SEMINARIO PSICOPATOLOGÍA ANALÍTICA I1

1. Breve historia de la medicina y de la enfermedad mental

Historia de la medicina y de la enfermedad mental

Historia de la psiquiatría y de la psicopatología

2. El concepto de conducta anormal

3. Modelos psicopatológicos

4. Conceptos de salud y enfermedad

5. Evaluación y diagnóstico

El proceso diagnóstico en psiquiatría

Relación médico paciente y la entrevista psiquiátrica

Anamnesis e historia clínica psiquiátrica

Examen del estado mental o exploración psicopatológica

6. Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 10)

1
Gerardo Campo Cabal
Profesor Titular , Ex decano de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle
Ex miembro del Consejo Superior de la Universidad del Valle
Especialista en Psiquiatría - Universidad del Valle
Magíster en Educación Médica - University of Dundee – United Kingdom
Magíster en Administración – Universidad del Valle
Médico y Cirujano – Universidad del Valle
Departamento de Psiquiatría – Escuela de Medicina
Facultad de Salud – Universidad del Valle

1
 BREVE HISTORIA DE LA MEDICINA Y DE LA ENFERMEDAD MENTAL

Como menciona Barcia Salorio en su revisión histórica de la psiquiatría 2, la historia de la

psiquiatría implica dificultades según se conceptualice qué se entiende por psiquiatría, y si

lo que se pretende es describir la historia de la enfermedad mental que aparece desde el

mismo origen del hombre, o de la psiquiatría como rama independiente de la medicina a

partir de la segunda mitad del siglo XVIII.

Historia de la medicina y de la enfermedad mental

Salvo por la escasa información obtenida al interpretar los petroglifos y pinturas rupestres,

o del estudio de los cráneos y esqueletos, así como de los instrumentos quirúrgicos de las

sociedades antiguas, es poco lo que se conoce de la prehistoria (periodo que comprende

desde el origen del hombre, primeros homínidos, hasta la aparición de la escritura

cuneiforme de los Sumerios hacia el año 3300 a.C., y que incluye la Edad de Piedra con el

paleolítico, mesolítico y neolítico, y la Edad de los Metales). Otra fuente de información

propuesta por los antropólogos es el análisis de pueblos primitivos que se han preservado

aislados culturalmente del resto del mundo, asumiendo a priori que éstas sociedades

reflejan la cultura prehistórica.

Es comprensible pensar que los pueblos prehistóricos tuviesen interés por las enfermedades

a pesar de que no podían tratarlas. Desconocido su origen, la mayoría de las enfermedades

eran atribuidas a la influencia de demonios malévolos, y se intentaba evitar su aparición

con conjuros, danzas, sacrificios, hechizos, talismanes y otras medidas. Si pese a ello, el
2
Barcia Salorio, D. Historia de la Psiquiatría, Cap. 1 en, Tratado de Psiquiatría, Vallejo Ruiloba J, Leal
Cercós C. Ars Medica

2
demonio entraba en el cuerpo de la víctima, los esfuerzos se dirigían a volver inhabitable el

cuerpo a través de apaleamientos, torturas o “haciendo morir de hambre” al paciente; o a

forzar su salida con eméticos potentes o perforando el cráneo (trepanación), técnica que se

sospecha debió también ser utilizada para tratar la locura, la epilepsia y el dolor de cabeza;

posteriormente aparecen las purgas, diuréticos, laxantes y enemas; además de narcóticos y

estimulantes con extractos vegetales, para inducir estados alterados de conciencia.

Las lesiones ocasionadas por traumas son tratadas de manera más eficaz. En un principio se

procede a lamer las áreas afectadas, se progresa a “técnicas quirúrgicas” como la limpieza y

el tratamiento de heridas por cauterización, cataplasmas y suturas, e incluso reducción de

luxaciones y fracturas.

Piñeiro, Siles y Manuel (2015) entre más de un millar de publicaciones estudian los

trabajos etnográficos realizados por los antropólogos Bronislaw Malinowski, Margaret

Mead y Gregory Bateson en sociedades primitivas, y cuyo nivel de evolución cultural es

equiparado a periodos de la Edad de Piedra, y encuentran que el pensamiento como se

esperaba es de características mágicas; la enfermedad mental es considerada en la mayoría

de los casos como castigo impuesto por la divinidad sobre el individuo que ha transgredido

el tabú, o bien por la concesión de un don especial en una proporción mucho menor, de

alrededor del 10%, y en uno de cada cuatro de los casos por una combinación de estas

posibilidades; está presente la figura del chamán, como un personaje con capacidad de

comunicarse con los espíritus y contrarrestar las acciones que éstos pudieran haber ejercido

sobre el individuo, o incluso forzar su salida, si lo acontecido fuese una posesión3.

3
Piñeiro Groba, Miguel Ángel; Siles González, José; Cibanal Juan, Manuel Luis. Salud Mental en sociedades
ancestrales: Una aproximación mediante la obra de Malinowski, Mead y Bateson. Rev Presencia 2015 jul-dic,
11(22).

3
Franz G. Alexander y Sheldon T. Selesnick4 tras un trabajo de varios años, publican a

mediados de los años sesentas THE HISTORY OF PSYCHIATRY: An evaluation of

psychiatric thought and practice from prehistoric times to the present (Historia de la

Psiquiatría: Una evaluación del Pensamiento Psiquiátrico desde los tiempos prehistóricos

hasta nuestros días), un recuento histórico que permite conocer los hitos significativos

desde la etapa arcaica (Mesopotamia, Egipto, Israel, Persia, Caldea), pasando por la Grecia

Clásica, el Imperio Romano, la Edad Media, el Renacimiento, la Ilustración hasta la

primera mitad del siglo XX, que es de obligada lectura. Como sucinto y sesgado resumen

del texto de Alexander y Selesnick se presentan las siguientes anotaciones que ilustran la

historia de la medicina, la concepción de la enfermedad mental y algunas aproximaciones

terapéuticas:

Con la aparición de las primeras sociedades organizadas en Mesopotamia y Egipto se

mantiene el origen sobrenatural de las enfermedades.

En Babilonia la enfermedad mental es atribuida a la posesión demoniaca, y cada

enfermedad tiene un demonio causante, la locura por ejemplo es atribuida a la intervención

del demonio Idta, y a éstos demonios se opone el poder de Ninurta y su esposa Gula,

deidades de la sanación invocadas por los médicos sacerdotes; mientras que los afectados

por heridas son atendidos por los médicos laicos y con medios más naturales, siendo de

gran renombre la amplia farmacopea babilónica; la importancia dada a la higiene; a la

exploración biográfica de los pacientes; y la elaboración de un código deontológico

explicitando las responsabilidades médicas.

4
Alexander FG, Selesnick ST. THE HISTORY OF PSYCHIATRY: An evaluation of psychiatric thought and
practice from prehistoric times to the present. Harper & Row, Publishers, 1965

4
A Egipto pertenece Imhotep (hacia 2.725 a.C.) sabio egipcio registrado en la historia como

el primer médico y quien imbrica lo empírico-racional con lo mágico-religioso, que explica

el tratamiento esotérico brindado a los sujetos con enfermedad mental. Los pacientes son

llevados a los templos donde, si bien se los expone a actividades recreativas (danza,

pintura, concierto, etc.) precursoras tempranas de terapéuticas aún vigentes, pero sin dejar

de atribuir las mejorías al dios del respectivo templo. Dos papiros egipcios, el de Ebers y el

de Edward Smith, ambos de alrededor de 1550 años a. C., ilustran el pensamiento esotérico

imperante al contener descripciones de encantamientos religiosos y ritos mágicos, si bien

en el segundo papiro, se reconoce al cerebro como base de las funciones mentales. Aparece

la descripción del trastorno emocional que posteriormente será denominado histeria por los

griegos, el cual es atribuido a la presión que ejercería el útero (hysteron) sobre los otros

órganos al deambular libremente por el interior del cuerpo, y que se busca atraer a su

ubicación pélvica con agradables olores mediante “fumigaciones vaginales con esencias

aromáticas”.

Concomitantemente se desarrolla la medicina hebrea, si bien con menores logros, pero cuyo

rasgo diferenciador con la medicina egipcia y babilónica es la creencia en un solo Dios que

es tanto fuente de salud como de enfermedad, incluyendo la locura que es considerada el

castigo divino apropiado para la persona pecadora. Adicionalmente, en la Biblia es dable

encontrar relatos de otras enfermedades atribuidas a un dios punitivo, como la epilepsia; la

catatonia; la licantropía (delirio de ser un lobo) descrita en el rey Nabucodonosor; o en Saúl

(siglo IX a.C.), el primer rey de Israel, quien tras sufrir de depresión muere finalmente por

suicidio.

5
La medicina persa, china e hindú coinciden en la idea de la lucha entre el bien y el mal;

Ormuz el dios persa de la luz y de la creación versus Ahriman o Angra Mayniu, el espíritu

del mal y las tinieblas; el Yang y el Ying chinos, simbolizando el brillo y la oscuridad;

finalmente, Visnú y sus fuerzas de la restauración contra las fuerzas del mal de Shiva;

respectivamente, y todo ello asociado a teorías místicas y posesiones demoniacas.5

De manera semejante en Grecia, con los relatos homéricos alrededor de 1.000 a.C., la

locura es el castigo reservado por los dioses para aquellos que como Ulises, los han

ofendido; y la cura es “obtenida” a través de hechizos realizados por los sacerdotes en los

templos de Apolo, y posteriormente de Asclepio, considerados sucesivamente los dioses de

la salud. Cuatrocientos años después, con los filósofos presocráticos, se establecen

sucesivamente las bases para los posteriores desarrollos naturalistas en Grecia. Tales de

Mileto (650-580 a.C.) fundador de la escuela jónica, y considerado el padre de la ciencia y

primer filósofo, enseña que toda la materia es creada del agua; Anaxímenes (570-500 a.C.)

propone el aire como elemento fundamental para la vida humana; Heráclito de Éfeso (536-

470 a.C.) identifica el fuego, por recordarle sus llamas, la ritmicidad de los ciclos vitales o

dialéctica de los opuestos (vida-muerte, saciedad-hambre, etc.); Jenófanes (530 a.C. aprox.)

fundador de la escuela eleática ve en la tierra, pero no solo en ella sino en la combinación

con el agua, aire y fuego la substancia fundamental de la existencia. Pitágoras (580-500

a.C.) no solo identifica el cerebro como el órgano de la mente, sino que recoge la teoría de

los cuatro elementos básicos y la trasmite a sus alumnos Alcmaeon de Crotona (aprox. 500

a.C.) y Empédocles (490-430 a.C aprox.).

5
Alexander FG, Selesnick ST. Contribución de las antigüas culturas, cap.3 en THE HISTORY OF
PSYCHIATRY: An evaluation of psychiatric thought and practice from prehistoric times to the present.
Harper & Row, Publishers, 1965

6
Alcmaeon afirma que el cerebro es como una glándula que segrega pensamientos; y que las

relaciones humorales (interacción de los fluidos corporales) son las posibles causas de las

enfermedades. Por su parte, Empédocles elabora la teoría de los cuatro elementos (fuego,

tierra, agua, aire), les atribuye sus propiedades básicas (calor, sequedad, humedad y frío), y

concluye que la causa de las enfermedades obedece a un desequilibrio de los cuatro

humores (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) que se corresponden anatómicamente

con el corazón, cerebro, hígado y bazo; y que la cura consiste en recuperar el equilibrio

humoral a través de sustancias que antagonicen las cuatro cualidades básicas anotadas.

Hipócrates (460-377 a.C.) aplica las especulaciones de los filósofos médicos y las combina

con observaciones clínicas. Se le conoce como el Padre de la Medicina y es el primero que

intenta explicar de forma coherente todas las enfermedades mediante causas naturales. El

Corpus Hippocraticum, producto muy probablemente de la Escuela Médica de Cos más

que de la autoría exclusiva de Hipócrates, describe más de 50 temas, enfatizando en el

origen natural de las enfermedades, rehuyendo con escepticismo las explicaciones mágico

religiosas de los sacerdotes esculápicos; adicionalmente, enfatiza en la búsqueda racional

del conocimiento, en los efectos benéficos de hábitos de vida saludable, y plantea los

principios éticos de la práctica médica que caracterizan el pensamiento hipocrático y que

habrán de prevalecer por más de un milenio. Específicamente, propone que la locura es

producida por un exceso de humedad, de calor o de frío; que la inteligencia obedece a la

inspiración de aire (pneuma) que tras circular por el cuerpo llega al cerebro; la depresión

(melancolía) obedece al acúmulo de bilis negra; entre otras muchas descripciones clínicas y

las posibles causas asociadas. Aporta una clasificación racional de las enfermedades

mentales: epilepsia, manía (excitación), melancolía, y la paranoia (deterioro mental actual);

7
y de las características de personalidad con base en las teorías humorales: personas

sanguíneas, flemáticas, coléricas, melancólicas.

El aporte fundamental de la medicina griega a la humanidad, es el abordaje racional a la

comprensión del hombre, de la naturaleza y de la sociedad, lo que permite remplazar las

explicaciones sobrenaturales, por unas libres de magia y misticismo, y con apego a los

fenómenos naturales.

Los filósofos iniciales (siglos VII y VI a.C.), los jónicos y eleáticos, centran el interés en el

cosmos. Con base en la localización pitagórica del intelecto en el cerebro, los sofistas, en

especial Protágoras de Tracia (fundador de la epistemología), reafirman la diferenciación

entre la realidad circundante, y los actos psicológicos de la observación y el pensamiento.

Con este desplazamiento del foco de interés, del mundo externo de los objetos al hombre

que los percibe con sus sentidos y los refleja, aparece el enfoque psicológico y la duda

acerca de la realidad objetiva de lo observado, así como del juicio ético y estético.

En este terreno abonado, aparecen las enseñanzas de Sócrates (470-399 a.C.), “el

conocimiento se halla dentro del hombre y puede ser puesto a la luz mediante la

investigación”; de Platón (427-347 a.C.), “la única realidad que existe se encuentra en el

mundo de las ideas”, “los estados corporales son reflejos de estados psicológicos”, “la vida

es un equilibrio dinámico”, “el principio vital del cuerpo es el alma”, “la razón –el alma

racional- es eterna y es situada por Dios en la cabeza, el lugar más cercano al cielo”,

anticipa una conceptualización sobre los sueños prácticamente idéntica a la freudiana, y en

general las especulaciones de Platón sobre el relacionamiento del cuerpo con el mundo

psicológico del razonamiento, del deseo y las emociones (“tres niveles del alma”) son

8
comparables con las de la psicología moderna; y finalmente, Aristóteles de Tracia (384-322

a.C.) quien realiza observaciones y elabora conceptualizaciones que habrán de perdurar en

la psicología, como por ejemplo la sensación, conación, emoción, imaginación, memoria,

principios de la realidad, catarsis, abreacción, etc., y algunas de estas observaciones son

clasificadas con precisión, al igual que con las enfermedades mentales que identifica:

frenitis, manía y melancolía; y afirmaciones como que “la razón es el intelecto activo que

en sí mismo no puede ser explicado, es absoluto… y de origen divino”6

La ciudad griega de Alejandría (fundada al noreste de África en 332 a.C.) sirve de contacto

transicional entre la cultura ateniense y la Roma conquistadora. Si bien inicialmente los

médicos griegos eran considerados como “peligrosos e indignos de confianza” y no se los

admitía ni reconocía para ejercer como médicos en la capital del imperio, durante las

campañas bélicas eran tomados como rehenes para la atención de los soldados romanos

heridos. Luego, poco a poco e inadvertidamente por asimilación y síntesis, la cultura griega

va permeando el saber romano y será trasmitido afortunadamente, a las culturas posteriores.

Asclepíades de Bitinia, nacido 124 a.C., ocupado como maestro de oratoria en Roma,

observa casualmente un día el traslado de un supuesto cadáver pero sospechando por la

posición del cuerpo que este se encuentra vivo, procede con base a la formación médica

recibida, a intervenir de manera tal que este “resucita”, momento a partir del cual es

aceptado como médico, y adicionalmente debido a las terapias lúdicas que prescribe como

baños, ejercicios, masajes y vino, que coinciden con el hedonismo romano y que vienen a

remplazar el uso de medidas mecánicas restrictivas, las sangrías y el confinamiento en

6
Alexander FG, Selesnick ST. La Época Clásica, cap.4 en THE HISTORY OF PSYCHIATRY: An
evaluation of psychiatric thought and practice from prehistoric times to the present. Harper & Row,
Publishers, 1965

9
mazmorras, le confieren gran renombre y posibilita el establecimiento de la medicina

griega en la Roma del siglo I a.C. Contrario a la teoría hipocrática de los humores, piensa

que el hombre esta constituido por átomos 7 que se atraen y repelen entre sí, y la existencia

de poros entre ellos que al alterar su movimiento o bloquearse, producen las enfermedades;

si bien, la enfermedad mental la atribuye a una alteración emocional. Esta teoría de átomos

y poros persiste y se moldea de distintas formas, hasta finales del siglo XVIII.

Adicionalmente, Asclepiades es el primero en distinguir entre alucinaciones y delirios; y

diferenciar entre enfermedades agudas y crónicas.

No existe sin embargo entre los médicos romanos unanimidad respecto a la demonología.

Algunos tan autorizados como Soranus la rechaza enfáticamente, mientras otros igualmente

acreditados como Aulio Cornelio Celso, autor de una enciclopedia médica en que recoge y

traduce al latín las grandes obras médicas griegas y realiza su aporte original al afirmar que

las enfermedades mentales afectan todo el comportamiento del individuo y no a un solo

órgano, persiste en creer en el origen demoniaco de algunas enfermedades o como

expresión de la cólera de los dioses ofendidos; e infortunadamente preconiza el tratamiento

brutal de los pacientes al considerar que el terror “espantaría” la enfermedad mental, por lo

que los encerraba encadenados, suministrando catárticos y con oscuridad absoluta.

En el primer siglo de la era cristiana se genera el movimiento ecléctico, que aún hasta la

actualidad, es un concepto usado para significar, el tomar de diversas fuentes aquello que se

considere como lo mejor. Areteo (50-130 d.C.), el mayor exponente del eclecticismo,

realiza cuidadosas observaciones de enfermos mentales, describe episodios maniacos y

depresivos con intervalos de lucidez, en el mismo paciente y afirma “las formas de la locura

7
Demócrito (460-360 a.C. popularizó la teoría atomista ya insinuada por Leucipo

10
son muchísimas en apariencia, pero pertenecen a un solo género, ya que todas son

enajenación mental con ausencias de fiebre”; así como las personalidades que anteceden a

la ruptura psicótica (personalidad pre psicótica); y afirma que no siempre como evolución

natural de la locura debe esperarse deterioro intelectual.

El otro gran médico de los siglos I y II d.C., y considerado el más destacado médico de la

antigüedad después de Hipócrates, es Galeno de Pérgamo (129-199 d.C). Los más de

cuatrocientos escritos, que recogen los escritos clásicos, permiten que la medicina griega se

conozca, y permanezca de manera indiscutida en el mundo occidental, por los siguientes

1500 años. La fidelidad a los planteamientos hipocráticos y a la creencia monoteísta en un

Creador, permiten que su obra subsistiera a la revisión estricta de las épocas más oscuras

del cristianismo. Establecido en el año 161 en Roma, alcanza notoriedad por su habilidad

como médico, sus disecciones de animales y por sus elocuentes conferencias ofrecidas en

público. Como principales aportes personales registrar la demostración de los dermatomos;

identificación de siete pares de nervios craneales; desvela las funciones del riñón y la

vejiga; comprueba que el cerebro controla la voz; que las arterias transportan sangre;

describe las válvulas del corazón; y señala las diferencias estructurales entre las arterias y

las venas. Sus escritos médicos, traducidos por pensadores árabes durante el siglo IX, gozan

de gran consideración hasta la Europa del renacimiento, entre los médicos humanistas.

Las más importantes contribuciones romanas a la psicología son hechas por Cicerón (106-

43 a.C.), quien plantea que las dolencias corporales pueden ser consecuencia de factores

emocionales; la melancolía es de causa psicológica y no asociada a la bilis negra; la

enfermedad mental proviene de negligir la razón por lo que solo se presentan en el ser

humano; y también expresado en su obra Tusculanes, se encuentra la opinión más clara

11
emitida por un autor antiguo sobre la responsabilidad que le cabe al hombre sobre su propia

conducta, sea ésta normal o patológica; y por Soranus, médico metódico, de quien su

discípulo Caelius Aurelianus recopila sus principales ideas como los 17 libros dedicados a

las frenitis (denominadas así por considerar que la mente se ubica en el diafragma o phren,

y que alteraciones en este músculo genera la aparición de las enfermedades mentales); pero

lo más importante lo constituye el total rechazo al trato violento del paciente mental, y

recomienda que de requerir inmovilización por presentar riesgo de lesionarse a sí mismo,

debe procurarse no ocasionar, o atenuar al máximo, el daño producido; recomienda

conversar de temas que le resulten interesantes al enfermo, relievando la relación médico

paciente como elemento de sanación (Alexander & Selesnick, 1965)8

La infiltración progresiva del imperio romano por los pueblos bárbaros y la ocurrencia de

seis epidemias, con cientos de miles de muertos, durante los primeros cuatro siglos d.C.

producen un estancamiento de las ciencias, y se precipita la caída del Imperio Romano.

Como reacción ante tantas catástrofes y el percibir la fragilidad humana, reaparece el

pensamiento mágico que ofrece una explicación sobrenatural a lo que acontecía. El

floreciente movimiento cristiano brinda refugio a la mente asustada del pueblo, que

identifica a Jesús como el salvador de las almas pero también como el sanador del cuerpo.

Es comprensible entonces que los santos que van apareciendo en la nueva iglesia, son

invocados para evitar o sanar enfermedades específicas como por ejemplo, San Job con la

lepra o San Sebastián con las pestes. Los enfermos peregrinan a los santuarios en número

tal, que es necesario abrir cerca a ellos enfermerías, que rápidamente se transforman en

8
Alexander FG, Selesnick ST. La Época Clásica: Contribuciones Psicológicas de los Romanos, cap.4, págs
69-73 en THE HISTORY OF PSYCHIATRY: An evaluation of psychiatric thought and practice from
prehistoric times to the present. Harper & Row, Publishers, 1965

12
hospitales y da inicio a la medicina monástica, regida por el principio cristiano de la

caridad. Se marca el inicio de la Edad media, con una forma de pensamiento mágico

religioso predominante, que evoca el pensamiento primitivo e irracional existente antes del

siglo VI a.C.

La enfermedad mental nuevamente es vista como expresión de la lucha entre Ormuz el

dios bueno y Ahriman el diablo malo, y si bien los enfermos son bien tratados y se busca

aliviar sus aflicciones, con el paso de los siglos este trato humanitario desaparece y da lugar

a antiguas prácticas de maltrato, a través de intervenciones mágicas sádicas, o con el

místico exorcismo dirigido inicialmente en contra del demonio invasor como objetivo, pero

que rápidamente va trasladándose en contra del individuo y haciéndole corresponsable de la

posesión.

En la parte baja del medioevo aparece la figura de San Agustín de Hipona (354-430), el

Padre de la Iglesia, quien en sus Confesiones demuestra que la introspección es fuente de

auténtico conocimiento psicológico, principal contribución a la psicología durante los

siguientes diez siglos, y concepto precursor del existencialismo de Soren Kierkegaard, de la

fenomenología de Edmund Husserl, y del psicoanálisis de Sigmund Freud.

Tras la caída de Rómulo Augústulo en el año 476, último emperador romano de occidente,

y durante los siguientes cinco siglos, los sacerdotes cristianos se encargan simultáneamente

de la teología y de la medicina; situación que habría de cambiar solo hasta el siglo XI con la

aparición de la Universidad de Salerno y la formación de médicos laicos, que recuperan

para sí la responsabilidad de asistencia de las enfermedades físicas; sin embargo, las

enfermedades mentales continúan siendo de resorte de la Iglesia, y manejadas casi que

13
exclusivamente con ritos y exorcismos, por los siguientes cuatro siglos, hasta el

advenimiento del renacimiento.

Mientras se producía la decadencia romana, el imperio bizantino fue el custodio de las

enseñanzas greco-romanas, especialmente con algunos médicos griegos inmigrados como

Aribasius (325-403), Alejandro de Tralles (525-605) y Pablo de Aegina, quienes

mantuvieron la antigua tradición frente a la creciente decadencia moral, la superstición y el

estancamiento intelectual. El primero, Aribasius, junto con un discípulo, compilan las obras

médicas grecorromanas, además de los trabajos de Aristóteles, Asclepiades y Soranus, y

describen tres tipos de frenitis según la alteración cerebral fuese en la parte anterior

(memoria), media (razón) o posterior (imaginación). Alejandro de Tralles alcanza fama

mundial con sus descripciones y propuestas terapéuticas de las enfermedades internas, y

redescubre las observaciones de la manía y melancolía realizadas por Areteo (“podían

coincidir en el mismo sujeto”). El tercero, Pablo de Aegina, escribe siete volúmenes

titulados De la medicina, que sin aportar nada nuevo, transcriben magistralmente el

conocimiento griego en obstetricia y cirugía.

Durante los siglos VI y VII se produce la conquista de una gran parte del Oriente Medio

por los árabes, dando inicio entre muchas otras cosas a un capítulo significativo en la

historia del pensamiento médico. Los árabes con la misma avidez que conquistaban

territorios devoraban la cultura del área ocupada. Con los nestorianos cristianos, secta

constituida por sirios por nacimiento y griegos por formación, ubicados en Mesopotamia,

Siria y Persia, y quienes habían traducido al sirio las obras clásicas y fundado escuelas

médicas, aprendieron medicina griega y la difundieron por todo el mundo árabe. Estos

14
médicos conocidos como arabistas no solo se convirtieron en los custodios de los

conocimientos antiguos sino que los enriquecieron.

Entre los médicos arabistas el más celebre es Razes o Al-Razi (865-925) el “Galeno Persa”,

escritor prolífico, designado jefe médico del hospital de Bagdad que poseía una sección

para enfermos mentales; área del conocimiento en la cual exhibe tanta maestría como el

mejor de los médicos hipocráticos, combina métodos psicológicos incluyendo la

psicoterapia con explicaciones fisiológicas y rechaza con entereza cualquier atisbo de

demonología. Es el primero en identificar la viruela (910) y el sarampión; y sugiere, que la

sangre es la causa de las enfermedades infecciosas.

Avicena (980-1030) niño prodigio, repetía a los 10 años de edad el Corán de memoria, y de

adulto llega a ser conocido como el Príncipe de los médicos, y reconocido como el más

brillante médico arabista. Escribe el Canon de la medicina que permanece hasta el siglo

XVI como el compendio oficial de las doctrinas de Aristóteles, Hipócrates y Galeno;

correlaciona magistralmente la filosofía aristotélica con las observaciones hipocráticas y

con la especulación galénica; Robinson famoso historiador médico afirma del Canon, es “el

libro de texto más influyente que se haya escrito jamás”. Al igual que Razes, correlaciona

respuestas físicas con estados emocionales; y se aproxima al diagnóstico de los delirios

psicóticos y a su manejo no farmacológico.

Los arabistas más significativos del siglo XII son Avenzoar (1113-1162) y sus discípulos

Averroes (1126-1198) y Maimónides (1135-1204), quienes en conjunto constituyen un

movimiento humanístico desde el Califato de Córdoba que promueve acciones preventivas,

dietéticas, relajamiento, musicoterapia, entre otras. Producen las primeras críticas a Galeno;

15
condenan el maltrato a los enfermos mentales y en general se considera a los locos como

destinatarios de cierta inspiración divina, por lo que se les trata con benevolencia y

amabilidad; consideran que existe una doble verdad, una nacida de la razón y otra de la fe,

de manera que los médicos podían mantener sus convicciones religiosas y realizar

investigaciones científicas; afirman que la medicina es un arte y no solo una ciencia por lo

que el individuo enfermo debe ser aproximado integralmente más que a la enfermedad en

concreto; y son decisivos en el proceso fundacional de asilos y hospitales que caracteriza al

Imperio Árabe. A inicios del siglo VIII se construye un asilo para enfermos mentales en

Fez (Marruecos), así como en Bagdad (705), El Cairo (800), y en Damasco y Alepo (1270),

todos con fines caritativos y de alivio. El primer hospital en Bagdad es construido en el

siglo IX, y para mediados del siglo XII existían más de sesenta en esta ciudad, y en otras

ciudades como Damasco y El Cairo, todos de carácter gratuito.

Al-Qarashi (1212-1288) nace en Damasco, y trabaja como médico en Egipto, intenta

escribir una enciclopedia de trescientos volúmenes pero fallece antes de concluirla; su

principal aporte es el descubrir la circulación pulmonar de la sangre, desde el ventrículo

derecho hacia la aurícula izquierda a través de los pulmones, desvirtuando la explicación

galénica.

En general los médicos arabistas consiguen elevar los valores profesionales; introducen

numerosas sustancias terapéuticas químicas; son excelentes en los campos de la

oftalmología y la higiene pública; y superan en competencia a los médicos de la Europa

medieval.

16
Como se anotó arriba, tras la caída del imperio romano la atención de los enfermos es

asumida por las enfermerías monásticas, y con la posterior aparición de una forma de

medicina eclesiástica, directamente por los monjes cristianos. Aparecen los primeros

hospitales europeos, probablemente el primero es el de Lyon (542); en París, el Hôtel-Dieu

(652); en Siena, el Santa María della Scalla (898); y en el siglo XII, muchos más para

atender a los cruzados que enferman o son heridos durante las campañas militares.

El primer hospital dedicado totalmente al tratamiento médico de los pacientes mentales, es

construido en Valencia (1404), gracias al fraile mercenario Fray Juan Giliberto Jofré, con el

nombre de Hospital d’inocents follcs i orats; seguido rápidamente por varias ciudades

españolas que crean una red hospitalaria asistencial para el cuidado de los enfermos

psíquicos, Asilo de Zaragoza, (1425); Sevilla, (1436); Valladolid (1436); Palma de

Mallorca (1457); el Hospital de los Inocentes de Toledo (1480); el Manicomio de Granada

(1525); y continuadas en América con el Hospital de San Hipólito (1567), manicomio

construido en México por Fray Bernardino Pérez Álvarez; y se instituyen cátedras de

medicina en las nacientes universidades en México (1578), en Lima (1634) y en Guatemala

(1681).

La acción de los benedictinos es muy importante al recoger y estudiar los textos médicos

antiguos en su biblioteca de Montecassino, Italia. En el siglo IX, la medicina es incluida en

el currículo de las escuelas catedralicias gracias al emperador Carlomagno; siendo el

balneario de Salerno cada vez más reconocido como centro de la actividad médica; pero no

todas las comunidades religiosas acogieron de igual manera la formación y prestación de

servicios de salud y es así como el eclesiástico francés Bernardo de Claraval, prohibió a los

17
monjes cistercienses el estudio de libros médicos, y el uso de cualquier remedio que no

fuera la oración.

La leyenda de la fundación de la escuela médica de Salerno afirma que cuatro médicos,

Helino, Ponto, Adela y Salernus, respectivamente de origen hebreo, griego, árabe y latino,

se congregaron para establecer una institución médica laica, docente y asistencial, que

semejara las escuelas de la antigüedad clásica. La auto exigencia, la arabización, la

secularización y la racionalización condujeron a principios del siglo XI a la

profesionalización médica y a convertir a Salerno en la primera facultad de medicina y con

otorgamiento del título de doctor en 1180; alcanzando el pináculo de prestigio en el año

1240, cuando Federico II decretó que era la única universidad en el Sacro Imperio Romano,

autorizada para otorgar un diploma médico oficial.

En el año 1000, como con cada cambio de milenio, reaparece con fuerza la superstición, la

demonología y el uso del exorcismo practicados con mayor intensidad por brujos y

hechiceros. A medida que aumentan los desastres naturales y las epidemias como la peste

negra, el cólera y la lepra, nuevamente se identifican los trastornos mentales con el pecado

y la influencia satánica, y como ya se mencionó arriba, inicialmente se considera al

enfermo mental como sujeto involuntario de la posesión, pero poco después, se pasa a

pensar que éste es un seguidor voluntario del demonio por lo que se le apalea, se le priva de

alimento e incluso se le quema en la hoguera. La bula papal más influyente contra la

brujería fue la Summis desiderantes affectibus, promulgada por Inocencio VIII9 en 1484, en

la cual se crea la Santa Inquisición que se extendería hasta el siglo XVIII; y el Malleus

9
Inocencio VIII también conocido como el Papa Viudo y el Papa Vampiro. Obsesionado con los temas de
brujería, artes obscuras, nigromancia, y los demonios. Algunos historiadores le atribuyen la paternidad de
Cristóbal Colon.

18
maleficarum (Martillo de las brujas), escrito dos años después por los monjes dominicos

alemanes Heinrich Kraemer y Johann Sprenger. Este texto sirve de base para la persecución

de millares de enfermos mentales. La noción de que los enfermos mentales estaban

relacionados con el demonio persiste en el pensamiento popular hasta el siglo XIX.

En síntesis, en la edad media hay que rescatar los excepcionales aportes psicológicos de

San Agustín; la labor de cuidado caritativo asumido por los monasterios; la construcción de

hospitales en Europa y la fundación de centros catedralicios de formación; los cuidados y

perspectiva psicoterapéutica de los arabistas, sin olvidar la fundación de universidades en el

siglo IX, y aún abiertas y funcionando; la aparición de las primeras universidades europeas

que lleva a que las enfermedades físicas fuesen atendidas por médicos laicos; la traducción

por Constantino El Africano, del árabe al Latín, de los escritos originales de los griegos

clásicos. Pero lamentar el resurgimiento de la demonología prehistórica; la deformación del

espíritu cristiano que derivó en prácticas exorcistas, intolerantes y sádicas en su nombre10.

En los siglos siguientes, XIV, y especialmente XV y XVI, se produce un movimiento

cultural en la Europa Occidental que sirve de transición entre la edad media y la edad

moderna, y es conocida como El Renacimiento. Época en la cual arrecia la crítica contra

Galeno y los arabistas, reaparece el interés por la realidad y la búsqueda de la verdad, y se

redescubre al hombre quien vuelve a confiar en sus vivencias y en sus capacidades de

observación y razonamiento, que habían estado supeditadas durante toda la edad media, a

lo establecido dogmáticamente en los textos clásicos o “recibidos” de la divinidad.

10
Alexander FG, Selesnick ST. El Periodo Medieval, cap.5, págs. 75--98 en THE HISTORY OF
PSYCHIATRY: An evaluation of psychiatric thought and practice from prehistoric times to the present.
Harper & Row, Publishers, 1965

19
Las epidemias, las guerras civiles, la corrupción al interior de la Iglesia, la ruptura entre los

monarcas y las autoridades religiosas, el sometimiento a la autoridad del escolasticismo,

son hitos históricos del siglo XIV; la posterior caída de Constantinopla en 1453 a manos del

naciente imperio otomano, la invención de la imprenta, el empleo de la pólvora, el

descubrimiento de “nuevos mundos” y de nuevas rutas comerciales, el desplome de la clase

feudal, y la pérdida de confianza en la iglesia cristiana, del siglo XV; corresponden al

entorno en que se engendra el humanismo, movimiento contrario al escolasticismo

medieval, que conlleva un interés renovado por la lectura de los clásicos de sus fuentes

originales, y no de la adecuación cristiana que se había hecho de las ideas aristotélicas; lo

que asociado a la migración forzada a Europa de eruditos griegos desde Constantinopla; el

acceso por mayor número de personas a la lectura de los textos clásicos; los cambios

económicos y el surgimiento de una nueva clase, la de los comerciantes; explican que la

visión sobrenatural de la Iglesia fuese confrontada y remplazada por el mundo real y del

“aquí y ahora”, plasmado en la teoría heliocéntrica de Copérnico, en la realidad política

formulada por Maquiavelo, en el realismo físico del ser humano plasmado por pintores y

anatomistas; e incluso el dogma mismo es confrontado por los reformadores religiosos

como Lutero, Calvino, y otros. Así mismo, los psicólogos y filósofos retoman a San

Agustín y redescubren al hombre como individuo concreto, describiendo sus sentimientos y

sensaciones.

Personajes como Leonardo da Vinci (1452-1519), cuyos esquemas anatómicos serán

utilizados por siglos; Berengarius de Capri (1470-1530) y sus dibujos precisos del cerebro;

y Vesalio (1514-1564), el más importante de los anatomistas y quien edifica los

fundamentos de la medicina moderna con su obra de seis volúmenes, De humani corporis

20
fabrica (1543) con más de trescientas ilustraciones, con la cual revoluciona el conocimiento

y enseñanza de la anatomía; liquidan la autoridad de Galeno. Ellos con sus maravillosas

descripciones anatómicas del interior del cuerpo, junto a pintores como Botticelli, Rafael,

Miguel Ángel, Tiziano, Tintoretto, Signorelli y el mismo Leonardo que plasman el exterior

desnudo, descubren el cuerpo humano en su completa dimensión. Un siglo después, se

refleja su influencia en los médicos clínicos del siglo XVI, quienes heredan la observación

como herramienta, y la incorporan al cuidado de sus pacientes como Giovanni Montanus

(1498-1552) en Italia, Johann Lange (1485, 1565) en Alemania y Jean Fernel (1497-1558)

en Francia; y específicamente con pacientes mentales lo hacen Johan Weyer (1515-1588)

quien describe la conducta y verbalizaciones, Girolamo Cardano (1501-1576) la

personalidad psicopática, y Gerolamo Mercuriale (1530-1606) la melancolía y varios tipos

de manía (la locura según denominación de la época). Son de resaltar las acuciosas

observaciones de Félix Plater (1536-1614) que le permiten formular una clasificación de

todas las enfermedades, incluyendo las mentales, y sugiriendo un origen orgánico, todo

ello, doscientos años antes de las clasificaciones de Kraepelín y los otros autores alemanes.

También aparecen planteamientos científicos como los de Ambrosio Paré (1510-1590),

quien introduce en la ciencia médica el principio de los experimentos controlados; y las

aproximaciones terapéuticas compasivas con los enfermos mentales como las sugeridas por

el filósofo español Juan Luis Vives (1492-1540), quien además se adelanta a las ideas

psicoanalíticas modernas al observar que eventos dolorosos y olvidados podrían recordarse

a través de asociaciones reflexivas; o que en los procesos mentales el papel básico

corresponde al mundo emocional más que a la razón abstracta; y finalmente señala que

cada persona es única y diferente de las demás.

21
Pese a los adelantos técnicos y científicos durante el renacimiento, la astrología, la

quiromancia, la geomancia, el contacto mágico, la sugestión y otras prácticas mágicas

fueron de práctica aun más habitual que en el pasado, posiblemente como una estrategia

psicológica para manejar el temor y ansiedad que generan los cambios. La misoginia,

germinada probablemente como resultado del celibato autoimpuesto por los sacerdotes

cristianos, explicaría la muerte de cientos, sino de miles, de mujeres en la horca y la

hoguera, justificadas en acusaciones proyectivas, de brujería y hechicería. Contra esta caza

de brujas fueron escasas las voces contrarias que se levantaron, por lo que es de resaltar a

Phillipus Aureolus Paracelsus (Paracelso, 1493-1541) y Johann Weyer (1515-1588), dos

médicos que lo hicieron con valor y entereza.

El médico, alquimista y excéntrico místico suizo Paracelso, rompió con los tratados

clásicos sobre medicina, y de manera literal procedió a la quema de los libros de Galeno y

Avicena, al interior del campus de la Universidad de Basilea donde estuvo como profesor

por un año. Fundador de la farmacoterapia, descubre nuevos remedios químicos y sostiene

que la enfermedad se debe a agentes externos al cuerpo, que actúan sobre la sustancia

interna del cuerpo y con contribución de los factores psíquicos en las enfermedades

mentales. Niega la causalidad de la enfermedad mental por fuerzas demoniacas y considera

que toda enfermedad mental o física puede ser curada mediante el uso del medicamento

apropiado, y a la dosis adecuada; pero en una ambivalencia conceptual, cree en la

influencia de los cuerpos celestes, en especial de la luna afectando el curso de la

enfermedad mental, y aparece desde entonces el término “lunático” para referirse al loco.

El holandés Johann Weyer (1515-1588) ha sido considerado por muchos como el Padre de

la Psiquiatría por haber sido el primer médico que centra su interés en el cuidado y

22
observación detallada de los enfermos mentales. Influido por su maestro Cornelio Agrippa

von Nettesheim (1486-1535), autor de De la nobleza y preeminencia del sexo femenino, se

convierte junto a Paracelso, en acérrimo defensor de las mujeres. En su libro De Praestigiis

Daemonum (La Decepción de los Demonios,1563), producto de la minuciosa y cuidadosa

observación de mujeres acusadas por brujería, hace un enérgico y demoledor ataque contra

el “Martillo de las brujas”; y afirma que los “brujos y brujas” son en realidad enfermos

mentales producto de causas naturales, y por tanto lo que requieren es tratamiento médico;

ideas compartidas y desarrolladas por Reginald Scot, quien refuta convincentemente la

creencia en que los demonios habitaban en las personas enfermas mentalmente.

Si bien la superstición sobrevive, puede señalarse como principales avances del

renacimiento, el lograr una imagen completa del hombre, redescubrir el cuerpo en su

compleja completitud, y enriquecido por la presencia de mente y espíritu; todo lo cual le

genera confianza en sus propias facultades; y a través de los movimientos reformadores

religiosos, ese hombre es liberado tanto del yugo de la Iglesia como del ejercido por el

estudio acrítico de los clásicos.11

Esta disminuida autoridad papal y la renovada confianza en sí mismo, son factores que

permiten comprender que durante el siglo XVII, conocido como Era de la razón y la

observación, la ciencia basada en la observación experimental se convierte en el objetivo

máximo y se establecen los cimientos de la edad moderna.

Durante este siglo XVII se producen avances intelectuales sin precedentes en todas las

áreas del conocimiento, gracias a hombres como Kepler, Brahe y Galileo Galilei (Padre de

11
Alexander FG, Selesnick ST. El Renacimiento, cap.6, págs. 99-118, en THE HISTORY OF
PSYCHIATRY: An evaluation of psychiatric thought and practice from prehistoric times to the present.
Harper & Row, Publishers, 1965

23
la astronomía moderna) en astronomía; Boyle, Hooke, Huygens y Newton en física;

Guyens, Pascal, Newton y Descartes en matemáticas; Sthal, Sydenham y Harvey en

medicina; Bacon, Locke, Hobbes, Berkeley, Hume, Spinoza en psicología; alrededor de dos

posturas intelectuales, el razonamiento deductivo y el razonamiento empírico e inductivo.

El razonamiento deductivo, analítico y matemático alcanzará su mayor desarrollo durante

el siguiente siglo, pero no por ello deja de tener destacados exponentes en el mismo siglo

XVII, como René Descartes (1596-1650), “el más extraordinario de los racionalistas

deductivos”; Thomas Hobbes (1588-1679) pionero de la psicología asociacionista y

fundador de la filosofía política; Baruch Spinoza (1632-1677) considerado el más grande de

los psicólogos pre freudianos; entre otros; y el razonamiento empírico e inductivo, que

aporta más al desarrollo de las ciencias naturales experimentales, a través de Francis Bacon

(1561-1626) quien precisa las reglas del método científico por lo que es considerado el

Padre del empirismo filosófico y científico; John Locke (1632-1704), quien junto con sus

alumnos, George Berkeley y David Hume, concluyen que es imposible alcanzar el

conocimiento absoluto, dado que todo lo que se sabe del mundo, es con base en una

experiencia subjetiva trasmitida por una percepción sensorial, que no necesariamente

refleja una imagen “objetivamente verdadera” del mundo; o articuladas armónicamente

como lo logra el científico más importante de la época, Galileo Galilei (1564-1642) quién

utiliza la experiencia para validar hipótesis propuestas y deducidas intuitivamente.

Mención especial merecen los aportes psicológicos a la medicina realizados por Baruch

Spinoza, nacido en Ámsterdam pero de origen judeo-portugués, quien sienta las bases del

conocimiento psicosomático, y controvierte el dualismo cartesiano con su concepción

holística del conjunto cuerpo-mente: “mente y cuerpo son inseparables porque son

24
idénticos: el organismo vivo experimenta psicológicamente sus procesos corporales como

afectos, pensamientos y deseos. Psicología y fisiología son dos aspectos de la misma cosa:

el organismo vivo”.

