Confidencial

Solo para ser visto por el área medico ocupacional de DP World Callao

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA INGRESO AL TERMINAL

DECLARACION JURADA
Como trabajador de JJ PARTNERSHIP S.A.C declaro que conozco y he recibido la explicación del objetivo
de esta evaluación.

Empresa: _JJ PARTNERSHIP S.A.C. RUC: 20601778085_

DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres : SALAZAR ARANGO STEVEN PAUL

DNI : 74906339
Departamento /
: OPERACIONES MARÍTIMAS
Área de trabajo
Dirección : ASOC. VIV. ISRAEL MZ K LT 6. SAN JUAN DE LURIGANCHO, LIMA, LIMA.

Número (celular) : 981 136 991

Edad: 24 Peso: 86 Talla: 1.68 IMC: 30.5

Enfermedades en tratamiento

Hipertensión arterial [ NO ] Diabetes [ NO ] Asma [ NO ] Otros [ NO ]

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los siguientes síntomas:

SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre X

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar X
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa X
4. Contacto con personas (s) con un caso confirmado de COVID-19 X
5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles) X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar mi salud y la de mis compañeros, lo
cual constituye una falta grave sancionable y me someto a los procesos disciplinarios correspondientes.

Fecha: 02 / 12 /2022_ Firma: ______________________

** Este documento tiene una validez de 15 días calendarios desde la fecha de su emisión.