversas a medicamentos:

 Incidentes por medicamentos: Es el término que engloba todos los accidentes,

problemas o sucesos, inesperados o no deseados, que se producen por error o
no, durante los procesos de utilización de los medicamentos y que pueden o no
causar daños al usuario.
 Error de medicación (EM): “Cualquier incidente prevenible que puede causar
daño al usuario o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos,
cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del usuario o
consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con las prácticas
profesionales, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, e
incluyen las fallas en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado,
denominación, preparación, dispensación, distribución, administración,
educación, seguimiento y utilización de los medicamentos”. Esta definición
expresa el carácter prevenible de los errores y el hecho de que suponen
cualquier fallo que se produce en cualquiera de los procesos del sistema de
utilización de los medicamentos.
 Eventos adversos por medicamentos (EAM): “Cualquier daño grave o leve
causado por el uso terapéutico (incluyendo la falta de uso) de un medicamento”.
Los eventos adversos se pueden clasificar en dos tipos según sus posibilidades
de prevención:
o EAM prevenibles: Son aquellos EAM causados por errores de
medicación. Suponen por lo tanto daño y error.
o EAM no prevenibles: Son aquellos EAM que se producen a pesar del uso
apropiado de los medicamentos (daño sin error) y se corresponden con
las denominadas reacciones adversas a medicamentos (RAM).
 Reacción adversa a medicamentos (RAM): “Todo efecto perjudicial y no
deseado que se presenta después de la administración de un medicamento a las
dosis normalmente utilizadas en los seres humanos para la profilaxis,
diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o con objeto de modificar su
función biológica”. Se considera que las RAM no suponen un mal uso de los
medicamentos, es decir, que no se producen por un error.
 Evento adverso potencial (EAM potencial): “Es un error de medicación grave
que podría haber causado un daño, pero que no lo llegó a causar, bien por
suerte o bien porque fue interceptado antes de que llegara al usuario”. El
análisis de los EAM potenciales es útil porque permite identificar tanto los
puntos donde falla el sistema y se producen los errores como los puntos donde
funciona y los errores se consiguen interceptar y evitar.

En la Figura 2 se representa un esquema de la relación entre los Errores de Medicación

(EM), Eventos Adversos por Medicamentos (EAM) y las Reacciones Adversas por
Medicamentos.

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Los EM se consideran, por definición, prevenibles. Son, en sí mismos, una causa de

error. Muchos de ellos son poco importantes y no causan daño al usuario, pero indican
una calidad asistencial inadecuada. Engloban a los eventos adversos prevenibles, los
eventos adversos potenciales y los errores de medicación banales.

Los Eventos Adversos por Medicamentos (EAM) pueden ser eventos adversos
prevenibles (daño y error) o Reacciones Adversas a Medicamentos (daño, sin error). Los
eventos adversos prevenibles se consideran EM y son el efecto de ese EM. En cambio,
los eventos adversos potenciales son EM que podrían haber causado un daño, pero que
no lo llegaron a causar, bien por suerte o bien porque se interceptaron antes de que
llegaran al usuario.

Cabe destacar que, tal y como reflejan las respectivas definiciones, los EM son en sí
mismos una causa, mientras que los EAM indican un resultado de daño para el usuario,
como consecuencia de un error (EAM prevenible) o no (RAM).

Tomado de: 7. Giménez Castellanos J, Herrera Carranza J. Errores de medicación. Concepto y evolución. Farmacia
Profesional, Vol.18 Núm. 9. España: 2004. http://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-errores-
medicacion-13068669

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