Spinoza dedica su existencia a la búsqueda de la verdad y a la comprensión de las leyes de

la naturaleza; plantea el “amor a Dios” como la aproximación no dogmática a descifrar las

leyes de la naturaleza y de la mente, y una vez liberado de sus pasiones lograr su

perfección; y no la sumisión incondicional a la sabiduría sobrenatural de Dios propuesta

por San Agustín (la fe entonces es remplazada por la razón). Adicionalmente, describe los

procesos conscientes de la mente; la naturaleza y origen de los afectos; describe

objetivamente los afectos, las ideas y deseos sin calificarlos; lo valorativo como bueno y

malo es en referencia a su servicio a la conservación (poder adaptativo); de manera

evidente propone la causalidad psicodinámica “No existe el libre albedrío…, cada volición

se halla determinada por una causa y ésta de nuevo por otra causa, hasta el infinito… El

principio fundamental es la tendencia innata del cuerpo a perpetuar su existencia” 12; intuye

el inconsciente dinámico al proponer el rechazo de ciertas ideas perturbadoras para eludir la

ansiedad y mantener la homeostasis; percibe el amor como un derivado lógico del placer

asociado a la búsqueda de la supervivencia; adelanta un análisis de los diferentes estados

emocionales, sin denominarlos pero adelantándose a su conceptualización dos siglos

después, nombra la ambivalencia como “vacilación del alma”, describe la esperanza, la

lástima (que por identificación se transforma en empatía), la alegría, la sobrecompensación

y la formación reactiva; y de manera muy semejante a como lo planteará Freud, considera

que la salud mental se obtiene mediante la comprensión intelectual de la situación

psicológica total; “en su concepción del universo considera los fenómenos psicológicos tan
12
Baruch Spinoza, Tesis 48, Ética.

25
significativos como los procesos materiales.”; y más importante aún, con sus conceptos

impregna la cultura, creando un clima ideológico que conservado por un par de centurias,

influirá en Freud, incluso sin que éste conociera el origen de tales “influencias”.

Los aportes a la psiquiatría por la medicina del siglo XVII provienen principalmente de los

médicos ingleses Thomas Sydenham (1624-1689) llamado el “Hipócrates Inglés”, quien

desconfiaba de los libros e invitaba a aprender del paciente en la cabecera de la cama en

una actitud empírica, y gracias a la observación realiza descripciones clínicas impecables;

lo prueban sus tratados sobre la gota, enfermedades venéreas, el mal de San Vito

(Enfermedad de Parkinson), la histeria, el empleo de la quina para el manejo del paludismo;

y de William Harvey (1578-1657) quien además de describir por primera vez la circulación

sanguínea, compartía con Sydenham la opinión sobre la influencia de los factores

psicológicos en la génesis de la enfermedad, como se aprecia en su libro De Motu Cordis

(1628) cuando dice, “Toda afección de la mente que se acompaña de dolor o placer,

esperanza o temor, es la causa de una agitación cuya influencia alcanza el corazón…”; y

agrega en 1649:

“Y lo que es realmente más digno de atención es el hecho de que en casi toda afección,

apetito, esperanza o temor, nuestro cuerpo sufre, el semblante cambia y la sangre muestra

un curso cambiante. En la cólera los ojos son ardientes y las pupilas están contraídas; en

la modestia, las mejillas están teñidas por el rubor; en el temor y cuando se experimenta

infamia y vergüenza, la cara está pálida, pero las orejas queman como si hubiesen

escuchado o fueran a escuchar el mal; en la lujuria, ¡cuán pronto se distiende con sangre

y entra en erección el miembro viril!... tal es la fuerza de la sangre acorralada y tales, los

efectos de sus impulsos”.

26
Y por el médico alemán Georg Ernst Stahl (1660-1734) quien en su Theoria Medica Vera

(1707) sistematizó las observaciones de los dos colegas británicos sobre las enfermedades

mentales y agrega aportaciones personales. Llama “alma” a la fuerza vital que anima a los

seres vivos; tal fuerza tiene como manifestaciones más evidentes los elementos

psicológicos; afirma que algunos trastornos mentales tienen una clara base orgánica como

los delirios tóxicos, pero que hay otros de causas puramente psicológicas.

Y como ha ocurrido muchas veces en la historia, dos escritores perspicaces e intuitivos,

William Shakespeare (1564-1616) y Miguel de Cervantes Saavedra (1547-1616), describen

magistralmente las profundidades inconscientes de la personalidad, anticipándose por

mucho a los psicoanalistas. La personalidad neurótica y compulsiva de Hamlet; la

personalidad psicopática de Falstaff en Enrique IV; la psicología de los celos en Otelo; la

relación especial entre padres e hijas en El Rey Lear, descritas por Shakespeare; y Miguel

de Cervantes, logra que el lector se identifique con su personaje de Don Quijote, de

evidente pensamiento psicótico, demostrando con ello que dicho pensamiento como el

pensamiento normal, se construyen con idénticos elementos constitutivos; y con la

personificación de Sancho Panza describe otro aspecto caracterológico, pero de la misma

persona, reflejando la racionalidad residual que le permite al loco continuar relacionándose

con el mundo circundante.13

El siglo XVIII, llamado época de La Ilustración, por el asombroso avance de las ciencias

naturales y exactas; la aparición de nuevos inventos; de nuevos instrumentos diagnósticos

en la medicina; la mejora del mismo diagnóstico al contar con mejor descripción de las

Alexander FG, Selesnick ST. La era de la razón y la observación, cap.7, págs. 119-138, en THE HISTORY
13

OF PSYCHIATRY: An evaluation of psychiatric thought and practice from prehistoric times to the present.
Harper & Row, Publishers, 1965

27
enfermedades; algunas de las cuales se correlacionan con una localización orgánica;

avances en la filosofía y en el modo de pensar, y en la psicología.

La medicina del siglo XVIII procura adaptarse a la investigación científica. Los datos

médicos y científicos disponibles se hacen copiosos y es necesario sistematizarlos; Antoine

Lavoiser (1743-1794) lo hace con la química; Carolus Linnaeus (1707-1778) en su Systema

Naturae (1735) clasifica todos los ejemplares botánicos en géneros y especies, y

posteriormente con los animales, ubicando al hombre en el orden de los primates con el

nombre de Homo Sapiens; médicos como Philippe Pinel (1745-1826) y Vicenzo Chiarugi

(1759-1820) esbozan esfuerzos por clasificar las enfermedades mentales; al igual que tres

estudiantes de Boerhaave: George Cheyne (1671-1743), Robert Whytt (1714-1766), y

William Cullen (1712-1790), cada uno de manera independiente proponen una clasificación

con base en la psicología, siendo la de éste último la más coherente. En First Lines of the

Practice of Physick (1777), obra de cuatro volúmenes, Cullen clasifica todas las

enfermedades físicas y mentales conocidas para entonces, según los síntomas, métodos de

diagnóstico y tratamiento. Utiliza por primera vez el término neurosis para referirse a

enfermedades no acompañadas de fiebre ni de alteraciones localizadas; las subdivide en

cuatro grupos, la Comata (procesos como la apoplejía); Adynamie (alteraciones del sistema

vegetativo); Spasmi (trastornos de los músculos voluntarios como convulsiones); y

Vesaniae para designar los compromisos intelectuales. Con él, la medicina había alcanzado

la madurez necesaria para descartar al demonio como factor causal, pero insistía en la

presencia de un compromiso fisiológico, el exceso o defecto de energía nerviosa

mencionada arriba, pero sin poder identificar o considerar la intervención de factores

psicológicos.

28
Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) es crucial para comprender el concepto de

localización de la psiquiatría orgánica. En De sedibus et causis morborum per anatomen

indagatis (“De la localización y causas de enfermedad investigadas anatómicamente”,

1761) resume el conocimiento adquirido en más de ochocientas autopsias en el esfuerzo de

correlacionar los hallazgos necrósicos con los síntomas observados en vida, y si bien, se

interesa especialmente por los hallazgos patológicos cerebrales, y realiza importantes

aportes como el efecto contralateral al daño; o sus alumnos, Sir Charles Bell (1774-1842)

quien ubica el centro respiratorio, y John Haslam (1764-1844) con posiblemente la primera

descripción, sin saberlo, de un caso de sífilis cerebral; pero ni él ni sus alumnos, logran en

esta búsqueda neuropatológica evidenciar la localización cerebral de la enfermedad mental.

Para finales del siglo XVIII, Philippe Pinel, como se anotó antes, elabora un sistema de

clasificación, práctico y extraordinariamente sencillo de las enfermedades mentales. Con

base en las manifestaciones externas de los cuadros, separa las enfermedades psicóticas en

melancolías, manías sin delirio, y manías con delirio, y demencia (idiocia y deterioro

intelectual); describe variados síntomas psicóticos que corresponden a los denominados

actualmente como alucinaciones, fuga de ideas, labilidad afectiva, desinterés por el entorno,

etc.; diferencia los síntomas, sistematizándolos según comprometieran la atención, la

memoria, y el juicio, y reconoce la trascendencia de los afectos; cree en una lesión cerebral

como explicación de la enfermedad mental; donde la herencia y las circunstancias vitales,

en especial la educación, y las pasiones como la alegría, el júbilo, el odio, el miedo y la ira,

contribuyen a la génesis de la enfermedad mental; recomienda una actitud firme pero

simpática que logre cautivar la confianza del paciente, con un abordaje que denomina

“tratamiento moral”. En un momento en que los escritos de Francois-Marie Arouet, más

29
conocido como Voltaire (1694-1778), señalan el estado lamentable en que se encuentran

los pobres y enfermos, Pinel es encargado del Hospital Bicêtre (asilo de locos) por la

Comuna Revolucionaria de Francia, donde logra gran éxito en proveer tratamientos más

humanos, suprime las cadenas, permite el libre acceso a los jardines del Hospital, promueve

un ambiente cordial, etc., que redundan en recuperaciones espectaculares de la conducta y

condición general de los pacientes. Posteriormente es designado como director del Hospital

de la Salpêtriere (asilo de locas) donde además del manejo terapéutico anotado, establece la

práctica del registro sistemático de historias clínicas; con todo lo cual contribuye a

modificar la actitud de la sociedad hacia los locos, y que éstos fuesen considerados como lo

que son, seres humanos enfermos y necesitados de tratamiento médico. Su alumno Jean

Esquirol (1784-1861) difunde el tratamiento moral lo que significa su difusión y/o

consolidación en Inglaterra y Alemania, y todo ello pese a las críticas provenientes del

gremio médico que los tildaba de “locos” por los cambios instaurados, en especial la

erradicación de las cadenas.

Un autor que merece atención es James Vere (1700-1779), quien explica la ansiedad

(nerviosismo) en términos de “conflicto” o guerra interior, entre las demandas instintivas y

el “instinto moral” que se opone a su satisfacción automática; y por ende susceptible al

enfoque terapéutico del tratamiento moral.

A orillas del Rin, Johann Christian Reil (1759-1813) quien acuñó el término psiquiatría

(psychiaterie) en 1808; sustenta que la psiquiatría debe ser ejercida por médicos con una

formación especializada; y si bien discrepa con Pinel en la causalidad de la enfermedad

mental, influenciado por el tratamiento moral no solo describe el trato inhumano que se les

infringía sino que intenta desarrollar un tratamiento de tipo "psíquico". Otros médicos

30
alemanas que incorporan y contribuyen a la aparición de hospitales con enfoque

humanitario son Anton Müeller en Würzburg (1755-1827); Grottfried Langermann (1768-

1832) en Baviera, además de Seidburg y Leubus en Prusia.

William Batie a quien se debe la enseñanza de la psiquiatría en Inglaterra, escribe Treatise

on Madness donde plantea que la locura es un estado anormal de la sensación; diferencia

dos tipos de locuras, la exógena por un factor externo que produce una lesión cerebral, y la

debida a un trastorno interno, sin percatarse que la enfermedad mental funcional, es

producto de conflictos interpersonales; y desarrolla el “tratamiento moral” en búsqueda de

conocer y dominar la naturaleza. Su influencia es canalizada y potenciada por un grupo de

moralistas religiosos, los cuáqueros, en cabeza de William Tuke (1732-1822), gran

admirador de Pinel, quien funda el York Retreat, hospital mental con un espíritu

humanitario, continuado luego por su hijo Henry (1755-1814) y nieto Samuel Tuke (1784-

1857). La terapia benevolente y no restrictiva promovida por los Tuke, explica la apertura

del Lincoln Asylum por Robert Gardiner Hill (1811-1878) y el Handwell Asylum por John

Connoly (1794-1866), autor de Treatment of insane without mechanical restraint (1856);

obra que influencia al neuropsiquiatra Serge Korsakov, quien las trasmite a sus colegas

rusos unos años después, 1887.

En Italia, el gran duque Pietro Leopoldo de Toscana (1742-1792), aboga por el trato

humanitario de los presos, elimina la pena de muerte, proclama la primera “ley de los

dementes” en 1774, y construye el Hospital de Bonifacio (1788); encargando de su

conducción a Vicenzo Chiarugi. Este como se anotó arriba, formuló una clasificación

práctica de las enfermedades mentales semejante a la propuesta por Pinel, y con quien

también coincidía en el manejo moral dado a los enfermos. En su libro De la locura, por

31
clara influencia de Morgagni, pensaba que las enfermedades mentales obedecían a

alteraciones orgánicas del cerebro, y admitía cierta influencia por las emociones.

Rápidamente entran a funcionar otros hospitales con orientación humanitaria como la “Real

Casa de Matti” en Palermo, a cargo del barón Pietro Pisani; el Hospital de Aversa o

Convento de Santa María Magdalena en la vecindad de Nápoles, abierto siglos atrás, pero

que en 1813 se convierte en asilo para enfermos mentales, alcanzando renombre en toda

Europa, por sus buenas prácticas.

Pese a tan significativos avances en el trato del enfermo mental, persisten creencias

exóticas e infundadas, más propias de charlatanes que de científicos: el vitalismo de Stahl

que postula la existencia de un principio vital, el alma, que impulsa el desarrollo orgánico;

el mecanicismo, que considera el cuerpo como una máquina, y la vida como un proceso

mecánico; Friedrich Hoffmann atribuye las enfermedades a una sustancia material

indeterminada cuyos excesos provocan espasmos, y la deficiencia la atonía; John Brown,

médico de Edimburgo, cree que la debilidad o la estimulación inadecuada del organismo es

la causa de la enfermedad que podría subsanarse con tratamientos irritantes o grandes dosis

de fármacos (sistema brunoniano), en especial estimulantes, “costando más vidas que la

Revolución Francesa y las Guerras Napoleónicas en conjunto”, afirma Guthrie, historiador

médico; su amigo, el escocés William Cullen, atribuye la enfermedad a un exceso o

deficiencia de energía nerviosa. Los planteamientos de Hoffmann y Brown se basan en la

doctrina del contraria contrariis, o sea, que la sustancia utilizada será eficaz siempre que su

efecto sea contrario al síntoma del paciente, y denominada medicina alopática; en oposición

aparece la homeopatía desarrollada por Samuel Hahnemann, con el planteamiento simili

similibus “lo similar cura lo similar”, que propugna por el uso de muy pequeñas dosis de

32
fármacos, que si bien tampoco curaba, al menos no resultaba fatal como el sistema

brunoniano.

Durante el final del siglo aparecen dos sistemas que “lucían” más científicos y logran solo

un poco más de aceptación y credibilidad entre el gremio médico, la frenología de Franz

Joseph Gall, médico alemán, quien cree que el examen externo del cráneo permite

extrapolar información de las funciones mentales; y la teoría del magnetismo animal o

“mesmerismo”, por el médico austriaco Franz Mesmer, quien cree en la existencia de una

fuerza magnética con poderosa influencia en el cuerpo humano, las dos con escaso sustento

teórico, pero a su favor puede decirse que la primera indujo avances en la neurología, en

especial por el concepto de localización cerebral de funciones mentales, y la segunda en el

desarrollo de la hipnoterapia, y años después de la hipnosis con James Braid, reconocido

cirujano de Manchester; y posterior aplicación e investigación en el Hospital de la

Salpêtriere con el neurólogo Jean Martin Charcot (1825-1893).

Una maestra de escuela en los Estados Unidos, Dorothea Lynde Dix (1802-1887), produce

un informe que denuncia el descuido asistencial en que se encuentran los enfermos

mentales, y logra generar modificaciones en la infraestructura de 30 hospitales del Estado

de Massachusetts en Estados Unidos de América, y provoca la reforma de los sistemas

asilares de Escocia y Canadá. Aun cuando innegables los progresos en el cuidado del

enfermo mental, las sospechas y recelo por la comunidad general se mantenían. Clifford

W. Beers (1876-1943) hospitalizado y tratado inapropiadamente en tres hospitales

psiquiátricos describe sus experiencias en el libro A Mind That Found Itself (1908); y poco

después funda la Sociedad para la Higiene Mental con lo que genera un movimiento a nivel

mundial tendiente a mejorar éstas instituciones, y educar a la comunidad sobre la

33
importancia de la prevención; y para disipar la creencia de que la enfermedad mental es un

estigma de desgracia y algo incurable.

Durante este siglo XIX y gracias a los avances en técnicas y métodos diagnósticos como la

percusión desarrollada por Leopold Auenbrugger (1761) y el fonendoscopio por René T.

Hyacinthe Laënnec (1819), se producen importantes avances médicos como las numerosas

descripciones de enfermedades por parte de los médicos británicos como la enfermedad de

Addison, la nefritis de Bright, el linfoma de Hodgkin, la enfermedad de Parkinson, la

enfermedad de Graves, etc.

Así como los aportes de los científicos alemanes que permiten comprender por ejemplo, el

desarrollo embrionario con base en la teoría celular de Matthhias J. Schleiden; la evolución

de la vida animal por Theodor Schwann, quien además junto a Robert Remak, Jan E.

Purkinge, Rudolf von Koliker, Friedrich G.J. Henle, son reconocidos como los fundadores

de la patología microscópica; el estudio sistemático de los tejidos humanos y desarrollo de

la histología por Marie Francois Xavier Bichat; hay que mencionar las más de 30.000

autopsias realizadas por Karl von Rokitansky que le permiten entre otras cosas detectar el

origen bacteriano de la endocarditis, el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser,

entre otros; el descubrimiento del óvulo humano por Karl E. von Baer; la descripción de la

energía específica de los nervioso por Johannes P. Müeller; y el aporte extraordinario del

patólogo alemán Rudolf Virchow, cuya doctrina sobre la célula como localización de la

enfermedad es considerada la teoría fundamental de la ciencia médica moderna.

Pero de importancia semejante son los aportes del naturalista inglés Charles Darwin de la

evolución biológica a través de la selección natural14; Gregor Mendel (1822-1884), monje

14
Charles Robert Darwin, 1809-1882, El origen de las especies.

34
agustino, biólogo y naturalista de origen checo, quien a través del cruce de plantas formula

las llamadas hoy leyes de Mendel, que dan origen a la herencia genética y en especial al

estudio de la genética humana; Louis Pasteur (1822-1895), químico y microbiólogo

francés, quien refuta la teoría de la generación espontánea y produce la teoría germinal de

las enfermedades infecciosas15; los trabajos del médico estadunidense Oliver W. Holmes y

el obstetra húngaro Ignác F. Semmelweis quienes demuestran que la alta mortalidad

postnatal obedecía a gérmenes transmitidos por las manos contaminadas de quienes habían

atendido los partos; y el trascendental desarrollo en el campo de la bacteriología por Pasteur

y el médico alemán Robert Koch, lo que explica el rápido aislamiento, en pocas décadas, de

los agentes causantes del carbunco (ántrax), la difteria, la tuberculosis, la enfermedad de

Hansen o lepra, la peste, etc.

Historia de la psiquiatría16

El psicopatólogo y filósofo alemán, Karl Jaspers afirma en 1945 que, “de lo que es sano o

enfermo, el médico es el que menos se rompe la cabeza”, concepto que coincide con

aquellos que como Dodds, Foucault y Donner consideran que la enfermedad, incluyendo la

enfermedad mental, depende de factores culturales17. Es al interior de los grupos sociales

donde se percibe el malestar y se identifica la necesidad de buscar ayuda para ese malestar,

denominado enfermedad; es en respuesta a tal requerimiento que algunos miembros de la

sociedad, como el chamán, el sacerdote, el psicólogo, el médico, el psiquiatra, el terapeuta,

se aproximan con su respectivo bagaje conceptual, a intentar colaborar, comenzando por

15
Louis Pasteur, 1822-1895, pionero de la microbiología moderna, describe la técnica de la pasteurización, y
da inicio a la “Edad de oro de la microbiología”
16
Julio Vallejo Ruiloba - Carmen Leal Cercós. Cap.1 en, Tratado de Psiquiatría. Reimpresión 2008. ARS
Medica
17
Foucault M. Histoire de la folie a l’age classique. Paris: Gallimard, 1972

35
describir las características del malestar, elaborar el constructo de enfermedad, e intentar

“curar el malestar” cuando ello es posible.

Dado que la locura es la manifestación de la irracionalidad, se hace más visible su presencia

morbosa en las épocas históricas donde la racionalidad reemplaza la superstición

sobrenatural, y su presencia, es interpretada como indicativo de salud mental (Dodds, 1951

y Foucault, 1965). En primer lugar en Grecia, con las precisas descripciones clínicas y los

intentos por una interpretación racional y natural de la locura; y en segundo lugar, con el

movimiento de la Ilustración, dieciocho siglos después, en que se retoma el enfoque

naturalista y aparece el método científico para el estudio de la naturaleza en general, y de la

enfermedad mental en particular.

La Ilustración es un movimiento científico, literario, político, filosófico, artístico, y en

general de todas las áreas del conocimiento, que se produce como culminación del

racionalismo renacentista, y que a través de la difusión de nuevas ideas y nuevos

conocimientos, busca “la naturaleza a través de la razón”, en franca oposición a lo

sobrenatural, a las viejas estructuras, y en general a todo lo tradicional. Originado en Gran

Bretaña, pero adoptado y desarrollado con fuerza en Francia con el nombre de el

enciclopedismo18, y posterior difusión al resto de Europa, gracias precisamente a La

Enciclopedia.

La ilustración inglesa inicia con autores tan importantes como los creadores de la

psicología moderna, F. Bacon, T. Hobbes, J. Locke, G. Berkeley, D. Hume, pero es aún

más trascendente para la aparición de la psiquiatría como especialidad médica mencionar a

18
La Ilustración francesa propone un nuevo modelo de entender el mundo (naturalismo, y enciclopedismo);
de comprender al hombre desde un punto de vista sensualista y empírico (E. Condillac y la ideología: “la
percepción sensorial del hombre y la capacidad de crear las ideas son obra de la experiencia y del hábito); y
de interpretar la ideología política y social (Montesquieu, Voltaire, Rousseau).

36
Anthony A. Cooper el Conde de Shaftesbury19; Francis Hutchenson20 y Joseph Butler,

quienes plantean una antropología optimista, que identifica al hombre como un ser bueno

por naturaleza; la locura como un trastorno psicológico por perturbación de las “facultades

morales”; y su sanación debe buscarse recuperando el control de tales facultades, a través

del “tratamiento moral”21. La autoría del tratamiento moral es habitualmente asignada a

Pinel y en especial a Esquirol, pero es importante anotar que otros historiadores resaltan los

aportes del español Juan Luis Vives en el siglo XVI, pero muy especialmente de estos

filósofos británicos;22 y en especial del médico Williams Battie (Treatise on Madness)

quien considera la locura como un estado anormal de la sensación, tanto la interna como la

externa, que daba origen a una locura original proveniente del interior del hombre y sin

intervención de factores del entorno, y una locura secundaria por intervención de factores

externos; proponiendo su tratamiento a través de estrategias para dominar la naturaleza y

las pasiones del sujeto, génesis del “tratamiento moral”.

La Enciclopedia, “L’Encyclopédie ou Dictionaire raisonné des sciences. des arts et des

métiers”, es la obra más representativa de la Ilustración, editada entre 1751 y 1772 por M.

Diderot y M. d’Alembert, en un esfuerzo por recoger todo el conocimiento científico

disponible, se publica en 35 volúmenes (17 de texto, 11 de grabados, 4 de suplementos, 2

índices, y un suplemento de grabados; con participación de alrededor de 150 colaboradores,

aparte de los editores, Voltaire, Montesquieu, Condillac, Helvetius, D´Hoobach,

19
A. Cooper, Conde de Shasftesbury, Características de hombres, costumbres, opiniones y tiempos; “el
hombre tiene un sentido moral innato.
20
F. Hutchenson (1667-1746):, filósofo irlandés formado en Glasgow, Padre de la Ilustración Escocesa.
“sentido moral innato” e “ideas morales adquiridas”; sentido común, y el juicio moral.
21
“La locura no es un desarreglo primario de la razón; tiene una base psicológica; hay que diferenciar lo
racional del sentido moral; siendo el tratamiento moral más eficaz que el físico”
22
Barcia Salorio, D. Historia de la Psiquiatría, Cap. 1, págs. 6 y 7 en, Tratado de Psiquiatría, Vallejo Ruiloba
J, Leal Cercós C. Ars Medica

37
Daubenton, Marmontel, Durmasais, Quesnay, Turgot, el caballero de Jaucort, y Rousseau

entre los más importantes); en el siglo XIX con el nombre de “Encyclopédie méthodique”

es ampliada hasta alcanzar los 166 volúmenes. El contenido de la Enciclopedia insiste en

conocer la naturaleza a través de la razón y de la ciencia y no de la religión, la cual es

delegada a rama de la filosofía.

Jean-Jacques Rousseau es quien de manera preponderante, orienta la atención desde el

entorno hacia el interior del sujeto mismo que sufre, y quien además se hace responsable de

su propio padecimiento psíquico. Las características de la ilustración son el racionalismo 23,

la búsqueda de la felicidad, la creencia en la bondad natural del hombre, el optimismo y el

laicismo.

La psiquiatría aparece como saber médico independiente solo hasta finales del Siglo XVIII;

hasta entonces era poco lo que había avanzado el estudio de la enfermedad mental desde el

clasicismo helénico, y en especial de los planteamientos psicoterapéuticos aportados por los

filósofos griegos. No sorprende entonces que el historiador Erwin H. Ackernecht, en el

libro Breve historia de la psiquiatría (Kurze Gesichte der Psychiatrie,1957), afirmara que

“en conjunto, lo poco que sabían los griegos se perdió. Durante mil años los enfermos

mentales fueron considerados posesos por el diablo, los malos espíritus o los brujos;

además provocaban la enfermedad en los demás…”; si bien es justo aclarar, que tal

afirmación es aplicable a Europa pero con excepción de la Península Ibérica, donde árabes

y judíos, conocedores y portadores de la medicina griega, se habían mantenido alejados de

los planteamientos mágicos. Heinroth en 1818, ya había escrito en sentido similar que,

23
Gottfried Leibniz (1644-1716), genio matemático desarrolló el cálculo, e inventó el sistema binario; y genio
racionalista junto con Descartes y Spinoza; es reconocido por su optimismo con la naturaleza del hombre y su
esfuerzo por correlacionar lo empírico con lo racional.

38
“desde Hipócrates a Boerhaave24 la bilis era la única causa, la melancolía y la manía el

único efecto, y la eliminación de la materia pecante el único remedio terapéutico”, que

ejemplifica bien cuan pobre era el conocimiento y comprensión de la enfermedad mental.

Para que un saber adquiera el reconocimiento como especialización médica independiente

se requiere, que un grupo de médicos estén dedicados exclusivamente al cultivo de los

conocimientos específicos de la especialidad25; se produzca la publicación de tratados y

libros de texto del área específica26; y la creación de cátedras y fundación de escuelas de

formación27.

Adicionalmente, que se den tres circunstancias, la aparición de una nueva técnica

terapéutica o diagnóstica; que la necesidad de expertos se haga evidente; y una muy

importante en relación a la psiquiatría, “el planteamiento de una nueva concepción o la

afirmación de una necesidad o apetencia hacia un aspecto del saber médico” (R. Alberca,

1958); todo lo que la convierte en una rama de la medicina distinta, y aún más, dado que se

fundamenta sobre bases teóricas y prácticas distintas, puede pensarse que más que una

24
Herman Boerhaave (1668-1738), gran sistematizador de la patología médica; y a la comprensión de la
hemodinámica circulatoria.
25
K. Jaspers (1945) destaca a KW Ideler entre los “médicos de manicomio” en Alemania dedicados al
cuidado del enfermo mental.
26
Tratados: G. Casal (1762) Historia natural y médica del Principado de Asturias
W. Battie (1770) Treatise on Madness
V. Chiarugi (1793) Della pazia in genere e in specie.
A. Chrigton (1798) An inquiry into the nature and origin of mental derangement.
Pinel (1801) Traité medico-philosophique sur l´alienation mentale.
PJ. Cabannis (1802) Rapports du physique et du moral de l’homme.
JED Esquirol (1805) Des pasions considerées come causes, symtôme et moyens curatives de l’alienation
mentale.
B. Rush (1812) Medical inquiry and observations upon the diseases of the mind.
J. Connoly (1856) The treatment of the insane without mechanicalrestraints
27
P. Pinel propone la creación de un cuerpo especializado de médicos para atender a los “alienados”; E.
Esquirol promulga en 1838 una ley que obliga a crear un “asilo de dementes” en cada provincia de Francia; C.
Reil en Alemania acuña en 1808 el término psiquiatría (psychiaterie) y funda la primera revista de psiquiatría.

39
subespecialidad, implica un saber fundamental de la medicina, al mismo nivel que la

medicina general y la cirugía.

La psiquiatría como ciencia tiene dos objetos, la locura como “campo de la realidad” de su

interés científico; y un modo específico de estudiar ese objeto material que corresponde a

los diferentes modelos psicopatológicos. Dentro de los modelos psicopatológicos más

significativos encontramos, el modelo biológico o médico, el psicoanalítico, el cognitivo, el

conductual, el social, y algunos enfoques integrativos como el modelo biopsicosocial,

construidos a lo largo del tiempo en los últimos dos o tres siglos.

Los desarrollos de los centros asistenciales y los planteamientos teóricos producidos

durante la Ilustración; el desarrollo del concepto de neurosis por Cullen; la tesis del

animismo por Stahl2829 (“las manifestaciones más evidentes del alma son las psicológicas”);

y el principio del solidismo por Morgagni30 (De sedibus et causis morborum per anatomen

indagatis, 1761) que orienta el estudio de la enfermedad mental hacia el sistema nervioso; y

la irritabilidad, propiedad de todos los tejidos vivos, identificada por Albrecht von Haller 31

(1707-1777); constituyen los desarrollos médicos y fisiológicos que impactaron a los

autores del siglo XVIII, y explican la aparición formal de la psiquiatría.

Philippe Pinel es considerado el creador de la psiquiatría como rama independiente de la

medicina, y toda su obra es fiel reflejo de la aplicación rigurosa de los principio de la

28
Georg Ernst Stahl (1660-1734) quien en su Theoria Medica Vera (1707)
29
El médico alemán Georg Ernst Stahl el alma es el principio vital que controla el desarrollo orgánico; por el
contrario, Friedrich Hoffmann, también médico alemán, considera el cuerpo como una máquina y la vida
como un proceso mecánico. Estas teorías opuestas de los vitalistas y los mecanicistas tienen mucha influencia
en la medicina del siglo XVIII.
30
Anatomista y patólogo italiano Giambattista Morgagni, establece la patología.
31
Albrecht von Haller, concepto de irritabilidad con base en investigación en fisiología neuromuscular

40
ilustración francesa: empirismo, naturalismo y cura moral; siendo muy influenciado por

Pierre J. Cabannis (1757-1808),32 uno de los principales teóricos de la ilustración francesa.

Pinel conjuntamente con su discípulo Esquirol (1784-1861) son considerados como los

creadores de la escuela psiquiátrica francesa, logro propiciado por la ocurrencia de la

Revolución Francesa (1789 a 1799); afirman que “la locura es una forma de irracionalidad

que significa perturbación de la voluntad y expresión del poder incontrolable de las

pasiones”33.

Pinel y Esquirol abogan por el empirismo a través de la observación directa de los pacientes

y evitan toda especulación no relacionada con ella, de tal observación proponen varias

agrupaciones de síntomas o “especies clínicas”; defienden la teoría de la psicosis única con

variedades sintomáticas (las especies clínicas): la manía, la melancolía, la idiocia y la

demencia (a las propuestas por su maestro, Esquirol agrega la monomanía o delirio parcial);

consideran un dualismo etiopatogénico, la locura es una enfermedad cerebral a la que

contribuye un descontrol de las pasiones34,35,36,37; de manera coherente con su marco

32
PJ. Cabannis (1757-1808): obras: Observaciones sobre los hospitales; Memorias sobre la reorganización
de las escuelas de medicina; Relación de lo físico y lo moral en el hombre; en la cual plantea que “lo físico y
psíquico se conjugan en el cerebro”; “el cerebro como órgano del pensamiento y la voluntad”; “el hombre,
incluidos los locos, pueden ser modificados con la pedagogía y hacerlo más sano y feliz”, ideas que
constituyen las bases de la cura moral y de la institución manicomial. Se opone al dualismo cartesiano; a la
tabula rasa de los sentidos, y a la “fuerza de la vida” de los vitalistas.
33
En el Siglo IV el obispo Nemesio de Emea (citando al romano Cicerón en Tuscalunus y al griego Zenón de
Citium fundador del pensamiento estoico), considera cuatro pasiones fundamentales: voluptate, libido, metu y
aegritudo.

34
Pitágoras, el cerebro es el órgano de la mente.
35
Psiconeurología (siglo XVII): la enfermedad como una alteración del funcionamiento del sistema nervioso
con aportes de los ingleses Whytt, Willis, Bell; alemanes Weber y Fechner; pero especialmente de W. Cullen.
36
Georget en De la Folie (1820), la locura es una enfermedad cerebral y las diferentes manifestaciones
obedecen a la localización cerebral de la lesión.
37
“La locura es una forma de irracionalidad que significa perturbación de la voluntad y expresión del poder
incontrolable de las pasiones” por lo tanto procede del interior del hombre, según Pinel y Esquirol.

41
teórico, desarrollan la terapia o cura moral como terapéutica fundamental; y afirman que el

manicomio es en sí mismo, un instrumento de curación.

La teoría de la psicosis única se mantiene hasta la segunda mitad del siglo XIX, cuando

Kahlbaum y Kraepelin (1855-1926) empiezan a utilizar nuevos criterios para la

conceptualización y organización de los trastornos psicopatológicos, como la introducción

del método anatomoclínico desarrollado por Bichat38, Virchow, y los clínicos Corvisart y

Bayle; caracterizar los cuadros por su curso; y a la teoría de la degeneración descrita por

Morel; lo que permite reconocer la existencia de entidades diferentes, y no como meras

manifestaciones diferentes de una misma enfermedad.

Hasta comienzos del siglo, el término demencia es utilizado por juristas y escritores como

sinónimo de locura; con Esquirol se modifica el significado para referirse a lo que hasta

entonces se denominaba como idiocia o estupidez. Esquirol en 1814 define demencia como

“una afección ordinariamente sin fiebre y crónica, caracterizada por debilitamiento de la

sensibilidad, la inteligencia y la voluntad, con incoherencia de ideas, defecto de la

espontaneidad intelectual y moral, y tales son los signos de esta afección. El hombre que

está en la demencia ha perdido la facultad de percibir convenientemente los objetos, captar

sus relaciones, comparar, preservar el recuerdo por completo, de lo que resulta la

incapacidad de razonar con éxito” (Esquirol, 1819); atribuyéndole un origen dinámico por

“insuficiencia energética del cerebro”. Su discípulo Georget (1820) mantuvo el término de

demencias crónicas pero distinguiendo en ellas dos tipos: la de causa claramente orgánica o

primitiva por daño cerebral; de aquellas demencias vesánicas o secundarias a la evolución

propia de otras enfermedades mentales, en especial de la “manía”, término utilizado hasta

38
FX Bichat, Anatomía general (1820) propone la presencia de un “principio vital” que explica la vitalidad de
los tejidos y da origen a la histología y la bioquímica en el siglo XIX.

42
entonces para la locura y que luego se denominará Demencia Precoz por Kraepelin. Dos

años después, Bayle describe la parálisis general progresiva, como expresión de una lesión

del sistema nervioso central, específicamente el engrosamiento de las meninges, más que

como una complicación secundaria de la locura, lo que permite comprender la demencia

como una enfermedad, y a partir de entonces introduce el pensamiento anatomoclínico

tanto en la medicina como en la psiquiatría; y permite la descripción de otros tipos de

demencia con base en la ubicación del daño nervioso. A mediados del siglo XIX varios

autores como Esmarch y Jensen en 1857, Jaspersen en 1874, y Fournier en 1879, sugieren

un origen luético de la inflamación de la parálisis general progresiva hasta su definitiva

confirmación por Nogouchi y Jahnel en 1913 quienes encuentran espiroquetas en el cerebro

de éstos enfermos.

En la última década y las primeras del inicio del siglo XX siguiente, se describen otros

cuadros de enfermedad demencial como la destrucción cortical senil de Alzheimer, la

encefalopatía subcortical crónica de Binswanger, la demencia arterioesclerótica de

Binswanger, la enfermedad de Pick; para finales de la década de los cuarenta se aceptaban

cuatro demencias: parálisis general progresiva (de origen luético si bien podía presentar o

no parálisis); demencia arterioesclerótica asociada a lesiones vasculares (que incluía la

encefalopatía de Binswanger); demencias parenquimatosas que incluían la demencia senil

(llamada presbiofrenia o locura de los viejos por Kahlbaum) y la demencia presenil de

Alzheimer; y la demencia presenil de Pick (que compromete las áreas filogenéticamente

más jóvenes). A partir de la década de los setenta la demencia deja de ser vista como

enfermedad y se le da carácter de un síndrome, producto de una serie de enfermedades,

prácticamente todas las que afectan crónicamente el cerebro.

43
Retomando a Georget, éste abandona la idea de demencia aguda sugerida por Esquirol, y

denomina “stupidité” (estupidez) a un “trastorno en general pasajero consistente en una

falta accidental de las manifestaciones del pensamiento”. Con el tiempo esta afección dio

origen al delirium actual, y que incorpora las descripciones de confusión mental realizada

por Chaslin (1895) y la forma de reacción exógena de Bonhoeffer (1917); y a la

denominada hoy en día seudodemencia que incluye la melancolía con estupor de Baillarger

(1854). El neurólogo Wilhelm Griesinger (1817-1868), insiste en la importancia práctica de

diferenciar la melancolía con estupor (seudodemencia) de la demencia; y afirma que “las

enfermedades mentales son enfermedades del cerebro”, por lo que es considerado el

creador de la neuropsiquiatría.

El segundo criterio es caracterizar las enfermedades por el curso de las mismas, como ya lo

había hecho Thomas Sydenham en la medicina, “al caracterizar las enfermedades por el

peculiar modo de evolucionar”, y no solo atender a los síntomas y signos que presenta el

enfermo.

Como ya se mencionó antes, Areteo describe la presentación de episodios maniacos y

depresivos con intervalos de lucidez, en el mismo paciente, lo que es retomado por JP

Falret (1851) quien observa que la manía y la melancolía se presentan alternativamente en

algunos pacientes, y lo denomina Folie circulaire; pero poco después (1854) Baillarger

plantea que las dos formas de manifestación no son entidades diferentes que coexisten, sino

que corresponden a un mismo proceso morboso y lo llama, folie a double forme; y

Kraepelin posteriormente la denomina Psicosis maniaco-depresiva; y corresponde

actualmente al Trastorno Bipolar.

44
Situación semejante se vive con la nosología de los trastornos agrupados como delirios

crónicos, sin saber claramente si como lo proponía Pinel implicaba una alteración de todo

el psiquismo, o si como estimaba Esquirol correspondía solo a un delirio parcial, que se

diferenciaba según la función psíquica comprometida. El mismo Esquirol describe la

lipemanía: delirio triste montado sobre los afectos para diferenciarlo de la melancolía; pero

aparecen otros como el delirio de persecución, el delirio de tocar, la cleptomanía. En 1854

Laségue describe el delirio de evolución progresiva, inicialmente trabajando junto con

Falret y luego con Foville, describe un cuadro de evolución en cuatro fases (fases de

interpretación, de las alucinaciones del oído, trastorno de la sensibilidad general y la fase de

delirio autonómico), y esencialmente crónico; pero admiten que no es la única forma de

presentación y citan otros delirios que van siendo descritos como el delirio de persecución

de Legrand du Saulle, el delirio de grandeza de Desonet, el delirio de celos de Bonbarde,

etc. En 1895 Valentín Magnan retoma el delirio de evolución progresiva descrito por Falret

y colaboradores y lo llama delirio crónico de evolución sistemática destacando el hecho de

cursar hacia la demencia, si bien no hay una personalidad patológica, y los delirios poseen

“cierta lógica”; pero agrega otro tipo de delirio crónico que aparece en personas con una

lesión cerebral y que puede manifestarse de dos maneras, la aguda denominada las bouffés

delirantes, o la crónica que denomina delirios crónicos polimorfos en el cual los delirios

son desestructurados.

Gaëtan Gatian De Cléranbault (1872-1934), alumno de Magnan, describe en un trabajo

genial de las psicosis el Síndrome de Automatismo Mental (1920) que buscaba discernir el

síndrome primitivo que contuviese el común denominador a todas las psicosis, y denota tres

45
dimensiones clínicas: los trastornos del pensamiento y del lenguaje, voces y automatismos

motores, y sensitivos que antecede a la aparición de la psicosis con sus variados delirios.

Magnan adicionalmente describe los delirios agudos o bouffés delirantes caracterizados por

ser transitorios, parciales o generales, sin aparente causa o tras solo un incidente menor;

engloba varios delirios descritos por la psiquiatría francesa como la psicosis alucinatoria

aguda de Gilbert-Ballet, las psicosis imaginativas esenciales de Dupre y Logre, y los

estados interpretativos agudos curables de Serieux y Capgras. A mediados del siglo XX,

resurge el concepto de Bouffée delirante gracias a Henri Ey, quien propone la tesis de la

desintegración de la consciencia, que explica los mecanismos patogénicos del cuadro

clínico y además, la variedad de cuadros clínicos observables.

La tesis de la degeneración de Morel contenida en Traité des degenérescences de l´especie

humaine (1857) y Traité des maladies méntales (1860), “Las degeneraciones son

desviaciones morbosas, de tipo primitivo, que pueden mejorarse por la educación, y que

son consecuencia de muchas causas físicas y morales (endeblez, alcoholismo, mala

educación, depravación de los sentimientos, etc.)”, planteamiento que alcanza gran

popularidad y difusión en el mundo.

Morel clasifica las locuras hereditarias en cuatro grandes cuadros psiquiátricos y que

además representan en su planteamiento, el descenso progresivo en la escala del “mal físico

y del mal moral”: exageración del temperamento nervioso que corresponde a la

“constitución emotiva” de Dupré; los locos razonantes para referirse a los trastornos

conductuales con facultades intelectuales conservadas; la depravación moral con

dificultades en el aprendizaje (incendiarios, delincuentes, etc.); y los graves trastornos

46
intelectuales como son la imbecilidad y la idiocia. La obra de Morel fue asumida por

Magnan tres décadas después y enriquecida conceptualmente y que deriva en una

clasificación de los “desequilibrados mentales” en los desequilibrados de la inteligencia, de

la sensibilidad y los de la voluntad; pero solo hasta que aparecen los nuevos planteamientos

nosológicos de Kraepelin que hacen evidente lo inapropiado de tales planteamientos.

La obra de Kraepelin incluye la creación de la noción de enfermedad psíquica; ordena y

caracteriza las entidades nosológicas; existen distintas locuras, dentro de las cuales

considera las psicosis endógenas y las psicosis exógenas (con clara influencia de

Moebius)39; conceptualiza las psicosis endógenas como procesos y no como estados; con

base en como termina el proceso identifica como psicosis endógena a la demencia precoz,

la psicosis maniaco-depresiva, la paranoia y la epilepsia, esta última estudiada

concienzudamente por William Penfield; por influencia darwiniana considera la

enfermedad mental como un proceso continuo y evolutivo; dado lo anterior el clínico debe

atender prioritariamente las manifestaciones de éste proceso, es decir, los síntomas; en

desarrollo del planteamiento de Kahlbaum, “las enfermedades tenían distintas

manifestaciones sindrómicas dependiendo del momento evolutivo del proceso”, Kraepelin

describe la demencia praecox que incluye la hebefrenia de Haecker, la catatonía de

Kahlbaum, y la demencia paranoide descrita por él mismo.

Con posterioridad a Kraepelin se producen enormes aportes a la psiquiatría, pero sin

embargo continúa como referencia obligada, así sea solo sea para criticarlo: por ejemplo,

por el evidente sesgo fenomenológico se le critica desde la psiquiatría biologicista su

39
J. Moebius: la clasificación de las enfermedades debe ser con base en la etiología; diferenciar las de origen
exógeno y las endógenas (por predisposición)

47
“anencefalia” conceptual; la ausencia descriptiva de la vivencia subjetiva del sujeto, como

posteriormente lo consideran Jaspers y Schneider; la falta de inclusión del sujeto a la rica

descripción de la enfermedad40; no hace referencia alguna a la condición social del

individuo, como lo hace posteriormente Adolf Meyer, quien plantea la aparición de la

enfermedad como manifestación del fracaso de los mecanismos adaptativos del individuo

ante el contexto social.

Eugen Bleuler (1859-1939), quien publica Demencia precoz o el grupo de las

esquizofrenias (1911), y denomina por primera vez a la demencia praecox como

esquizofrenia (escisión y división). Lo considera un trastorno orgánico e intenta

comprender sus síntomas como resultado de mecanismos psicológicos (motivacionales y

dinámicos) semejantes a los de sujetos normales; formula la noción de la escisión de la

personalidad; corrige la noción de un curso fatalista de la enfermedad hacia el deterioro;

identifica tres eventuales cursos para la esquizofrenia, cada uno presente en un tercio del

total de pacientes (hacia la curación, o con remisión social, y con defecto o deterioro).

Propone una ordenación comprensiva del significado de los síntomas, como hecho central

señala la “escisión del pensamiento y de toda la personalidad”, con disociación entre

afectividad y voluntad; y entre la afectividad y el intelecto. Clasifica los síntomas de dos

maneras, en primer lugar los síntomas fundamentales que orientan al diagnóstico (4 Aes de

Bleuler), y los síntomas accesorios que matizan la clínica de presentación de la

enfermedad; y en segundo lugar síntomas primarios como expresión de lesión cerebral; y

aquellos síntomas secundarios como reacción por parte de la personalidad ante la presencia

de la enfermedad. “Las 4 Aes de Bleuler” o síntomas fundamentales de la enfermedad:

40
Hay “subjetividad substante” pero no “subjetividad supraestante” (se ignora que el sujeto no solo padece la
enfermedad sino que también la interpreta, valora y dirige su vida normal y patológica.

48
afecto comprometido con expresión inapropiada y alterada de la emoción; asociaciones

verbales circunstanciales y tangenciales; ambivalencia o coexistencia de dos tendencias

opuestas (amor-odio; bueno-malo, etc.), de manera más acentuada que lo observado en

neuróticos y sujetos normales; y el autismo en el sentido del alejamiento de la realidad,

evidenciado a través de la afectividad autística y el pensamiento autístico.

La locura y el sueño como formas de pensamiento con elementos comunes donde ninguna

de las dos formas intenta integrarse adecuadamente con la realidad (corresponden a una

forma de pensamiento no regido por los principios de la lógica aristotélica de espacialidad,

temporalidad, causalidad, identidad y contradicción, por lo que es llamado proceso primario

del pensamiento); y crean su propio lenguaje que son “relatos incoherentes de su pasado”.

En la esquizofrenia el individuo se repliega sobre sí mismo (introversión en el sentido dado

por Jung), y por eso aparece un pensamiento (delirante) idéntico al del sueño; pudiendo ser

muy imaginativo y por ende productivo (autismo activo de Minkowski) a diferencia del

autismo pobre, propio del defecto esquizofrénico (que coinciden respectivamente con los

“síntomas positivos y síntomas negativos” propuestos por Carpenter, y Nancy.

Andreassen).

G. Hubber (1966) denomina trastorno básico a aquellas molestias subclínicas pero

experimentadas subjetivamente por el paciente en la fase prodrómica de la esquizofrenia,

consistente en un grave trastorno de la actividad tanto motora, pero en general a todo lo que

referido a la volición, la afectividad, el pensamiento y el lenguaje, la percepción, la

memoria, las funciones vegetativas centrales, el control de los procesos cognitivos

automáticos, y falla en la tolerancia al estrés (el sujeto se enlentece o paraliza, se inhiben

las ideas, fracasa en su impulso, desaparece la motivación, etc.).

49
Kurt Schneider y los síntomas de primer orden (por manifestaciones de la alteración de la

conciencia del yo, de la unidad del yo, la identidad del yo, la actividad del yo, y la

separación del yo del no yo) correspondientes al pensamiento sonoro, diálogo alucinatorio,

audición de voces que comentan el paciente en tercera persona, las vivencias de influencia

corporal, el robo del pensamiento, la difusión del pensamiento, la percepción delirante, y

los actos, ideas y afectos impuestos, y cuya presencia sugiere fuertemente el diagnóstico de

esquizofrenia; y los de segundo rango que incluyen otro tipo de alucinaciones, ocurrencias

delirantes, la perplejidad, la pobreza emocional, el estado de ánimo depresivo o eufórico

insulso, y la desorientación.

Sigmund Freud (1856-1939), construye una obra monumental y enriquecedora influenciado

por Brüke, Maynert, la Nathurphilosophie, Janet y Breuer entre otros; que le vale ser

considerado el médico más importante del siglo XX.

Establece una nueva imagen del hombre; una teoría sobre la enfermedad mental (neurosis);

y desarrolla una técnica de investigación y de tratamiento, el psicoanálisis.

La angustia neurótica conceptualizada secuencialmente como angustia sexual; luego como

represión sexual; y finalmente como amenaza al yo por pulsiones del ello, o por los

conflictos de éste con el superyo. Los temores del yo a situaciones de peligro organizados

en un continuum: ansiedad impulsiva del ello; ansiedad de separación; ansiedad de

castración; ansiedad del superyo.

Enfatiza en la necesidad de dialogar con el paciente tanto para el diagnóstico como para el

tratamiento, y el ordenar comprensivamente en el enfermo el suceso de la enfermedad en su

biografía.

50
Considera la vida instintiva; descubre la existencia y significación de los modos de

conciencia; e identifica la influencia recíproca entre la vida anímica y los movimientos del

cuerpo (la tesis de la conversión marca además el inicio de la psiquiatría psicosomática)41

En el siglo XX con Pavlov, Thorndike, Watson aparece la psiquiatría experimental y el

conductismo.

Karl Jaspers (1883-1969) integra métodos de las ciencias naturales con las del espíritu, “al

vincular la psiquiatría en lo personal, lo filosófico y lo metafísico y presenta nociones de

cómo explicar y comprender como formas de atender el fenómeno psíquico…”; y expone

“teorías del proceso y desarrollo de las enfermedades…”

Las más interesantes aportaciones de la segunda mitad del siglo XX corresponden a los

desarrollo de la psiquiatría actual y son revisados en el estudio de cada uno de los temas en

los posteriores cursos del pregrado: A. Adler y la teoría de la psicología individual; C. Jung

y el concepto del inconsciente colectivo; las corrientes psicosociales del psicoanálisis con

Karen Horney, Harry S. Sullivan, Erich Fromm; la psicología del Yo con Anna Freud,

Sandor Radó, Heinz Hartmann y David Rappaport; la teoría de las relaciones objetales,

Melanie Klein, Donald Winnicott, Otto Kenberg; las teorías de la individualización por

René Spitz, Margaret Mahler; Jacques Lacan quien vincula la lingüística como herramienta

para comprender los fenómenos del inconsciente; el concepto de reacción psicobiológica

de Adolf Meyer; Burrhus F. Skinner (condicionamiento operante) lo que ofrece una nueva

visión de los procesos psicopátológicos; Hans J. Eysenck quien desde el Maudsley

41
Brüke, exponente principal de la medicina científica alemana
Maynert desarrollo del concepto de consciencia; y de la regulación de los procesos vitales.
Nathurphilosophie que permite elaborar conceptos como el de polaridad, inconsciente, etc.
P. Janet, la tesis del déficit funcional de la energía neuropsíquica en la neurosis.
J. Breur, lo interesa en la hipnosis y el estudio de la histeria.

51
Hospital introduce y difunde el conductismo en el Reino Unido; Henry Ey y la teoría

órgano-dinamista que organiza jerárquicamente el funcionamiento de la personalidad.

Durante la postguerra se presenta una migración masiva a Estados Unidos desde Europa y

se produce una revolución en la psiquiatría con la aparición de la psicofarmacología, uno de

los principales hitos de la medicina del siglo XX. Dentro de los migrantes se cuenta con

Thomas French y la integración de la conducta, Lawrence Kubie y la distorsión neurótica

del proceso creativo, Silvano Arieti y la iInterpretación de la esquizofrenia, Jacob Kasanin

con el lenguaje y pensamiento en la esquizofrenia, y muy especialmente Erik Erikson y su

teoría del desarrollo psicosocial de la personalidad

Una nueva revolución de la psiquiatría es la vivida con Henri Laborit y Jean Delay; John

Cade; Roland Kuhn y Nathan Kline y la aparición de los neurolépticos, el carbonato de litio

como estabilizador del afecto; y los antidepresivos tricíclicos en la década de los 50´s,

precursores de los inhibidores selectivos de la serotonina aparecidos en la década de los 80

´s con la fluoxetina, llamada la “Píldora de la felicidad, 1987”; todo lo cual esta emparejado

con un desarrollo sin precedentes la asistencia psiquiátrica con los hospitales abiertos, la

terapéutica comunitaria, los servicios ambulatorios, el hospital día y la relevancia dada a las

citas de seguimiento y la adherencia al tratamiento.

La última década del siglo XX es denominada la Década del Cerebro y dedicada a las

neurociencias, la psicofarmacología y renovado interés por la psicoterapia. En las

neurociencias: Paul Greengard, Arvid Carlsson y Eric Kandel, este último integrando las

neurociencias, la psiquiatría y la psicología y ganador del Premio Nobel de medicina en el

año 2000.

52
Al psicoanálisis freudiano se van sumando la terapia conductista y deriva en la terapia

cognitivo-comportamental con Iván Pavlov, Watson, Skinner, Aaron Beck; la psicoterapia

centrada en el cliente de Carl Rogers; la terapia gestáltica de Fritz Perls; el Análisis

transaccional de Eric Berne; la rogramación neurolingüística a partir de Grinder y Bandler;

la psicoterapia interpersonal de Klerman; aportes al psicoanálisis de Green, Kernberg y

McDougall entre otros42

En síntesis decir que la historia de la enfermedad mental es tan antigua como la existencia

del ser humano; la psiquiatría inicia como ciencia médica independiente a finales del siglo

XVIII; la clasificación nosológica para mejorar la comunicación, la investigación, la

comprensión de la enfermedad mental y definir la aproximación terapéutica más apropiada,

tiene siglo y medio; con el siglo XX deja de considerarse la enfermedad mental como

sinónimo de locura, y amplía el espectro para incorporar otra serie de trastornos y

enfermedades; y de manera muy significativa los avances en la farmacoterapia con la

aparición de las fenotiacinas eficaces para el manejo de la esquizofrenia y los otros grupos

de psicofármacos: estabilizadores del afecto (litio y algunos anticonvulsivantes); y los

antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (SSRI), y

los inhibidores de la monoamimo oxidasa (IMAO), todos útiles en la actualidad para el

tratamiento de la depresión.

42
Tratado de Psiquiatría, Julio Vallejo Ruiloba-Carmen Leal Cercós. Reimpresión 2008. ARS Medica

53
 EL CONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL

Definir la conducta anormal es una tarea harto difícil y ha generado mucha controversia en

diferentes momentos históricos, así como el intentar conceptualizar de manera uniforme a

que corresponde la conducta normal. De manera que es comprensible que no es posible

definir cada uno de estos dos conceptos, anormal o normal, por la simple exclusión del otro.

54
A lo largo de la historia el hombre se ha interesado por los comportamientos e ideas

extravagantes que aparecían en el mismo o en otros. Desde los trastornos leves

caracterizados por los problemas no dramáticos y mundanos tales como las ansiedades

calladas pero persistentes, las frustraciones repetidas y los conflictos paralizantes que

perturban a millones de personas cada día, como el estudiante inteligente que no puede

concentrarse en sus estudios, desperdicia su tiempo y sueña despierto o ve la televisión; los

trastornos moderados como el médico prestigioso que se retira por temor a causar algún

daño a sus pacientes; y finalmente las personas seriamente trastornadas fácilmente

identificadas por cualquier individuo como el señor sucio y desgreñado que anuncia la

destrucción del mundo por revelación divina. Del estudio de estos problemas de conducta,

conciencia y comunicación, considerados como procesos patológicos de la vida psíquica se

encarga la psicopatología o también denominada psicología de los procesos anormales o de

las conductas desviadas. La psicopatología es la única ciencia que se interesa por los

hombres en todos los momentos de su vida.

Si bien el campo de acción de la psicopatología está vagamente delimitado, su objeto

fundamental es la descripción y evaluación de la conducta anormal, así como la

investigación sobre las causas del comportamiento anormal y de los procesos ocurridos en

las diferentes funciones psíquicas (memoria, atención, percepción, abstracción, juicio, etc.)

característicos de éste. Para la observación, descripción, evaluación e investigación

etiológica la psicopatología se sirve de procedimientos y técnicas de investigación propios

de diversas disciplinas científicas como la psicología, la neurología, pero especialmente de

ciencias básicas como la genética, fisiología, bioquímica, farmacología, semiología, etc.

55
Superada la concepción extranatural, surge desde la filosofía aristotélica, adaptada

sistemáticamente por Galeno, una visión naturalista que se esfuerza por explicar los

orígenes de la enfermedad y el modo de combatirla; sin embargo la demonología y las

explicaciones mágicas al origen de las enfermedades reaparece persistentemente en la

historia. Con el advenimiento de la Ilustración y el empoderamiento de la racionalidad, la

información, y la aparición del método científico, se producen modelos que buscan

responder a las preguntas de la naturaleza con exclusión de lo mágico y místico.

Existen varios enfoques psicopatológicos como el modelo biofísico aparecido desde el siglo

XVIII, con base a los aportes cruciales de Giovanni B. Morgagni y Francois Xavier Bichat

que sugieren la enfermedad como lesión (correlación de la anormalidad con una

localización específica en el cerebro) y por extensión la fisiopatología, y continuado con

autores comprometidos con la clasificación nosológica de finales del siglo XIX como Emil

Kraepelin y Eugen Bleuler; el modelo psicoanalítico propuesto por Freud y desarrollos por

Alfred Adler, Wilhelm Stekel y demás miembros de la Asociación Psicoanalítica de Viena;

y posteriormente por los psicoanalistas del siglo XX quienes avanzan en múltiples

direcciones, bien complementando las ideas originales (A. Adler y la teoría de la psicología

individual; las corrientes psicosociales del psicoanálisis con Karen Horney, Harry S.

Sullivan, Erich Fromm; la psicología del Yo con Anna Freud, Sandor Radó, Heinz

Hartmann y David Rappaport; la teoría de las relaciones objetales por Melanie Klein,

Donald Winnicott, Otto Kenberg; las teorías de la individualización por René Spitz,

Margaret Mahler; Jacques Lacan quien vincula la lingüística como herramienta para

comprender los fenómenos del inconsciente, o distanciándose como la psicología analítica

de Carl G. Jung con divergencias en aspectos teóricos centrales; el modelo conductista que

56
propone que todo aprendizaje implica un condicionamiento (Pavlov, Thorndike, Watson

con quienes aparece no solo el conductismo sino también la psiquiatría experimental), Hans

Eysenk lo enriquece al afirmar que las diferentes personalidades son influidas por la

herencia, y Albert Bandura que incorpora la influencia del medio ambiente al permitir el

aprendizaje por observación; y el modelo fenomenológico de Karl Jaspers quien afirma que

la fenomenología “es un procedimiento empírico que surge de la comunicación de los

enfermos, de la experiencia descrita por medio de categoría sistemáticas, formulaciones y

comparaciones contrastantes, exhibición del parentesco de los fenómenos, su ordenamiento

en series y sus transiciones. Se debe buscar la imparcialidad en la contemplación del

fenómeno a través de un esfuerzo crítico y trabajo laborioso. Se trata de una captación

directa, sin prejuicios de lo psíquico, tal como es, en su existencia real”, y se convierte en la

predominante de la psicopatología en el siglo XX; y recientemente los modelos

integradores tales como el modelo biopsicosocial de Engel (1977) y el modelo jerárquico

de Tyrer y Steiner.

Definición de la conducta anormal

El establecer cuándo una conducta es normal o anormal, es una muy compleja pregunta y

aún más difícil su respuesta. La valoración social de la conducta anormal varía en la

historia, incluso por razones extra científicas como los intereses políticos imperantes, los

sesgos culturales, y otros sesgos; pero también se ha acudido a los aportes y reflexiones

filosóficas; desde la antropología cultural a las conductas que conllevan fallas en la

integración y funcionamiento social; a la identificación de determinados criterios, en

especial el de extrañeza e irracionalidad; o como A. Buss en 1962 quién cita la ausencia de

confort, la distorsión perceptiva (del mundo en las psicosis, de uno mismo en las neurosis, y

57
de los demás en las psicopatías y la ineficacia adaptativa); o por parte de Mahler quien

asocia anormalidad con angustia personal, deficiente contacto con la realidad y conductas

incapacitantes.

Con los términos genéricos de “conducta anormal”, “trastorno mental”, o “enfermedad

mental”, se agrupan manifestaciones muy diversas que impiden establecer con certeza la

presencia de anormalidad, o existe por el contrario alguna característica determinada que

nos permita identificar y calificar sin lugar a duda la anormalidad?

Características identificadoras de la conducta patológica.

Mahoney en 1980, y Rosenhan y Seligman en 1984, proponen una serie de

característicasque tienden a estar presentes en aquello que calificamos como conducta

“anormal”; raramente están presentes en su totalidad en un comportamiento anómalo dado;

y antes por el contrario, lo usual es que una determinada conducta anormal conlleve tan

sólo un subconjunto de estos elementos.

El malestar subjetivo o infelicidad es un elemento muy importante y definitorio para ayudar

a deslindar lo normal de lo anormal. En general las conductas anómalas producen un estado

de sufrimiento para quién la experimenta, y en muchas ocasiones motiva al sujeto a buscar

ayuda.

En segundo lugar, las conductas anómalas son mal adaptativas de manera que por lo

general tienen consecuencias negativas para el ajuste armonioso de la persona con su

entorno; e interfiere en mayor o menor medida con el equilibrio emocional, laboral o

interpersonal de quién padece el problema.

58
Otra característica es la peculiaridad o aparente irracionalidad o inexplicabilidad de la

conducta anormal. Ante el observador desprevenido la conducta desplegada por el sujeto

carece de sentido común y racionalidad.

En cuarto lugar anotar la molestia que genera en otros la conducta anormal.

Por último la violación de los códigos de comportamiento habituales en la cultura

determinada donde se presenta. Para algunos teóricos de la sociología de la enfermedad

mental como Scheff o Szaxz, la ruptura de ciertas reglas no escritas o “residuales”, es el

elemento más importante que la sociedad tiene para identificar a alguien como “enfermo

mental”.

Con base en las cinco características anotadas se puede abordar la tarea de calificar como

anormal una conducta, siguiendo para ello los siguientes cinco principios:

No existe ningún elemento aislado que se requiera para definir la conducta anormal.

No existe ningún elemento suficiente para definir la conducta anormal.

La anormalidad de una conducta dada ha de venir siempre dada por la combinación de

varios criterios.

Ninguna conducta es por sí misma anormal.

La conducta humana es dimensional.

De las características y principios enunciados se resalta la vaguedad del concepto de

normalidad; la dificultad de establecer límites definidos entre la normalidad y anormalidad;

en general la conducta patológica tiene presente varios de los elementos anotados; los

59
criterios son cambiantes en el tiempo; cada conducta debe ser considerado en relación al

contexto en que se presenta, de manera que lo que se considere normal o anormal sea el

binomio conducta-contexto, y la intencionalidad del sujeto que efectúa la acción; el juicio

del observador introduce elementos valorativos como la frecuencia e intensidad con que se

presenta la conducta; la conducta humana no es categorial sino dimensional, esto es, una

variable continua y no solo del todo o nada, o de normalidad o anormalidad.

MODELOS PSICOPATOLÓGICOS

60
La historia de la psiquiatría es la historia de los diferentes modelos psicopatológicos para

estudiar y caracterizar la locura, y más precisamente las conductas que la sociedad califica

como sanas o enfermas. La medicina, y específicamente la psiquiatría, trata de explicar y

proponer soluciones a lo que la sociedad califica como enfermedad mental.

En la prehistoria como en la antigüedad la conducta anormal es explicada por la acción de

demonios o espíritus malignos que sometían o poseían a la víctima; y en consecuencia se

intenta evitar que ocurra con ritos mágicos o liberar al sujeto ya afectado, a través de

oraciones, azotamiento, trepanaciones, etc.

Con los filósofos griegos se pondera la razón y se buscan explicaciones naturales para la

aparición de la enfermedad y la conducta anormal. Hipócrates es el primer médico que

sugiere la intervención de factores biológicos en la génesis de la conducta anormal.

Con el declive del imperio romano e inicio de la Edad Media resurge la demonología y el

misticismo que habrá de imperar por un poco más de mil años, durante los cuales el clero

cristiano explica y atiende las conductas anormales, por estar supuestamente “causadas”

con la influencia de fuerzas sobrenaturales divinas o demoniacas.

Con el Renacimiento en el siglo XVI se recupera la interpretación biológica de la conducta

desviada, alcanzando un punto cumbre en el siglo XVIII. Gracias al avance de las ciencias

biológicas y de la medicina en general, se explica la enfermedad mental de forma análoga a

la enfermedad física, una lesión orgánica explica la manifestación sintomática de una

enfermedad física o en conductas anormales propias de la enfermedad mental; y sintetizado

por Philippe Pinel (1809), llamado el Padre de la Psiquiatría, “el origen de la enfermedad

mental se encuentra en un “mal funcionamiento del cerebro”.”

61
Durante el siglo XX convivieron muchos modelos psicopatológicos. Proveniente del siglo

XIX, el modelo médico, que se refuerza a finales del siglo ante la inoperancia del

psicoanálisis, la eclosión de la psicofarmacología y los avances en neurobiología; el

conductista, con base en Pavlov, la reflexología y las teorías del aprendizaje, el modelo

aflora y se expande; el modelo cognitivo, complementa el conductismo y ambos

acreditados por los resultados prácticos del modelo teórico, y el “pragmatismo” de la

sociedad actual; el psicoanálisis y los modelos psicodinámicos se expanden durante la

primera mitad del siglo XX, pero decrecen después al no ofrecer resultados en el campo de

la patología mental grave; tras la segunda guerra mundial aparece el modelo social, que

crece hasta generar el movimiento anti psiquiátrico de los años 70´s y derivar actualmente

en la psiquiatría comunitaria; finalmente los modelos integradores como el Biopsicosocial

de George Engel, el Jerárquico de Tyrer y Steinberg, o el Cibernético de Santiago

Montserrat

Modelo médico o biofísico

El modelo biofísico o biomédico propone que la enfermedad mental como la enfermedad

física es de etiología orgánica; se manifiesta a través de sintomatología específica; por lo

tanto la conducta anómala es manifestación de la alteración orgánica; el tratamiento por

ende busca eliminar la causa que ocasiona la alteración. La biología es recurrida tanto para

el diagnóstico etiológico, como para el pronóstico y el tratamiento; sin embargo, las causas

biológicas solo son suficientes para explicar una pequeña proporción de las enfermedades

mentales existentes tales como los síndromes cerebrales orgánicos.

62
Modelo psicodinámico o intrapsíquico

A finales del siglo XIX, el médico austriaco Sigmund Freud comienza a interesarse por

pacientes que presentan una serie de trastornos (parálisis, compromisos perceptivos, etc.),

en quienes no podía demostrar la existencia de una causa orgánica que lo explicara. Al no

poder comprender la conducta neurótica y sus distintas manifestaciones sensorio motoras

con base en un modelo neurológico, en 1896 se inclina por explicaciones psicológicas; en

donde plantea inicialmente que son los hechos traumáticos de naturaleza sexual en la

primera infancia los que provocarían la mayoría de los sistemas histéricos; y que

posteriormente va elaborando, para considerar que no solo obedecen al efecto de hechos

reales sino que pueden surgir de fantasías o deseos inconscientes.

Construye un modelo topográfico de funcionamiento mental en el que distingue el

inconsciente, preconsciente y consciente; que evoluciona posteriormente a un modelo

estructural del aparato mental (1923): el yo, el ello y el superyo. Este modelo ha sido

duramente criticado en relación a su validez científica, su valor predictivo bastante

cuestionable, a la importancia asignada a la sexualidad, etc., pero es innegable la difusión e

impacto que tuvo sobre la cultura occidental, al punto de llevar a considerar a Freud como

el médico más influyente e importante del siglo XX. Uno de los principios más difundidos

lo constituye la importancia atribuida a las experiencias tempranas como factor

determinante en el desarrollo de la personalidad del adulto.

En síntesis los principios básicos del modelo psicoanalítico son el mentalismo; el

determinismo psíquico; la dinámica mental; la vida psíquica inconsciente; el mecanismo de

generación de los contenidos inconscientes; la importancia de la biografía; las experiencias

63
infantiles; la génesis de las estructuras mentales; la función adaptativa de la conducta; la

frustración y el conflicto.

Otra tendencia psicodinámica denominada sociocultural, postula que la anormalidad del

sujeto no es un problema individual, sino que la sociedad tiene un rol determinante en la

génesis de los trastornos mentales. Esta a su vez es criticada por desatender la interacción

sujeto-ambiente a expensas de asignarle un rol muy pasivo ante la sociedad.

Modelo Conductual

Este modelo conductual o modelo del aprendizaje social nace como una alternativa a las

crecientes criticas dirigidas a los dos modelos previos. Este modelo se caracteriza por

proponer que tanto la conducta normal como la conducta anormal son consecuencia del

aprendizaje experimentado por el individuo en el medio que se desenvuelve; los factores

hereditarios o innatos solo son considerados como causantes de imponer cierta limitación a

la capacidad intelectual y adaptativa del sujeto, pero reiterando y sobredimensionando el

aprendizaje social como determinante de la conducta. La base del modelo es el

condicionamiento en cualquiera de sus modalidades: clásico o pavloviano y operante

instrumental o skinneriano.

La conducta es considerada como actividad medible y evaluable, si bien no necesariamente

“observable” pues si bien existen conductas manifiestas observables (número de horas de

estudio), otras actividades son encubiertas como los pensamientos o las funciones

fisiológicas como frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria que si bien no son

observables, si pueden ser medidas; y con instrumentos válidos y confiables, propios de las

ciencias experimentales. El modelo se caracteriza por ser objetivo; el rechazo al concepto

64
médico de enfermedad que asume la existencia de una causa física; la aproximación

dimensional en contraposición al modelo medico categorial; otorga relevancia a los factores

ambientales; y el método científico como otro sustento teórico.

En el modelo conductual, se identifica la conducta problema, luego se trata de determinar

los factores personales y ambientales contribuyendo a la conducta anómala, para

posteriormente identificar las técnicas adecuadas de tratamiento. El propósito terapéutico es

modificar las conductas anómalas manifiestas, sin considerar las causas subyacentes, pero

si intentando controlar la variables que intervienen en la adquisición y mantenimiento de la

conducta problema.

A nivel clínico, el mayor inconveniente del modelo radica en su pobreza explicativa, al

reducir toda causalidad a deficiencias de aprendizaje, sin considerar otras funciones

psíquicas como la atención, la percepción, la memoria, el afecto, etc.

Modelo cognitivo

A diferencia de los anteriores modelos, en el modelo cognitivo se considera al sujeto como

un actor activo que selecciona, elabora, procesa y recupera información, tanto proveniente

de su medio externo como de su medio interno. Centra su interés en analizar las estructuras

y procesos cognitivos que controlan la aparición de conducta anómalas, más que las

conductas patológicas per se.

Este modelo considera el sistema nervioso central como un sistema que procesa

información; y afirma que incluso los reflejos incondicionales más sencillos implican

cognición, pues conlleva la activación de procesos de comparación y juicio, que finalmente

conducen a que se tome una decisión (bien en una acción o en su omisión).

65
Los postulados del modelo cognitivo proponen: no hablar de conductas anómalas o de

enfermedades mentales sino de “experiencias inusuales o disconformes” por no ser las que

se encuentran en la mayoría de las personas; se considera una “experiencia inusual” de un

hecho o situación, cuando es necesario que el sujeto describa verbalmente los fenómenos

subjetivos vivenciados y el registro de la conducta realizada para poder comprenderla por el

observador; en los procesos cognitivos se incluyen los motivos, afectos y sentimientos, ya

que forman parte de la estructura del conocimiento; se comprende el concepto de salud

mental como la presencia, cooperación e interrelación de tres parámetros: “habilidad para

adaptarse a las demandas ambientales externas e internas; equilibrio con las nuevas

tendencias; y sentimientos de autonomía funcional y de autodeterminación, ya que “vivir es

tomar decisiones” (Klerman, 1987)”, citado por Vallejo.

Modelo social

En el modelo social se plantea que la conducta anormal es más frecuente en una clase

social, o comunidad determinada, lo que indica que está, de alguna manera, relacionada con

unos condicionamientos sociales; la conducta de las personas refleja la incapacidad para

hacer frente al estrés ambiental; el tratamiento implica la producción de cambios sociales a

fin de simplificar la vida a los sujetos más sensibles a las presiones sociales; todas las

anteriores premisas se fundamentan en los aportes de autores como Parsons, Clinard,

Merton, pero muy especialmente de Emil Durkheim.

El modelo proclama el derecho a ser diferente, pero también a ser igual que los demás y,

enfatiza en la adopción de una perspectiva ecológica para el tratamiento preventivo de las

anormalidades comportamentales.

66
Si bien este modelo entraña una mayor coherencia interna que los expuestos anteriormente,

no aporta soluciones concretas al problema del sujeto que presenta una conducta patológica

en el “aquí y ahora”, y es reduccionista al considerar que las conductas anormales

simplemente obedecen al ambiente y contexto social del sujeto.

Modelos integrativos

En primer lugar, el modelo biopsicosocial (George Engel, 1977) que propone la interacción

de elementos biológicos, psicológicos y sociales en la génesis de las enfermedades, en

especial aquellas que comprometen el sistema nervioso central; es un modelo ecléctico que

hace uso de la teoría general de sistemas para organizar las variables diagnósticas en una

jerarquía desde lo molecular a lo sociocultural; sin embargo ha sido criticado y señalado de

ser un modelo biomédico moderado, y caer en los mismos errores del reduccionismo

biológico.

Modelo jerárquico de Tyrer y Steiner en el cual se analiza el desarrollo de la enfermedad

mental en diferentes grados: estrés-ansiedad, síntomas, pensamientos irracionales, cambios

de conducta y conducta desadaptada, y desintegración. Las jerarquías propuestas inician

por el modelo social en el cual la intervención es brindar soporte y apoyo social; en el

modelo psicodinámico es permitir y favorecer la expresión emocional; en el modelo

cognitivo reforzar los pensamientos racionales; el nivel 4 o modelo conductual se busca

reforzar las conductas adaptativas; y el nivel 5 correspondiente al modelo de enfermedad se

abocan los trastornos de origen biológico y los tratamientos biofísicos.

Es oportuno citar el Teorema de Gödel respecto a que ningún sistema lógico es completo; y

ello acontece con los modelos psicopatológicos, ninguno de ellos se basta para enunciar la

67
etiología, describir, evaluar todas las enfermedades mentales y trastornos psiquiátricos. Las

psicosis se benefician más del modelo biológico o médico; los trastornos reactivos o

adaptativos se comprenden mejor desde los modelos psicosociales; y las clásicas neurosis y

los trastornos de personalidad se benefician de los modelos integrativos.

68
 CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD

La razón de ser de la medicina desde la antigüedad es la presencia de enfermedad, que

surge en contraposición al concepto de la salud43. La distinción entre salud y enfermedad

se basa en diferentes criterios: el esencialismo es una concepción filosófica que considera la

enfermedad como una realidad ontológica, es decir que la enfermedad posee una esencia

natural y existe como un ente material que se presenta en el sujeto y lo invade; el

nominalismo es un concepto funcional que, a diferencia del anterior niega que la

enfermedad exista per se, y por el contrario plantea que existen como entidades concretas

que sufren las personas como consecuencia de su constitución, las leyes fisiológicas y las

circunstancias del medio ambiente; el carácter subjetivo de la enfermedad que considera no

solo la eventual alteración biológica sino el malestar subjetivo que percibe el afectado; la

enfermedad como lesión anatómica y por extensión a disfunciones bioquímicas,

inmunológicas, etc.; el concepto estadístico de enfermedad que además de probada

deficiencia en la psiquiatría es peligroso pues posibilita la estigmatización social; y

finalmente la construcción social de la enfermedad que al igual que la anterior es bastante

cuestionable pues niega la naturaleza biológica y considera que la enfermedad como la

salud son meras construcciones sociales44,45.

El concepto de enfermedad mental ha sido cambiante a través de los tiempos. No existe una

definición de enfermedad mental que especifique adecuadamente los límites con el

concepto de trastorno mental, si bien por extensión al modelo médico, en la enfermedad se

considera probada la asociación etiológica con una estructura o función anormal en el

43
Arquiola, 1990 citado por Vallejo R. en 2009
44
King L. What is disease? (1954)
45
Luque R, Villagran J. Conceptos de salud y enfermedad en psicopatología, 2000

69
organismo, así no se haya identificado aún. En las clasificaciones CIE y DSM son pocas las

entidades que aparecen como enfermedades y se prefiere el uso del término

trastorno.46,47,48,49

La conceptualización de lo que se entiende por enfermedad mental requiere considerar

desde el nivel epistemológico más básico, que es la delimitación de los signos y síntomas y

la denominada psicopatología descriptiva; pasando por factores más complejos como los

que aluden a los límites de la enfermedad mental, los problemas de la relación mente-

cuerpo, dilemas morales que subyacen en los juicios de sobre la enfermedad mental y su

tratamiento y otras temáticas de orden filosófico. Sin olvidar aspectos más concretos como

la fiabilidad diagnóstica, la validez de las categorías nosológicas y la implicación de los

diferentes modelos psicopatológicos, en especial de aquellos atenientes a la confrontación

biologismo-mentalismo.

Vallejo-Ruiloba sin aludir a la etiología y consciente de las críticas que genera por la

subjetividad que es inherente a la evaluación, propone una definición general operativa del

trastorno mental: “Conjunto de síntomas que comportan sufrimiento subjetivo e interfieren

notablemente en la vida del sujeto o suponen una ruptura biográfica con pérdida objetiva de

las coordenadas de la realidad, así como trastornos del comportamiento no clínicos que

conllevan importantes conflictos en la relación interpersonal y/o social”50. Es probable que

lo más acertado sea aceptar el uso de definiciones parciales y más operativas y considerar

que las psicosis son probablemente las auténticas enfermedades mentales pues pueden ser

46
El DSM 5 y el CIE11
47
Kendell, (1975) The concept of disease and its implications for psychiatry.
48
Guze S. (1989) Biological psychiatry: is there any other kind?
49
Schneider K. (1995) Patología Clínica 4ta ed.
50
J. Vallejo-Ruiloba (2008) Definición y concepto de enfermedad mental. Normalidad y enfermedad psíquica.

70
conceptualizadas con base en el modelo médico o biofísico; mientras que aquellos

trastornos no psicóticos generan mayor dificultad en trazar los límites entre normalidad y

anormalidad o patología; y los más difíciles los trastornos de personalidad por cuanto lo

normal y patológico se encuentran en una misma dimensión en que la evaluación

caracterológica es difícil de establecer. Por la situación con los trastornos no psicóticos y

los trastornos de personalidad algunos autores como Guze (1992) han planteado la duda si

corresponden a enfermedades reales. 51

Como se mencionó arriba el concepto de enfermedad aparece en la historia en

contraposición al de salud, o sea que al de enfermedad mental hemos de contrastar el

concepto de normalidad psíquica; el cual puede abordarse desde varios enfoques52:

Normalidad como salud: en psiquiatría supone la ausencia de psicopatología manifiesta,

por lo que podríamos asumir que no cabrían todos los “trastornos mentales” a clasificar.

Normalidad como utopía: es una quimera el contar con un perfecto equilibrio intrapsíquico

y manejar impecablemente el propio psiquismo.

Normalidad como media (normalidad estadística): útil para fenómenos socioculturales

pero no discrimina ni matiza los eventos de los extremos de la curva de Gauss; posibilita la

influencia de modas sociales, y criterios morales, religiosos y políticos con los

consecuentes sesgos; conlleva el supuesto de continuidad entre normalidad y anormalidad;

y tiene poca utilidad psicopatológica.

51
Guze, S. 1992. Why psychiatry is a branch of medicine?. Nueva York: Oxford University Press.
52
Offer D., Sabshin M. (1984) Normality and the life cycle. Nueva York: Basic Book

71
Normalidad como proceso: la conducta como resultado de fuerzas psicológicas y sociales

actuantes sobre el sujeto durante toda la vida.

Normalidad subjetiva: la sensación de felicidad, autoconfianza y de ánimo vital, si bien no

aplicable a algunos trastornos, y su ausencia o compromiso tampoco determina la presencia

de enfermedad.

Normalidad operativa o psicométrica pero supone un error basar la normalidad o la

patología en los resultados de los tests y no con base en el juicio clínico.

Tras el esfuerzo por conceptualizar la enfermedad mental y la normalidad psíquica hay que

enfatizar que estos adquieren sentido en referencia al contexto en el cual la conducta se

despliega53; la conducta anormal presente en el trastorno mental (neurosis, psicosis,

trastornos de personalidad) se caracteriza por restringir la libertad personal e implica

pérdida de las posibilidades de auto relación.

Algunos autores consideran que son los mismos elementos los que constituyen la

normalidad y la psicopatología, variando solo en el grado, y se inclinan por criterios

dimensionales como ocurriría en las reacciones (trastornos adaptativos), algunas neurosis

(trastorno de ansiedad generalizado), y los trastornos de personalidad. Otros autores por el

contrario argumentan la existencia de enfermedades concretas, por lo que se formulan

como trastornos de naturaleza categorial tales como las psicosis, la mayoría de las neurosis

(si bien el neuroticismo es dimensional, hay disfunciones neurobiológicas que no están

presentes en personas normales); disfunciones también presentes en la histeria y las

psicopatías.

53
Castilla del Pino, 1987. Cuarenta años de psiquiatría: Madrid. Alianza Universidad.

72
En conclusión, los criterios de normalidad (salud, estadística, utopía, proceso, subjetiva,

psicométrica) tienen distinta relevancia según los trastornos mentales:

Las psicosis y las enfermedades depresivas endógenas se apartan de la norma e incumplen

todos los otros criterios salvo la subjetividad.

Las neurosis y trastornos psicosomáticos valorados por el propio paciente incumplen la

mayoría de los criterios de normalidad.

Los trastornos adaptativos (reacciones) mantienen una continuidad con las reacciones

emocionales y conductuales normales ante los acontecimientos vitales. El carácter

patológico va dado por la desproporción de la respuesta, la duración extrema y la afectación

grave de los aspectos psicosociales en la vida del sujeto (reacciones vivenciales anormales

de Kurt Schneider).

Los trastornos de personalidad: los sujetos del grupo C son temerosos y sufren; los del

grupo A se caracterizan por ser extraños, y los del grupo B por su inmadurez; pero todos en

general no experimentan sufrimiento, ni se consideran a sí mismos como patológicos, salvo

los casos extremos en que se constituye un trastorno evidente, los casos leves no presentan

síntomas sino anomalías conductuales.54

54
Tomado de: Tratado de Psiquiatría, Julio Vallejo Ruiloba-Carmen Leal Cercós. ARS Medica y

complementado con los otros textos y artículos citados.

73
TRASTORNOS Y ENFERMEDADES PSÍQUICAS

a. Trastornos exógenos: etiología relacionada a causa orgánica

b. Toxicomanías: adicción a sustancias potencialmente tóxicas

c. Psicosis: pérdida del contacto con la realidad

d. Trastornos afectivos unipolares endógenos

e. Trastornos psíquicos no endógenos ni psicóticos que provocan síntomas y

sufrimiento al paciente (neurosis clásicas, reacciones neuróticas, trastornos

adaptativos, patología de la conducta sexual, trastornos psicosomáticos) o un riesgo

para la vida (trastornos de la conducta alimentaria)

f. Trastornos de la personalidad: cuya patología viene dada por la asociaciones de

rasgos peculiares de la personalidad más que por síntomas clínicos, que hacen sufrir

al sujeto (personalidad dependiente, evitativa, depresiva), o le generan conflictos en

la relación interpersonal (personalidad histriónica, narcisista, paranoide,

esquizoide, esquizotípica, obsesiva, y pasivo-agresiva) y/o social (personalidad

antisocial y personalidad límite).

PSICOSIS Y TRASTORNOS AFECTIVOS ENDÓGENOS

Las psicosis (esquizofrenia, trastornos bipolares, trastornos esquizoafectivos, paranoia o

trastornos delirantes crónicos); y la depresión endógena que solo ocasionalmente se

asocia con delirios (depresiones psicóticas).

“Todavía no demostrada etiología orgánica”:

74
a. El desconocimiento de la causa última no invalida la posible naturaleza biológica de

la enfermedad como ocurre con enfermedades médicas como la diabetes o la

hipertensión. Los síntomas de las psicosis afectan áreas de correlato cerebral como

pensamiento, orientación, memoria, sensopercepción, psicomotricidad.

b. Como observa Kurt Schneider, si bien las enfermedades psiquiátricas y

concretamente las psicosis, no pueden ser valoradas como otras enfermedades

médicas, deben ser consideradas como tales, pues se comportan como éstas, ya que

solo la enfermedad puede producir una ruptura total del desarrollo y la continuidad

de la existencia.

c. Los elementos constitutivos de la psicosis orientan hacia su naturaleza orgánica del

trastorno (son auténticas enfermedades): genuina ruptura biográfica identificable

por el paciente; la prevalencia de las psicosis y los trastornos afectivos endógenos

es estable a lo largo del tiempo e independiente de las diferentes culturas; los

trastornos psicóticos y en algunas melancolías se pierde la introspección y se

compromete el juicio de la realidad en expresión de una grave afectación de las

zonas cerebrales superiores que regulan el conocimiento.

d. La clínica es organizada, constante, homogénea y estable en el tiempo .

e. El tipo de síntomas (delirios, alucinaciones, trastornos psicomotores, presentación

estacional, variaciones circadianas del estado de ánimo, etc.) solo se entiende por

una grave afectación cuantitativa y cualitativa del cerebro.

f. Las psicosis y los trastornos afectivos endógenos tienen un curso y un pronóstico

predecibles como la mayoría de las enfermedades médicas.

75
 g. La nula respuesta a placebo, la respuesta comprobada a tratamientos biológicos y

refractarias a otros abordajes salvo terapéticas rehabilitadoras y psicopedagógicas

que sirven para paliar los devastadores efectos de algunas psicosis.

TRASTORNOS PSÍQUICOS NO PSICÓTICOS NI ENDÓGENOS

Es un grupo heterogéneo de trastornos que incluye las neurosis clásicas y otras

patologías como los trastornos del comportamiento alimentario, patologías de la

conducta sexual, depresiones no melancólicas, trastornos del control de los impulsos,

etc.). Se excluyen las psicosis, trastornos endógenos del afecto y la crisis de angustia

(D. Klein y Sheehan) y el trastorno obsesivo-compulsivo por una cada vez más probada

condición biológica.

Características:

1. No se produce ruptura biográfica; son trastornos dimensionales con el estado

premórbido que habitualmente corresponde a un estilo determinado de personalidad

y manifestaciones clínicas esporádicas; ocasionalmente mejoran por circunstancias

vitales.

2. La prevalencia es inestable con tendencia al incremento y condicionadas for

factores psicosociales y culturales, y moduladas por el devenir histórico.

3. El principio de realidad se mantiene y conserva una conciencia crítica del trastorno

(salvo casos graves de trastornos alimentarios y ciertos TOC)

4. Las neurosis clásicas (salvo crisis de angustia, TOC, fobias específicas) y los

trastornos depresivos no melancólicos, los síntomas varían en el tiempo, es

76
 heterogénea e inestable (Síndrome neurótico general, Tyrer en 1985 como evidencia

del “magma dimensional” de la neurosis)

5. La clínica es comprensible por la cercanía a las experiencias normales. En casos

severos son percibidas claramente como anormales pero sin impresionar como

psicosis.

6. De curso y pronóstico menos predecible que las psicosis y más influidos por las

circunstancias medioambientales.

7. La respuesta a los tratamientos biológicos es escasa e inestable (salvo en las crisis

de angustia y TOCI que adicionalmente están indicadas las terapias cognitivo-

conductuales. Hay respuesta elevada a placebo lo que apoya la naturaleza

psicosocial del trastorno.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Kendell (2002) “… es imposible definirse claramente sobre si los trastornos de

personalidad son o no trastornos mentales, pues hay ambigüedades en la definición y

falta de información básica sobre ellos”

Alta relación con las neurosis: trastorno de personalidad evitativa en las fobias;

obsesiva en el TOC; histriónica en la histeria; evitativa y dependiente en la ansiedad

generalizada; depresiva en la distimia.

77
DISTINCIÓN ENTRE ENFERMEDADES MENTALES Y EL RESTO DE

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

1. En las enfermedades mentales se presenta una ruptura biográfica

2. En las enfermedades mentales con excepción de las afectivas unipolares endógenas

se pierde la introspección; y con algunos pacientes con trastornos alimentarios

graves y trastorno obsesivo compulsivo cabe la duda

3. La influencia genética en las enfermedades y no en los trastornos psiquiátricos, con

la salvedad de las crisis de angustia y el TOC con bastante evidencia biológica

4. En las enfermedades se verifican frecuentemente alteraciones biológicas; en las

otras con algunas excepciones

5. En las enfermedades se observa mayor coherencia y estabilidad de los síntomas, y

del diagnóstico

6. En las enfermedades los síntomas son cualitativamente diferentes e indican una

afectación grave del sistema nervioso central

7. Las enfermedades psíquicas no son sensibles a las influencias del medio

8. Las enfermedades psiquiátricas responden a tratamientos biológicos y son

resistentes a aproximaciones psicosociales

9. La respuesta a placebo es nula en las enfermedades psiquiátricas y elevada en la

mayor parte del resto de las patologías (30-40%)

78
 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Salvador Cervera Enguix en el 2008 afirma que:

“Sin un adecuado diagnóstico, un conocimiento exacto de la psicopatología y la

estructuración de los síntomas en cada enfermedad psíquica, difícilmente podremos

establecer un plan de tratamiento y obtener una comprensión holística del cuadro

clínico”55

Emilio Kraepelin en su obre Introducción a la Clínica Psiquiátrica de (1900) contiene

innumerables y detalladas descripciones clínicas de lo que le acontece a cada uno de los

muchísimos pacientes observados, en lo que constituye un tesoro semiológico invaluable; y

que ha sido enriquecido durante la última centuria con una variedad de metodologías

científicas, técnicas diagnósticas, pruebas psicométricas, recursos imagenológicos, etc.;

pero preocupa la tendencia a descuidar los principios que orientan la relación médico

paciente y la entrevista psiquiátrica en sus tres principios de escuchar, observar y valorar, a

expensas de un interés desmedido en mediciones. Es recomendable entonces la utilización

de criterios operativos de diagnóstico cada vez más válidos y confiables, asociado a la

interacción interesada con el paciente que nos permita conocer y comprender la calidad de

su existencia.

El Proceso Diagnóstico en Psiquiatría

El proceso diagnóstico busca identificar grupos de pacientes con hallazgos clínicos

similares (antecedentes personales y familiares, factores precipitantes y de mantenimiento,

55
Cervera S. 2008. Evaluación en psiquiatría. Introducción. En Sección C, Tratado de Psiquiatría. Vallejo-
Ruiloba y Leal-Cercos. Ars Médica. Reimpresión 2008 ACP

79
signos y síntomas, evolución del cuadro, etc.), a fin de determinar el tratamiento más eficaz

y pronosticar la evolución más probable.

En psiquiatría, salvo excepciones, no hay elementos diagnósticos objetivos y tampoco se

cuenta con pruebas de laboratorio que “arrojen” un diagnóstico dado; por el contrario para

el proceso diagnóstico psiquiátrico la principal herramienta es realizar una adecuada y

completa historia clínica psiquiátrica, con base en establecer una excelente relación médico

paciente, dominar la competencia de la entrevista psiquiátrica, a la vez exploratoria y

terapéutica, y una completa evaluación del estado mental o evaluación psicopatológica; la

cual se ve enriquecida al acompañarse de una formulación personalizada que considere

aspectos etiológicos (de vulnerabilidad, como precipitantes y de mantenimiento, como los

biopsicosociales, que permitan un pronóstico y tratamiento individualizado), incluso Daniel

Widlöcher, entre otros, propone realizar una formulación psicodinámica que incluya los

contenidos latente y manifiesto, los procesos primarios y secundarios del pensamiento, la

regresión, la transferencia, los mecanismos de defensa predominantes, y la reacción

terapéutica negativa que arroje luces sobre la resistencia al cambio.

Si bien el proceso diagnóstico ha sido sujeto a variedad de críticas es indudable que permite

la comunicación científica con colegas y comunidad científica en general, posibilita la

investigación clínica y clínico-biológica, la investigación epidemiológica, implementar el

cuidado clínico apropiado e indicado, valorar la respuesta al tratamiento, emisión de

certificados legales, además de la planeación y organización de los servicios, etc.

Klerman56 en 1984 resalta los aportes del Manual Diagnóstico de Enfermedades en su

tercera versión (1980), que busca mejorar la fiabilidad diagnóstica, pero adicionalmente lo
56
Klerman G. 1984, The significance of DSM III in american psychiatry

80
denominado “Credo Neokrapeliano” en que se enfatiza el sesgo biológico de la psiquiatría

norteamericana, el método científico como referente teórico, la orientación terapéutica

dirigida a los enfermos mentales, un enfoque categorial de las enfermedades, estas

consideradas entidades concretas y no míticas, la responsabilidad del psiquiatra en explorar

las causas, el diagnóstico y el tratamiento de tales enfermedades, la necesidad de contar con

criterios diagnósticos fiables y validados, de manera que se permita la clasificación de los

trastornos.

Credo neokraepeliniano de la psiquiatría norteamericana:

1. Es una rama de la medicina.

2. Utiliza el método científico y basa su práctica en el conocimiento científico.

3. Trata a personas enfermas y que requieren tratamiento por enfermedad mental.

4. Existe una frontera entre lo normal y lo patológico.

5. Existen enfermedades mentales, no es un mito; son varias y no una sola (la tarea es

investigar sus causas, el diagnóstico y tratamiento de éstas).

6. Enfatizar el estudio de los factores biológicos subyacentes.

7. El diagnóstico y clasificación de los trastornos mentales es fundamental.

8. Los criterios diagnósticos deben ser fiables y estar validados.

El diagnóstico categorial parte de la premisa que las enfermedades mentales corresponden

a categorías que representan entidades diferentes y mutuamente excluyentes. Se compara

el cuadro clínico observado con unos estereotipos predeterminados. Este tipo de

diagnóstico implica una jerarquización, de manera que al presentarse dos trastornos solo se

considera el de mayor jerarquía, en su orden de mayor a menor: trastornos mentales

orgánicos, psicosis funcionales, trastornos no psicóticos, neurosis, dependencia de drogas,

81
trastornos de la conducta alimentaria, , trastornos adaptativos y trastornos de personalidad.

El diagnóstico dimensional asigna a cada sujeto una posición en uno o más ejes o

dimensiones, como por ejemplo la graduación del retraso mental por el cociente intelectual;

como dimensiones se han propuesto la percepción, cognición, regulación del humor y la

ansiedad, regulación de la agresividad e impulsividad, pero sin que exista consenso sobre

cuáles y cuántas deban ser. Una clasificación de diagnósticos puede combinar categorías

cualitativas con dimensiones cuantitativas.

La fiabilidad es la concordancia en el diagnóstico entre diferentes clínicos o grupos de

investigación. Entre 1950 y 1960 la fiabilidad entre grupos u observadores era baja, por

debajo al 65%, principalmente por uso de criterios diagnósticos inadecuados. Un ejemplo

de ello lo constituye El estudio piloto internacional; USA y UK que pone en evidencia la

gran discrepancia entre los diagnósticos asignados a los pacientes entre médicos de estas

nacionalidades.

Persisten discrepancias entre las clasificaciones norteamericana y la internacional (DSM y

CIE) en especial alrededor del número de síntomas que se requieren para hacer un

determinado diagnóstico, y en los periodos de tiempo de duración de los síntomas para

considerar la presencia de la enfermedad.

La validez de las diferentes categorías diagnósticas en las dos clasificaciones mencionadas

no se ha establecido. La manía, la depresión endógena o melancolía y la esquizofrenia

paranoide son las enfermedades cuyos diagnósticos ofrecen mayor validez. Algunos

criterios diagnósticos que en el pasado fueron muy apreciados, se han ido desvirtuado o

ajustando en la medida que se recoge mayor número de datos y de calidad, es así que por

82
ejemplo: la evolución invariablemente deteriorante de la esquizofrenia versus un curso

benigno en la psicosis maniaco depresiva (enfermedad bipolar); o la predicción de

respuesta al tratamiento; y los estudios familiares y genéticos; son criterios como los

anotados.

Sea el momento de recordar algunos tipos de validez, como la validez de contenido

(descripción clínica), o sea, que los criterios diagnósticos corresponden a la entidad clínica;

validez concurrente (marcadores biológicos), el diagnóstico realizado por el clínico puede

ser corroborado con un examen paraclínico; validez discriminante (delimitación con otros

trastornos) la presencia de un criterio diagnóstico caracteriza un cuadro clínico y a la vez su

presencia permite excluir otra entidad diagnóstica; validez predictiva (estabilidad

diagnóstica) una vez realizado con base en los criterios operativos un diagnóstico, la

entidad se mantiene y corrobora su presencia en el tiempo; genéticos (estudios familiares).

Al respecto de los criterios operativos de diagnóstico es importante anotar que han brindado

mayor confiabilidad y son de utilidad en la clínica pero a expensas de “generar una lista

mayor de problemas”, y por ende han aumentado las categorías diagnósticas; no han

mejorado la validez pues omiten la importancia de la biografía y la subjetividad del sujeto;

aumento en la presencia de comorbilidad más que por un hecho real por un artefacto y poca

discriminación con los criterios diagnósticos con límites entre cuadros y entre cuadros y la

normalidad difusos; las manifestaciones subsindrómicas no son consideradas, como

tampoco cuadros frecuentes en atención primaria como trastorno ansioso-depresivo,

depresión breve recurrente, neurastenia, hipomanía, etc., que no alcanzan su valoración

psicopatológica; poca consideración al curso, con más que ocasionales cambios

83
diagnósticos en el tiempo, y en la gravedad de la enfermedad; no se relieva el contexto en

que se presenta la conducta, ni la cultura, ni el género la etnia.

Existen distintos esquemas diagnósticos que se deben conocer, aquellos con “etiqueta”

única, otros con formulación diagnóstica múltiple, y otros más de formulación ampliada a

otros problemas relacionados con la salud, y a aspectos positivos que habrán de ser

promocionados; la clasificación internacional CIE-10 y el DSM-IV son clasificaciones

multiaxiales. El CIE-10 con tres ejes, en el primer eje (Eje I) se registran los trastornos

clínicos psiquiátricos y las enfermedades físicas; en el Eje II, se califica el funcionamiento

adaptativo como la presencia de discapacidad, capacidad para desempeñar las tareas

cotidianas, etc.; y en el Eje III se identifican los factores estresantes ambientales vividos

hasta el presente: problemas relacionados con acontecimientos negativos en la infancia; con

educación y crianza; con el grupo primario de apoyo; con el ambiente social; con la

vivienda y la economía; con el desempleo; con el ambiente físico; con circunstancias

psicosociales; con circunstancias legales; con la historia familiar; estilo de vida y

afrontamiento y manejo de problemas. En la clasificación de la psiquiatría norteamericana

el DSM-IV se consideran cinco ejes, que desaparecieron con la expedición del DSM-5,

pero se considera de interés recordarlos: Eje I: los trastornos mentales y otras

enfermedades; Eje II: los trastornos de personalidad, y el retraso mental; Eje III: los

trastornos médicos generales; Eje IV: problemas psicosociales y ambientales; y en el Eje V:

evaluación del funcionamiento global del paciente.

El DSM-5 publicado en mayo del 2013 es un sistema de evaluación no axial, en el cual se

nombran en secuencia todos aquellos trastornos, condiciones y enfermedades físicas

consideradas en los primeros tres ejes del DSM-IV (trastronos y otras enfermedades,

84
trastornos de personalidad, retraso mental, trastornos médicos generales. El Eje IV en

referencia a problemas medioambientales y psicosociales se consideró no desarrollar una

clasificación propia de estos problemas y acoger la contenida en la clasificación

internacional de enfermedades; y en referencia al existente Eje V del nivel de

funcionamiento que era evaluado con base en una escala confusa y de pobre valor

psicométrico es remplazada con la WHODAS (WHO Disability Assessment Schedule).

Relación médico paciente y la entrevista psiquiátrica57

El actuar médico, y en especial el del médico psiquiatra, se fundamenta en un conocimiento

vasto y preciso de la psicopatología, establecer una relación médico paciente armoniosa,

elaborar una completa anamnesis e historia clínica, desarrollar un adecuado proceso

diagnóstico, y formular un plan terapéutico, que evidencie la comprensión global de lo que

acontece en la persona con una enfermedad mental.58

En la actualidad existen adelantos técnicos como la utilización de criterios operativos de

diagnóstico que permiten mayor fiabilidad y validez diagnóstica; el uso de entrevistas

estructuradas, cuestionarios y escalas de evaluación; la exploración del estado mental o

examen psiquiátrico formal; la aplicación de pruebas neuropsicológicas, pruebas de

laboratorio y las ayudas de neuroimagen; pero no se puede olvidar que para que todo ello

produzca los resultados esperados, es indispensable establecer una relación médico paciente

armónica y de respeto recíproco, en donde el profesional se esfuerza por escuchar, observar

57
Campo-Cabal G., Álvarez J., Morales AM. La entrevista médica con un enfoque terapéutico. Revista
Colombiana de Psiquiatría. 2006, XXXV
58
Cervera Enguix S. Evaluación en psiquiatría. Introducción, en Tratado de Psiquiatría, Vallejo Ruiloba J., Leal
Cetcós C. Reimpresión 2008. Pág. 506

85
y valorar, de la manera más objetiva posible, al individuo para conocer y comprender la

calidad de su existencia.

La entrevista es una situación de comunicación verbal y no verbal, entre dos personas que

interactúan activamente, y cuya conducta determina el resultado de la misma; una de ellas,

el médico, reconocida como experta en materia de relaciones interpersonales, y la otra

conocida como el cliente, entrevistado o paciente, y quien espera extraer algún provecho

para sus necesidades59.

La entrevista médica tradicional ha sido utilizada como una herramienta para obtener

información que permita al clínico formular un diagnóstico y decidir un plan de manejo,

pero es necesario enfatizar el papel que tiene la entrevista psiquiátrica como elemento

terapéutico per se, con base a construir una relación médico paciente adecuada. La

importancia de ésta relación es puesta de manifiesto en múltiples investigaciones, que

correlacionan el establecimiento de un compromiso compartido entre médico y paciente en

procura de recuperar la salud y las respuestas terapéuticas más favorables. A este

sentimiento de comprensión mutua entre paciente y médico se le denomina rapport. Un

buen rapport favorece un adecuado proceso de comunicación que permite comprender

mejor al paciente y mostrarle las motivaciones que lo impulsan a realizar determinadas

acciones, esta sensación que se genera de que está aprendiendo algo sobre su modo de vivir

va a permitir, como ya se mencionó, que perciba que ya está obteniendo un beneficio60.

Relación médico paciente

59
Sullivan, HS. 1964. LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA. Editorial Psique, Buenos Aires.
60
León, C. 1998. ENTREVISTA PSIQUÁTRICA, ACTITUDES Y MÉTODOS PARA LA OBTENCIÓN DE DATOS.
TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN Y MANEJO DE PACIENTES. Material impreso del curso: Psicopatología.
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle.

86
Para llegar a este estado de comprensión es indispensable que exista empatía, que es la

capacidad de conectarse a tal punto con el paciente, que se siente lo que él siente, pero sin

perder la propia identidad. Shea61 acerca de la empatía, enfatiza en la necesidad de evitar la

identificación y para ello recomienda que mientras reconocemos la perspectiva emocional

del paciente, debemos mantener la nuestra bajo control. Identificarse con el paciente genera

sentimientos que pueden destruir el proceso terapéutico; además los pacientes buscan

alguien que intente comprender como se sienten y les brinde tal reconocimiento, y no

necesariamente, a alguien que se sienta igual que ellos. En el establecimiento de la empatía

intervienen tanto el entrevistador como el entrevistado, al forjarse entre ellos el Ciclo de la

Empatía, constituido por las siguientes cinco fases: el paciente expresa un sentimiento; el

médico reconoce ese sentimiento, y le informa al paciente tal reconocimiento; luego el

paciente recibe la transmisión de dicho reconocimiento; y finalmente el paciente

retroalimenta al clínico, de que el conocimiento se ha recibido. Gracias a la empatía los

pacientes se sienten progresivamente más libres para compartir sus problemas, al tiempo

que adquieren mayor confianza en el potencial del clínico para atenderlos La empatía se

puede romper en cualquiera de estas cinco fases del ciclo empático62:

“los mecanismos de defensa psicológicos del paciente pueden constituir un obstáculo para

que éste exprese sus sentimientos…; cuando el clínico no tiene la habilidad para reconocer

los sentimientos del paciente…; cuando el clínico transfiere el reconocimiento que hace de

los sentimientos del paciente a través de comentarios no empáticos…; la empatía también

se puede bloquear cuando el paciente tiene limitaciones para reconocer la intervención

61
Shea, SC. 2002. La entrevista: las reglas detrás del arte (transmitir empatía: estrategias y peligros), págs.
14-27 en: La Entrevista Psiquiátrica, el arte de comprender. Harcourt S.A. ISBN: 84-8174-596-0.
62
Shea, SC. 2002. Capítulo 2: Estructura dinámica de la entrevista, en: La Entrevista Psiquiatrica, el
arte de comprender. Harcourt S.A. ISBN: 84-8174-596-0.

87
empática o la percibe de manera distorsionada…; finalmente, algunos pacientes pueden no

generar retroalimentación ante el reconocimiento recibido del clínico, por su

psicopatología de base u otra enfermedad orgánica que le dificulta transmitir la recepción

de estas intervenciones...”

Los pacientes pueden llegar a la situación de la entrevista con grados variables de

voluntariedad, desde los que se ven forzados legalmente y por ende se comportan poco

cooperadores; hasta los que verdaderamente se muestran interesados en beneficiarse de los

servicios médicos, y confían en que el profesional alcance una comprensión de sus

dificultades.

La actitud del profesional también puede variar desde extremo entusiasmo hasta marcada

indiferencia, siendo ambos extremos inapropiados, bien por la curiosidad desmedida hacia

ciertas áreas, o el desinterés e indiferencia hacia lo que le ocurre al paciente. El rol

profesional esperado debe ser el recordar, comprender y aceptar que lo que esta haciendo,

es ganándose la vida a través de un trabajo arduo complejo pero escogido libremente;

considerar que la actitud que trae el paciente a la consulta puede guiar al entrevistador a

como encarar la relación inicialmente, pero teniendo presente que según se desarrolle la

interacción y se logre establecer rapport, puede cambiar rápidamente su actitud63.

Los pacientes llegan con esperanza de recibir algún beneficio como resultado de todos los

actos médicos, incluyendo la entrevista; esta esperanza es reforzada en la medida que el

profesional logra transmitir que no solo está intentando conocer sobre sus dificultades de

salud, sino sobre quién es el paciente; qué curso de acontecimientos ha enfrentado en su

63
Fierro, M. 2001. Semiología del Psiquismo. Págs. 37-66. Multiletras Editores Ltda. Bogotá, D.C. – Colombia.

88
existencia; cuándo, cómo y en que consiste su problema, cómo ha intentado solucionarlo, y

los resultados obtenidos. El profesional busca beneficiar al paciente de algún modo del

contacto médico paciente, en especial que alcance cierta claridad sobre sí mismo, de su

modo de interactuar con los semejantes, y de su enfermedad, pues algunas de ellas pueden

ser las que le crean las dificultades, o explican las diversas actitudes que puede exhibir ante

las acciones terapéuticas propuestas.

Algunas tipologías de relación médico paciente se han propuesto como por ejemplo la que

establece la diferencia entre relaciones de ayuda basadas en el reconocimiento y respeto del

otro como un semejante, y las relaciones de poder como son las autoritarias o paternalistas.

Existen otros modelos de relacionamiento propuestos como el modelo activo-pasivo, el

modelo profesor-alumno, el modelo de participación mutua, modelo de amistad, que no se

desarrollan conceptualmente aquí, salvo para indicar lo inadecuado y antiético del modelo

de amistad por promover relaciones de dependencia por el paciente, y por responder más a

las necesidades del médico que a las del paciente.

El objetivo general de la entrevista clínica se basa al igual que la ciencia médica, en el

hombre y su naturaleza; por tanto, hay que evitar centrarse exclusivamente en la

enfermedad y recordar siempre que el paciente es un ser integral y dinámico. La

enfermedad no es únicamente un desorden biológico, sino producto de una alteración

biopsicosocial64. Entonces, para poder lograr una adecuada conexión con el paciente es

necesario entenderlo como individuo integral, y esto implica descubrir su personalidad, en

los aspectos relativamente estables y duraderos del comportamiento que le son

característicos y que permiten predecir su conducta, o dicho de otra manera, un “estilo” o

64
Vélez LA. 1996. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE- SOCIEDAD, en: ÉTICA MÉDICA. Interrogantes acerca de la
medicina, la vida y la muerte. Segunda edición. Corporación para Investigaciones Biológicas. Colombia.

89
forma consistente de actuar que se manifiesta en gran numero de circunstancias diferentes

y que lo diferencian de sus semejantes.

Después de descifrar estas características del paciente, es útil recordar como se estructuran,

teniendo en cuenta que la personalidad es resultado de las interacciones desde la infancia

del individuo con factores su entorno, y entre los cuales se pueden resaltar: los factores

hereditarios donde adquieren importancia las características genéticas que predisponen e

incrementan el riesgo hacia ciertas enfermedades; los factores somáticos que considera la

estructura morfo fisiológica del individuo; las experiencias, sobre todo en la infancia, ya

que se convierten en el punto de referencia para evaluar los eventos posteriores de la vida; y

la influencia social y cultural, que nos impone patrones de conducta, categorizando lo que

es y no es normal, o salud y enfermedad65.

La relación médico paciente esta ampliamente influida por sentimientos y expectativas no

reconocidas abiertamente por ninguno de los dos actores y que provienen de anteriores

relaciones con personas significativas, fundamentalmente de los padres. A tal movilización

emocional se le conoce como relaciones de transferencia y de contratransferencia.

La transferencia es el proceso mediante el cual el paciente crea un vinculo afectivo

inconsciente con el entrevistador basado en experiencias y emociones pasadas,

especialmente las muy tempranas, y por ende muy determinantes. Las reacciones

transferenciales replican con el terapeuta las conductas, ideas y sentimientos que le

provocaron personas significativas en su pasado, por lo regular en su infancia. El análisis de

éstas reacciones transferenciales es la base del tratamiento psicoterapéutico del paciente;

65
Gabbard, GO. 2000. Basic Principles of Dynamic Psychiatry, in: Psychodynamic Psychiatry in Clinical
Practice, Third Edition. Pags. 3-27. American Psychiatric Press, Inc. Washington, DC, London, England.

90
pues permite identificar los conflictos del pasado que posiblemente hacen parte etiológica

del problema actual del individuo. La transferencia si bien nace de los apegos infantiles, es

innegable que también es influida por la conducta real desplegada por el terapeuta o por el

otro significante en el presente, en otras palabras, la relación terapéutica es una mezcla de

la relación real y del fenómeno de la transferencia. El médico debe procurar regular estos

sentimientos y lograr una visión más objetiva por parte del paciente66.

La contratransferencia es un proceso similar a la transferencia pero experimentado por el

médico, es decir, responde al paciente como si se tratara de un personaje importante de su

pasado. Aunque esta contratransferencia debe tenerse bajo supervisión continua, el

profesional no debe dejar que estas emociones generadas por la interacción con el paciente

interfieran en el curso de la entrevista, pues puede considerarse como un impedimento para

el proceso terapéutico, ya que los conflictos sin resolver del médico se introducen en la

relación, con la consiguiente reducción de su capacidad objetiva. Tampoco debe dejar que

los sentimientos negativos como el enojo o la rabia sean percibidos por el paciente o

interfieran con la calidad de la atención brindada. La reacción del médico esta constituida

tanto por el pasado del profesional como por los sentimientos objetivos inducidos por el

comportamiento del paciente en la actualidad, ejemplo: si el paciente es mal educado y

patán, es objetivo y comprensible que el terapeuta experimente enfado y rechazo 67. A este

esfuerzo por aprender a manejar las emociones, pensamientos y conductas no motivados

estrictamente por el cumplimiento de su rol, se le denomina manejo de la

66
Gabbard, GO. 2000. Basic Principles of Dynamic Psychiatry, in: Psychodynamic Psychiatry in Clinical
Practice, Third Edition. Pags. 3-27. American Psychiatric Press, Inc. Washington, DC, London, England.

67
Arango de, MV. 1989. Principios de Entrevista, en: Lo Esencial en Psiquiatría. Ed. Carlos Climent.
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Cali-Colombia

91
contratransferencia; y le permite al terapeuta mostrarse acrítico, relegar sus emociones,

centrarse en explorar los conflictos del paciente, abstenerse de seguir y satisfacer sus

propios deseos, y evitar sabotear su propio trabajo. Y no menos importante, identificar el

sesgo que puede introducir su propio sistema de valores y evitar que se entorpezca el

tratamiento o incluso que dañe al paciente.

Entrevista psiquiátrica

Como ya se anotó arriba, toda persona que llega como paciente a una consulta médica, trae

consigo el deseo de recibir atención y ayuda para resolver un problema de salud, al que por

sí solo, no ha logrado solucionar. La entrevista psiquiátrica no solo es el medio por el cual

el médico trata de identificar ese problema, sino que en el proceso debe procurar entender y

conocer a su paciente con sus respectivas normas características de vida, y la manera en que

éstas han contribuido a la génesis y mantenimiento del problema. Si tenemos en cuenta este

enfoque es posible comprender la necesidad de realizar una entrevista efectiva y confiable

tanto como herramienta básica para elaborar una historia clínica apropiada, como el efecto

terapéutico potencial que conlleva esta interacción.

Pero adquirir esta competencia compleja precisa de un aprendizaje continuo durante años y

solo cuando se acompaña de práctica constante, es posible acercarse al dominio de la

misma. Como un punto de partida razonable se propone el comenzar por conocer los

aspectos más relevantes que están en juego dentro de la entrevista psiquiátrica; una revisión

de estos aspectos, a partir de publicaciones hechas por reconocidos expertos en la materia, y

la experiencia obtenida por el autor durante tres décadas de ejercicio profesional,

constituyen el cuerpo de ésta revisión.

92
Sullivan define la entrevista como una situación de comunicación verbal y no verbal, entre

dos personas que interactúan activamente, y cuya conducta determina el resultado de la

misma; una de ellas, el médico o entrevistador, reconocida como experta en materia de

relaciones interpersonales, y la otra conocida como el cliente, entrevistado o paciente, y

quien espera extraer algún provecho para sus necesidades. Reunidas más o menos

voluntariamente sobre una base de experto-cliente, con el propósito de obtener información

semiológica que permita aproximarse a un diagnóstico presuntivo sobre la enfermedad

actual; identificar y aclarar pautas características de vivir del entrevistado, y revelar pautas

o normas experimentadas como particularmente productoras de dificultades o

especialmente valiosas y en la revelación de las cuales espera obtener algún beneficio;

donde el médico como persona es el principal instrumento de observación; y los datos

recogidos no son producidos ni por el entrevistador ni por el entrevistado, sino por la

interacción de ambos68.

Para que la entrevista psiquiátrica se lleve a cabo de una manera adecuada hay que tener en

cuenta los siguientes elementos, sujetos y procesos intervinientes:

El entrevistador o médico psiquiatra es la persona en rol de experto en relaciones

interpersonales y quien aporta sus antecedentes personales y profesionales. Debe

comprender que todos aquellos que llegan en su busca son por definición relativamente

inseguros, por lo que él como experto al servicio de ellos, debe poseer conocimientos

suficientes de las relaciones interpersonales, los problemas personales, clínica médica, etc.,

y tener presente que se encuentra particularmente inhibido de buscar satisfacciones

68
Fromm-Reichman, F. 1980. Principios de Psicoterapia Intensiva. Ediciones Hormé S.A.E., Editorial Paidós,
Buenos Aires.

93
personales o prestigio a costa de ellos y, que definitivamente no puede interesarle lo que el

paciente pueda tener para ofrecerle, sino en como puede él ayudarle, solo así podrá el

profesional consolidar fácil y rápidamente las relaciones entre él y su paciente.

El paciente o entrevistado es un individuo que necesita el conocimiento del experto y aporta

su personalidad y su “problema”. Llega a la consulta con una serie de expectativas sobre la

labor del clínico y el resultado final de la consulta, así como con temor al rechazo, a no

sentirse aceptado, a no ser comprendido, o a que no se le pueda brindar la ayuda que

necesita.

Estas personas, entrevistador y entrevistado, interactúan en un tipo especial de relación

interpersonal, llamada clásicamente relación médico-paciente; interacción bidireccional

que influye mutuamente y que se basa en la comunicación recíproca, donde cada uno actúa

dos roles, el de emisor que envía una información codificada y el de receptor que percibe la

señal e interpreta el mensaje trasmitido por el otro; mensaje que a su vez, depende de la

naturaleza, contenido y contexto de este (ver Gráfico #1)69.

Gráfico #1

Modelo de Comunicación

(E) (R)

MENSAJE
EMISOR RECEPTOR

(receptor) CANAL (emisor)

69
Fielding, R. 1995. COMPONENTS OF COMMUNICATION, en: Fielding R. CLINICAL COMMUNICATION
SKILLS. Hong Kong University Press

94
Durante el proceso de comunicación en la entrevista se podría pensar que el médico es

quien juega un papel exclusivamente de RECEPTOR y el paciente de EMISOR de la

información sobre su problema, pero la comunicación es un proceso dinámico y flexible en

el que ambos participantes juegan continuamente los dos papeles (emisor y receptor), de tal

forma que el producto final de la entrevista depende de la interacción y de los procesos que

se van elaborando dentro de ella, y no sólo de lo que informa el paciente; porque si bien es

cierto que el clínico no debe mostrar de manera exagerada sus propias emociones o sus

juicios ante lo que le conversa el paciente, esto no significa que no participa del proceso y

que no es sensible ante las respuestas del paciente. La entrevista se va elaborando paso a

paso entre ambos participantes y el clínico debe estar atento ante la información o mensaje

de cualquier tipo que le esté dando su paciente y encaminar la entrevista de acuerdo a esto,

sin dejar de lado su papel como conductor de la situación.

Al mensaje enviado durante el proceso de la comunicación se le pueden dar dos

significados: el impuesto, que es dado por el emisor; y el captado, que es el entendido por

el receptor; este concepto es importante teniendo en cuenta que la misma frase puede ser

interpretada de una forma particular por distintas personas, dando lugar a confusiones y

malos entendidos, por esto, es necesario asegurarse que la otra persona esta entendiendo lo

que se quiere decir; de igual manera las afirmaciones o declaraciones del paciente no tienen

un solo significado rígido, sino que son solo aproximaciones de lo que éste está queriendo

decir, de allí, que el entrevistador debe introducir continuamente interrogantes que le

permitan asegurarse de que sabe y comprende lo que se le está diciendo, o incluso para

ayudar al paciente a darse cuenta que puede estarse auto engañando desde hace algún

tiempo. Este mensaje es enviado no sólo a través de las palabras, ya que la comunicación en

95
la entrevista no es exclusivamente verbal, sino que el médico además debe estar atento a

todos los componentes no verbales de la comunicación, clasificándose entonces la

información de dos maneras7071:

La información verbal, donde se considera el contenido del discurso, el estilo del lenguaje,

la jerga y la fluidez con la cual se comunica el paciente. También son llamados por algunos

autores como datos introspectivos, que comprenden lo que nos informa el paciente acerca

de sus sentimientos, pensamientos y experiencias.

El mensaje no verbal o también llamado datos inspectivos, por ser resultado de la

inspección u observación, que comprenden la conducta del paciente y del entrevistador. En

el paciente, el lenguaje no verbal es en gran parte inconsciente y abarca las respuestas

emocionales, clave para la compresión de la entrevista. Es imprescindible una observación

atenta y detallada que evalúe las expresiones emocionales y la manera como reacciona ante

determinados temas, pero en general a todo el individuo en referencia a su apariencia,

constitución física, expresividad facial y psicomotora, etc. De igual forma el médico es

constantemente valorado de acuerdo a su actitud, por lo que debe estar consciente del tipo

de mensajes que está enviando con su gesticulación y comportamiento en general.

Para realizar una entrevista psiquiátrica es necesario contar con una adecuada relación

médico paciente pero además adquirir habilidades de escucha, aprender a facilitar la

narrativa del paciente, y más importante para la recuperación, aprender a cómo promover la

70
Fielding, R. 1995. BASIC PSYCHOLOGICAL PROCESSES IN COMMUNICATION, en: Fielding R. CLINICAL
COMMUNICATION SKILLS. Hong Kong University Press.

71
Shea, SC. 2002. Conducta no verbal: la mímica de la entrevista, págs. 169-175 en: La Entrevista
Psiquiatrica, el arte de comprender. Harcourt S.A. ISBN: 84-8174-596-0.

96
generación de narrativas alternativas específicas para el problema presentado. Estás

habilidades que pueden ser adquiridas a través de la práctica, son:

Habilidades de escucha

Actitud general de escucha por el entrevistador, con disposición a recibir con sumo interés

lo que el paciente quiera compartir.

Postura física de atención, esto es, ligera inclinación hacia adelante, brazos y piernas

descruzados, contacto visual y las sillas en un ángulo de 90°, evitando una ubicación que

pudiese sugerir antagonismo.

Actitud interna del entrevistador de silencio intrapsíquico y concentrado en el paciente; y

con suspensión del juicio, intentando comprender el mundo de valores y significados del

paciente sin juzgarlo.

Atención a lo no explícito, o sea, atender tanto lo que cuenta como aquello que calla,

intencional o inadvertidamente, o a lo que da entender implícitamente sin terminar por

relatarlas. El entrevistador debe aprender a percibir los discursos implícitos, los evasivos, o

las omisiones, así como aquellos que por lo recurrentes están “terminando por contar algo”.

Una variación a estas habilidades de escucha son la atención a la comunicación no verbal,

que generalmente es incluso más veraz que la brindada oralmente.

Apariencia general del entrevistador como del paciente brinda mucha información. La

primera impresión es muy valorada en las relaciones interpersonales pero en la entrevista

alcanza un significado muy valioso que determina en gran parte la disposición con la que el

paciente inicia la entrevista, por lo tanto es indispensable tener una buena presentación

97
personal que le indique al entrevistado que será tratado por un profesional; así mismo, la

apariencia del paciente nos puede mostrar muchas cosas, por ejemplo si viste de luto,

provocativamente, folclóricamente, etc.; si se ve decaído, si esta limpio, si esta bien

presentado acorde con su origen socioeconómico; la estatura, la complexión física, el

atractivo; y otras variables como edad aparente versus la edad cronológica; raza; el estado

nutricional; presencia de discapacidad evidente, cicatrices, tatuajes, etc. El grado de

autocuidado informa del estado de ánimo, de la autopercepción, de la presencia o ausencia

de red de apoyo, de la propensión a departir socialmente.

Actitud corporal y postura que no solo expresa el estado emocional de tensión, rabia,

temor, desconfianza, indiferencia, etc., sino también el modo de relacionamiento que

establece con el terapeuta, por ejemplo, de disposición hacia la entrevista, actitud defensiva,

actitud agresiva, etc.

La expresión facial es de gran riqueza para compartir la información emocional,

verbigracia una sonrisa, la facies depresiva, los pómulos hipertónicos y maxilares cerrados

con fuerza, para alegría, tristeza, tensión respectivamente, y así gran variedad de

emociones; es muy significativo cuando se presentan incongruencias entre el discurso

verbal y la expresión facial. Los gestos complementan el lenguaje verbal y en ocasiones

comunican algo por si solos, por ejemplo: fruncir el ceño como gesto de contrariedad;

“torcer la boca” en señal de desaprobación; “picar el ojo” en muestra de complicidad o

complacencia; etc.

El contacto visual es uno de los componentes que mas tienen significado en este tipo de

comunicación no verbal, y de él es importante tener en cuenta: ¿cuándo se inicia, qué tanto

se mantiene y porqué se interrumpe?, por ejemplo si interrumpe el contacto visual al hablar

98
de su madre, o al preguntarle sobre algún tema en especial que le pueda generar algún tipo

de angustia.

El contacto físico debe manejarse con suma cautela, evitándolo al máximo; en este

componente cobra importancia el espacio personal que maneja el paciente, y que

corresponde a un área virtual que cada individuo delimita, y que depende de la cultura, sexo

y edad; y que solo se puede invadir en determinadas situaciones. Durante la entrevista el

terapeuta debe ubicarse a una distancia prudente del paciente de tal forma que éste no se

sienta ni sofocado ni evitado. El contacto físico en la practica médica esta permitido en dos

situaciones: la primera, es aquella relacionada con un diagnostico o un tratamiento donde se

palpa e inspecciona de acuerdo a la patología (examen físico), y la segunda, cuando se

utiliza en la entrevista para significar apoyo o empatía; por ejemplo, el saludo de mano o el

toque en el hombro como signo de comprensión, aunque esto como ya se dijo, debe ser

manejado con cuidado porque para algunos pacientes puede significar una invasión de su

espacio, un acto agresivo o incluso interpretarse como un gesto erótico.

Las reacciones neurovegetativas de sudoración, palidez, rubefacción pueden indicar el

estado emocional del paciente, y de los sentimientos e ideas por parte del paciente respecto

al tema aludido.

Además de estas dos clases de información que recibimos, en nuestro proceso de entender

al paciente contamos con nuestra intuición, y aunque no podemos dejar que nos limite al

dimensionarla exageradamente, tampoco la debemos ignorar por completo. Así mismo, en

el paciente existen ciertos elementos intuitivos que le permiten elaborar una idea sobre la

posible personalidad del médico, lo que puede determinar su aceptación o rechazo; el

médico puede ser un experto en la materia y sin embargo no ser aceptado, pero el

profesional puede facilitar un ambiente que le permita al paciente hacerse una idea positiva
99
sobre él, y para esto debe basar la relación en el respeto, y esto se logra cuando no critica ni

cuestiona las opciones vitales de sus pacientes, y no se vuelve un juez ni da lecciones de

moral; es importante además que esté atento a todo lo que el paciente tiene para contar

trasmitiéndole la impresión de que desea comprenderlo y conocerlo como persona. En la

entrevista no existen datos puramente objetivos ni subjetivos, por lo que es la inferencia lo

que realmente se utiliza7273.

Una “escucha” que merece especial atención es la observación por el entrevistador a sus

propios pensamientos y emociones surgidos durante la entrevista; y una vez comparados

con los que sentirían la mayoría de las personas en una situación semejante, o si por el

contrario, corresponden a una situación más personal, proceder con base en esta

comprensión a intentar poner bajo control tales respuestas, en lo que se denomina manejo

de la contratransferencia.

Habilidad para facilitar la narrativa del paciente

En primero lugar están los facilitadores no verbales o de intervención verbal mínima como

son el levantar la ceja, fijar la mirada, mover la mano hacia delante, inclinarse hacia el

entrevistado; o emitir sonidos como ajá, ya veo, uhumm, comprendo, que animan al

entrevistado a continuar con el relato.

Formular preguntas abiertas o preguntas cerradas condiciona de alguna manera la

respuesta. Las preguntas abiertas o no sugestivas se caracterizan por requerir respuestas no

limitadas y posibilitan que el paciente amplíe el tema con libertad. Muy útiles en el inicio
72
Fielding, R. 1995. BASIC PSYCHOLOGICAL PROCESSES IN COMMUNICATION, en: Fielding R. CLINICAL
COMMUNICATION SKILLS. Hong Kong University Press.

73
Cervera Enguix S. La entrevista. Relación médico-paciente, Cap. 31, en Tratado de Psiquiatría, Vallejo
Ruiloba J., Leal Cetcós C. Reimpresión 2008. Pág.517-531

100
de la entrevista, sin embargo no deben usarse, o emplearlas con cautela, durante la

entrevista porque pueden inducir a que el paciente se desvíe del curso de la entrevista.

Ejemplos de preguntas abiertas: ¿Qué planes tiene para el futuro?, ¿Cómo puedo

colaborarle?,; o afirmaciones que se dejan inconclusas e invitan al paciente a proseguir

como “Descríbame un día de trabajo…”, “Dígame algo de la familia política…”. Las

preguntas cerradas limitan por su parte limitan las posibles respuestas a una afirmación o

negación, a un dato concreto como un nombre, un número, un lugar, etc. Con este tipo de

pregunta dirigimos la respuesta para conseguir la información precisa que necesitamos y

que consideramos relevante, en especial para orientar el diagnostico. Es útil ya que evita las

divagaciones, pero, quita espontaneidad al discurso del paciente y puede provocar que no

sean explorados temas importantes pero que el entrevistador no anticipaba como tal.

Ejemplo: ¿Cree que su hijo aprobará?, ¿En dónde nació?.74

Adicionalmente, es conveniente preguntar con sutileza y tratando de profundizar lo mas

posible; no se debe inducir la respuesta; no se debe influenciar al paciente para que nos de

la respuesta que buscamos; no es recomendable realizar varias preguntas en una, ya que el

paciente no sólo debe buscar cada uno de las respuestas, sino además combinarlas y

ubicarlas temporalmente, perdiéndose precisión.

Ejemplos de preguntas:

 ¿Cuénteme, sobre qué quiere hablar? No hay efecto sugestivo.

 ¿Duerme bien o tiene dificultades? Se da la alternativa.

74
León, C. 1998. ENTREVISTA PSIQUÁTRICA, ACTITUDES Y MÉTODOS PARA LA OBTENCIÓN DE DATOS.
TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN Y MANEJO DE PACIENTES. Material impreso del curso: Psicopatología.
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle.

101
  ¿Le duele la cabeza? Sugestiva pasiva

 ¿Ha tenido dificultades con la erección, verdad? Sugestiva activa

 ¿Alguna vez se sintió triste, desganado, irritable, por más de dos semanas? varias

en una.

El uso del silencio es una muy eficiente herramienta para mostrar interés, respeto hacia la

expresión emocional del individuo, y estimular el discurso del paciente al darle tiempo y

espacio para reflexionar y construir el relato de sus vivencias.

El repetir lo expresado por el paciente con palabras iguales o con sinónimos se denomina

paráfrasis y es útil para evidenciar interés y comprensión, ayudar a centrar el discurso

alrededor de un tema muy cargado emocionalmente; y se concentra en los eventos,

pensamientos y comportamientos y no en las emociones.

De manera semejante el reflejo empático constituido por dos elementos unidos por una

conjunción, esto es, una paráfrasis de un hecho relatado por el paciente y la emoción

asociada pero generalmente omitida por el paciente y por ende no asociada; por ejemplo:

“Te sentiste indignado (emoción) cuando te enteraste (idea) que estaba conviviendo con el

vecino (hecho)”; “Te agrado (emoción) cuando te diste cuenta (idea) que José también

abandonó a Claudia (hecho).

Sintetizar lo dicho por el paciente de manera extensa y compleja, lo denominamos

recapitular, y es útil al inicio de una sesión para retomar lo tratado en el contacto anterior,

o al fin de una entrevista para compartir al paciente lo que hemos comprendido, y evitando

lo superfluo, relievar lo pertinente de lo expuesto.

102
Cuando es necesario se solicita al paciente una clarificación sobre lo que ha dicho y si ello

corresponde a lo que quería decir, evitando asumir significados que pueden estar

equivocados, por ejemplo: Paciente: Siempre he sido un marido igual que todos los

maridos, Entrevistador: Y eso cómo es?, Paciente: Usted sabe doctor, tratándola con mucho

respeto y haciendo las cosas bien, para que no se entere que tengo una amante.

Habilidades para facilitar la generación de narrativas alternativas específicas

La interpretación dentro del psicoanálisis es una intervención compleja y que requiere

entrenamiento para dominarla pero en términos simplistas podemos intentar definirla como

aquella intervención que describe la relación de transferencia, se explica por lo ocurrido en

las primeras relaciones del pasado con figuras significativas, y que se replica con los otros

con los que se relaciona en el presente; y de manera general es una intervención que le

brinda una explicación nueva a la narrativa del paciente; o la explicación del problema

traído a consulta pero en término de las relaciones que establece; o aquella dirigida a

producir una modificación de conducta al dar una explicación alternativa a una conducta

mal adaptativa desplegada en un contexto inadecuado. Como ejemplo de intervención:

“Parece que los reproches de su madre ante cualquier manifestación cariñosa suya hacia su

padre, y ex marido de ella, le han enseñado a inhibir tales manifestaciones con las personas

a las que quiere, sea este su padre o sea su novio; esto explica que su pretendiente le señale

lo pco afectuosa que se comporta con él”.

La confrontación que consiste en poner de manifiesto cualquier contradicción evidenciada

en las narrativas del paciente, sean estas entre contenidos del discurso verbal; entre un

103
contenido del discurso verbal y la conducta exhibida; entre el contenido verbal y la

conducta no verbal; o entre dos comportamientos no verbales.

La información dirigida a educar al paciente sobre lo que le acontece, sus causas de estar

identificadas, las opciones terapéuticas disponibles, las razones para escoger una y

descartar otras, corregir juicios a priori y concepciones erróneas. Adicionalmente debe

explorar las reacciones emocionales suscitadas por la información brindada, pues permite

profundizar en los equívocos existentes.

Finalmente, el brindar instrucciones sobre cómo realizar una tarea sea esta una actividad

para realizar en la consulta “permítase pensar en voz alta todo lo que le pase por la mente,

sin someterlo a un juicio previo de hacerlo o no…”; o tareas para realizar en casa como “de

presentarse una nueva crisis, vaya a su habitación, recuéstese, respire y relájese como le

indiqué”

Aspectos técnicos

Lugar: es indispensable disponer de un ambiente adecuado, tranquilo y confortable que le

garantice confidencialidad al paciente, y que tenga una buena iluminación, ventilación y

temperatura. Un espacio que el entrevistador conozca y maneje evitando situaciones

incómodas y confusiones, donde no se vea gente pasar y que en lo posible no permita

interrupciones. Es preferible que no haya objetos móviles en el lugar para evitar

distracciones. El sitio debe estar organizado de tal forma que el médico esté ubicado a

cierta distancia del paciente para no invadir su espacio vital. Es importante salvaguardar la

integridad del médico en caso de un paciente agresivo o peligroso, ubicándose de tal forma

que al percibir agitación del paciente pueda salir fácilmente de la habitación o pedir ayuda.

104
En cuanto a la ubicación de los asientos, se aconseja una distancia aproximada de 1,20 a

1,50 metros, con las sillas orientadas en dirección al otro, pero no directamente cara a cara

ya que esta posición fomenta una sensación de confrontación. Esta posición de las sillas, en

un ángulo de 90°, facilita un buen contacto visual, pero también permite romper este

contacto para que no resulte incómodo.

Ante la presencia de un escritorio este debe utilizarse de forma creativa, impidiendo que

interfiera con la comunicación, por ejemplo ubicándolo de tal manera que sólo sobresalga

una esquina entre el médico y el paciente, o simplemente ubicar la silla del entrevistador de

lado para evitar un poco la sensación de confrontación. (2)

Tiempo: si bien es importante que el entrevistado conozca sus derechos y le sean

debidamente respetados, no se debe olvidar que también tiene sus deberes, uno de ellos es

el atender puntualmente a la cita, cuando el paciente llega tarde a la consulta y más aún si

lo hace en varias oportunidades sin mostrar preocupación alguna, se debe consultar si se

origina en una renuencia a asistir o por otros factores externos.

El profesional también debe organizar el tiempo de la consulta ya que un descuido

cronológico puede indicar un problema de contratransferencia, de esta forma hay que tener

en cuenta la extensión en el tiempo de la entrevista, claro está, que ésta depende de el

tratamiento y la complejidad del paciente. De cualquier forma, hay que transmitir al

paciente una idea del tiempo que se dispone, teniendo en cuenta que no sea muy extenso

pues se vuelve fatigante tanto para el médico como para el paciente y limita la producción

de buenos resultados. Es importante proporcionar un tiempo adecuado y sin afanes. (9)

105
Anotaciones: generalmente los pacientes se tornan más ansiosos si ven que el entrevistador

esta tomando anotaciones simultáneamente a la realización de la entrevista, por lo que no es

aconsejable hacerlo. Además para hacer una buena historia clínica en aspectos a consignar

como enfermedad actual y antecedentes personales, es importante tener toda la información

para escribirla de la mejor forma posible que permita dejar en claro cada una de las

descripciones en las diferentes secciones de la historia y en lo posible que guarde una

descripción cronológica para su mayor entendimiento. Adicionalmente, mientras se toman

las anotaciones se pierden datos importantes que se dejan pasar y da la sensación de que el

médico no le está prestando la suficiente atención. Lo mejor es esperar terminar la consulta

para consignar toda la información sin dejar pasar mucho tiempo pues se puede olvidar

datos necesarios (1)

Transiciones: la forma de realizar las transiciones se refiere a cómo debe actuar el médico.

Para ello el entrevistador debe indicar una senda a seguir con el propósito de alcanzar el

objetivo que se pretende, pero consciente y alerta para detectar y manejar las muchas

ocasiones en que el paciente abocará tópicos irrelevantes y evitará otros más importantes.

Estos cambios de tema pueden ser manejados al menos de tres maneras: transiciones

suaves, cuando el entrevistador desea cambiar el tema de conversación lo logra a través de

una declaración adecuada y lo más veraz posible, por ejemplo, “si lo comprendo y esto me

lleva a preguntarle sobre…”; transición acentuada: en ella la cortesía descrita en la anterior

transición es abandonada y el entrevistador introduce enfáticamente un nuevo tema, sin

olvidar para siempre el previo pero intentando que no ejerza influencia sobre el nuevo

tema, lo que permite un uso adecuado del tiempo y aclarar situaciones, por ejemplo, “¡una

paciente que durante varios minutos ha estado haciendo alarde de cuan independiente y

106
moderna es!, el médico súbitamente le pregunta: ¡Hábleme de su decisión de vivir en la

casa paterna cuando se casó?...”; transición abrupta: utilizada frecuentemente por malos

entrevistadores con errores en la técnica, pero deseable en profesionales expertos para

evitar una ansiedad peligrosa o para provocar ansiedad cuando se considera que de otra

manera no es posible llegar a donde se pretende, por ejemplo: un paciente quien habla

insistentemente de su sintomatología depresiva sin establecer ninguna asociación

potencialmente causal, abruptamente se le pregunta: “¿Hábleme de su separación

matrimonial acontecida hace dos meses?”…75,76

Fases de la entrevista

Comienzo formal: la relación médico paciente comienza en el instante en que estos se

reúnen por primera vez, siendo el saludo parte importante tanto para la evaluación que el

terapeuta hace al entrevistado como para la predisposición que va a mostrar el paciente. Lo

primero es recibir al paciente invitarlo a seguir, saludarlo e indicarle donde sentarse,

buscando aliviar la ansiedad, si es primera vez, el profesional debe presentarse con su

nombre y especialidad. Mientras esto se da, el médico debe estar evaluando los signos

semiológicos del paciente; como presentación personal, contacto visual, el saludo de mano,

la marcha, estado nutricional, presencia de discapacidad, y en general, la actitud frente a la

interacción con el médico. Luego se tomaran estos datos y se integrarán al resto de la

información del examen para dar la formulación diagnóstica.

75
Shea, SC. 2002. La entrevista: las reglas detrás del arte (transmitir empatía: estrategias y peligros), págs.
14-27 en: La Entrevista Psiquiátrica, el arte de comprender. Harcourt S.A. ISBN: 84-8174-596-0.

76
Sullivan, HS. 1964. LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA. Editorial Psique, Buenos Aires.

107
En esta etapa y a lo largo de toda la entrevista, se produce una evaluación mutua. El

paciente valora el grado de interés que demuestra el entrevistador, su habilidad para crear

un ambiente adecuado, la forma y tono que utiliza para hacer las preguntas, y por lo regular

trata de estimar los conocimientos del médico. Entonces, la impresión inicial que deja el

entrevistador es de suma importancia para establecer la relación médico-paciente y por lo

tanto, para el éxito de la entrevista y del tratamiento, es así como el profesional debe

recordar siempre: ser cordial sin ser efusivo, y no otorgarse confianzas que no le han sido

dadas, por ejemplo: “siga mijita”. Al referirse al paciente es recomendable usar

expresiones socialmente admitidas (señor, señora) que muestran respeto, además, algunos

autores muestran lo acertado de dirigirse al entrevistado por el apellido, sin embargo, si se

prefiere, se le puede preguntar directamente como se siente mas cómodo; en el caso de

niños y jóvenes es mejor que se les llame por el nombre para desarrollar mas confianza.

Teniendo en cuenta que el paciente llega ansioso se debe empezar la conversación con

comentarios sociales mientras se va haciendo la identificación, pues esta es una manera de

relajarse tanto del terapeuta como del paciente. Ej.: ...entonces usted trabaja en... ¡que

interesante! La toma de estos datos puede usarse para iniciar la conversación con el

entrevistado, que llega por lo regular un poco reprimido. Además, datos generales, como

edad, estado civil, ocupación y procedencia, sugiere con que tipo de paciente nos

encontramos, pues independientemente del área que manejemos, las características

sociodemográficas nos brindan ya un panorama. En este punto es pertinente explorar si es

la primera vez que visita un psiquiatra, lo cual podría explicar el nivel de ansiedad que

manifiesta, y ayudarle al paciente a reconocer esta tensión y que la origina..

108
La identificación permite un punto de referencia con base en el cual distender un poco el

clima y dar inicio formal a la evaluación; aunque, se debe cuidar de no prolongarla

demasiado, ya que "enfría" la relación y es contraproducente, más si el paciente esta muy

ansioso o presenta un cuadro médico agudo. También es útil hacerle saber al paciente que

todo lo que se trate en la entrevista será confidencial, así como, darle un preámbulo de

cómo se va a realizar la entrevista y que se espera de ella, es decir, cuales son las

expectativas del médico frente al paciente: que datos necesita sobre su problema, como

percibe el entorno, que actitudes tiene hacia la vida, sus expectativas, valores, temores,

capacidades e intereses, al igual que la interpretación que él le da a lo que le sucede. Hay

que tener en cuenta que el profesional es dependiente de su paciente pues éste es el que

conoce el problema; sus opiniones, ideas  y cooperación son determinantes para el éxito de

nuestro trabajo y así debemos expresarlo en esta fase: ¿por qué estamos allí y por qué

necesitamos su ayuda?

Interrogatorio detallado: comienza con la descripción del problema de salud actual que

motiva la consulta (junto con el comienzo formal es primordial para lograr un buen

rapport). En esta fase la autoestima del entrevistado toma importancia ya que determina lo

que se revelará, teniendo en cuenta que los mecanismos de defensa empiezan a actuar de tal

forma que filtrará todo aquello que atente contra su auto imagen. En este momento es

oportuno develar la información que se conoce de él, con un breve resumen e identificando

la fuente de dicha información.

En esta etapa se recomienda empezar con una pregunta abierta, de tal forma que el

paciente diga exactamente lo que le preocupa, se le da la amplitud para que el paciente

desarrolle su problema. Estas preguntas abren el panorama y dan la impresión de que el

109
terapeuta se pone al servicio del paciente en actitud de ayuda. Es posible que el paciente

limite la información aportada o sea escasa, entonces es necesario utilizar expresiones de

afirmación o de continuación como interjecciones que apoyen el discurso "Aja...",

"Hum...", ¿Y entonces...?", o, repetir las últimas palabras del paciente. De esta manera, se

demuestra atención y se estimula a continuar el discurso sin provocar sugestiones, con lo

cual, termina su relato con la menor intervención del médico. Este interrogatorio debe ser

flexible de acuerdo al paciente, aunque cabe resaltar que también depende del médico y de

la patología por la que consulta.

La entrevista inicial, tal vez por su dinamismo, por lo irrepetible del encuentro, por lo

particular de cada participante, por las múltiples variables que intervienen, en muchos

aspectos es un estilo propio de cada entrevistador, pero manejar un esquema básico facilita

la tarea. No se trata de seguir ordenadamente un libreto rígido y preestablecido, ni tampoco

dejarla librada a la improvisación. Se intenta lograr un punto intermedio que posibilite el

relato libre del paciente modulado por las intervenciones del entrevistador para extraer los

datos significativos.

Hay que tener siempre presente que estamos tratando pacientes, personas individuales no

enfermedades, esto se lo trasmitimos cuando lo llamamos por su nombre con respeto, con el

contacto visual, respetando su pudor en los exámenes y haciéndolo participe en todo lo

concerniente a su problema. Evitemos usar preguntas como ¿Qué le pasa? ¿Qué le ocurre?

Pues, precisamente para contestar estas preguntas se motiva la consulta. Tampoco es

conveniente usar el modo imperativo del tipo: "¡Hable!", "¡Comience!" pues trasmite

regaño.

110
Así, se realiza la presentación y análisis del problema. El objetivo prioritario es la

obtención de la información necesaria para llegar a un diagnóstico presuntivo. Sin este

requisito la entrevista se convierte en una simple charla. La atención debe estar focalizada

sobre el paciente, observando gestos y actitudes, escuchando el contenido verbal de la

exposición, el tono afectivo de la misma, los silencios, tratando de captar la personalidad

del entrevistado y los síntomas y signos de valor semiológico; cuando el significado de la

idea del paciente no es claro aunque se tengan en cuenta todos estos componentes, se debe

explorar e indagar más hasta que se comprenda perfectamente el mensaje. El objetivo

general es extraer los signos y síntomas significativos del conjunto de lo expuesto y

observado. Es importante mientras se da la exposición de la enfermedad actual no sólo

consultar al paciente sobre sus aspectos débiles, mórbidos o negativos, sino también los

elementos fuertes de su personalidad, salud o puntos positivos. Es importante que el medico

evite tener una orientación exclusiva hacia una determinada enfermedad y empezar a tener

en cuenta los factores psicodinámicos de la persona ya que inevitablemente un trastorno

fisiológico tiene una influencia psicosocial.

El paciente evalúa también la conducta del médico y esto lo hace con base en tres aspectos

principalmente: sensibilidad ante la respuesta que se le brinda, espontaneidad ante las

emociones que le presentan y consistencia en su comportamiento. Por esta razón, es

recomendable que el entrevistador no se muestre inexpresivo, pues disminuye la percepción

de sensibilidad y espontaneidad y por el contrario trasmite rigidez y desconexión lo cual

podría traducirse en que no hay empatía ni comodidad con el paciente. Se debe tener

humildad y jamás ponerse en la posición de: “el que se las sabe todas”

111
El terapeuta debe ser acrítico, interesado, preocupado y amable y lo que busca es tratar de

ayudar al paciente. Se debe respetar su privacidad, si bien hay datos que son necesarios

revelar en la entrevista, hay otros que trascienden la curiosidad por lo que el médico como

experto debe omitir; para lo cual se puede usar dos métodos que son: privarnos de manera

pasiva, es decir, evitando preguntar; y, privarnos activamente, cuando al conseguir la

información necesaria cambiamos de tema a pesar de que el relato que continué sea de

mucho interés.

De todas formas hay que procurar lograr la mayor información útil posible pues la ausencia

de ciertos datos suelen ser un grave error iatrogénico por omisión. También, es frecuente

ver la comisión, es decir, transmitir información innecesaria, abundar en irrelevancias que

lo único que logran es dificultar el diagnóstico. Para esto no debemos dejar caer la

entrevista en una relación paternalista, donde el medico es quien controla totalmente la

situación; ni en una relación autónoma donde el terapeuta se convierte en un simple

espectador. Lo adecuado es lograr una relación responsable, donde el medico busca guiar

al entrevistado sin que este pierda su individualidad.

Final de la entrevista: si no se tiene aún una orientación diagnóstica, cosa frecuente en la

primera entrevista, se continúa en una segunda, pero se le dice al paciente, los hallazgos

semiológicos significativos que puedan ser de utilidad para que el paciente se lleve la

impresión que ha sido comprendido y que estamos encaminados hacia un diagnóstico.

Desde luego, esto requiere tacto a fin de no ser alarmistas, ni generar temor, y tampoco,

improvisar diagnósticos (otro error iatrogénico). El paciente nunca debe salir peor de cómo

ingresó, lo ideal es que la persona se retire de la entrevista con una cierta medida de

112
claridad sobre si misma, sobre la entidad nosológica que lo aqueja y sobre su modo de

vivir.

Se debe ser muy cuidadoso al indicar fármacos de tal manera que nos aseguremos de que

todo quede claro. Para que no haya complicaciones, se puede reunir a la familia y

explicarles los motivos de la toma de medicación, sus beneficios y sus efectos secundarios

más frecuentes, corroborando que quede completamente claro. Pero lo más importante es la

buena relación médico paciente conseguida en la entrevista y la claridad con que se

explique el por qué de la medicación, y sus efectos beneficiosos sin asegurar jamás el éxito

del tratamiento, ya que no todos los fármacos actúan igual en cada individuo. Así mismo, se

le ofrecerá la oportunidad de realizar las preguntas que estime pertinentes en relación a su

caso.

Antes de la despedida es recomendable generar una esperanza argumentada, sin asegurar

nada ni dar falsas esperanzas, es mejor remarcar los elementos positivos de la persona, y

del tratamiento provocando optimismo. También se deben hacer unas recomendaciones

finales, tales como: “por favor siga el tratamiento como esta indicado” o si se ha estimado

que es necesario un examen de laboratorio u otro elemento extra debe indicársele lo

importante de su realización a tiempo y lo necesario que es para su mejoría.

La despedida nunca debe ser abrupta: “Ya es la hora", "aquí terminamos"; debe sugerirse

con anticipación, siendo breves pero con cortesía, con frases como: "Bien, finalizando..."

113
"Para terminar, ¿desea realizar alguna pregunta?", o "Este tema lo analizaremos en detalle

en la próxima consulta”77,78,79.

Obstáculos de la entrevista

Ansiedad ante lo desconocido: tanto médico como paciente llegan con la incertidumbre de

lo que será la entrevista; el primero por considerar al entrevistado como una incógnita a

resolver, debiendo comparar lo observado con sus conocimientos. El paciente, porque

coloca al terapeuta en un nivel superior, en la ubicación del que "sabe" y puede resolver lo

que él no pudo, lo cual genera esperanza, pero paralelamente está presente la duda: ¿Lo

podrá resolver?. Estas dos vivencias contrarias influyen durante la entrevista hasta que el

paciente encuentra las señales necesarias que hace prevalecer una de ellas. Es decir existen

dudas por ambas partes, y esto genera ansiedad, que en el caso del médico va cediendo a

medida que encuentra las claves semiológicas que le ayudan a ubicar los signos y síntomas

que padece el paciente, encontrando una orientación diagnóstica. De igual forma, la

ansiedad del entrevistado va cediendo a medida que capta que su problema es comprendido.

Todo esto se transmite a la relación permitiendo lograr una mejor empatía80.

A medida que se van examinando los elementos semiológicos y la sintomatología, el

médico va encontrando distintas claves de acuerdo a su experiencia y va orientando mejor

77
Fromm-Reichman, F. 1980. Principios de Psicoterapia Intensiva. Ediciones Hormé S.A.E., Editorial Paidós,
Buenos Aires.
78
León, C. 1998. ENTREVISTA PSIQUÁTRICA, ACTITUDES Y MÉTODOS PARA LA OBTENCIÓN DE DATOS.
TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN Y MANEJO DE PACIENTES. Material impreso del curso: Psicopatología.
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle.
79
Vélez LA. 1996. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE- SOCIEDAD, en: ÉTICA MÉDICA. Interrogantes acerca de la
medicina, la vida y la muerte. Segunda edición. Corporación para Investigaciones Biológicas. Colombia.

80
Arango de, MV. 1989. Principios de Entrevista, en: Lo Esencial en Psiquiatría. Ed. Carlos Climent.
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Cali-Colombia

114
la entrevista. Mientras tanto, el paciente va midiendo constantemente las reacciones del

terapeuta; juzga cada cosa que hace, cada elemento verbal que usa, el tono y la postura. Así

como el terapeuta lo estudia a él, él está estudiando al terapeuta, la respuesta que le da, que

tanto lo comprende, que tanta atención e interés le esta poniendo a la entrevista; por lo que

es indispensable que el médico este atento y controle su comportamiento porque cualquier

descuido puede dañar irreversiblemente la relación interpersonal.

Estereotipo: también es importante el estereotipo o patrón de conducta que juega

socialmente cada persona, ya que nos ayuda a predecir la conducta de otros y la propia.

Estas categorizaciones afectan tanto al paciente como al médico, pero, la que debemos

aprender a manejar en primera instancia es la que nos indica que esperar del paciente, pues

puede convertirse en prejuicios de las personas con las que se va a trabajar, así que nos

dejamos influenciar, cambiamos la perspectiva y vemos lo que no existe o ignoramos lo

que es evidente81.

Resistencia: definida como la actitud del paciente que se opone a los objetivos terapéuticos

de la entrevista. Freud describió cinco tipos: resistencia de represión: tener en cuenta que

entre mas convencionales son las respuestas del paciente más dudosas, pues es muy posible

que sea algún autoengaño; resistencia de transferencia: se desarrolla a partir de cualquier

actitud de transferencia e impiden resolver los conflictos básicos; resistencia de ganancia

secundaria: el paciente no quiere renunciar a los beneficios secundarios de su problema,

como puede ser recibir atención y simpatía; resistencia del Superyo: se manifiesta en la

necesidad inconsciente de castigo del paciente; resistencia de repetición-compulsión: Freud

la consideraba como una manifestación de un aspecto biológico del organismo.

81
Fielding, R. 1995. BASIC PSYCHOLOGICAL PROCESSES IN COMMUNICATION, en: Fielding R. CLINICAL
COMMUNICATION SKILLS. Hong Kong University Press.

115
Inexperiencia: otro obstáculo para realizar una adecuada entrevista es la inexperiencia. La

mejor herramienta para aprender a entrevistar es la practica, sin embargo, el paciente exige

unos aspectos básicos que muestren técnica y aunque no experiencia, si, profesionalismo y

esto se consigue con una adecuada información y una detallada observación. Si el médico

tiene bien planteado sus objetivos y es consciente de sus capacidades y dificultades, la

entrevista será más espontánea y se logrará más confianza; claro está, que no se debe en

ningún momento abandonar la posición de terapeuta, pues se perderá el control de la

entrevista.

Es común que como principiantes, nos encontremos más ansiosos que un experto y los

mecanismos que utilizamos para dominar esta ansiedad no nos permite percibir los sutiles

cambios en las respuestas emocionales del paciente. También, es común interrumpir al

paciente con preguntas, no permitiendo que concluya la respuesta anterior, o en el otro

extremo ser pasivo y no saber cuándo se debe ofrecer apoyo, explicaciones o

interpretaciones82.

Comunicación, lenguaje y jerga: tener siempre en cuenta el contexto cultural, educación y

creencias del entrevistado, con el fin de lograr una comunicación mas precisa y acertada, de

tal forma que tanto médico como paciente sepan de que están hablando, sobretodo cuando

se explica el diagnóstico y el tratamiento evitando en todo momento los términos técnicos a

los que estamos acostumbrados, pero, esto no quiere decir que nos dejemos llevar al punto

de caer en términos “vulgares”.

82
Arango de, MV. 1989. Principios de Entrevista, en: Lo Esencial en Psiquiatría. Ed. Carlos Climent.
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Cali-Colombia

116
La comunicación implica que así como debemos aprender a manejar las características del

individuo, debemos aprender a respetarlas (cultura, creencias y valores) a pesar de que

vayan contra la cultura propia “es posible que la imagen religiosa que el enfermo tiene

debajo de su almohada le sirva más que el medicamento que se le prescribe”. Todo esto lo

podríamos resumir en: “trata a tu paciente como quisieras que te trataran a ti”83. Otros

obstáculos para el desarrollo de la entrevista lo constituyen cierto tipo de situaciones

especiales, como por ejemplo84:

El paciente que no habla: según las nociones elementales de la comunicación en todo

diálogo hay un emisor, un receptor, y un mensaje. Cuando emitimos una idea y somos

escuchados, podemos captar la respuesta al mensaje, bien por la emisión de un mensaje

verbal o no verbal, y así se establece la comunicación. Pero ¿qué pasa si el paciente al que

debemos entrevistar no habla, o no responde de manera verbal a las preguntas?, tenemos

que orientarnos a un diagnóstico presuntivo, entonces, nos debemos valer de la

observación. Así como el ciego debe exacerbar la sensibilidad de su tacto y oído, el sordo

su visión; el médico privado del discurso del paciente debe llevar al límite su capacidad de

observación: estar atento a la mímica, a los gestos, a la postura, al movimiento, a la

conducta en general. Cuando el mutismo del paciente no corresponde a una lesión orgánica

puede intentarse con base en información brindada por la familia, el formular preguntas

acompañadas de las respuestas correctas, tras varias respuestas correctas se incurre

voluntariamente en un error, lo que puede estimular al paciente callado a corregir la

83
Vélez LA. 1996. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE- SOCIEDAD, en: ÉTICA MÉDICA. Interrogantes acerca de la
medicina, la vida y la muerte. Segunda edición. Corporación para Investigaciones Biológicas. Colombia.
84
Thompson, JW. 1989. Comunicación Terapéutica, en: Lo Esencial en Psiquiatría. Ed. Carlos Climent.
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Cali-Colombia

117
equivocación cometida por el entrevistador, si esto ocurre generalmente es suficiente para

generar la comunicación.

El paciente agresivo: es difícil manejar una situación en la que el paciente dirige

comentarios agresivos al entrevistador, es importante primero que todo saber reconocer la

rabia del paciente haciéndole saber que lo entendemos y pidiéndole, si es posible, que nos

diga más sobre la causa de su disgusto. No se pueden tomar como personales las agresiones

del paciente, y es necesario evitar a toda costa contestarle con enojo o agresividad, bien sea

que éste enojo esté motivado por una actitud similar por parte del paciente, o por nuestra

contratransferencia en el transcurso de la entrevista. Si el paciente se encuentra agitado, se

empieza a mover de un lado a otro, o empieza a hacer gestos que denoten un

comportamiento violento, es aconsejable no aumentar el tono de voz, ni hacer movimientos

bruscos que puedan significarle una amenaza al paciente, como tratar de tocarlo; cuando la

entrevista se esta derivando a una situación de estas características es aconsejable

interrumpir suavemente la misma, ofreciendo reanudarla posteriormente, e incluso buscar

ayuda en los auxiliares de enfermería u otro personal de salud que colabore en su

contención.

118
El paciente seductor: sin excepción, nunca se debe establecer una relación con el paciente

más allá de la terapéutica. Es preciso ser cordial y amable pero siendo respetuoso y

estableciendo una posición como terapeuta, ya que el paciente puede malinterpretar y se

presentaría una situación algo incómoda. Si el paciente empieza a hacer preguntas sobre

la vida del terapeuta es necesario aclararle que el motivo de la entrevista es ayudarle a

resolver sus problemas y que por lo tanto no es momento para hablar de la vida personal

del entrevistador.

Entrevista a familiares: en ocasiones es indispensable la información aportada por los

familiares, sobretodo entre más grave y aguda sea la condición del paciente. Podemos

recoger datos sobre el padecimiento del paciente, su entorno socioambiental y los apoyos

con que se puede contar. Sin embargo, hay que cuidar la forma de acceso, y contar siempre

que sea posible con el paciente, ya que puede conducir a una ruptura de la relación médico-

paciente. También es importante estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su

enfermedad, y, en función de sus propios conflictos, el grado de distorsión con que nos

aportan los datos.

En síntesis, la entrevista médica es una competencia compleja que requiere por parte del

médico un amplio conocimiento y gran experticia; lo primero esperamos contribuir a

comenzar su adquisición a través de los conceptos aquí expuestos: definición de la

entrevista médica; rol del entrevistador y del entrevistado; un modelo de comunicación

donde tanto el entrevistador como el entrevistado funcionan alternativamente como emisor

y receptor de un mensaje, enfatizando tanto en la información verbal y la no verbal;

relación médico-paciente y en la necesidad de establecer rapport y empatía; la

aproximación al paciente como un ser humano integral con elementos biológicos, sociales y

119
psicológicos involucrados; la influencia de la transferencia y contratransferencia en la

relación; los aspectos técnicos a considerar como el lugar donde se lleva a cabo la

entrevista, el manejo del tiempo asignado a la misma, la toma de apuntes, el tipo de

preguntas y momento más aconsejable de realizarlas, y la utilización de transiciones; las

dificultades presentadas frecuentemente como la ansiedad ante lo desconocido, los

estereotipos o patrones de conducta asignados socialmente, la aparición de la resistencia, la

inexperiencia del entrevistador, dificultades en la comunicación, sin olvidar ciertos tipos de

entrevistados “problema”; para terminar con la descripción de cada una de las fases de la

entrevista: comienzo formal, interrogatorio detallado y terminación de la entrevista. La

experticia por su lado se desarrolla desde las primeras entrevistas supervisadas durante los

años de formación universitaria y debe continuarse a través de la práctica profesional

teniendo como referente los conceptos aquí enunciados.

Anamnesis e historia clínica psiquiátrica

En el modelo médico la historia clínica se centra en lograr establecer un diagnóstico con

base en el cual intentar predecir la evolución de la enfermedad y la potencial respuesta al

tratamiento. Adicionalmente, en el modelo adaptacional propio de la psiquiatría dinámica,

el énfasis gira alrededor de identificar el funcionamiento psicológico del individuo, esto es,

las fortalezas del Yo (mecanismos de defensa característicos, control de impulsos,

relacionamiento con los otros, el principio de realidad, etc.); los conflictos psicológicos

principales; y la historia evolutiva del individuo con realce de las vivencias propias de la

infancia; que permita comprender dinámicamente y beneficiar al sujeto en su

individualidad y en un contexto biopsicosocial, padezca o no un trastorno psiquiátrico

identificable.

120
Un 90% del diagnóstico en medicina se obtiene por la elaboración de una historia clínica

completa, siendo especialmente cierto en psiquiatría donde a diferencia de las otras

disciplinas médicas, no se dispone de ayudas de laboratorio que confirmen o contradigan el

diagnóstico clínico. Para lograr este objetivo, se deben tener en cuenta varios aspectos

como son: una adecuada disposición y motivación de ayuda por parte del profesional; la

garantía de la confidencialidad de la información suministrada; una aguda capacidad de

observación especialmente para la información no verbal; comenzar la entrevista con una

técnica “no dirigida” permitiendo que cuente “su propia historia” o ahondando

posteriormente en aquellas áreas que sean relevantes; finalmente, una buena

recomendación general es no consignar los datos durante la entrevista lo cual podría inhibir

al paciente, hacerlo después permite sintetizar y ordenar coherentemente los datos

verdaderamente importantes.

La historia clínica psiquiátrica esta constituida por las siguientes secciones sin pretender

que correspondan a un esquema rígido: identificación; causa de consulta y enfermedad

actual; episodios previos y hospitalizaciones psiquiátricas; historia personal: embarazo y

periodo perinatal, infancia, niñez y etapa escolar, adolescencia, adultez joven, media, y

ancianidad; personalidad previa; historia familiar; antecedentes médicos; revisión por

sistemas; examen físico; examen psiquiátrico: apariencia general, psicomotor, afecto,

pensamiento, sensopercepción, sensorio (estado de conciencia, orientación, atención,

memoria, cálculo, bagaje cultural, razonamiento abstracto; insight y juicio; impresión

diagnóstica; diagnóstico diferencial; sustentación diagnóstica y formulación psicodinámica

(fortalezas del yo, conflictos psicológicos, psicodinamia); pronóstico; y conducta

terapéutica.

Identificación:
121
Nombre, edad, raza, escolaridad, estado civil, origen, procedencia, dirección y teléfono,

profesión, ocupación, religión, nombre de los padres, persona responsable, indicando como

ubicarla y fecha de elaboración de la historia clínica.

En esta primera sección, como su nombre lo indica, se busca identificar al paciente en

forma muy general con datos de interés estadístico o investigativo; pero además se inicia

una tentativa de orientación hacia las posibilidades diagnósticas, etiológicas y terapéuticas,

tal como se ilustra en los siguientes ejemplos:

Edad: enfermedades propias de cada etapa de la vida, por ejemplo la Enfermedad de

Alzheimer en ancianos.

Raza: en un paciente negro, anérgico, apático, adinámico, es necesario considerar como

diagnóstico diferencial una Depranocitosis.

Escolaridad: un individuo en octavo semestre universitario, muy seguramente descarta un

Retardo Mental.

Estado Civil: hombre de 40 años de edad con relación de pareja estable en las últimas dos

décadas probablemente no sufra de un proceso esquizofrénico.

Profesión y Ocupación: mujer dedicada a la prostitución hace 20 años, obliga a pensar en

una neurolúes, SIDA, etc.

Religión: joven judío ortodoxo quien consulta por disfunción eréctil y se encuentra que su

pareja es musulmana.

Persona Responsable: si el paciente cuenta con apoyo familiar que facilite medidas

diagnósticas y terapéuticas.

Fuente de Información:

Registrar el nombre de los informantes, su relación con el paciente, y la calidad de los

datos suministrados.
122
Ejemplo:

Carlos Martínez padre del paciente quien pese a mostrarse colaborador con el

entrevistador, informa no haberlo visto en los últimos 10 años y desconocer cualquier

información de este período.

Causa de Consulta:

Aquí se consignan textualmente las palabras del paciente y/o familiares. Arroja luz sobre la

percepción de éstos respecto a la enfermedad, las expectativas terapéuticas y sirve como

patrón de referencia para evaluar futuros resultados. Adicionalmente puede ayudar a

ilustrar la capacidad introspectiva del individuo.

Ejemplos:

“Para que me mande algo para poder dormir”; o “quiero que se me quiten estos nervios

pero sin que me mande algo que me vaya a dopar o invertir meses en comprender el origen

de mis nervios”

Enfermedad Actual:

Consiste en la descripción detallada de los signos y síntomas considerando los factores

precipitantes asociados, fecha de aparición, evolución, circunstancias vitales asociadas,

interrelación de los signos y síntomas, significado para el paciente y personas de su

entorno. Todo lo cual debe consignarse en forma coherente, secuencial y ordenada.

Igualmente se registrarán consultas médicas previas, tratamientos prescritos, el

cumplimiento de estos y las respuestas observadas.

Para cada manifestación sintomática se recomienda anotar el momento de aparición, la

duración, severidad y su naturaleza, la frecuencia, periodicidad, curso y factores que

causan exacerbación o remisión, la relación con otros síntomas, la respuesta y tolerancia a

tratamientos iniciados anteriormente. La ausencia de síntomas cuando son pertinentes debe

123
consignarse, por ejemplo: la ausencia de ideación suicida en un paciente con un trastorno

depresivo mayor

Ejemplo:

Según descripción de los hijos, la señora María Eugenia se encontraba totalmente bien

hasta hoy en la mañana cuando sufre caída desde su propia altura mientras se duchaba. La

encuentran en el piso en estado inconsciente y con signos de haber sufrido un trauma en la

frente. Un minuto después y cuando se disponían a llevarla a un hospital, recupera la

conciencia y se rehúsa al traslado; se queja de cefalea global y se auto medica

Acetaminofén 500 mg., y pide la dejen descansar.

Tres horas después se despierta sin reconocer a los familiares, no permite que se le

acerquen y los acusa de ser agentes del demonio con intenciones de matarla, por lo que se

arma con un machete y hiere al esposo y a uno de los hijos antes de lograr desarmarla,

proceden a amarrarla y consultan a un Centro de Salud, donde les informan que la señora

tiene una “Psicosis”, le administran Dormicum (Midazolam) 2 cc I.M., y otra medicación

que no recuerdan y la remiten a este centro para manejo especializado.

Episodios Previos y Hospitalizaciones Psiquiátricas:

Describir los episodios previos u hospitalizaciones cuando existen éstos antecedentes,

consignando la edad de aparición, características de las crisis psiquiátricas, tratamientos

recibidos, respuesta observada y evolución entre los episodios.

Ejemplo:

Primer episodio a los 19 años de edad, caracterizado por insomnio severo, agitación

psicomotriz, exaltación afectiva, ideación delirante grandiosa, sin alucinaciones. Responde

rápidamente con Clorpromazina 600 mg./día V.O. y tres semanas después estaba

asintomático.
124
Presenta otros tres episodios a los 22, 25 y 26 años, de características semejantes y

parecida evolución. Desde su última crisis a los 26 años, o sea, hace 20 años, se adicionó

Carbonato de Litio 900 mg./día que recibió hasta hace tres meses cuando suspende todo

tratamiento; pues informa que descontinuaron el Largactil y el Theralite. Nunca ha sido

hospitalizada.

Historia Personal:

Es el recuento ordenado de los eventos relevantes en la vida del paciente, a través de cada

una de las etapas del desarrollo en un contexto biopsicosocial, de manera que se intenta

comprender al individuo en sus características de personalidad.

Período Prenatal, Parto y Neonato

Explorar la estabilidad del hogar y de la relación de pareja; si el embarazo fue planeado;

las reacciones emocionales paternas ante la noticia del embarazo; la salud física de éstos; si

existía preferencia por el sexo del futuro hijo (a); el nivel de aceptación y realización de

maniobras para interrumpirlo; presencia de complicaciones médicas durante la gestación,

en especial del Complejo T.O.R.C.H. (toxoplasmosis, rubeóla, citomegalovirus, herpes

virus, y otros), ingestión de fármacos o psicotóxicos, traumas, cirugías.

Número de embarazos, partos, cesáreas, características del trabajo de parto, lugar de

atención, quién y en qué condiciones fue atendido el parto.

Estado del neonato, consignar el Apgar cuando se conozca, manejo médico adicional

requerido, respuesta emocional de los padres en las primeras semanas.

Se deduce fácilmente la importancia de esta minuciosa exploración para descartar una

lesión orgánica congénita o temprana en la génesis de una enfermedad, como también el

entorno familiar donde va a criarse.

125
Una sugerencia obvia pero práctica es obtener ésta información de los padres en ausencia

del paciente, bien para garantizar la veracidad de los datos, como para evitar que éste se

entere de hechos como maniobras abortivas u otros antecedentes que pueden aparecer, y

que podrían afectarlo de manera imprevisible.

Ejemplo:

Primer producto de madre soltera de 17 años quien es abandonada por el novio al enterarse

del embarazo. No asiste a control prenatal pues el papá la echa de la casa y no tenía

recursos económicos para sufragar los costos de las consultas. Durante todo el embarazo

estuvo triste, con llanto fácil, ideación suicida, considerando abortar pero sin terminar por

decidirse. El parto fue atendido en centro de salud por médico quien encontró bajo peso al

nacer, pero por lo demás le dijo que era un bebé saludable. Salen del centro de salud el

mismo día del parto con recomendación de asolear al neonato por la ictericia que

presentaba.

Infancia y Desarrollo Psicomotor

Describir las características de la lactancia tales como tolerancia, duración, como terminó o

bien motivos para no haberse dado. Edad en la que se alcanzaron las habilidades de gateo,

bipedestación, marcha, primera sílabas y palabras; los métodos utilizados para el

entrenamiento de hábitos higiénicos; respuestas o expresiones emocionales ante la

presencia de figuras significativas. Es importante explorar la calidad de la relación

establecida entre la madre y su hijo, y participación de otros miembros de la familia o

personas contratadas para el cuidado del bebé.

Ejemplo:

La madre por su profesión de modelo de ropa interior optó por no lactarlo, si bien insiste

que “al bebé tampoco le gustaba la leche materna”. Desde el nacimiento estuvo bajo el
126
cuidado de la abuela paterna quien le recriminaba a la nuera, el poco tiempo que compartía

con el niño, lo que ella justifica así: “no porque no lo quisiera, sino por los contratos de

modelaje que me exigían salir de la ciudad”. Lo recuerda como un bebé muy llorón y

caprichoso al que había que pegarle para que no fuera a salir irresponsable como el papá.

No recuerda la edad en que empezó a gatear o caminar, pero cree que fue como todos los

niños.

Niñez y edad escolar

Describir las características sobresalientes del comportamiento como por ejemplo:

prendido de la madre, inquieto, pasivo, aislado, juguetón, juicioso, insoportable, etc.

Reacción del niño ante cambios en el ambiente familiar como la separación de los padres,

llegada de un nuevo hermanito, o la muerte de un familiar.

Edad de ingreso a la escuela y modificaciones conductuales si se observaron; adaptación a

las normas escolares; características de la interacción con los condiscípulos; rendimiento

académico; competitividad en juegos y deportes; conceptos emitidos por los profesores;

motivos para abandonar la escuela; indagar por ausentismo escolar; cómo empleaba el

tiempo del recreo; conductas abusivas hacia los compañeros o si era víctima de las mismas;

etc.

Manifestaciones sexuales como preguntas, manipulación de genitales, etc., o si fue objeto

de algún tipo de abuso sexual o maltrato físico en general.

La presencia de hábitos tales como onicofagia, succión del pulgar, etc., o trastornos del

sueño (sonambulismo, pesadillas, terrores nocturnos, etc.) u otros rasgos neuróticos

infantiles como fobias, berrinches, enuresis, encoprexis, tartamudez, tics y manerismos.

Enfermedades propias de la infancia, manejo requerido y posible influencia en el

comportamiento del niño.

127
En esta sección se considera importante insistir en la necesidad de investigar el concepto

que del paciente tenían profesores y otras personas por fuera del núcleo familiar, pues hay

que recordar que hasta el ingreso a la escuela, el niño ha sido querido y aceptado en su rol

de hijo y por tanto, los comportamientos maladaptativos pueden ser racionalizados de

acuerdo a las necesidades paternas, como por ejemplo un infante inquieto y destructivo

puede ser percibido por la madre como “inteligentísimo, todo lo quería conocer, los

juguetes los desarmaba para ver como funcionaban, etc.”, pasando desapercibidos algunos

trastornos de conducta hasta que el niño se expone a un grupo social más amplio.

Ejemplo:

Durante la época preescolar fue una niña muy juiciosa, permanecía todo el día jugando con

muñecas; pero cuando venían las primas se tornaba berrinchosa, no le gustaba jugar con

ellas y se encerraba en su habitación.

El primer día escolar fue necesario que la mamá permaneciera con ella pues se aferró de tal

forma a ella y gritaba tan fuerte que la maestra accedió a que la madre la acompañara;

situación que se repitió durante las primeras semanas.

Presentó excelente rendimiento académico, siempre ocupaba el primer puesto; pese a lo

cual durante el tercero elemental le recomendaron consultar un profesional en salud mental

pues la niña nunca interactuaba con los compañeros, y al llamarla al tablero lloraba y en un

par de ocasiones se orinó en la ropa.

Cuando tenía 8 años de edad nace su hermanito, siendo necesario cuidarlo pues dos veces

fue sorprendida pellizcándolo, al llamarle la atención gritaba que a ella no la querían!.

Adolescencia

En esta etapa de la vida el ser humano experimenta rápidos y bruscos cambios en su

aspecto físico que se asocian a toda una gama de comportamientos sexuales;

128
concomitantemente pasa de una situación de dependencia infantil a un estado de

autoafirmación, logrando cuando tiene éxito, estructurar una identidad. Todo lo anterior se

cubre explorando las siguientes áreas:

Vida Social: mencionar los grupos sociales a los que pertenece, el papel de liderazgo o

sumisión dentro de estos; acatamiento de las normas legales, religiosas o morales o su

incumplimiento y que tipo de problemas le ha acarreado. Manejo de normas por parte de

los padres.

Educación: nivel académico alcanzado; motivos y edad para interrumpir estudios; actitudes

hacia los compañeros y docentes; actividades extracurriculares dentro y fuera del colegio;

nivel de rendimiento; justificación para cambios de colegio y expectativas académicas.

Vida Sexual: como obtuvo información sexual; edad y orden en que se presentaron los

cambios físicos; reacciones emocionales, e ideas acerca de la masculinidad y feminidad;

presencia y contenidos de las fantasías y sueños eróticos; descripción del inicio de

actividades sexuales, incluyendo la masturbación, jugueteos o caricias pre-coitales, y el

coito propiamente dicho; consignar la frecuencia, precauciones y actitudes hacia estos

comportamientos; si se presentaron disfunciones u otro tipo de trastornos sexuales como

las parafilias (fetichismo, bestialismo, necrofilia, masoquismo, etc.). En las mujeres debe

investigarse posibles embarazos, abortos, partos y las respuestas emocionales.

Características de los noviazgos, si han existido.

Actitudes paternas hacia el comportamiento sexual del hijo, como reproches, censura,

estímulo, sesgo o discriminación según el sexo, comprensión, o rechazo a las

manifestaciones propias de la sexualidad.

Ejemplo:

129
Durante la adolescencia mantuvo el excelente rendimiento académico exhibido en la

primaria, pese a comenzar a trabajar desde los 14 años cuando muere su padre. Esta

pérdida pasó aparentemente sin afectarlo, pero a los 15 años tras una discusión con la

madre quien exigía un mayor aporte económico de su parte, presenta un intento suicida

impulsivo e ingiere un insecticida. Estuvo en tratamiento con psiquiatra por cerca de un

año, luego de lo cual se vuelve un poco más sociable y partícipe de las actividades

escolares: equipo de fútbol, coro escolar, danzas, etc. No se le ha conocido novia según

informa la madre, pero él describe noviazgo entre los 13 y 15 años, que terminó un mes

antes de su intento suicida. Con ella sostuvo sus primeras y únicas relaciones sexuales las

cuales describe como satisfactorias por lo que le dolió muchísimo enterarse de su

infidelidad, decepción acentuada por el contagio de una Blenorragia. Desde entonces se

prometió: no volverse a enamorar de ninguna mujer, pues las califica a todas como

“brinconas” y sinvergüenzas.

Edad Adulta Joven

Etapa de comienzo impreciso y que generalmente puede ser definida por la escogencia de

pareja o de una profesión u ocupación, si bien para otros, éste último criterio es suficiente;

por consiguiente, deben explorarse con detenimiento la vida de pareja o matrimonial, vida

laboral y experiencia militar.

Vida Laboral: explorar la edad a la cual inicia actividades laborales; la clase de ocupación;

cuán estable ha sido en los trabajos; los motivos para los cambios; presenta o no problemas

de adaptación; características de las relaciones con jefes y compañeros; ascensos; ¿Qué

piensa del trabajo?; ¿Como maneja el salario?; si está vacante: ¿desde cuándo y porqué?.

Si se trata de una profesión, realizar una exploración semejante, con énfasis en la elección

de carrera.
130
Vida de pareja o matrimonial: cuáles son las actitudes hacia el sexo opuesto y el

matrimonio; razones para la unión y porqué se optó por una relación de hecho, civil o

religiosa; características del cónyuge, funcionamiento matrimonial a través del tiempo; la

relación con las familias políticas; repercusiones ante la presencia de hijos. Se debe

profundizar en la vida sexual y averiguar por relaciones prematrimoniales, satisfacción de

ambos cónyuges, presencia de disfunciones, relaciones extramatrimoniales, planificación

familiar, etc.

Servicio Militar: edad de ingreso; fue voluntario u obligatorio; años de servicio; grado

alcanzado; relación con compañeros y superiores; recibió sanciones o reconocimientos; si

participó en situaciones bélicas como reaccionó durante las mismas y después de ellas.

Ejemplo:

Al terminar secundaria obtiene un pobre resultado en las pruebas de estado y ante la

dificultad familiar de pagar una universidad privada, se dedicó a estudiar en cursos de

preparación, y dejando las actividades sociales, permaneció prácticamente un año

encerrada en casa estudiando, hasta lograr el ingreso a Economía. Actualmente cursa el

séptimo semestre con rendimiento aceptable. Sostiene relación de noviazgo desde hace dos

años pero si bien han hablado de casarse, de mutuo acuerdo han decidido esperar a

terminar estudios, al igual que ella, el novio estudia economía dos semestres antes. Tienen

vida sexual activa y responsable; describe unas primeras relaciones dolorosas e

insatisfactorias pero luego evolucionaron hacia relaciones satisfactorias y muy íntimas.

En los fines de semana trabaja como vendedora en un almacén de ropa deportiva; con su

salario colabora no solo para sus gastos sino que también apoya al sostenimiento familiar.

Edad Adulta Media

Consignar los logros o frustraciones académicas, profesionales, económicas, familiares.

131
En la mujer es importante explorar la menopausia, sus manifestaciones físicas así como sus

repercusiones emocionales, al igual que el funcionamiento sexual.

Ejemplo:

Hace 4 años (2006) pierde su empleo como gerente de una multinacional en la cual trabajó

durante 18 años lo que le ocasionó desazón y preocupación por los compromisos

económicos adquiridos; pero 4 meses después decidió que: “no había tiempo de llorar y

que había que seguir dando la pelea!”; funda una microempresa la cual rápidamente se

consolida y logra generar dos o tres veces más ingresos que los que percibía por salario; de

lo anterior concluye que supo aprovechar la aparente adversidad y actualmente se siente a

gusto consigo mismo.

Le enorgullecen sus hijos, todos profesionales y ciudadanos honestos.

Su matrimonio cumple 30 años el próximo año y considera que al igual que todas las

parejas han tenido dificultades pero no dudaría en volver a casarse con su esposa. La vida

sexual pasó por un mal momento cuando quedó desempleado por su desinterés, pero ahora

la juzga como muy gratificante.

Edad Senil

Investigar las actitudes hacia el envejecimiento; adaptación a la situación de jubilado;

respaldo familiar; presencia de pareja; conservación o no del rol dentro de la familia;

enfermedades propias de la edad; conducta sexual y actividades de esparcimiento.

Ejemplo:

La señora Astrid piensa que su vida ha sido un solo disfrute y resume satisfacciones

obtenidas a lo largo de las diferentes etapas del ciclo vital. Con la jubilación de su esposo

cree que su existencia se enriqueció por la compañía que se brindan, y las nuevas

actividades que comparten: cursos varios como jardinería, pintura en óleo, pirograbado.
132
Los fines de semana son visitados por los hijos, oportunidad que aprovecha para compartir

con sus nietos, y termina diciendo: “doctor créame, cuando Dios quiera mandar por mi,

estaré preparada pues le agradezco haberme regalado una existencia tan tranquila y llena

de dicha”

Personalidad Previa o Premórbida:

Consignar aquí las características sobresalientes de personalidad del individuo antes de la

enfermedad, según su propia percepción, la de sus allegados y las observaciones

pertinentes a juicio del entrevistador, en especial si la aparición de la enfermedad

psiquiátrica ha provocado cambios en las características preexistentes.

Área integrativa central: la capacidad para aprender: comprensión, percepción, memoria;

intereses intelectuales: lectura, asistencia a obras de teatro, etc.; capacidad de

concentración y de planeación: juicio, prevención, organización y ejecución; aspiraciones;

nivel de información o bagaje cultural. Presencia de actividades compensatorias tales como

ensoñaciones y fantasías diurnas, su frecuencia y contenido.

Relaciones sociales: dentro de los grupos familiares, deportivos y laborales, se describirán

las características de competitivad versus cooperación; liderazgo versus sumisión;

autoconfianza versus dependencia; etc.

Humor Predominante: describir el humor predominante: alegre, eufórico, triste, pesimista,

irritable, hostil, estable o fluctuante, etc.

Carácter: el elemento caracterológico que mejor describe al individuo, por ejemplo:

confiado, desconfiada, celoso, sosegado, reservada, temeroso, sensible, etc.

Hábitos biológicos: características del ciclo sueño-vigilia, preferencias y hábitos dietéticos

y excretores.

Ejemplo
133
Hasta hace un año Julio es descrito como un individuo simpático, ingenioso, muy hábil

para arreglar todos los daños en la casa, amiguero, quien disfrutaba de salir a bailar, asistir

al estadio a seguir su equipo de fútbol favorito, y muy pendiente de cómo ayudar a todos

los miembros de la familia.

Excelente lector de literatura latinoamericana; aficionado a la música culta e interpreta bien

el violín.

De joven fue futbolista de alta competencia (dos veces selección Colombia) pero lo dejó

por dedicarse al estudio y ejercicio de su profesión.

Leal en su relación de pareja, y afirma disfrutar de sus relaciones sexuales; tanto él como

su pareja disfrutan de filmarse sosteniendo relaciones y después verlas juntos.

Siempre le ha gustado acostarse después de medianoche y madrugar, pese a lo cual

describe el sueño como reparador.

Antecedentes Médicos:

Consignar los antecedentes mórbidos (enfermedades a lo largo de la vida), quirúrgicos,

traumáticos, tóxicos y alérgicos. Es recomendable anotar las enfermedades en orden

cronológico, estimando el impacto que causaron en el comportamiento, la forma de

relacionarse, con el nivel psicológico, especialmente si generan una discapacidad

permanente.

Registrar todas las hospitalizaciones a las cuales haya sido sometido.

Revisión por sistemas:

En muchas ocasiones, el tomar un par de minutos para revisar esta sección, genera que

aparezcan enfermedades que de otra forma no hubiesen sido conocidas y con posibles

consecuencias graves, como pueden ser interacciones medicamentosas, contraindicaciones.

Ejemplo:
134
Por favor señorita Natalia dígame si sufre usted de: frecuentes dolores de cabeza;

problemas visuales o auditivos; amigdalitis u otras infecciones frecuentes o a repetición;

problemas o enfermedades cardiacas o respiratorias, o digestivas, o urinarias, o genitales;

alguna enfermedad reumática o problemas con sus brazos y piernas; etc. Respuesta: “… ah

si doctor, hace 10 años me quitaron un riñón… ”

Historia Familiar:

Describir los miembros en cuanto a nombre, edad, ocupación desde una óptica funcional,

esto es, en sus interacciones con el paciente.

Consignar el estado socioeconómico y cultural, la importancia asignada a estos aspectos

así como a la salud, educación, religión, etc.

¿Ha sido la familia estable como unidad?; su posición económica y localización

geográfica.

Finalmente, explorar el ambiente psicológico manifestado en áreas de conflicto,

compatibilidad familiar, satisfacción e insatisfacción, integración, cooperación, repulsión,

cumplimiento y roles.

Antecedentes médicos familiares, con especial atención por la historia de enfermedad

mental, drogadicción, epilepsia y suicidio.

Ejemplo:

José y Marvel, los padres de Juan Carlos, son de origen campesino. Se conocieron por vivir

en veredas vecinas y se casan hace 23 años. José de 48 años es descrito como machista,

siempre toma las decisiones que afectan la familia de manera inconsulta; rígida y punitiva

las características de la crianza dada a Juan Carlos; con la bonanza del cultivo de flores

mejora la situación económica y emigran a la ciudad. Marvel de 49 años siempre dedicada

a los oficios domésticos, de carácter sumiso en especial con su marido. Desean que su hijo
135
tenga todo aquello de lo cual ellos estuvieron carentes, pese a lo que Juan Carlos de 16

años de edad se queja del nuevo colegio según explica: por las continuas burlas de sus

compañeros por su origen, su manera de vestir y de hablar.

Niegan antecedente de enfermedad mental en cualquier miembro de la familia paterna o

materna. Como antecedentes de importancia se encuentra que los dos padres sufren de

Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial; la madre fue hospitalizada por intento suicida

antes de casarse, evento precipitado por la amenaza de José de terminar el compromiso

matrimonial.

Examen Físico:

Realizar igual que con cualquier otro paciente. No debe, ni puede olvidarse, que muchas

enfermedades orgánicas tienen manifestaciones psiquiátricas, o que otras enfermedades se

constituyen en diagnóstico diferencial o contraindicación para el uso de algunos

psicofármacos.

Igualmente importante es recordar que una persona enferma mental no se vuelve “inmune”

a otro tipo de afecciones, creencia que infortunadamente parece generalizarse como se

observa en la siguiente viñeta clínica real:

Paciente de 47 años, quien modula angustia, disnea suspirosa, inquietud motora, diaforesis

y quien es referido por el psiquiatra a un hospital General por presentar: cifras tensionales

elevadas, velamiento de ruidos cardiacos, estertores húmedos en A.C.P. y hepatomegalia.

El paciente no es atendido en el centro de referencia con el argumento de que “no existe

nada psiquiátrico urgente, regrese por consulta externa”, lamentablemente no pudo

cumplir esta cita, pues falleció pocas horas después.

Examen Psiquiátrico:

136
Análogo al examen físico de la medicina, permite observar y describir de manera

estructurada el comportamiento, expresión emocional y el pensamiento del paciente. Debe

limitarse a los hallazgos presentes y objetivos, evitando inferencias tales como “el paciente

luce alucinado”.

Descripción: raza, edad y estado de salud física aparente, indumentaria, relación

establecida, grado de colaboración.

Psicomotor: Trastornos cuantitativos (Aumento: hiperquinesia, agitación; Disminución:

retardo, estupor); Trastornos cualitativos (Alteración del Tono Muscular; Trastornos en la

Posición; Trastornos de los movimientos; Actitudes motoras y movimientos inducidos

anormales; Incapacidad motriz; Compulsión e impulsión).

Afecto: miedo, angustia, terror, pánico, fobia, irritabilidad, ira, hostilidad, agresividad,

aburrimiento, tristeza, pesimismo, abatimiento, pesadumbre, alegría, euforia, elación,

exaltación, disociación ideoafectiva, temor, desconfianza, azoramiento, vergüenza,

desprecio, arrogancia, éxtasis, desesperación, risa, carcajada, correr de lágrimas, sollozos,

gemidos, cara inexpresiva, aplanamiento afectivo, afecto lábil, afecto pueril, apatía,

perplejidad, preocupación, apariencia de dolor físico, tranquilidad, serenidad, satisfacción

o jactancia.

Pensamiento: trastornos en el curso y lenguaje; trastornos en el contenido, y trastornos en

la forma.

Sensopercepción: trastornos cuantitativos y cualitativos.

Sensorio: estado de conciencia sea éste de alerta, obnubilación, delirium, confusión,

onirismo, estados crepusculares, estupor o coma; orientación: alopsíquica (tiempo y lugar);

autopsíquica (persona); memoria: trastornos cuantitativos; trastornos cualitativos; y en la

137
cualidad de familiaridad de las experiencias; atención: tenacidad, preocupación y

distractibilidad intra o extrapsíquica; cálculo: explorar con restas sencillas.

Juicio de realidad y razonamiento.

Nivel Intelectual.

Introspección.

Impresión Diagnostica:

Con base en toda la información obtenida, el examen físico y el examen psiquiátrico, se

realiza una aproximación diagnóstica, teniendo como referencia la Décima Revisión de la

Clasificación Internacional de las Enfermedades – CIE 10, clasificación oficialmente

aprobada por el Ministerio de Salud en la República de Colombia. Si el paciente presenta

otras enfermedades distintas a la psiquiátrica, deben consignarse.

Una alternativa es utilizar el DSM IV, la clasificación desarrollada por la American

Psychiatric Association, la cual es más citada por los investigadores alrededor del mundo.

Diagnostico Diferencial:

Se enumeran otros trastornos mentales y físicos que ameriten ser considerados y

descartados.

Sustentación Diagnóstica y Formulación Psicodinámica:

Se describen sintéticamente los hallazgos positivos y el análisis que condujo a la Impresión

Diagnóstica, así como una formulación psicodinámica, integrando los eventos

precipitantes, los mecanismos de defensa involucrados y otros factores psicológicos que

puedan explicar la psicopatología existente.

Pronóstico:

138
El pronóstico se postula con base en el conocimiento de la historia natural de las

enfermedades, sumado a la historia clínica, el examen psiquiátrico formal y los factores de

buen y mal pronóstico de cada paciente en particular.

Conducta Terapéutica:

Describir todas las medidas terapéuticas que serán utilizadas, como farmacoterapia

(nombre comercial y genérico, dosis, hora de toma); modalidad de psicoterapia,

hospitalización, etc. El equipo que intervendrá en el tratamiento y manejo por ejemplo el

psiquiatra, el psicólogo, la enfermera, la trabajadora social y el terapeuta ocupacional, si el

caso los requiere.

Si presenta otra entidad clínica asociada se deben anotar los fármacos prescritos, los

exámenes de laboratorio solicitados y la posible participación de otros profesionales en el

manejo y tratamiento.85

Examen del estado mental o exploración psicopatológica86,87

85
Cediel A.R., Lizarazo P.H., Parra de R.I.: Semiología. Historia Clínica, técnica de examen e interpretación de signos. Primera Edición.
Publicaciones de la beneficencia de Cundinamarca, 1978.
Climent, C.E. (Editor). Lo Esencial en Psiquiatría. Primera Edición. Talleres gráficos de Impresora Feriva, Ltda. 1989.
Taborda, L.C., Burgos de T.C., Tellez, S., Vásquez R.: Principios de Semiología Psiquiátrica. Segunda Edición. Specie Rhone-Poulenc.
Departamento Médico Científico, 1985.
Kaplan H.I., Sadok B.J.: Pocket Handbook of Clinical Psychiatry. Williams and Wilkins. Baltimore. 1990.
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle: Curso de Psicopatología (Monografía impresa), 1985.
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle: Guía para el Examen Psiquiátrico Formal (Impreso), 1985.
Manley. MR. Psychiatric Interview, History, and Mental Status Examination. En: Comprehensive Textbook of Psychiatry, Ed. Benjamin
J. Sadock. 2000.
86
Rojo Moreno L, Rubio Granero T, Livianos Aldana L. Exploración del estado mental, Capítulo 35 en: Tratado de Psiquiatría, Vallejo
Ruiloba Julio, Leal Cercós Carmen, Reimpresión 2008, Ars Medica
87
Campo Cabal G. Examen psiquiátrico formal. Monografía, Departamento de Psiquiatría, Universidad del Valle. 2016, Colombia

139
De manera semejante al examen físico para la evaluación médica general, la psiquiatría

cuenta con el examen del estado mental o exploración psicopatológica como instrumento

estructurado para evaluar el estado mental del paciente.

La exploración psicopatológica ha de ser metódica pero flexible a las circunstancias

individuales y externas del momento; y con una intervención activa por el “explorador”.

Existen varias propuestas de organización y presentación del examen del estado mental, lo

importante es recordar que incluye muchos datos inspectivos, por lo que se procede a una

descripción general del individuo, del nivel de colaboración y el tipo de relación que

establece con el entrevistador; de la actividad psicomotriz que despliega; y el afecto

modulado; además de la exploración de la psicopatología de la consciencia, del

pensamiento y el lenguaje, de la percepción, de la atención y la orientación, de la memoria,

la capacidad para realizar cálculos, y el juicio y raciocinio; sin olvidar una percepción

global del bagaje cultural y del nivel intelectual del sujeto, y exploración de la vida

instintiva. Otra forma de organizar la evaluación es comenzar por valorar el estado de

consciencia, continuar con las funciones cognitivas de atención, orientación, memoria,

cálculo, inteligencia, y terminar con el examen de la percepción, pensamiento, afectividad,

psicomotricidad y vida instintiva. A continuación se describe acorde con el formato

empleado en la Universidad del Valle, Cali-Colombia

Examen del estado mental o exploración psicopatológica

El examen del estado mental del paciente inicia antes del ingreso del mismo al consultorio.

En el momento que se lo invita a pasar es importante observar si asiste solo o acompañado,

la apariencia general prestando especial atención al cumplimiento de las normas culturales

140
de aseo personal, lo apropiado de la indumentaria para la ocasión, edad, y estrato

socioeconómico; la presencia de cicatrices, tatuajes, pirsin, etc.

Podemos observar si se comporta según las normas culturales de interacción social, y si

luce confiado, temeroso, molesto, receloso, incómodo, triste, etc. Un profesor años atrás,

durante mi entrenamiento como psiquiatra, insistía en la importancia de este momento

inicial para el proceso diagnóstico, “… la presencia de un trastorno de ansiedad se sospecha

desde el momento en que se estrecha una mano fría y sudorosa…”, obviamente se

requieren otros elementos, pero resalta la importancia de observar con atención a la persona

buscando ayuda. La observación permite detectar la presencia de alteraciones en el estado

de salud general del individuo como por ejemplo, sobrepeso mórbido, caquexia,

discapacidad o alteración específica para la marcha, ausencia de un órgano o una

extremidad, requerimiento de oxígeno a permanencia, traqueotomía, etc.

Como ya se anotó en el capítulo de la entrevista psiquiátrica y de la historia clínica

psiquiátrica, existe una secuencia en que se recomienda adelantar la exploración

psicopatológica, sin dejar de insistir en la importancia de establecer una relación empática,

en escuchar con atención el relato del paciente mientras se observa su conducta, y avanzar a

la evaluación con preguntas pertinentes para cada una de las áreas del examen del estado

mental.

Finalmente, y teniendo como base un conocimiento amplio de la psicopatología

psiquiátrica; las molestias relatadas como problema por el paciente; los antecedentes

personales, familiares, sociales de la historia clínica; los signos y síntomas identificados en

la exploración psicopatológica; y con base en el juicio clínico del profesional, se plantea

141
una impresión diagnóstica que recoja los elementos anteriores, y avanzar a la propuesta de

un plan de manejo.

Psicopatología de la conciencia

La conciencia es la función psíquica que da cuenta del sí mismo (el individuo se percata de

su existencia, sus procesos mentales, de los estímulos internos) y del entorno (de los

estímulos externos que lo afectan). Es una función rítmica y fluctuante, constituida por las

fases onírica y de vigilia o alerta.

La vigilia puede presentar alteraciones en la nitidez o eje de la claridad/obnubilación; en la

amplitud o eje estrechamiento/apertura; y en la conciencia del yo.

Nitidez o lucidez, llamado también estado de conciencia o sensorio: esta dimensión incluye

vigilia, somnolencia, obnubilación, estupor y coma.

Amplitud o campo con la diafragmatización de la conciencia: fascinación, concentración

activa y los trastornos disociativos (automatismo, fuga, amnesia, y personalidad múltiple).

Conciencia del yo: Serralonga la subdivide en conciencia del yo corporal: anosognosia,

asomatognosia, miembro fantasma; del yo psíquico: trastorno de la identidad del yo, del

gobierno del yo, despersonalización; y del yo circundante: asterognosia, prosopagnosia,

desrealización.

Pueden presentarse alteraciones complejas que involucran más de una dimensión: de la

nitidez más conciencia del yo; de amplitud más conciencia del yo; y de nitidez más

amplitud.

Alteraciones de la conciencia

142
Alteración de la lucidez:

La vigilia se considera el estado normal de la consciencia mientras el sujeto está despierto.

Somnolencia, letargia o sopor: a pesar del esfuerzo del sujeto, éste no puede mantener la

alerta, si bien, responde a estímulos externos, verbales y físicos. Se debe diferenciar de la

sensación de sueño en personas con sensorio normal.

Obnubilación: enturbiamiento de la lucidez, con un nivel de conciencia menor,

caracterizado por desinterés, carencia de iniciativa, de espontaneidad, desorientado,

tendencia a la somnolencia pero se le puede despertar, difícilmente comprende preguntas y

presenta pobreza ideativa y perseverancia, dada la dificultad para sustraerse al sueño se le

dificultan la atención y la reflexión; y se asocia a episodios de excitación e irritabilidad.

Estupor: corresponde a un estado de inmovilidad con desaparición o reducción al mínimo

de las respuestas a estímulos, salvo a las respuestas reflejas osteotendinosas, reducción del

tono muscular, o con estímulos dolorosos extremos es capaz de lograr un nivel bajo de

alerta. Cuando el origen es neurológico por lo general permanece inconsciente y deja de

darse cuenta del entorno, y con respiración lenta y profunda. Cuando el origen es

psicológico el paciente está total o parcialmente consciente, como ocurre en el estupor

catatónico, histérico y depresivo.

Coma: corresponde al grado más profundo de inconsciencia; no hay respuesta a ningún

estímulo, las funciones están reducidas a la mera persistencia vegetativa de la respiración y

circulación; y puede progresar a la muerte.

Alteración de la amplitud o campo:

143
La diafragmatización de la conciencia corresponde a una contracción del campo de la

conciencia, por lo que se pierde la captación panorámica del entorno y dificulta la

capacidad crítica de la realidad. La diafragmatización de la consciencia se expresa en la

fascinación, la concentración activa, y los trastornos disociativos o el estrechamiento

catatímico de la conciencia.

La fascinación como se denomina el estado inducido por la hipnosis (solo se conserva el

contacto con el hipnotizador).

Concentración activa de donde es difícil “sacarlo”, por ejemplo el boxeador grogui que

persiste en lanzar golpes pero deja de percibir lo que ocurre alrededor; pudiendo no

recordar y requerir ser reorientado al terminar la tarea.

Estrechamiento catatímico de la conciencia: provocado bien por un afecto intenso como el

miedo experimentado al vivenciar una catástrofe: o un deseo intenso que entra en conflicto

como en las personalidades histriónicas, o la agresividad como con el síndrome homicida o

de Amok, en el que el individuo presenta una súbita y espontánea explosión de rabia salvaje

que hace que ataque, hiera o mate indiscriminadamente a todo el que se tope en su camino;

todos ellos a través de un mecanismo disociativo.

Alteración de la conciencia del yo88

Alteración del yo corporal:

88
Serrallonga J. Psicopatología de la conciencia. Psicopatología de la conciencia, en Vallejo Ruiloba J.
Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 1985, Barcelona

144
Anosognosia es la falta de conciencia de una parte del cuerpo que está ausente o disminuida

funcionalmente; además no hay conciencia de tener alteración en dicha zona; asociado a

lesión cerebral parietal.

Asomatognosia: no reconoce el propio el cuerpo o partes del mismo; por lesión parietal,

esquizofrenia o cuadros depresivos.

Miembro fantasma: falsa percepción de un miembro amputado; el sujeto percibe dolor o

prurito en el espació donde se hubiese encontrado la extremidad.

Alteración de la conciencia del yo psíquico:

Trastorno de la identidad del yo: el sujeto pierde la conciencia de quién es y de cuál es su

historia?; presente en la esquizofrenia y en las demencias.

Trastorno del gobierno del yo: dificultad para percibir que uno es capaz de dirigir sus

propias acciones, pensamientos y deseos; presente en la esquizofrenia.

Despersonalización: experiencia displacentera de cambio de uno mismo, acompañado de

sentimientos de extrañeza e irrealidad. Acompañado de perplejidad y confusión sugiere

organicidad.

Alteración de la conciencia del yo circundante:

Asterognosia: imposibilidad de reconocer objetos a través del tacto; sugiere lesión del

cuerpo calloso.

145
Prosopagnosia: incapacidad para reconocer rostros, y en general, la incapacidad de que

estímulos visuales evoquen asociaciones; presente en lesiones bilaterales del sistema visual

central.

Desrealización: sensación de extrañeza experimentada frente al entorno que se percibe de

alguna manera cambiado.

Alteración mixta de la nitidez y de la conciencia del yo

La disminución del sensorio con alteración de la conciencia del yo, provoca una falla

generalizada de las funciones psíquicas, con pérdida de la capacidad de discriminar los

contenidos psíquicos subjetivos de aquellos resultantes de la percepción de la realidad

exterior; se presenta en los estados confusionales como la confusión, el delirium y el

onirismo; y en los estados crepusculares

Estados confusionales:

Onirismo: de inicio súbito, el individuo vivencia y actúa como si estuviera soñando;

presenta obnubilación de la conciencia, con experiencias delirantes y alucinatorias de gran

repercusión emocional, pero al desaparecer, el paciente guarda memoria de lo ocurrido

“como si despertara de un sueño”.

Confusión: pérdida de la capacidad para tener un pensamiento claro y coherente; con

desorientación temporoespacial variable; dificultad para concentrarse; retardo en la

velocidad de reacción; incapacidad para fijar y retener hechos recientes; por lo general no

puede distinguir lo real de lo imaginario; el paciente se observa vacilante, perplejo, ansioso,

146
apático, irritable, sollozante o con un afecto lábil; por lo habitual es de curso fluctuante y

antecede al delirium.

Delirium: un grado extremo de confusión, generalmente asociado a hipertermia y de inicio

usualmente agudo o subagudo; presenta aceleración psicomotriz; miedo y ansiedad como

afecto predominante; presencia de un discurso incoherente, ideas delirantes usualmente

persecutorias que pueden generar conductas suicidas u homicidas al intentar escapar de la

eventual amenaza; con alteraciones perceptivas (alucinaciones e ilusiones visuales, táctiles,

auditivas, de carácter grotesco y terrorífico); desorientación marcada y alteración de la

atención; y con un curso fluctuante que tiende a acentuarse en las noches, cuando los

estímulos sensoriales disminuyen. El Delirium puede interrumpirse con periodos de lucidez

durante los cuales reconoce o no el carácter alucinatorio y delirante de sus experiencias, o

presentar amnesia lacunar de todo lo ocurrido durante el delirium. Para algunos autores no

puede hablarse de delirium en ausencia de fiebre.

Estados crepusculares:

La actividad consciente queda enfocada en un solo objeto o grupo de objetos, estando

desenfocado todo lo que queda por fuera. Los elementos cognitivos están abolidos y los

conductuales lucen normales. El sujeto aparece confuso y lento, con automatismos o

impulsiones de donde se desprende la fuga. En situaciones críticas se presenta la amnesia

pos crítica.

Los estados crepusculares de conciencia se caracterizan por comenzar y terminar

abruptamente y de duración variable, de pocas horas hasta semanas. Y si bien como ya se

dijo, existe una alteración de conciencia, la actividad mental mantiene un grado apreciable

147
de coherencia pudiendo el paciente realizar conductas complejas, aun cuando más

frecuentemente éstas son de carácter simple y repetitivo, quedando después sin ninguna

memoria del episodio o con recuerdos vagos e imprecisos. Dentro de los estados

crepusculares de conciencia encontramos los automatismos, las fugas, la amnesia y la

personalidad múltiple.

Automatismos: pueden ser cortos con conducta estereotipada, consistentes en movimientos

complejos y aparentemente propositivos pero inapropiados para la situación presente, que

se repiten en forma semejante en cada episodio, como por ejemplo: digitar en el aire sobre

un computador inexistente; o automatismos no estereotipados que pueden ser como los

anteriores pero con grandes cambios de un episodio a otro, además la conducta puede ser

influenciada por estímulos ambientales pero la respuesta a ellos generalmente es

inapropiada.

Fuga: es un cuadro de origen disociativo en el cual el paciente pierde la noción de su propia

identidad y ejecuta actos de los que luego no guarda memoria. La persona se desplaza a

lugares diferentes (de aquí el nombre de fuga) y cambia de identidad, dando salida a sus

impulsos conflictivos reprimidos, ejemplo: una mujer de Cali viaja a Bogotá donde tras un

año en el cual sostiene una relación de pareja con su compañero de trabajo, súbitamente

recuerda el esposo que tenía en Cali y quien la maltrataba físicamente.

Amnesia: pérdida de memoria parcial o completa para hechos recientes importantes, de

naturaleza traumática o estresante. El individuo puede estar tranquilo, pero más

frecuentemente luce angustiado o perplejo y con una conducta limitada y sin propósito

aparente, ejemplo: un individuo joven es secuestrado por varias horas durante las cuales es

148
amenazado de muerte y de una inminente violación por sus captores, luego de lo cual no

logra recordar nada de lo ocurrido durante el incidente.

Alteración mixta del campo de la conciencia y de la conciencia del yo

Con alteración de la identidad del yo asociado a un estrechamiento de la conciencia:

Personalidad múltiple lo esencial es la coexistencia de dos o más personalidades en la

misma persona, cada una con características determinadas, usualmente antagónicas entre sí,

que se separan de la personalidad total y controlan alternativamente la conciencia del

individuo, ignorando cada una la existencia de la otra; a través de un mecanismo

disociativo. Indefectiblemente va asociado a amnesias lacunares, incompletas y extensas.

Alteración mixta de la nitidez y del campo de la conciencia

Estados lúcidos o de hipervigilia el sujeto vivencia claridad y amplitud de la conciencia,

como si se hubiese liberado de un freno. Además de la alteración de conciencia presenta

una exaltación de funciones sensitivas, motoras, cognitivas y afectivas. Presente en

personas normales con experiencias místicas; tras el consumos de estimulantes y

psicodislépticos, en el aura epiléptica, esquizofrenia, y en episodios maniacos

Psicopatología de la psicomotricidad

Los movimientos que dependen del funcionamiento mental, esto es, de las motivaciones y

emociones del individuo, o como respuesta ante estímulos ambientales o de sus procesos

ideativos, se denominan actividad psicomotora. La actividad motora del individuo va dada

por la actitud, la postura y las reacciones motoras.

149
Las perturbaciones de los procesos mentales pueden dar lugar por tanto, a disturbios

psiquiátricos de la motricidad, constituyendo así la psicopatología de la psicomotricidad.

Estos trastornos psicomotores pueden darse por alteraciones en: la cantidad de movimientos

por unidad de tiempo (cuantitativos); por disturbios en el tono muscular, la posición y las

características del movimiento (cualitativos); por la incapacidad para ejecutar movimientos

o la interrupción de estos una vez iniciados; la compulsión e impulsión; y la actitud motora

y las reacciones motoras.

Trastornos Cuantitativos:

Son aquellos que implican aumento o disminución de la cantidad de movimientos por

unidad de tiempo, con relación a lo que se considera normal, teniendo en cuenta las

circunstancias en que ocurre la conducta.

Por aumento: la acatisia es la sensación subjetiva de intranquilidad corporal sin sensación

de angustia psíquica (incapacidad para permanecer quieto), secundario al uso de

medicamentos, en especial neurolépticos. La hiperquinecia o hiperactividad cuando la

persona se mueve mucho más más que la mayoría de la gente; y agitación o hiperquinecia

marcada que rebasa definitivamente los límites de la conducta usual.

Por disminución: retraso psicomotor o bradicinecia o la disminución de la cantidad y

velocidad de los movimientos, siendo patológico si dificulta o imposibilita las actividades

normales del individúo, propio de los cuadros depresivos; el estupor o inmovilidad

completa con pobre o nula respuesta ante estímulos ambientales aunque sean dolorosos.

Trastornos Cualitativos:

150
Incluye alteraciones del tono muscular, la posición y la característica de los movimientos.

Por Alteraciones del tono muscular:

Hipertonía o aumento del tono muscular. Tres ejemplos de hipertonía de origen funcional

son los siguientes: rigidez catatónica: los músculos hipertónicos producen situaciones tales

que en un paciente en decúbito supino (acostado de espalda) la cabeza y las extremidades

queden extendidas a pocos centímetros de la superficie, en una posición insostenible para

cualquier persona normal; en segundo lugar se dice que existe Flexibilidad Cérea cuando al

movilizar pasivamente las extremidades del paciente se encuentra una resistencia plástica

como si éste fuera un muñeco de cera, y se denomina Catalepsia a la conservación de las

posiciones corporales por periodos de tiempo anormalmente largos e independientemente

de lo incómodas que sean (algunos autores no hacen distinción entre Flexibilidad Cerea y

Catalepsia); y en tercer lugar la rigidez emocional observada en pacientes con estados

emocionales intensos tales como ansiedad, miedo, ira, recibiendo el nombre de tensión

muscular.

Por disminución del tono muscular se presenta hipotonía o flacidez en que los músculos se

sienten blandos y fláccidos, sin oponer mayor resistencia al movimiento pasivo por lo que

es posible obtener una hiperextensión de las extremidades, donde las articulaciones ceden

más allá de lo usual; la cataplejía o cataplexia en que se presenta una pérdida transitoria del

tono muscular, con caída al suelo, y ocasionado por estados emocionales intensos

Por alteraciones en la postura:

Las estereotipias postulares son posiciones no usuales en las personas normales, en las

cuales el paciente adopta y tiende a repetir posturas con el tronco, la cabeza, o las

151
extremidades que persisten por un periodo prolongado de tiempo, y que pueden tener un

significado simbólico para cada paciente, el cual debe ser investigado a través de preguntas

directas por el entrevistador.

Por alteración en la característica de los movimientos:

Se incluyen los movimientos no adaptativos como los tics, temblores, estereotipias motoras,

y manierismos; y las convulsiones.

Los movimientos no adaptativos: son aquellos que no tienen un propósito o utilidad

definida, a diferencia de los adaptativos que son aquellos hábitos motores que presentan la

mayoría de las personas, especialmente en situaciones estresantes y que sirven

precisamente para disminuir ansiedad por ejemplo: frotar el mentón, jugar con el cabello,

etc. Los movimientos no adaptativos son:

tics: contracciones bruscas, repetidas e involuntarias de pequeños grupos musculares que

siguen por lo general un patrón semejante en los movimientos expresivos.

temblores: una serie de movimientos oscilatorios, involuntarios, y relativamente rítmicos

producidos por la contracción alternada de grupos musculares opuestos. Cuando el origen

de los temblores es psicógeno son de mediana amplitud, y generalmente se acentúan al

ejecutar movimientos voluntarios en especial de las manos y las piernas; pero pueden

afectar los órganos fonatorios haciendo trémula la voz.

estereotipias motoras: repetición persistente y uniforme de un acto sin propósito aparente.

152
manierismos son peculiaridades de los gestos (gesticulación), ademanes y movimientos

voluntarios que los hacen parecer raros, inusitados, extraños o fuera de lugar en

comparación con los usuales del grupo social del individuo.

Las convulsiones son contracciones súbitas, violentas, e involuntarias de los músculos de

todo el cuerpo o parte del mismo. Se denomina convulsión tónica a la contracción sostenida

por un tiempo, de grupos musculares opuestos y que causan un estado de rigidez por

segundos o minutos; convulsión clónica: movimientos bruscos, más o menos rítmicos, de

todo el cuerpo o parte del mismo causados por la contracción y relajación alternada de la

musculatura; convulsión tónico-clónica: el estado de contracción tónica sostenida por

varios segundos, es seguido por un temblor difuso que se transforma luego en movimientos

clónicos.

Las convulsiones histéricas se caracterizan por movimientos más variados y de curso

imprevisible, con desplazamiento o rotación del cuerpo y la cabeza de un lado al otro,

movimientos desorganizados o de torsión de las extremidades y movimientos de presión de

las manos.

Incapacidad para ejecutar movimientos o la interrupción de estos una vez iniciados:

Incapacidad motriz o interrupción de los movimientos:

bloqueo motor consiste en la interrupción súbita, aparentemente inmotivada de un

movimiento, o puede a veces impedir la iniciación de éste, para luego terminar su ejecución

después de transcurrido un momento.

153
parálisis o incapacidad para hacer movimientos: monoplejia: parálisis de un solo miembro;

paraplejia: parálisis de ambos miembros inferiores; hemiplejia: parálisis del miembro

superior e inferior de un mismo lado; cuadriplejia: parálisis que afecta los cuatro

miembros.

paresia es la disminución de la fuerza muscular y se denominan: monoparesia,

paraparesia, hemiparesia, cuadriparesia.

La compulsión e impulsión:

Compulsión e impulsión: la primera caracterizada por la necesidad apremiante de ejecutar

un acto determinado, aparentemente irracional para aliviar una angustia creciente. El acto

compulsivo se repite periódicamente, según se reactive la angustia por ejemplo: aun cuando

el paciente reconoce que es una conducta absurda no puede dejar de evitar pisar las líneas

divisorias del andén. La impulsión por el contrario es la necesidad súbita, imperiosa y a

menudo irresistible, de ejecutar un acto, sin que medie el desarrollo de una angustia

creciente, ejemplo: retirar el pie súbitamente al sentir que algo lo lastima.

La actitud y las reacciones motoras:

La tendencia a actuar en determinada forma y adoptar un patrón de conducta específica se

denomina actitud motora.

Los movimientos inducidos son los que ocurren en respuesta a las órdenes, sugestiones o

actos del examinador, como la obediencia automática en la que el paciente ejecuta

cualquier orden sin tener en cuenta las consecuencias, por ejemplo “al pedirle al paciente

que se pare sobre su mano este procede a hacerlo”.

154
Negativismo: el paciente se limita a no actuar en respuesta a las instrucciones en el

negativismo pasivo, o realiza conductas francamente opuestas a las ordenadas en el

negativismo activo.

Ecosíntomas: la imitación patológica de los actos, generalmente de los más sencillos,

realizados por otras personas (ecopraxia); la repetición persistente de palabras o frases

dichas por el entrevistador u otras personas (ecolalia); o gestos (ecomimia).

Psicopatología de la afectividad

En la afectividad se identifican las emociones, reacciones bruscas a un estímulo percibido o

a una representación del mismo, y con manifestaciones somáticas asociadas; los afectos o

tono emocional que corresponden a los sentimientos acompañantes de las ideas o

representaciones mentales de los objetos externos, pudiendo variar en la medida que el

contenido ideativo del individuo se modifique; y el humor o estado de ánimo definido éste

como un estado emocional de instauración lenta y progresiva que influye en todas las

esferas del individuo, es persistente en el tiempo y se refleja en el pensamiento, la conducta,

la actividad psicomotora, las manifestaciones somáticas y en la manera como el individuo

se relaciona y percibe el medio ambiente.

Durante la década del 70, el destacado psicólogo Paul Eckman, identificó como emociones

básicas la alegría, la tristeza, el miedo, la ira, además de la sorpresa y el asco, y si bien han

sido controvertidas algunas de sus afirmaciones, nos permite plantear una dimensionalidad

en cada una de ellas a partir del tono emocional normal: alegría, euforia, júbilo, exaltación,

éxtasis, etc.; tristeza, pesadumbre, depresión; miedo, ansiedad, terror, pánico y fobia;

irritabilidad, ira, agresividad; sorpresa, perplejidad; asco o aversión.

155
Dimensiones y alteraciones del tono afectivo (alteraciones cuantitativas):

Alegría es un sentimiento grato y vivo, de carácter normal y que suele manifestarse en la

conducta del individuo. En el eje de ésta emoción básica encontramos:

Euforia: sensación manifiesta de bienestar y optimismo, bien como resultado de una

satisfacción material o espiritual; o como efecto de una sustancia.

Elación o júbilo: es una euforia acentuada y el sujeto irradia alegría, no modificada por los

eventos medioambientales. Por lo tanto, hay una percepción distorsionada de la realidad, la

cual se supedita al estado emocional.

Exaltación: júbilo intenso con una actitud de grandeza.

Éxtasis: es la alegría excesiva e incontenible con suspensión de toda actividad voluntaria y

de las funciones sensoriales y mentales, generalmente de origen místico.

Tristeza: es un sentimiento de dolor anímico desencadenado por una pérdida o una

situación desfavorable y asociada con pesimismo, insatisfacción y proclividad a llorar. En

la dimensión de la tristeza, tenemos:

Pesadumbre: es un grado intenso de tristeza siendo el paciente generalmente incapaz de

llorar, con retardo psicomotor y distractibilidad ante los estímulos medioambientales.

Depresión: es un síndrome más que un afecto, en el cual lo característico es la tristeza,

desinterés y disminución del nivel hedónico, pero que incluye cansancio fácil, desaliento,

aflicción, pesimismo, alteración de los ciclos biológicos en especial insomnio, hiporexia,

inhibición del deseo sexual; además de sentimientos de culpa, auto desprecio,

156
preocupación, tensión muscular e ideas o actos autodestructivos e incluso suicidas, etc.; y

sostenidos en el tiempo.

Miedo: reacción de temor ante un peligro real externo. En los adultos normales

generalmente se presenta ante peligros para su integridad física, su autoimagen psíquica o

para su seguridad futura, ejemplo: caminar por una calle solitaria en un sector peligroso a

medianoche; la advertencia de hacer público un hecho embarazoso para el paciente; etc.

Ansiedad: es un miedo o temor sin que exista una causa aparente que lo justifique o por la

anticipación de un eventual peligro; el origen es endógeno, esto es, de conflictos

psicológicos no elaborados. Se presenta con taquicardia, disnea suspirosa, diaforesis,

temblor distal, polaquiuria, cefalea, etc.

Terror: es el sentimiento de miedo extremo; por ejemplo, el sentimiento experimentado

cuando el avión entra en caída libre durante más de un minuto.

Pánico: es un terror que se asocia a desorganización de la conducta, con pérdida completa

de control, secundario a un peligro externo extremo, o a un estado de ansiedad crónico. El

episodio y el trastorno de pánico es cubierto posteriormente.

Fobia: corresponde a un síndrome; miedo exagerado hacia un objeto o experiencia que es

considerada no peligrosa tanto por el grupo social como por el mismo sujeto, quien lo

reconoce como irracional e injustificado, pero no puede dejar de evitar el objeto o la

situación fóbica y así eludir el temor que le genera, por ejemplo: subir sobre la mesa para

escapar de una cucaracha, o evitar subir en un ascensor.

157
Irritabilidad: estado de exagerada reacción emocional (enojo, ira, ante los estímulos

externos), ejemplo: el padre que grita al hijo de 4 años por regar comida por fuera del plato.

Ira: se considera anormal cuando se produce sin causa justificada o en una forma

desproporcionada ante el estímulo precipitante, ejemplo: el individuo que experimenta

hipertonía, taquipnea, taquicardia y empuña sus manos, al notar que un hombre ha mirado

al pasar a su pareja.

Agresividad: consiste en atacar verbalmente o con actos, siendo anormal cuando no

obedece a una provocación proporcionada a la conducta que desencadena, ejemplo: el

individuo que reta a pelear al conductor quién con el pito le ha indicado el cambio del

semáforo

Asco o aversión: es la sensación de desagrado, repugnancia y rechazo hacia un objeto o

experiencia que produce alguien o algo y que impulsa a rechazarlo; se acompaña de

sensaciones viscerales como náuseas o incluso vómito.

Sorpresa: alteración del tono emocional precipitada por un estímulo imprevisto o

inesperado. Puede conducir a la perplejidad cuando produce confusión, y dudas sobre cómo

reaccionar ante el estímulo.

De igual manera se presentan disturbios en la expresividad emocional (alteraciones

cualitativas): afecto inapropiado, embotamiento afectivo, aplanamiento afectivo, labilidad

afectiva, viscosidad, incontinencia afectiva, disociación ideoafectiva, ambivalencia,

anhedonia.

158
Afecto Inapropiado: consiste en la falta de concordancia entre el estímulo medioambiental

y la respuesta emocional que genera, valorada esta por el entorno social, si bien la realidad

intrapsíquica concuerda con la carga afectiva del enfermo.

Embotamiento afectivo: constreñimiento de la expresividad emocional.

Cara Inexpresiva: pese a comunicar verbal o corporalmente sentir determinada emoción, la

expresión facial permanece rígida.

Aplanamiento Afectivo: cuando pese al contenido ideativo, el paciente no siente ninguna

emoción y por ende no modula expresión emocional.

Labilidad afectiva: consiste en bruscos y repentinos cambios del afecto, sin motivos

desencadenantes aparentes o bien de poca intensidad. Se caracterizan por ser expresiones

emocionales intensas pero de corta duración.

Incontinencia afectiva: incapacidad para controlar o refrenar las respuestas afectivas y que

se hacen francamente manifiestas, aún ante pequeños o insignificantes estímulos.

Viscosidad: tendencia a perseverar en la manifestación afectiva hacia personas, cosas y

hábitos.

Disociación ideoafectiva: es la separación inconsciente entre el contenido ideativo y el

afecto o emoción que expresa el paciente.

Ambivalencia Afectiva: es la coexistencia simultánea de emociones opuestas hacia un

mismo evento, objeto o persona; permaneciendo uno de los afectos reprimido,

habitualmente el negativo.

159
Anhedonia: marcada incapacidad o incluso absoluta para sentir o vivenciar placer.

Apatía: tono emocional de indiferencia y desinterés con ausencia de respuesta ante los

estímulos habituales de la actividad psíquica y asociado a anergia y adinamia.

Melancolía: estado anímico permanente y vago de tristeza y desinterés, por lo general de

baja importancia. Históricamente el término melancolía se utiliza para referirse al síndrome

depresivo asociado a cambios neurovegetativos.

Bella Indiferencia: el sujeto no muestra las reacciones emocionales esperadas para los

síntomas que presenta.

Otros afectos importantes de identificar:

Eutimia: humor o estado de ánimo dentro del rango normal.

Atimia: alteración de la afectividad caracterizada por la indiferencia, desinterés e

inactividad.

Catatimia: es la repercusión de un sentimiento sobre una función cognoscitiva, como en las

ilusiones catatímicas.

Estado de ánimo delirante es un trastorno emocional caracterizado por una experiencia

subjetiva de cambio fundamental y real en la naturaleza o significado de los objetos o

eventos, pero sin elaboración ideativa del nuevo significado.

Psicopatología del Pensamiento y del lenguaje

160
La compleja función psíquica del pensamiento nos permite conocernos y conocer el mundo

en que habitamos. En su proceso intervienen otras funciones psíquicas como la consciencia,

el afecto, la inteligencia, la memoria.

Los trastornos del pensamiento los abordaremos desde el curso del pensamiento para

referirnos a la manera en que se expresa el pensamiento, y a las alteraciones en el lenguaje

que constituye el vehículo de esta expresión; al contenido del pensamiento; y la forma del

pensamiento.

El curso del pensamiento se refiere a la calidad en que son expresadas; a la velocidad en

que se producen los procesos psíquicos; en la riqueza de su producción; a la dificultad en

que son priorizados los contenidos para ser compartidos; en la fluidez o no de su

producción; a la forma como las ideas son producidas, ligadas o asociadas entre sí; y el

lenguaje a la capacidad para expresar por medio de la palabra los sentimientos y

pensamientos.

Trastornos en el curso del pensamiento

Pueden presentarse por alteración en la velocidad asociativa; por disminución en el número

de palabras o de las asociaciones; por aumento de las asociaciones; por alteración de los

nexos asociativos; por intromisión de ideas extrañas; por alteración en el significado de las

palabras; por respuestas inadecuadas a las preguntas formuladas.

Con alteración de la velocidad asociativa:

El aumento de la velocidad asociativa: que conduce a una producción acelerada de palabras

se denomina taquifasia o aceleración verbal, y el aumento de la producción de palabras se

161
denomina Logorrea. Por el contrario se designa bradilalia al enlentecimiento en la emisión

de palabras.

Con disminución de las asociaciones o del número de palabras:

Pobreza del pensamiento: disminución de la calidad de la expresión, así como del número

de ideas y palabras disponibles para la comunicación, lo que hace que el pensamiento

resulte vago e impreciso, pudiendo llegar a las respuestas monosilábicas.

Perseveración: expresión persistente de un tema, redundando en la misma idea, o el mismo

concepto o respuesta, con cambios menores en las palabras que se utilizan para expresarlas,

ejemplo: ¿Permítame conocer porqué viene usted a consulta? “no duermo bien”,

¿Explíqueme en detalle cómo es esto? “no concilio el sueño”, ¿Desde cuándo, qué tan

frecuente, que tan descansado se levanta… en fin, explíqueme en sus propias palabras

cómo es esto de que no duerme bien? “¡si doctor así mismo, que no duermo bien!”.

Estereotipia Verbal: repetición persistente y siempre uniforme de la misma sílaba, palabra

o frase en un contexto inadecuado; ejemplo: ¿Qué fecha es hoy? “cinco”, ¿Qué edad tiene?

“cinco”, ¿Cuántos años dura el bachillerato? “cinco”.

Ecolalia: repetición persistente de las últimas palabras o frases dichas por otra persona,

ejemplo: ¿Qué edad tiene? “qué edad tiene”, ¿Cómo se llama? “cómo se llama”.

Bloqueo: interrupción brusca del curso del pensamiento en el que según, el paciente, se le

olvida lo que estaba diciendo o la mente se le pone en blanco, y se continua posteriormente

con otro tema.

162
Verbigeración: repetición de frases o palabras carentes de sentido, producto del

estancamiento del proceso ideativo.

Con aumento de las Asociaciones:

Circunstancialidad: expresarse con gran cantidad de detalles innecesarios, con dificultad

para seleccionar entre ideas pertinentes y aquellas redundantes (pensamiento prolijo),

terminando por comunicar lo que se proponía, solo después de muchos rodeos o incluso sin

alcanzar el objetivo inicial del discurso, por ejemplo: ¿Cómo se llama? “imagínese doctor

que mi nombre fue causa de grandes conflictos en la familia, mi familia paterna quería que

me llamara Augusto como mi abuelo, en cambio la materna insistía en que debía llevar el

nombre de un tío que falleció, finalmente terminaron por ponerse de acuerdo alrededor de

mi nombre que no era ninguno de esos dos...”;

Fuga de Ideas: aceleración del pensamiento que supera la capacidad de expresión verbal, lo

que puede llevar a una exposición incompleta de las ideas y a una desviación frecuente del

curso del pensamiento. Esta alteración se asocia frecuentemente con una disminución de la

latencia entre la pregunta y la respuesta; y se observan con frecuencia las asociaciones por

consonancia, en las cuales ideas diferentes se ligan porque suenan de manera semejante,

por ejemplo: hablando muy rápido, tórpido clima, cima alta por escalar, recular antes que se

enoje, moje usted su camisa, y avisa.

Con alteración de los nexos asociativos:

Asindesis: disminución en los nexos asociativos que liguen las ideas, lo que produce un

discurso disgregado, por ejemplo: “Me llamo Alejandro, Alejandro Magno gran guerrero, y

163
que tal Aníbal, Patton y Rommel, lástima de los pueblos sometidos, los conquistadores

fueron abusivos, pero independencia con Bolívar, o Sanmartín gran héroe del sur…”.

Incoherencia: comparte todas las características del pensamiento disgregado pero con

ausencia completa de los nexos asociativos entre las ideas, ejemplo: “Alan Kardec

codificador… pasto verde… jet comercial… millonarios azules… Gabo inmenso… me

entiende?

Con intromisión de ideas extrañas:

Interferencia: intromisión de cualquier clase de ideas extrañas en el curso del pensamiento,

ejemplo: “yo asumí esa posición hace 15 días, Dios es Grande y nos salvará, desde

entonces cumplo con todas mis responsabilidades”.

Con alteración en el significado de las palabras:

Metonimia: uso de palabras que dan un sentido aproximado de lo que se quiere decir, pero

que no son las usuales dentro del contexto de la oración, ejemplo: “el agua liquida mi sed”,

“los negocios caminan como usual”, “tengo menú tres veces al día”.

Neologismo: aparición de palabras nuevas, inventadas por los pacientes, siendo posible en

algunas ocasiones encontrar el significado de éstas, ejemplo: “voy a ergointroducirme en

mi parce”, “me nutrodigiero con lo que elaborocaliento”.

Respuestas verbales inadecuadas:

Tangencialidad: la respuesta suministrada conserva cierta relación con la pregunta pero sin

absolverla, evidenciando la incapacidad para asociar pensamientos dirigidos a un fin u

objetivo, por ejemplo: ¿Qué problema tiene usted? “Es uno muy importante, pues tiene que

164
ver con las vivencias instintivas, pero por eso mismo se vuelve complejo de explicar; en

todo caso más de lo que usted pueda comprender”.

Irrelevancia: uso de respuestas que no tienen ninguna relación con las preguntas, por

ejemplo: ¿Qué edad tiene? “tengo una tía que toca piano”.

Pararrespuestas: en forma aparentemente deliberada el paciente ofrece una respuesta

inexacta o incorrecta, pese a dar muestras de haber comprendido adecuadamente lo

preguntado, ejemplo: ¿De qué color es el pasto? “azul”.

Alteraciones del lenguaje

Pueden distinguirse los trastornos orgánicos y los trastornos funcionales del lenguaje.

Trastornos orgánicos del lenguaje:

Afasias: por lesiones en las áreas cerebrales encargadas del lenguaje se pierde la capacidad

para producir o comprender el lenguaje. Existen dos formas básicas de afasia, la afasia

motora de Broca por lesión en el área motora del lenguaje en la circunvolución frontal

inferior izquierda, caracterizada por la casi imposibilidad para la producción verbal fluida y

el empleo de frases cortas que son producidas con gran esfuerzo, por ejemplo: el paciente

dice “caminar perro” y puede estar tratando de decir: “sacaré a pasear el perro”, o “el perro

salió a caminar al parque”, etc. La afasia sensorial de Wernicke por lesión en área

temporoparietal. Se caracteriza por una deficiencia en la comprensión y un habla fluida

incoherente; pueden utilizar oraciones largas pero sin sentido (Logorrea), con neologismos,

o incluyendo palabras donde no corresponde, y cambiando unas palabras por otras

(parafasias); dando lugar a una verdadera “ensalada de palabras”.

165
Disartria: trastorno de la articulación del lenguaje por lesión cerebral o del aparato

fonatorio.

Disfonía: alteración de la emisión de la voz, que está apagada.

Dislalia: los sonidos son emitidos de manera defectuosa.

Disfemia o tartamudeo: alteración del ritmo del lenguaje

Trastornos funcionales del lenguaje:

Además de los ya mencionados arriba de origen funcional como la taquifasia, bradifasia,

estereotipia verbal, hay que citar los siguientes:

Mutismo: en presencia de capacidad verbal intacta hay ausencia de lenguaje; no habla pero

puede hacerlo. Se presenta en cuadros depresivos severos (estupor depresivo),

esquizofrenia catatónica, histeria, síndrome cerebral orgánico, y otros.

Musitación: emisión de palabras en voz baja sin intencionalidad comunicativa.

Lenguaje enfático: discurso versallesco, pleno de formas en desuso y rimbombantes, por

ejemplo: “el alma es la entelequia de un cuerpo orgánico”.

Aprosodia: carencia de la normal modulación emocional del lenguaje, por lo que carece de

énfasis, silencios, y otros instrumentos que permiten la expresividad afectiva del discurso.

Alexitimia: es la incapacidad para verbalizar las emociones y afectos.

Trastornos del Contenido del Pensamiento

166
Son aquellos que afectan las características de las ideas que constituyen el pensamiento.

Las alteraciones pueden implicar el compromiso o no del juicio de realidad.

Delirios: las ideas delirantes son creencias falsas, producidas por una interpretación

distorsionada de la realidad, no modificables por el razonamiento lógico, de contenido

imposible y no compartida por el grupo sociocultural del paciente. Es manifestación de

psicosis.

Las ideas delirantes pueden clasificarse en: delirios primarios o delirios autónomos, cuyo

origen no es dependiente de otro fenómeno mental preexistente; y delirios secundarios

cuando una psicopatología preexistente explica su origen, por ejemplo, alteraciones en la

percepción (alucinación).

Delirios primarios:

Trema o temple delirante: actitud de perplejidad ante la realidad que está cambiando; se

generan sospechas explicativas; y un impulso a descubrir el nuevo sentido de la realidad

que lo circunda.

Percepción delirante: es la atribución de un nuevo significado a un objeto normalmente

percibido; aparece en el instante mismo de la percepción sin que medie proceso de

elaboración; generalmente autorreferencial.

Ocurrencia delirante: sin que medie ninguna percepción, aparece súbitamente del propio

proceso mental del individuo, una certeza de carácter delirante.

167
Interpretación delirante: implica un proceso de elaboración mental más complejo, en el

cual se valoran delirantemente las percepciones, ideas, y otros fenómenos psíquicos

correctos.

Representación delirante: se atribuye una nueva significación a un recuerdo, de manera que

se reconstruye el pasado de una manera delirante.

Delirios secundarios:

Las temáticas de las ideas delirantes son muy variadas e influidas socioculturalmente, lo

que explica que los contenidos se modifiquen en el tiempo, por ejemplo que durante la

primera mitad del siglo XX fuesen frecuentes los delirios místicos que involucraban a la

Virgen María, y a principios del siglo XXI, el mismo delirio místico plantee el inminente

final y la llegada de los cuatro jinetes del apocalipsis.

Dentro de los diferentes tipos de delirios se pueden mencionar los siguientes:

Delirio de referencia o autorreferenciales: el paciente cree que muchos eventos

ambientales, especialmente actos de otras personas se refieren o relacionan con él cuando

en realidad nada tienen que ver con su persona, ejemplo: creer que un anuncio televisivo

está intentando trasmitirle exclusivamente a él un mensaje secreto.

Delirio persecutorio: cree injustificadamente que alguien trata de causarle algún mal,

perjudicarlo en alguna forma o incluso asesinarlo; al igual que con los otros delirios es

necesario confirmar que la creencia del paciente en efecto no corresponde a una amenaza

real, ejemplo: “un asesino a sueldo contratado por la mafia rusa tiene orden de asesinarme”

dicho esto por un jornalero humilde.

168
Delirio de influencia o de control: se basan en la “experiencia de pasividad” en la que el

sujeto se siente a merced de fuerzas ajenas inexplicables. En el delirio de influencia el

paciente atribuye poder sobre su mente a personas o entidades, naturales y sobrenaturales,

que le roban su pensamiento; que lo hacen tener ideas (ideas impuestas), experimentar

emociones (emociones impuestas) y ejecutar actos (actos impuestos), sin que su voluntad

pueda impedirlo. Las ideas delirantes de influencia pueden también manifestares por la

creencia del paciente en poder actuar en forma directa sobre los pensamientos, afectos o

actos de los demás (difusión del pensamiento).

Delirio hipocondríaco: el sujeto cree errónea e irreductiblemente estar afectado en su salud

corporal o en los órganos que conforman su cuerpo.

Delirio erótico: el paciente se cree amado o deseado (sin ser cierto) por una o varias

personas, ejemplo: el profesor de medio centenar de jovencitas que informa ser acosado

sexualmente por la totalidad de sus alumnas.

Celotipia (celos delirantes): son celos originados en una distorsión de eventos reales, y que

causan esta falsa creencia, ejemplo: el esposo que golpea a su pareja por la atrevida ropa

interior que esta estrenando, pese a los intentos fallidos de ella por contarle que fue

sugerencia del sexo terapeuta que la atiende y no un regalo del supuesto amante, de cuya

existencia el esposo tiene convicción.

Delirios de grandeza: se cree superior en algunos aspectos a lo que en realidad es, y la

apreciación de sí mismo esta muy alejada de su real valía, ejemplo: el novel profesor

universitario que considera que no existe ningún otro profesor universitario en el país digno

de ser reconocido como tal.

169
Delirio de transformación corporal: el individuo cree que su cuerpo ha cambiado en su

forma o en su constitución o está en proceso de hacerlo, ejemplo: el paciente que afirma

que los extraterrestres le reemplazaron sus piernas por una sofisticada maquinaria

cibernética.

Delirio místico y mesiánico: implicado en alguna relación especialmente significativa con

Dios o con alguna figura religiosa de carácter sobrenatural; que adquiere características

mesiánicas cuando aparece la convicción de estar encargado de redimir y salvar a la

humanidad.

Delirio de transformación cósmica: el paciente piensa que ha ocurrido un cambio

fundamental en el universo y elabora ideas sobre el mismo.

Delirio de culpa o pecado (autoacusatorias o de condenación): el sujeto se cree

responsable de actos imperdonables, que no corresponden a las transgresiones de las

normas sociales o religiosas que en realidad haya podido cometer, ejemplo: ser responsable

por las muertes provocadas por un terremoto, pues el terremoto fue un castigo por haber

sostenido relaciones sexuales con su pareja durante la Semana Santa.

Delirio nihilista o de negación: el paciente cree que nada existe, que el mundo se ha

acabado y tanto él como los demás seres humanos, están muertos.

Los delirios pueden ser: sistematizados cuando las ideas que lo forman están relacionadas

entre si en forma consistente e interdependiente, ejemplo: “un paciente hospitalizado afirma

ser miembro de la Defensoría del Pueblo actuando en cubierto, para investigar denuncias

referentes a supuestos mal tratos hacia los pacientes; su escogencia como agente encubierto

obedeció según él, por ser el empleado más sagaz e inteligente de la Institución…”; o no

170
sistematizados cuando las ideas son independientes o aún contradictorias, sin constituir un

todo consistente, además de ser cambiantes los contenidos, por ejemplo: “… el paciente

insiste en ser el Hijo de Dios, estar siendo perseguido por ser el sicario más temido en su

ciudad de origen, y no sentir miedo pues en su secreta identidad es ¡El Chapulín

Colorado!...

El Estado de ánimo delirante es un trastorno emocional que puede ser la base de contenidos

delirantes; se define como una experiencia subjetiva de cambio fundamental en la

naturaleza o significado de los objetos o eventos, sin elaboración ideativa del nuevo

significado, pero con la convicción de que se ha operado un cambio real, ejemplo: el

paciente que durante su primer control luego de una hospitalización informa haber

encontrado que su pueblo esta diferente, “doctor hay calles, casas, carros, etc., pero no son

como eran antes, están diferentes, cambiados”. Como se mencionó arriba, si hay

elaboración ideativa del nuevo significado, se trata ya de un delirio. Sí el individuo describe

percibir como si las cosas estuviesen diferentes pero no existe convicción del cambio,

corresponde a una desrealización.

Los delirios tienen como base un trastorno en la Forma del pensamiento, además de

requerir para su formación la existencia de un trastorno en el juicio de realidad.

Otras alteraciones no psicóticas en el contenido del pensamiento son:

Ideas sobrevaloradas: creencia cargada afectivamente que puede direccionar la existencia

del individuo pero sin adquirir de convicción, por ejemplo: el fervoroso creyente de un

culto religioso que se dedica a la ayuda humanitaria, supeditando todas las demás áreas de

su existencia como relaciones familiares, amistosas, sentimentales, etc.

171
 Ideas obsesivas: aquellas ideas desagradables o absurdas que el paciente considera

anormales o extrañas a su manera de pensar, pero que reiteradamente se le vienen a la

mente a pesar de los esfuerzos voluntarios por evitarlas. El contenido de las obsesiones

puede ser prácticamente de cualquier índole pero generalmente son ideas en las cuales el

paciente piensa en hacer algo perturbador, peligroso o dañino, ejemplo: la señora que

durante la misa se ve asaltada por la idea de desvestir al sacerdote y pedirle que la ame

sobre el altar. En otras ocasiones hay dudas obsesivas, en las que el paciente nunca está

seguro de haber ejecutado o no un acto, ejemplo: ajustar la puerta de la nevera, pese a

haberlo hecho varias veces.

Las preocupaciones son ideas relacionadas directamente con una situación real, pudiendo

ocupar persistentemente el contenido del pensamiento y de allí que en ocasiones sea difícil

diferenciarlas de las ideas obsesivas. El individuo no las experimenta como sintomáticas ni

indeseables

La fantasía: es la representación mental de escenas y eventos, evocados por el sujeto y por

lo tanto reconocidos como irreales y provocadas voluntariamente, ejemplo: el empleado

insatisfecho con su trabajo que imagina ser un artista exitoso y reconocido.

La Pseudología fantástica: es el estado en el cual el paciente de modo intermitente cree en

la realidad de sus fantasías, a veces por intervalos suficientemente largos, para actuar de

acuerdo a ellas. Estos pacientes son denominados mentirosos patológicos.

Fobias: son en realidad reacciones emocionales anormales, pero sus contenidos ideativos

deben describirse en esta sección.

Trastornos en la forma del pensamiento

172
El pensamiento lógico racional o proceso secundario es aquel que nos permite interpretar

la realidad tal como es, de allí que se lo defina como el “Flujo de ideas, símbolos o

asociaciones dirigidas hacia una meta, iniciados por un problema o tarea y conducentes a

una conclusión adaptada a la realidad”.

Proceso primario se refiere a aquella forma de pensamiento no regido por los principios de

la lógica Aristotélica: espacialidad, temporalidad, causalidad, identidad y contradicción, y

es llamado primario, porque precede al lógico en la evolución de la especie. A excepción

del proceso onírico, de las fantasías y del pensar en las culturas primitivas, la persistencia

de esta forma de pensamiento es llamado pensamiento ilógico y a éste grupo pertenecen los

pensamientos denominados paralógico, paleológico, mágico, animista, dereístico,

prelógico, autista y concreto.

Pensamiento autista: el término autista se refiere al origen interno o intrapsíquico de esta

forma de pensamiento. Es entonces una interpretación personal de la realidad externa y de

los sucesos psíquicos del paciente basada en sus impulsos, fantasías y su realidad interna,

mediante la creación de símbolos propios que se alejan de la lógica formal y que darían

origen a una nueva “realidad” subjetiva.

Pensamiento mágico: forma de pensamiento caracterizado por una identidad basada en

predicados idénticos; los nexos asociativos se convierten en nexos causales; hay identidad

entre el símbolo o imagen de un objeto y el objeto mismo que representa; y finalmente

acepta que el pensamiento tiene poder directo sobre la materia y sobre la mente de otros,

sin estar sometidos a las limitaciones de tiempo y distancia.

Manifestaciones del pensamiento mágico son:

173
La telequinesis: mover objetos con el poder de la mente.

Psicoquinesia: producir cambios en los objetos; y poder crear objetos de la nada.

Telepatía: transmitir el pensamiento de una mente a otra.

Criptestesia: conocer la existencia presente o pasada de objetos o eventos sin causar

estímulo de los receptores sensoriales; incluye la clarividencia y clariaudiencia, e

independientemente de la distancia (telegnosia: estado mental de sentirse una persona en

cualquier lugar por medio de la comunicación a distancia).

Precognición: conocer con anticipación los hechos futuros.

Milagros: realizar actos que no son posibles por medios naturales; controlar los

pensamientos y actos de otras personas.

El pensamiento animista: en esta otra forma de pensamiento, el paciente da vida a lo

inanimado. Siendo normal en la infancia, y desaparece a medida que prima el principio de

realidad, ejemplo: el niño que al tropezar con una mesa la palmotea mientras exclama

“mesa mala”. En las culturas primitivas aisladas de la civilización se mantiene esta forma

de pensamiento.

Pensamiento concreto: es aquel en el cual hay una disminución en la capacidad para darse

cuenta de las características comunes de grupos de objetos o eventos, es decir, para abstraer

o formar conceptos. Vale recordar la definición de pensamiento abstracto como aquel que

permite establecer comparaciones entre dos configuraciones; y configuración definida

como los elementos mínimos que definen un objeto o un concepto.

Psicopatología de la percepción

174
La percepción es un proceso que incluye la sensación que es el producto no interpretado de

la estimulación de un receptor, e incluye la estimulación de los receptores sensoriales

periféricos y endocorporales, en la cual no se diferencia objetos sino cualidades de éstos; y

la percepción que corresponde a una imagen creada en la corteza cerebral con base en los

miles de datos sensoriales, a través de un proceso de selección y reorganización de la

información, mediante su asociación y comparación con las experiencias previas

registradas, y que permite seleccionar las pertinentes para la ocasión.

Las alteraciones en la percepción deben ser consideradas en la perspectiva de algunas de

sus características: con base en si lo percibido se sitúa en el espacio físico o psíquico

(objetividad versus subjetividad); si es percibido como real o como producto de nuestra

imaginación (corporalidad/fantasía); si lo percibido es susceptible de ser modificado o no

por quién lo percibe (fluctuación /autonomía); si lo percibido se mantiene en el tiempo o

tiene carácter cambiante (plasticidad/firmeza).

Jaspers (1955) en Psicopatología General (Jaspers K. Psicopatología General. Buenos

Aires: Beta, 1955) diferencia los trastornos en la sensopercepción en: anomalías de la

percepción (trastornos cuantitativos/cualitativos); caracteres anormales de la percepción

(extrañeza perceptiva, entrañabilidad perceptiva, y percepción cambiada del tiempo); y

percepciones engañosas (ilusiones, imagen parásita, imagen consecutiva, imagen eidética,

seudoalucinaciónes, alucinosis, alucinaciones)

Anomalías de la percepción

Las anomalías en la percepción pueden obedecer a: trastornos cuantitativos (Hipercepción,

hipopercepción, agnosia); trastornos cualitativos (metamorfopsia, micropsia y macropsia);

175
por contaminación perceptiva o aglutinación (sinestesia, sensaciones anormales reflejas); y

escisiones de la percepción (metacromía, morfólisis).

Trastornos cuantitativos: dependen del número e intensidad de los estímulos sobre el

receptor, del umbral de excitabilidad del receptor y del estado de funcionamiento cerebral,

pero en especial de un fallo en los sistemas reguladores del umbral sensitivo.

Hipercepción, aumento de la intensidad de los estímulos sensoriales o de su captación, por

disminución del umbral de excitabilidad o por un aumento de la irritabilidad cerebral, o por

acción de factores emocionales. Un ejemplo es la hiperestesia que consiste en un aumento

anormal, incluso doloroso, de la sensibilidad táctil. Se presentan en enfermedades orgánicas

cerebrales como la migraña, epilepsia, intoxicación con LSD, etc.; pero también en la

manía y en los trastornos de ansiedad.

Hipopercepción es la disminución del número e intensidad de las sensaciones percibidas;

ocasionada por causas orgánicas como lesión de las vías o de los órganos sensoriales,

somnolencia, obnubilación, confusión mental, etc.; o por estados afectivos intensos en los

cuales la atención del individuo se encuentra centrada tenazmente en otro estímulo como en

la depresión u otros trastornos neuróticos.

Agnosia o incapacidad para reconocer e interpretar el significado de los datos sensoriales,

es pues la abolición de las percepciones e implica causa orgánica.

Trastornos cualitativos: se refieren a alteraciones en la cualidad sensorial como

consecuencia de patologías orgánicas como intoxicación con psicodislépticos, epilepsia,

confusión orgánica. La metamorfopsia, macropsias y micropsias.

176
Metamorfopsia: la percepción cambiada de las formas de los objetos.

Macropsias y micropsias: los objetos se perciben de distinto tamaño al real, más grandes o

más pequeños, respectivamente.

Contaminación perceptiva o aglutinación: la sinestesia corresponde a un fenómeno presente

en un tercio de los niños, y un décimo de los adultos y consiste en la asociación simultánea

de dos sensaciones reales; como por ejemplo, escuchar un color “amarillo chillón”, o ver

“notas musicales”.

Otra aglutinación se presenta con las sensaciones anormales simultáneas, identificables en

los pacientes con esquizofrenia, cuando al escuchar un motor, o un correr de agua, u otro

ruido, el paciente además de escuchar el sonido real (rugir del motor, o el paso del agua,

etc.), escucha además una voz o voces que no reconoce como irreales, y corresponden a una

verdadera alucinación funcional; o si como consecuencia de la estimulación de uno de los

sentidos se produce una alucinación en otra modalidad sensorial, la denominamos

alucinación refleja.

Escisión de la percepción: finalmente otra anomalía se produce por la escisión de la

percepción en la cual el paciente es incapaz de establecer lazos asociativos entre

características diferentes de un objeto, por lo que el objeto se escinde, por ejemplo:

escuchar ladridos, observar un perro y no poder establecer que el animal tiene relación con

el ladrido; o morfólisis: si puede describir el hocico, y la cola, pero no como parte del

mismo espécimen; o metacromía cuando la escisión es del color.

Los caracteres anormales de la percepción

177
Toda percepción se acompaña de un afecto como producto de las vivencias personales;

cuando el afecto asociado a la percepción no es el adecuado se presenta una extrañeza

perceptiva; una entrañabilidad perceptiva; o una percepción cambiada del tiempo:

Extrañeza perceptiva: el objeto es reconocido pero acompañado de una sensación de

irrealidad o extrañeza. La desrealización es el sentimiento de extrañeza e irrealidad del

campo perceptual (Serralonga lo considera una alteración de la conciencia del yo

circundante).

Entrañabilidad perceptiva: toda percepción es acompañada por una sensación de gran

familiaridad; ocurre por intoxicación con psicodislépticos o en la manía.

Percepción cambiada del tiempo: como su nombre lo sugiere, el paciente percibe que el

tiempo pasa muy rápido, como en la manía; o muy lento (en la depresión); o con rapidez

variable, en algunos pacientes esquizofrénicos.

Percepciones engañosas

En estas alteraciones la característica involucrada es la veracidad de las propias

percepciones; existen dos grupos de percepciones engañosas: las ilusiones y las

seudopercepciones (imagen parásita, imagen consecutiva, imagen eidética,

seudoalucinaciónes, alucinosis, y alucinaciones).

Ilusiones:

Es la percepción distorsionada de un estímulo sensorial, debida a influencias emocionales e

intromisión de experiencias previas, que intervienen en la formación de la imagen

perceptual por una falla en el sistema analizador e interpretativo. Pueden considerarse dos

178
grupos de ilusiones: el error de percepción que corresponde a una percepción irreal

precipitada por un estímulo, pero que ante la confrontación con la lógica es corregida; y las

ilusiones patológicas cuando no son corregidas.

Ilusión de acabado (o del linotipista) el cerebro tiende a percibir figuras completas y de un

modo integrado, por lo que cuando se nos presenta algún objeto incompleto, por ejemplo

unas letras sin la parte inferior de las mismas, el individuo puede leer la frase.

Ilusiones afectivas o catatímicas: un estado emocional intenso determina la producción de

una falsa percepción, por ejemplo: enorme tristeza por un duelo y “ver” al difunto entre una

multitud; miedo ante una historia de fantasmas, y la posterior “aparición” de un espectro.

Pareidolias: son ilusiones voluntarias, producto de la fantasía y de las cuales el individuo

tiene conciencia; son producto de su imaginación como por ejemplo, ver figuras en las

nubes, en manchas de humedad de una pared, el concho de una taza de café, o en las

láminas del test de Rorscharch.

Las ilusiones patológicas pueden ser auditivas, táctiles, visuales, etc.

Seudopercepciones:

Imagen parásita: es una imagen que se percibe en el espacio psíquico y es fija y autónoma,

es decir, que ni se modifica por sí misma ni por el esfuerzo de hacerlo por parte del

individuo; es propio del trastorno obsesivo, de extrema fatiga, y experiencias traumáticas

“no puedo sacarme de la mente la imagen del volcamiento del bus escolar…”.

Imagen consecutiva: como resultado de un estímulo que se ha mantenido por un tiempo

prolongado, al cesar, se mantiene la percepción en el espacio físico por unos pocos

179
segundos; y asociado a estados de cansancio y fatiga, al consumo de psicotóxicos, y por

causas orgánicas.

Imagen eidética: imágenes percibidas en el espacio físico, producidas a voluntad, e

igualmente susceptibles de modificación por el observador; los artistas cuando evocan una

composición musical y pueden revisar los tonos de la misma, o el pintor que visualiza una

obra maestra y puede recorrer sus detalles. Se plantea como explicación de las

pseudoapariciones religiosas y paranormales en personas influenciables.

Seudoalucinaciones: son percibidas en el espacio psíquico, con cualidad de apariencia real

se presentan directamente en la mente sin mediar estimulación sensorial. Se describen dos

tipos: Tipo Kandinsky corresponde a una imagen o un sonido que el individuo percibe con

“su ojo interior” en su mente y como reales; y el Tipo Baillarger, que se refiere a la

sensación de presencia sin que haya mediado un estímulo sensorial; la persona sana le da

un carácter subjetivo, y el psicótico como “indudablemente real”.

Alucinosis: al igual que las alucinaciones corresponde a una distorsión perceptual en

ausencia de objeto, pero el juicio de la realidad esta conservado, se percata de lo patológico

de la percepción y la somete a la crítica racional. Aparece en cuadros de intoxicación con

psicodislépticos.

Alucinación: es una imagen idéntica a la perceptual producida sin estímulo de los órganos

sensoriales o no diferenciada por el individuo de las verdaderas percepciones; si por el

contrario es reconocida por el sujeto como algo anormal, producido por la mente e

inexistente fuera de ella, recibe el nombre de pseudoalucinación. Las alucinaciones pueden

clasificarse en simples si afectan una sola modalidad sensorial o compuestas afectando dos

180
o más; igualmente en amorfas (puntos de luz, pitido, etc.) o formadas (observa personas,

animales u objetos definidos, o escucha voces, música, ruido etc. y les otorga un significado

explícito); finalmente podemos hablar de alucinaciones negativas que consisten en la falta

de percepción específica de un evento, ejemplo donde esta ubicada una persona el paciente

no la ve.

Alucinaciones Visuales: pueden ser amorfas cuando reproducen estímulos sensoriales que

no representan cosas definidas como fotopsias (sensación de visión de luces o destellos) sin

que hayan mediado estímulos luminosos, y formadas aquellas que representan animales,

personas, divinidades, etc.

Formas especiales de alucinaciones las constituyen las alucinaciones Liliputienses y

Gulliverianas en las cuales el individuo observa normalmente los objetos que lo rodean,

pero entre estos ve gente minúscula o gigantesca como la descrita en la conocida novela de

Jonathan Swift; las alucinaciones extracampíneas en las que el individuo observa eventos

por fuera de su campo visual; y las alucinaciones autoscópicas en las que experimenta

verse a sí mismo.

Alucinaciones Auditivas: son las mas comunes e igualmente pueden ser amorfas (Acufenos)

o formadas, siendo importante explorar si son voces de hombre o mujer, de una o varias

personas, desde donde le hablan, el contenido de lo que dicen las voces (por ejemplo

comentando sus actos en segunda persona, insultándolo, ordenándole, burlándose; o

dialogando y refiriéndose al paciente en tercera persona), la persistencia en el tiempo, o la

repetición de su pensamiento (eco del pensamiento).

181
Alucinaciones táctiles: son aquellas que interesan la sensibilidad cutánea, pudiendo ser

hápficas (sensación de ser tocado; o en variedad de formicación en la que se tiene la

sensación de pequeños insectos que caminan por la piel o justo por debajo de esta),

hígricas (sensación de ser humedecido), o térmicas (sensación anormal de frío o calor);

pueden ser activas cuando el paciente siente tocar objetos inexistentes, o pasivas, las mas

frecuentes, cuando se percibe el ser tocado.

Alucinaciones olfatorias y gustativas: frecuentes en la epilepsia y tumores; pero también en

la esquizofrenia, depresiones psicóticas, estados delirantes. En las alucinaciones olfatorias

generalmente se percibe un olor desagradable en si mismo o en los demás, pero también

pueden ser aromas delicados y agradables. En las alucinaciones gustativas no es infrecuente

que se asocien con delirios de envenenamiento.

Alucinaciones cinestésicas o quinestésicas, es la falsa percepción de la posición del cuerpo,

los miembros o del estado de movimiento del mismo. Una forma especial es el “Miembro

fantasma” consistente en la falsa percepción de un miembro previamente amputado; y

como ya se mencionó arriba, también se considera un estado alterado de la conciencia del

yo corporal.

Alucinaciones sexuales o genitales: constituidas por sensaciones de coito, masturbaciones,

penetración, sin que existan estímulos reales.

Alucinaciones en personas normales: muchos de los tipos de alucinaciones descritos

pueden presentarse cuando la persona se está quedando dormida (alucinación

hipnagógica), o cuando la persona está despertando (alucinación hipnopómpica). Las

imágenes de los sueños pueden ser consideradas como alucinaciones.

182
Psicopatología de la atención y la orientación

Son funciones psíquicas complejas. La atención es la capacidad de enfocar la consciencia

sobre un determinado estímulo sensorial o ideativo, o sobre un grupo de ellos, o en una

determinada parte de la experiencia; y la orientación es producto de la integración de otras

funciones; permite la ubicación autopsíquica y alopsíquica.

Alteraciones de la atención

La preocupación es un trastorno en el que la atención tiende a concentrarse no en estímulo

externo sino en una idea o grupo de ellas, con dificultad para apartarla de las mismas y

dirigirla hacia temas o eventos ambientales presentes; propio de los estados ansiosos.

La hipervigilancia o tenacidad (hiperprosexia) es la capacidad para fijar la atención en un

objeto o evento, pero se vuelve patológica cuando es excesiva y el individuo es incapaz de

cambiar el foco de su atención, propio de estados paranoides y maniacos.

Distractibilidad es la incapacidad para fijar la atención en un objeto o evento, por el tiempo

suficiente para un examen cuidadoso del mismo, es también llamada, hipoprosexia. Se

denomina distractibilidad extrapsíquica cuando la atención es incapaz de focalizarse en un

evento u objeto del medio ambiente, pasando de uno a otro por irrelevante que sea, y se

presenta en los estados crepusculares, intoxicación etílica y drogas, manía. Si por el

contrario es imposible atender el entorno por estar atento a sus contenidos mentales se

denomina inatención o distractibilidad intrapsíquica, y se presenta en los estados

confusionales agudos, la depresión, fatiga extrema, y la esquizofrenia.

Alteraciones de la orientación

183
La orientación puede definirse como la función psíquica que le permite al individuo

reconocerse a sí mismo y lo que le rodea, considerando las relaciones temporales y

espaciales de los objetos y eventos consigo mismo, y su ubicación dentro del ambiente

social.

La desorientación es la incapacidad total o parcial para orientarse en forma adecuada, es

típica de los estados confusionales, bien sea autopsíquica (en persona), o alopsíquica en

tiempo y lugar.

La desorientación en persona rara vez compromete el olvido del propio nombre, siendo

más frecuente no recordar otros datos de su propia identidad como la edad, estado civil,

quienes son sus familiares, etc.

La desorientación en tiempo tiene especial significado cuando compromete la orientación

en mes y año, más que el día de la semana; en que momento del día se encuentra, si es de

mañana, tarde o noche; y la pérdida del sentido del tiempo, esto es del período transcurrido

entre dos momentos.

La desorientación en lugar es significativa cuando no median circunstancias que lo

justifiquen como desplazamientos involuntarios, ejemplo un secuestro, el traslado de un

paciente bajo sedación, cambio de puerto de arribo del bus, barco o avión o medio de

trasporte utilizado, etc. Puede incluir los falsos reconocimientos, con la convicción de estar

en un sitio diferente del lugar en donde realmente se encuentra.

La doble orientación se presenta cuando de manera simultánea o alternativa, se orienta por

los parámetros correctos y/o por “sus propios parámetros anormales”; puede ocurrir en la

esquizofrenia.

184
En la orientación confabulada o falsa orientación el individuo se desempeña “orientado”

con sus propios parámetros anormales, y parece desconocer los parámetros

espaciotemporales correctos.

Psicopatología de la memoria

Es una función psíquica compleja que permite almacenar información y posterior

recordación; consta de la fijación o registro, conservación, evocación y reconocimiento que

corresponde a la sensación de familiaridad cuando evocamos información guardada o nos

topamos con un objeto o situación conocida.

Clínicamente distinguimos tres tipos de memoria: memoria inmediata corresponde a poder

recordar aquello ocurrido hace pocos segundos; se relaciona con el registro y requiere

percepción, atención y conciencia indemnes; la memoria reciente, evocar lo acontecido

desde hace pocos minutos hasta varias horas; evidencia la capacidad de fijar y retener

nueva información; y la memoria remota, relacionada con la función de evocación de

acontecimientos pasados; bastante influida por factores emocionales y psicológicos. La

memoria puede alterarse cuantitativamente por defecto (amnesia) o exceso (hipermnesia); o

cualitativamente con las paramnesias.

Trastornos cuantitativos

Amnesia o incapacidad para memorizar de forma parcial o total, una información o un

periodo de la vida del sujeto; puede ser de origen orgánico o psicológico y se clasifica

según:

Amnesia según el periodo cronológico afectado en relación con la ocurrencia de un evento:

185
Amnesia anterógrada o de fijación, o de “olvido sucesivo”: afecta la memoria reciente por

incapacidad de fijar nueva información con posterioridad a la aparición del trastorno.

Amnesia retrógrada: afecta la memoria remota, y abarca el periodo previo a la aparición

del trastorno. De acuerdo a la conocida como ley de Ribot, los recuerdos se pierden en

orden inverso a su adquisición.

Amnesia lacunar, o localizada: amnesia que abarca un periodo circunscrito de la vida; y se

presenta en sujetos con trastornos de la conciencia como la confusión y el coma.

Amnesia de causa orgánica

El sustrato orgánico de la memoria involucra el lóbulo temporal medial y el diencéfalo. Las

causas orgánicas más frecuentes son el etilismo crónico y el trauma cráneo encefálico

(TCE), pero también factores metabólicos, infecciosos, vasculares, tóxicos, etc.

Laguna alcohólica: amnesia mientras el sujeto estuvo intoxicado

Síndrome de Korsakoff: causado por déficit de tiamina, asociado al consumo crónico de

alcohol. Presenta alteración de la memoria reciente y de menor severidad en la memoria

remota.

Síndrome de Wernicke-Korsakoff: además de la amnesia mencionada, se agrega confusión,

ataxia y oftalmoplejía.

Amnesia postraumática: tras un TCE con pérdida de conciencia (confusión/coma),

usualmente presenta amnesia retrógrada de las 24 h previas al trauma; amnesia anterógrada

cuya duración tiene valor pronóstico; y amnesia lacunar correspondiente al periodo de

alteración de la conciencia.

186
Amnesia global transitoria: generalmente de origen vascular, aparición aguda y de varias

horas de duración, con alteración de la memoria reciente y lacunar correspondiente al

periodo del episodio.

Amnesia posterapia electroconvulsiva: amnesia retrógrada de pocos minutos y amnesia

anterógrada por las siguientes 5 a 6 horas; pudiendo persistir déficits leves de memoria por

los dos siguientes meses.

Amnesia de causa psicológica

Amnesia selectiva: es una pérdida parcial de la memoria, discriminativa y sutil, (lapsos

cotidianos, y a las amnesias influenciada por el estado del ánimo), como la incapacidad del

depresivo de recordar momentos alegres.

Amnesia por ansiedad: que altera la capacidad de fijar información (por ejemplo no poder

recordar el rostro del asaltante); o incapacidad de evocar recuerdos almacenados (estudiante

“bloqueado” durante el examen de conocimientos)

Amnesia disociativa (amnesia psicógena): inicia y termina abruptamente, con identificación

del factor precipitante, y una duración de horas. La amnesia puede ser localizada, selectiva

o generalizada. Suele acompañarse de afectividad alterada (angustia, perplejidad, búsqueda

de atención) o de “tranquila aceptación del trastorno” (Bella Indiferencia).

Hipermnesia e hipomnesia cuando la capacidad para recordar es superior o menor a la

usual, con un aumento o disminución en la precisión en los detalles de lo recordado,

respectivamente.

187
Hipermnesias que corresponde al incremento anormal de la capacidad de registro, fijación y

evocación de la memoria:

Idiots savants: extraordinaria capacidad para recordar música o listados de datos; se

observa en el autismo, retraso mental o en sujetos normales.

Hipermnesia ideativa: evocación repetida de una palabra, una frase o melodía; frecuente en

los fenómenos obsesivos.

Hipermnesia afectiva: facilitación del recuerdo motivado por el estado afectivo; como los

recuerdos tristes en el depresivo, y los alegres en el maniaco.

Visiones panorámicas de la existencia o “libro de la vida”: aparecen en estados

crepusculares, hipnóticos o en situaciones de gran riesgo vital.

Ecmesias: reexperimentación de una vivencia del pasado, asociada a una gran carga

emocional, representada con gran intensidad e implicación emocional

Trastornos cualitativos

Las paramnesias, término acuñado por Emil Kraepelin (1886), para definir las distorsiones

o falsificaciones de la memoria por inclusión de detalles, significaciones o emociones

falsos, o bien de relaciones temporoespaciales erróneos.

Paramnesias del recuerdo (alomnesias) realizadas por el sujeto en función de su estado de

ánimo, como la falsificación retrospectiva.

Paramnesias del reconocimiento:

Falsos reconocimientos de una persona vista por primera vez

188
Paramnesias reduplicativas identificación de datos u observaciones como iguales a otros

anteriores, cuando en realidad son los mismos.

Dejá vu, dejá entendú, dejá vecú impresión equivocada de haber visto, escuchado o vivido

una situación con anterioridad siendo nueva.

Jamais vu, janais entendú y jamais vecú experiencias previas no son reconocidas

Criptomnesia (reminiscencia) el recuerdo evocado no se reconoce como tal sino como un

pensamiento nuevo y original.

Agnosias (amnesias sensoriales): no se reconoce lo percibido; de origen neurológico.

(agnosia de color; alexia pérdida parcial o total de la capacidad de leer; acalculia o

incapacidad de comprender los números y los conceptos matemáticos debido a una lesión

cerebral; afasia sensorial de Wernicke que corresponde a una sordera verbal con

incapacidad de comprender el leguaje hablado; amusia para reconocer tonos o ritmos

musicales , astereognosia o imposibilidad de reconocer la forma de los objetos por el tacto;

etc.).

Confabulación: una falsificación de la memoria que ocurre en un estado de conciencia

lúcida y que se asocia a una amnesia orgánica (como en el Síndrome de Korsakoff;

demencia en etapa inicial); la intención de los pacientes no parece la de engañar sino de

rellenar los vacíos producidos por la amnesia, sin parecer conscientes de sus errores:

Confabulación situacional o falsificación de la memoria con recuerdos auténticos pero mal

contextualizados (no confabula espontáneamente sino en respuesta a preguntas del

examinador).

189
Confabulación fantástica: la falsificación de la memoria se realiza con fantasías que

exceden las necesidades de “relleno” de la memoria, que pueden ser representativas de los

deseos del individuo, y quien tiende a confabular espontáneamente (en pacientes no

amnésicos como esquizofrénicos y maniacos)

La pseudología fantástica es el relato falso e incontrolado de historias fantaseadas sobre

las experiencias personales que un individuo comunica e incluso llega a creerse (en

búsqueda de aprobación, aprecio o protección). Relacionado con los trastornos histriónicos

y los trastornos facticios.

Despersonalización y desrealización: son experiencias de extrañeza o irrealidad respecto al

individuo mismo y el mundo exterior respectivamente, pero el individuo conserva la

capacidad de darse cuenta que en realidad no se ha producido ningún cambio. Si existiera

convicción de cambio se trataría de ideas delirantes.

Trastorno en el calculo

Evidenciado por la incapacidad para realizar operaciones matemáticas sencillas. Es

recomendable evaluar esta área planteando restas, pues otras operaciones como

multiplicación pudieran ser resueltas a través de memoria.

Trastorno en el juicio de realidad y razonamiento

Juicio: es la capacidad para afirmar o negar, o para escoger entre varia alternativas la

verdadera o falsa.89
89
Cediel A. R. Lizarazo P.H., Parra de R.L: Semiología. Historia Clínica, técnica de examen e interpretación de signos. Primera
Edición. Publicaciones de la beneficencia de Cundinamarca, 1978.
Climent, C.E. (Editor). Lo esencial en Psiquiatría. Primera Edición. Talleres gráficos de Impresora Feriva, Ltda. 1989
Taborda, L.C, Burgos de T.C, Telles S., Vásquez R: Principios de Semiología Psiquiátrica. Segunda Edición. Especie Rhone- Poulencc.
Dpto. Médico Científico. 1985.
Kaplan H.I, Sadock B.J.: Pocket Handbook of Clinical Psychiatry: Williams and Wilkins. Baltimor 1990.
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle: Curso de Psicopatología (Monografía Impresa), 1985.

190
Juicio de la realidad: es la capacidad para darse cuenta que corresponde a la

realidad y qué es producto de la fantasía. Si se encuentra comprometido se originan los

delirios, alucinaciones e ilusiones.

Razonamiento: es un proceso de encadenamiento de juicios interdependientes para llegar a

una conclusión. Su compromiso corresponde a alteraciones en el curso y forma del

pensamiento.

Psicopatología de la inteligencia

La inteligencia se define como la función psíquica que posibilita el desarrollo y puesta en

marcha de nuevas creaciones; para ello el proceso intelectual requiere la coexistencia de la

inspiración creativa y el talento (Rojo, 1980)

Los trastornos por tanto dependen del compromiso de estos dos elementos:

Trastornos de la inspiración creativa

Inflación: el exceso de inspiración creativa que satura la cognición pero sin disponer del

talento suficiente para darle forma se denomina inflación. Se evidencia en tres fases

consecutivas, en la primera el individuo es percibido como muy ingenioso (fase

maneiforme); luego hay un “conglomerado de experiencias personales” en el que se

involucra en múltiples actividades; para terminar en una fase en la que hay conductas

erráticas, impulsivas, y aceleración psicomotriz producto de la ausencia de organización

Departamento de Psiquiatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle: Guía para el Examen Psiquiátrica Formal (Impreso) 1985.
Gómez-Restrepo C.; Alzate M. Trastornos Afectivos, en: Fundamentos de Psiquiatría Clínica: Niños, Adolescentes y Adultos. Editores
Académicos: Gómez-Restrepo C., Hernández Bayona G., Rojas Urrego A., Santacruz Oleas H., Uribe Restrepo M. Centro Editorial
Javeriano, CEJA. Colección Biblioteca del Profesional. 2002
Manley. MR. Psychiatric Interview, History, and Mental Status Examination. En: Comprehensive Textbook of Psychiatry, Ed.
Benjamin J. Sadock. 2000.
Rojo M. Psicología y psicopatología de la percepción, memoria y fantasía. Barcelona: Eunibar, 1980

191
mental. En oposición se presenta déficit de inspiración, bien por causas orgánicas o a

inhibiciones funcionales generalmente asociado a depresión (es difícil diferenciarlo de los

trastornos del talento)

Trastornos del talento

Estos trastornos afectan los procesos instrumentales de la inteligencia y pueden aparecer

antes de los 18 años o tarde en la vida; y ser de origen orgánico o por inhibición funcional.

Trastorno del talento de inicio precoz (antes de los 18 años de edad)

Retraso mental de causa orgánica al estar presente un bajo nivel intelectual que interfiere

con el normal desempeño académico, social, laboral. Con base en determinar el cociente

intelectual con pruebas psicométricas, en especial las pruebas desarrolladas por Wechsler

para niños y adultos WISC Y WAIS, se clasifica en retraso mental leve, CI entre 50 y 69

que corresponde aproximadamente al 85% de la población con retraso mental; retraso

mental moderado CI 35 y 49; retraso mental grave CI entre 20 y 34; y retraso mental

profundo con CI menor de 20.

Seudorretraso mental o retraso mental producido por inhibición de las funciones cerebrales

a consecuencia de la deprivación psicofísica, sociocultural y afectiva.

Trastorno del talento de inicio tardío

Implican la pérdida de las capacidades cognitivas desarrolladas con anterioridad a

diferencia de las de aparición temprana en la que estas no se llegan a desarrollar.

192
El término demencia define el deterioro global y adquirido de la memoria, inteligencia y

personalidad, además del evidente deterioro funcional del individuo, por una causa

orgánica (demencia) o funcional (seudodemencia).

Pueden clasificarse por la etiología o por el compromiso anatomoclínico.

Demencia

Se clasifica por la etiología: causa degenerativa como en la demencia tipo Alzheimer, por

cuerpos de Lewy, enfermedad de Parkinson, Pick, Huntington, Wilson, Fahr, etc.; las de

causa vascular como la demencia multiinfarto. Enfermedad de Binswanger, etc.; por lesión

neurológica como la asociada a anoxia o traumatismo; las demencias de causa infecciosa

como la neurosífilis, virus de la inmunodeficiencia humana, enfermedad de Creutzfeldt-

Jakob; las demencias tóxicas por alcohol, solventes orgánicos o metales pesados; las

demencias metabólicas (hipotiroidismo, déficit de vitamina B12 y ácido fólico); las

asociadas a masas cerebrales (hematoma subdural crónico, tumor intracraneal) y por otras

causas como el Lupus, hidrocefalia normotensiva, epilepsia, etc.

De acuerdo a la clasificación anatomoclínico: demencias corticales presentándose con la

sintomatología característica del lóbulo afectado, o más frecuentemente comprometiendo

una combinación de ellos: temporoparietal de la enfermedad de Alzheimer con rápido

compromiso de la memoria comenzando por la memoria inmediata, afasia, apraxia y

agnosia, frontotemporal de la enfermedad de Pick con alteración de la personalidad y

conducta social, abulia, perseveración, dificultad para solucionar problemas y concreción

del pensamiento ; etc.; o demencias subcorticales en las cuales la manifestación

característica en la bradifrenia o lentitud intelectual.

193
Seudodemencia

El compromiso de la capacidad intelectual obedece a inhibición intelectual generalmente

por depresión pero también se observa en cuadros histéricos y por hospitalizaciones

psiquiátricas prolongadas.90,91

90
Vallejo-Ruiloba J., Leal Cercós C. 2008. Tratado de Psiquiatría. ARS Barcelona. Reimpresión Asociación Colombiana de
Psiquiatría
Capítulos: Historia de la Psiquiatría (Barcia Salorio D.); Modelos conceptuales de la psiquiatría actual (Vallejo-R, Baca B., Leal C.);
Definición y concepto de enfermedad mental y normalidad y enfermedad psíquica (Vallejo-R.); Evaluación en psiquiatría (Cervera-E.);
El proceso diagnóstico en psiquiatría (Leal-C.); La entrevista. Relación médico paciente (Rodríguez-V., Fernández L.); Exploración del
estado mental (Rojo-M., Rubio-G., Livianos A.); Historia de las clasificaciones en psiquiatría (Rojo-Rodes E.)
91
Gómez-R, Hernández-B, Jordán-Q, Rojas-U, Santacruz-O, Uribe-R. 2018. Psiquiatría Clínica. Diagnóstico y tratamiento en niños,
adolescentes y adultos. Editorial Médica Panamericana, 4ta Edición.
Capítulos: Historia de la psiquiatría (Cárdenas-R); Generalidades de las teorías de la mente (Dávila-G, Uribe-R.); Relación médico
paciente: Entrevista e historia clínica psiquiátrica (Aitken de T., Gómez-R., Meza-A.); Semiología en Psiquiatría (Doria-M);
Psicopatología (Hernández-Bayona); Clasificaciones psiquiátricas (García-M, Molina-O.)

194
El Capítulo V de la décima versión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades

(CIE 10) corresponde a los Trastornos Mentales y del Comportamiento. Entre F00-F09

aparecen todos los trastornos cuya causa es orgánica: Demencia en la enfermedad de

Alzheimer F00; Demencia vascular F01; Demencia en enfermedades clasificadas en otros

lugar (Pick, Creutzfeldt-Jacob, Huntington, Parkinson, HIV, etc.) F02; Demencia sin

especificación F03; Síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u otras sustancias

psicótropas F04; Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicótropas F05;

Otros trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática

F06; Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o

disfunción cerebral F07; y Trastorno mental orgánico o sintomático sin especificación F09.

Entre F10-F19 aquellos trastornos asociados a las sustancias psicoactivas.

F20-F29 la esquizofrenia, trastorno esquizotípico, los trastornos de ideas delirantes,

trastornos psicóticos agudos y transitorios, trastornos de ideas delirantes inducidas,

trastornos esquizoafectivos, otros trastornos psicóticos no orgánicos, psicosis no orgánica

sin especificación.

F30-F39 los trastornos del humor (afectivos) como episodio maniaco, trastorno bipolar,

episodios depresivos, trastorno depresivo recurrente, trastornos del humor (afectivos)

persistentes, trastorno del humor (afectivo) sin especificación.

F40-F49 trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos como

los trastornos de ansiedad fóbica, otros trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo

compulsivo, reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación, trastornos disociativos (de

195
conversión), trastornos somatomorfos y otros trastornos neuróticos como la neurastenia,

trastorno de despersonalización-desrealización.

F50-F59 trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores

somáticos como los trastornos de conducta alimentaria F50, trastornos no orgánicos del

sueño F51, disfunción sexual no orgánica F52, trastornos mentales y del comportamiento

en el puerperio no clasificados en otro lugar F53, Factores psicológicos y del

comportamiento en trastornos o enfermedades clasificadas en otro lugar F54, Abuso de

sustancias que no producen dependencia F55, y Trastornos del comportamiento asociados a

disfunciones fisiológicas y a factores somáticos sin especificación F59.

F60-F69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto que incluye los

trastornos específicos de la personalidad F60, trastornos mixtos y otros trastornos de

personalidad, transformación persistente de la personalidad no atribuible a lesión o

enfermedad cerebral, trastornos de los hábitos y del control de los impulsos, trastornos de la

identidad sexual, trastornos de la inclinación sexual, trastornos psicológicos y del

comportamiento del desarrollo y orientación sexuales, otros trastornos de la personalidad y

del comportamiento del adultos, y otros sin especificación.

Retraso Mental F70-F79 con el retraso mental leve, moderado, grave, profundo, otros

retrasos mentales.

Trastornos del desarrollo psicológico F80-F89; los Trastornos del comportamiento y de las

emociones de comienzo habitual en la infancia y en la adolescencia F90-F98; y finalmente

el Trastorno mental sin especificación F99

196
 SÍNDROME ANSIOSO

La ansiedad es un signo de alarma que informa al sujeto de la probable existencia de un

peligro, y permite así que se tomen medidas para enfrentar esta posibilidad de sufrir un

daño. Se diferencia del miedo en que este último es una respuesta comprensible frente a un

estímulo externo, definido y reconocido como amenazante, mientras la ansiedad es una

respuesta frente a un estímulo interno, difuso, vago, no conocido, o de respuesta ante un

estímulo externo.

La ansiedad es una conducta adaptativa, en tanto que como señal de alerta del

funcionamiento mental permite identificar la presencia de una amenaza probable o cierta,

real o quimérica, y promueve respuestas que permiten mantener la integridad del individuo

o incluso salvar su vida como luchar o huir de la posible amenaza, evitar las situaciones

temidas, activar una actitud de sumisión buscando inhibir conductas hostiles en el otro,

buscar apoyo y condiciones de seguridad, etc.; y tiene dos componentes, la percepción de

la sensación fisiológica y la de estar asustado, aprehensivo o nervioso.

Las manifestaciones físicas de la ansiedad se asemejan a las experimentadas durante el

miedo e incluyen: temblor, inquietud motora e hipertonía muscular, palpitaciones (“siente

el corazón golpear contra la pared torácica”), taquicardia (“siente el corazón al galope”),

hipertensión arterial, midriasis, mareo, hiperreflexia, síncope, malestar epigástrico, diarrea,

diaforesis, manifestaciones urinarias (urgencia urinaria, polaquiuria, etc.).

Las manifestaciones psicológicas incluyen sensación de miedo o temor difuso sin poder

precisar un origen, irritabilidad, impaciencia, hipervigilancia, dificultad para concentrarse,

despersonalización, desrealización, temor de estar en trance de enloquecer o morir, y

197
alteraciones del sueño como insomnio de conciliación, o intermitente, pesadillas, y

manifestaciones cognitivas como anticipaciones amenazantes, pensamientos automáticos

negativos, sobredimensionamiento de los riesgos, etc.

En el origen y mantenimiento de la ansiedad participan factores predisponentes que hacen

más vulnerable al sujeto como ciertos factores biológico heredados o adquiridos, factores

activadores como es la percepción del riesgo de poder perder un logro ya alcanzado o no

poder obtener un logro deseado, así como todo aquello que sobre estimula el organismo tal

como el estrés o el uso de determinadas sustancias; y los factores de mantenimiento como

la pérdida de la salud per se o las estrategias fallidas de afrontamiento desplegadas por el

individuo.

En los años clínicos se estudiarán en profundidad los factores etiológicos de la ansiedad

como el conflicto intrapsíquico entre impulsos provenientes del ello y la oposición del

superyo; aprendizaje de una respuesta condicionada ante estímulos ambientales específicos

como por ejemplo, sobrevalorar los riesgos o a subvalorar sus habilidades de

afrontamiento; las alteraciones biológicas asociadas, como la hiperreactividad del sistema

nervioso autónomo aún antes de que el sistema nervioso central pueda percibir la existencia

de un peligro real o figurado, la pobre regulación y picos de activación del sistema

noradrenérgico, y otras alteraciones de los sistemas serotoninérgico y el gabaérgico; cierta

tendencia a heredar la vulnerabilidad ansiosa; y otros factores asociados.

La ansiedad se manifiesta clínicamente en los trastornos de ansiedad como son el episodio

y trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizado, el trastorno de ansiedad fóbica,

las reacciones a estrés grave y los trastornos de adaptación, entre otros. El trastorno

198
obsesivo compulsivo anteriormente considerado dentro de los trastornos de ansiedad deja

de estarlo en la última clasificación de enfermedades elaborada por la psiquiatría

norteamericana (DSM 5), pero por fines didácticos se recuerda en este momento que la

ansiedad hace parte del síndrome obsesivo compulsivo y es el síntoma que permite su

sospecha cuando el paciente intenta ocultar su padecimiento.

El episodio de angustia agudo o pánico se caracteriza por manifestaciones de ansiedad que

se presentan de manera súbita, espontánea, e intensa, sin presencia de un factor precipitante

evidente, en especial de una alteración orgánica evidente y detectable y que cede como

llegó, tras un corto periodo de tiempo (30-60 minutos). El sujeto súbitamente experimenta

mareo, inestabilidad o desmayos (vértigo, escalofríos, síncope); disestesias o parestesias

(“hormigueos y entumecimiento en la piel”); palpitaciones o aceleración de la frecuencia

cardiaca; dolor torácico, opresión precordial u otras molestias torácicas; disnea o sensación

de asfixia (ahogo, puede haber suspiros y hambre de aire); diaforesis (sudoración profusa);

náuseas, molestias abdominales o diarrea; desrealización, despersonalización, miedo a

morir o a enloquecer o a perder el control; y oleadas de calor. Generalmente obliga a

consultar y debe descartarse “organicidad” antes de realizar este diagnóstico.

De repetirse los ataques se denomina trastorno de pánico, y aparece la ansiedad

anticipatoria que hace evitar las situaciones que el paciente asocia como posibles

desencadenantes de las crisis, y puede aparecer agorafobia (término que se refiere al temor

a permanecer en espacios abiertos y/o con gran cantidad de gente alrededor, o a salir de

casa o a viajar solo).

199
A diferencia del anterior cuadro, en el trastorno de ansiedad generalizado, la ansiedad

puede establecerse progresiva y lentamente, en general desde la adolescencia o adultez

temprana, y persistir durante meses o años. Se caracteriza por presentar gran preocupación

por las situaciones cotidianas (desproporcionado para el carácter de los asuntos, rumiando

planes y soluciones a las peores eventualidades, viendo peligros y amenazas en donde no

las hay, intolerancia a la incertidumbre, marcada indecisión, incapacidad para dejar de lado

las preocupaciones así sea por un rato y relajarse, sensación de nerviosismo y de “estar al

punto de reventar”, incapacidad para concentrarse y con bloqueos frecuentes; asociado a

síntomas físicos como fatiga, tensión muscular o dolores musculares, temblor, agitación,

nerviosismo o tendencia a los sobresaltos, sudoración, náuseas, diarrea, intestino irritable,

alteraciones del sueño, irritabilidad), al punto de interferir con su desempeño familiar,

académico, laboral, etc. En niños y adolescentes hay preocupaciones por su desempeño

académico o deportivo, la seguridad de sus familiares, atender cumplidamente los

compromisos, o incluso gran preocupación por la eventual ocurrencia de eventos como

guerras, terremotos, u otros desastres, por ser aceptado y poder integrarse con sus pares, ser

perfeccionista, dedicar mucho tiempo a realizar las tareas académicas y repetirlas si

considera que no quedaron perfectas, inseguro de sus capacidades, busca la aprobación y la

atención sobre su desempeño, evita situaciones estresantes, y presenta molestias y dolores

estomacales, etc.

200
En el trastorno de estrés postraumático el sujeto ha experimentado un evento traumático

por fuera del rango habitual de la experiencia humana usual, capaz de producir una

alteración intensa en cualquier persona, como por ejemplo amenazas serias para la vida o la

integridad física de uno mismo como un secuestro, tortura, violencia física y sexual, un

accidente, etc., o de un hijo, de la pareja, de otros familiares o amigos cercanos

afectivamente, o destrucción de las propiedades. El sujeto experimenta ansiedad pero

además síntomas indicativos de reexperimentación persistente del trauma y de evitación de

objetos y situaciones que provocan la evocación del trauma vivido.

Los trastornos fóbicos se caracterizan por un estado significativo de ansiedad clínica,

manifestado por un miedo reconocido por el sujeto como irracional y desproporcionado al

objeto, circunstancia o situación a la cual se expone el individuo, y trata de múltiples

maneras de evitar el contacto con aquello que despierta su miedo, de manera que la

funcionalidad cotidiano normal se ve interrumpido.

201
Las fobias pueden ser específicas cuando la ansiedad se vivencia ante la exposición de

situaciones u objetos específicos, todo lo cual evita, como la fobia a animales (zoofobia),

precipicios y alturas (acrofobia), ver sangre o ser objeto de una venopunción (hemofobia o

hematofobia), ailurofobia (a los gatos), hidrofobia (al agua), claustrofobia (a los espacios

cerrados), cinofobia (a los perros), misofobia (al polvo y a los gérmenes), pirofobia (al

fuego), xenofobia (a los extraños), trasportarse en avión, ascensores, etc.; la fobia social, en

la que al igual que el cuadro anterior se experimenta ansiedad significativa como respuesta

a ciertas situaciones sociales o actuaciones publicas del individuo como hablar en público,

comer o escribir en público, conocer y tener que interactuar con personas, hablar a figuras

de autoridad, etc., en las que se teme incurrir en una conducta ridícula, humillante o

embarazosa, por lo que tiene que evitarlas; se asocia a los síntomas ya descritos de rubor,

taquicardia, palpitaciones, sudoración, disnea y temblor que se acentúa al exponerse a la

situación temida; y la agorafobia que consiste en el evitar espacios abiertos o en particular

lugares de los cuales es difícil o embarazoso escapar como por ejemplo alejarse de la casa,

inmiscuirse en multitudes, congestionamiento vehicular, quedarse solo. Es frecuente que se

encuentre asociado a los ataques de pánico y debe diagnosticarse trastorno de pánico con

agorafobia.

La etiología de las fobias es múltiple, desde un conflicto edípico no resuelto; o por un

mecanismo de condicionamiento clásico (la ansiedad provocada por un estímulo

amenazante generalmente ocurre asociado a otros estímulos originalmente neutros, pero

dada la contigüidad de los estímulos, especialmente cuando los dos suceden de manera

simultánea o se repiten en el tiempo, el estímulo neutro se vuelve capaz de desencadenar la

respuesta fóbica); factores biológicos como una disfunción en el sistema adrenérgico, o una

202
tendencia hereditaria evidenciada en los estudios genéticos donde el patrón fóbico (con el

mismo objeto fóbico) supera lo esperado si la fobia se transmitiera como un evento cultural

(por extensión) .

SÍNDROME OBSESIVO COMPULSIVO

En el trastorno obsesivo compulsivo el hallazgo principal es la presencia recurrente de

obsesiones (ideas o pensamientos recurrentes, intrusivas y reconocidas como absurdas o

excesivas, y sin poder dejar de pensar en ellas o evitar que estas lo perturben ) y de

compulsiones (patrones de conducta ritualizada, recurrente, consciente y estereotipado, que

consumen mucho tiempo), y con cuya ejecución se logra disminuir la ansiedad (por

ejemplo ante la obsesión de contaminarse por gérmenes, surge la compulsión de lavarse las

manos repetidamente; y si el sujeto pretende resistirse a realizar la compulsión, la ansiedad

aumenta), y con una severidad suficiente como para alterar el funcionamiento diario del

203
paciente, sus actividades sociales o sus relaciones. El acto que constituye la compulsión

puede parecer normal en sí mismo (p.ej., lavar, contar, chequear), sin embargo se convierte

en patológico cuando se vuelve un ritual (es decir se lleva a cabo de una manera única y

estereotipada), o cuando se lleva a cabo hasta el exceso. Con frecuencia el paciente oculta

sus síntomas por vergüenza, o por temor de ser considerado loco; y el síntoma que puede

observarse es la ansiedad.

Las obsesiones y las compulsiones son intrusivas (la idea o el impulso se introduce de

forma persistente en la conciencia de la persona, sin que ésta pueda evitarlo), repetitivas,

generan ansiedad, y los individuos las reconocen como exageradas, absurdas o

irracionales, son por tanto egodistónicas (las obsesiones y compulsiones no están en

armonía ni sintonía con el yo), pese a lo cual se reconocen como propias, en ningún caso se

siente como si otra entidad las hubiese introducido en su conciencia; y frecuentemente hay

un gran deseo de resistirse a ellas pero una sensación de falta de control sobre las mismas.

Las obsesiones más frecuentes son la preocupación o disgusto con los fluidos o secreciones

corporales, suciedad, gérmenes, toxinas ambientales, etc.; el miedo a que algo terrible

pueda ocurrir (incendio, muerte o enfermedad en las personas queridas o en uno mismo); la

preocupación o necesidad de simetría orden o exactitud; los rezos o preocupaciones

religiosas excesivas; pensamientos o impulsos sexuales perversos o prohibidos; y en

sonidos, palabras o música intrusiva o sin sentido.

Por su parte las compulsiones más usuales son el lavado de manos, duchas, baños, lavados

de dientes o encías excesivos y/o ritualizados; rituales de repetición como entrar y salir por

la puerta; verificar puertas, cerraduras, enchufes, frenos, hornillas, etc.; limpiar; tocar;

204
ordenar y arreglar; medidas para prevenir daños a uno mismo o a los demás; contar;

almacenar y coleccionar; y otros rituales variados.

Los cuatro patrones obsesivo compulsivos más comunes son:

1. La obsesión cuyo contenido es el miedo a la contaminación, que va seguido de

lavados y de evitación de objetos supuestamente infectantes.

2. La obsesión de la duda, seguida de la compulsión de comprobar.

3. Pensamientos obsesivos intrusivos sin compulsión. Por lo general, estas obsesiones

son pensamientos repetitivos de algún acto sexual agresivo que el paciente

considera reprobable.

4. La necesidad de simetría y precisión, que puede conducir a la lentitud compulsiva.

De manera semejante al pánico y a la ansiedad fóbica, el trastorno obsesivo compulsivo ha

sido asociado a muchos factores biológicos etiológicos; el principal neurotransmisor

involucrado en este trastorno es la serotonina, con alteraciones especialmente ubicadas en

el giro Cingulado, según estudios de imágenes cerebrales; y también se identifica un patrón

genético en el trastorno, si bien no se ha podido dilucidar el peso de estos factores frente a

la influencia ambiental y cultural.

205
 SÍNDROME CONVERSIVO

El trastorno conversivo hace parte de los trastornos somatomorfos, que como su nombre lo

indica, se presentan con síntomas físicos, déficit motor o sensitivo, para los cuales no se ha

encontrado una alteración neurológica o de otra enfermedad médica que justifique los

síntomas (con anterioridad el síndrome conversivo junto con el síndrome disociativo

constituían el diagnóstico de neurosis histérica); en ocasiones se le ha considerado un

trastorno pseudoneurológico, pero vale la pena tener presente que algunos de estos

pacientes evolucionan varios años después a cuadros abiertamente neurológicos.

206
El origen de los síntomas han sido atribuidos al conflicto intrapsíquico e inconsciente

resultante entre los impulsos instintivos de carácter agresivo o sexual procedentes del ello,

y la prohibición a que se expresen por parte del superyo, como la represión no logra

contrarrestar totalmente la fuerza del deseo instintivo, este excedente de energía libidinal a

través del mecanismo de defensa de la conversión se expresa simbólicamente en los déficits

neuromusculares y sensitivos descritos, de manera que el individuo no tiene que enfrentarse

conscientemente a sus impulsos inaceptables. En cuanto a los aspectos biológicos del

síndrome, se ha planteado que la corteza cerebral de estos individuos está en un estado de

hiperalerta, lo que impide una adecuada comunicación con las estructuras subcorticales.

La mayoría de los pacientes con un trastorno conversivo ven resueltos los síntomas en el

plazo de pocos días o unas muy pocas semanas; y ente ellos solo el 25% experimentan

posteriormente otros episodios, en especial asociados a situaciones de gran estrés y tensión

emocional (el 75% de pacientes restantes no experimentan ningún otro episodio)

Los síntomas sensoriales asociados al síndrome conversivo son anestesia con una

distribución generalmente atípica por ejemplo “anestesia en guante”; parestesia; sordera,

ceguera; visión en túnel.

Los principales síntomas motores conversivos son movimientos anormales, alteraciones en

la marcha, debilidad o parálisis; sin embargo el paciente con estos síntomas raras veces cae

al suelo, y si lo hace, no suele hacerse daño; frecuentemente la distribución de los músculos

involucrados no es consistente con las vías neurales; no hay signos neurológicos (los

reflejos son normales, no hay fasciculaciones ni atrofia muscular, salvo tras una parálisis

conversiva de larga duración); la electromiografía es normal.

207
Un síntoma de frecuente aparición es la belle indifférence que corresponde a la actitud

inapropiadamente alegre o indiferente ante un síntoma serio, es decir, al paciente no parece

afectarle algo que supone un deterioro importante de su funcionamiento corporal. Ya que se

presenta también en pacientes orgánicamente enfermos, no es un síntoma muy fiable para

orientarse hacia un origen conversivo.

En la anamnesis es usual encontrar el antecedente de un síntoma similar, generalmente este

sí orgánico, en una persona importante para el paciente, como por ejemplo un accidente

cerebro vascular ACV en el padre del paciente, que ahora se presenta con una hemiparesia.

SÍNDROME DISOCIATIVO

Normalmente las personas poseen un sentido del Yo unitario, de ser un individuo único,

con una única personalidad.

Los trastornos disociativos se definen como una alteración de las funciones integradoras de

la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción; no hay una integración apropiada

de los pensamientos, sentimientos y acciones como propias o productos de una única

personalidad, por lo tanto decimos que hay una alteración de la identidad. La alteración se

manifiesta a través de síntomas como la amnesia, los estados de fuga, los fenómenos de

rememoración, la desrealización, la despersonalización, las experiencias extracorpóreas, el

208
trance, y el desdoblamiento de la personalidad. Puede manifestarse como ataques de ira,

comportamientos de automutilación o problemas con el control de impulsos.

La disociación aparece como una defensa con doble función contra el trauma emocional, la

de ayudar a las víctimas a distanciarse del trauma en el momento en que este ocurre, y a la

vez que retrasan la elaboración necesaria para que el trauma se integre en la trama

existencial de la persona. Existen diferentes grados de disociación que van de lo normal a lo

patológico, e incluyen:

Amnesia disociativa, antes amnesia psicógena, se caracteriza por la inhabilidad para

recordar información personal importante, usualmente de naturaleza traumática o

estresante, que es demasiado extensa para explicarla por el olvido ordinario. Hay una

pérdida súbita de la memoria usualmente precipitada por trauma emocional; siendo la más

típica la pérdida de la memoria de lo acontecido en un periodo corto de tiempo;

generalmente incluye situaciones de alto contenido emocional. Puede o no haber

indiferencia aparente ante la pérdida de la memoria, así como alteración leve de la

consciencia.

Fuga disociativa, antes fuga psicógena, y se caracteriza por un viaje súbito e inesperado

lejos del lugar de residencia o de trabajo, acompañado de inhabilidad para recordar el

propio pasado y confusión acerca de la propia identidad o la asunción de una nueva

identidad.

Trastorno de identidad disociativa (antes trastorno de personalidad múltiple) se caracteriza

por la presencia de dos o más identidades distintas o estados de personalidad (alter ego) que

toman el control del comportamiento del individuo de manera alternante y recurrente,

209
acompañado de inhabilidad para recordar información personal importante que es

demasiado extensa para ser explicada por el olvido ordinario.

Trastorno de despersonalización: se caracteriza por una sensación persistente o recurrente

de distanciamiento de los propios procesos mentales o del propio cuerpo, que se acompaña

de preservación del sentido de la realidad. Hay pues, una sensación persistente o recurrente

de extrañeza o irrealidad frente a sí mismo. El paciente es consciente de su dificultad y esto

le preocupa. Puede haber distorsión de la percepción del tiempo y del espacio. Pueden

referir mareo o la sensación de estar como en un sueño.

Alucinaciones autoscópicas: percepción de estar fuera del propio cuerpo y contemplarse a

sí mismo..

Desrealización: percepción de extrañeza o irrealidad frente al entorno.

SÍNDROME DEPRESIVO

La depresión es una enfermedad que hace parte de los trastornos del estado de ánimo. Al

afirmar que es una enfermedad, se establece una diferencia fundamental con la tristeza o

pesadumbre que es una reacción emocional normal ante una pérdida o un acontecimiento

adverso y que generalmente mejora luego de un período de tiempo razonable.

Cuando éste estado emocional es incapacitante o se torna persistente en el tiempo, dos o

más semanas, con pérdida del interés y de la capacidad para el placer podemos hablar de un

trastorno depresivo o enfermedad depresiva. Cuando el trastorno se acompaña de delirios

y/o alucinaciones constituye una depresión grave con psicosis.

210
El síndrome depresivo comprende signos y síntomas que pueden agruparse bajo cuatro

categorías: cambios emocionales, cambios cognitivos, cambios motivacionales y síntomas

neurovegetativos:

Los cambios emocionales inician habitualmente con la pérdida de la capacidad para

disfrutar de los eventos vitales (anhedonia); se pierde el sentido del humor; luego aparece la

tristeza asociada a ruminación (pensadera) acerca de hechos pasados con una visión

generadora de sentimientos de culpa, concomitantemente el futuro es percibido amenazante

y afrontado con desesperanza. Se presentan crisis de llanto; sin embargo es frecuente que

el individuo se queje de la incapacidad para llorar. Las creencias religiosas se diluyen; el

compromiso afectivo hacia los seres queridos se disminuye; finalmente el paciente siente su

vida carente de valor y comienza a considerar ideas autodestructivas (suicidas).

Los cambios motivacionales consisten en adinamia, cansancio fácil, apatía (abandono,

dejadez), abulia (sin voluntad), y renuencia a aceptar responsabilidades o tareas exigentes,

bien sea por el temor a poder cumplir con ellas debido a su pobre autoestima, o por

encontrarlas poco interesantes.

Los cambios cognitivos manifestados en excesiva autocrítica y autoreproches de los

propios comportamientos. Las ideas referenciales no delirantes percibiendo desaprobación

y crítica en los demás son frecuentes; estos pacientes se sienten malos y pecadores.

Asociado a la baja autoestima, el individuo pierde confianza en si mismo por lo que puede

dificultársele el tomar decisiones aún las más simples. En formas más severas aparecen

ideas de culpa y minusvalía; e ideas nihilistas delirantes o no. Igualmente las ideas de

211
muerte en un espectro abarcando pensamientos alrededor de la muerte, deseos de morir,

pensar en cómo quitarse la vida y el intento suicida independientemente de su elaboración.

Los cambios neurovegetativos incluyen alteraciones en el apetito, sea aumento o

disminución; ganancia o pérdida de peso; cambios en el ciclo del sueño con insomnio o

hipersomnia, sueño no reparador, o despertar precoz; frecuentemente decrece o aún

desaparece el deseo sexual, el desempeño también se ve afectado; el nivel de energía puede

aumentarse pero más habitualmente el paciente se torna lento o aún inmóvil. Las quejas

somáticas son frecuentes, especialmente cefalea, dolor de espalda u otros dolores

localizados. Finalmente en las depresiones severas se observa variación diurna de los

síntomas, con mejoría progresiva a medida que transcurren las horas del día.

Algunos aspectos asociados a la aparición de la enfermedad depresiva son, situaciones

socioeconómicas deprivadas; habitar en el área rural; personas solteras, separadas o

divorciadas; minorías étnicas; eventos vitales desfavorables y altamente estresantes; la

presencia de enfermedad física por el malestar psicológico asociado pero aún más por una

asociación específica observada con ciertas patologías como por ejemplo malignidades, en

especial cáncer de páncreas; trastornos metabólicos y endocrinos; anemias; efectos

colaterales de algunos medicamentos; enfermedades neurológicas tales como la enfermedad

de Parkinson, infartos cerebrales, esclerosis múltiple, epilepsia y demencias; predisposición

genética especialmente en familiares de pacientes con trastornos depresivos más severos; el

antecedente de haber perdido a uno de los padres en los primeros años por muerte o

separación de éstos; rasgos de personalidad tales como coartación de la expresividad

emocional, rigidez, inseguridad, expectativas demasiado grandes consigo mismo, entre

otras; alteraciones neuroquímicas en el sistema nervioso central.

212
En resumen una combinación de aspectos biopsicosocial están interactuando en la génesis

de un trastorno depresivo.

SÍNDROME MANIACO

La manía es definida como un estado mental donde hay una elevación anormal del tono

afectivo, manifestado, especialmente como una euforia, sin una razón clara, con una

expansividad característica. La elación es acompañada por grandiosidad, aceleración

psicomotriz, pensamientos acelerados, distractilidad y disminución en la necesidad del

sueño.

Hay una autoestima inflada con una marcada grandiosidad, disminución en las horas

necesitadas de sueño, locuacidad que puede ser acompañada de fuga de ideas y presión del

213
pensamiento con lo cual el discurso se torna incoherente, distractilidad, aumento en la

actividad motora que puede progresar a la agitación psicomotriz, el paciente tiende a

involucrarse en actividades placenteras que implican riesgos para su integridad física,

emocional o económica.

Las alteraciones son de una magnitud tal que alteran su funcionamiento diario, perturban su

patrón de socialización y lo ponen en peligro.

Su grado de euforia puede corresponder a una alegría contagiosa que comunica el placer de

vivir (hipomanía) o puede progresar hacia una exaltación con alegría y optimismo

desbordante con un cuadro final de agitación psicomotriz.

En el psicomotor se encuentra una marcada hiperactividad, con un exceso de energía en sus

actividades. El paciente experimenta una inusual sensación de vitalidad física y el

comportamiento puede tornarse desinhibido. El paciente no se cansa, puede cantar o bailar

y se puede involucrar en diversas actividades al mismo tiempo. El apetito sexual se

incrementa y puede llevarlo a comportamientos sexuales inadecuados.

El curso del pensamiento del paciente maníaco se caracteriza por la locuacidad y la rápida

asociación de ideas. La articulación verbal es vigorosa, pomposa y teatral y puede llevar a

fuga de ideas, asociaciones por consonancia y total incoherencia.

En el contenido del pensamiento, puede presentar delirios especialmente de grandeza, pero

pueden ser también referenciales, persecutorios, místicos o de otros tipos.

214
Los fenómenos alucinatorios también pueden estar presentes, en cualquier modalidad

sensorial. Generalmente las alucinaciones son congruentes con el estado de ánimo y con el

sistema delirante.

Por las alteraciones en el juicio, el paciente puede involucrarse en negocios desventajosos

para él, gastos innecesarios, juegos de azar en los cuales arriesga su estabilidad económica

y la de su familia y amigos.

SÍNDROME PARANOIDE

Cuadro caracterizado por la presencia de delirios que no son extravagantes, es decir que los

delirios giran alrededor de temas que suelen suceder en la vida diaria, tal como ser

perseguido, infectado, amado, etc. La temática tiene que ver con cosas que no son reales,

pero que son posibles.

215
Es difícil reconocerlo en sus estados iniciales porque los pacientes son recelosos, distantes

y desconfiados. Casi nunca consultan por voluntad propia y cuando lo hacen se debe a

remisiones o a las alteraciones que suscitan en su entorno laboral o familiar.

El síndrome se considera, generalmente como un modo de adaptación exitoso a partir de la

etapa infantil, en la que se adoptó la proyección como mecanismo de defensa primordial

ante las contingencias de la vida. Su presencia se origina en una inadecuada identificación

sexual en las etapas del desarrollo psicosexual; los padres, con sus rasgos de personalidades

y estilo de crianza, contribuyen a la aparición del síndrome (padres injustos y violentos)

El Síndrome Paranoide se caracteriza por comportamientos y tendencias referenciales como

son la susceptibilidad exagerada y tendencia a relacionar con uno mismo las experiencias

casuales o los actos de las personas.

La sintomatología paranoide puede ir desde la reacción momentánea de un individuo

normal ante una situación muy tensionante como por ejemplo un peligro real, hasta

avanzados estados de compromiso de la realidad, pasando por trastorno de personalidad.

El paciente no muestra mayores síntomas en cuanto a su presentación personal o su

comportamiento; él luce aparentemente normal hasta que se hacen evidentes los delirios.

Puede haber un comportamiento raro, pero no se evidencia una alteración marcada en el

mismo.

La clave en el diagnóstico es la presencia de delirios sistematizados, en cualquier variedad.

El curso del pensamiento no se altera en mayor medida, pero al evidenciar los delirios

puede haber alteraciones del tipo de circunstancialidad y logorrea. El afecto es, en términos

generales congruente con los delirios.

216
Las características nucleares del síndrome paranoide son: pensamiento proyectivo y

“centralidad”, o sea, sensación de ser el centro de la atención de los demás; hostilidad;

suspicacia y referencialidad; interpretaciones deformadas; temores en la autonomía, y

sentimientos e ideas de persecución y de grandeza.

Lo más llamativo y evidente desde el inicio de la relación médico-paciente es la

presentación fría, orgullosa, engreída, autosuficiente, defensiva, poco amistosa, hosca y

hostil, actitud de la que no es consciente. Se muestra cauteloso, hipervigilante de los

alrededores, del propio accionar, de los comportamientos del entrevistador, escruta los

sucesos de manera constante, lo que en ocasiones lo convierte en alguien muy perceptivo

de los aspectos emocionales recónditos del evaluador; puede mostrarse preocupado por la

confidencialidad, reaccionar exageradamente ante los ruidos del entorno, impaciente y

desdeñoso ante las preguntas, respondiendo agresivamente “usted ya lo sabe” ó “para que

me pregunta más, si eso está anotado allí”, evidenciando su sesgo pendenciero,

confrontador y cuestionador. Esta conducta se asemeja más a la de un “soldado en un

campo de batalla”, que a la de un paciente que requiere ayuda.

Es posible que también cuestione la lealtad de otros, busque amenazas o trampas en el

entorno, sea reservado y preocupado por la existencia de motivos subyacentes o con un

especial significado y parece incapaz de relajarse, sin sentido de humor, carente de

emociones amorosas, de ternura, etc., todo lo que le confiere la figura de estar siempre a la

defensiva, concentrado, prejuiciado, rígido y tenso, distante, interesado en percibir

supuestas ofensas y menosprecio de otros.

217
El paciente cree ser el centro de interés de los demás, lo que le refuerza su actitud

grandiosa, pero que lo lleva a la aparición de sospechas de que la gente habla mal de él

cuando no puede manejar la situación y finalmente, a la presencia de ideas delirantes

referenciales como creer que la gente tiene un desusado interés en él, que lo miran más que

antes o que habla de él, elaborando el sentimiento de no ser reconocido en su “verdadero”

valor porque lo envidian o le tiene rabia, que son los precursores de los delirios de

grandeza, o de los delirios eróticos.

Los temores a su autonomía, o sea el miedo a perder el control, pueden degenerar en

pensamientos tales como que los otros tratan de aprovecharse de él y dominarlo (delirio de

influencia) o que se burlan y que pueden intentar hacerle daño (delirios persecutorios).

La sensación de ser incompleto, “diferente” y la inadecuada identificación sexual,

manifestada en impotencia, frigidez o temor de no ser lo suficientemente adecuado en el

desempeño coital, le originan exagerada preocupación por el estado de su cuerpo y de

salud, llevándolo a quejas hipocondríacas y así poder explicar su malestar e incomprensión

ante lo que le sucede tal vez en forma de una enfermedad física debilitante.

El paranoide es uno de los pacientes más hipercríticos; se encuentra bien entrenado para

encontrar defectos e inconsistencias en otros, es hipersensible a cualquier crítica,

desconfiado y no creyente en las acciones terapéuticas y mayormente ante la intimidad y las

demostraciones afectivas; se siente menospreciado por aparentes desaires, que siempre lo

ponen a prueba y es incapaz de olvidar, perdonar y suele ser muy vengativo en ocasiones.

218
 SÍNDROME ESQUIZOFRENIFORME

El síndrome esquizofreniforme comprende un grupo heterogéneo de signos y síntomas

característicos. Los síntomas del trastorno permiten un diagnóstico más claro y preciso,

aunque el peso que cada uno de estos tiene varia de paciente a paciente.

La esquizofrenia, al contrario de lo que la gente piensa, no incluye desórdenes en la

memoria o la orientación, sino por la creación de realidades alternas y únicas para el

paciente.

219
A lo largo de la historia de la psiquiatría se han usado diversos criterios para la tipificación

del trastorno. Estos criterios, algunos sistematizados y otros no tanto, conservan su vigencia

en la actualidad.

Bleuler habló de síntomas fundamentales y específicos y hoy se conocen como las 4 A´es

de Bleuler. Estas incluyen: alteraciones en las asociaciones de las ideas, alteración en el

afecto (principalmente aplanamiento afectivo), autismo (como la creación de un mundo

particular y peculiar para el paciente) y ambivalencia de las funciones simples (albergar

sentimientos y pensamientos encontrados hacia una misma entidad o pensamiento).

Schneider a su vez, planteó síntomas de primer y segundo orden. El primer grupo incluía

pensamientos audibles, voces que discuten, voces que comentan acerca de los actos del

paciente, experiencias de pasividad (pérdida del control del funcionamiento corporal

incluyendo la voluntad sobre los actos y pensamientos), robo del pensamiento, difusión del

pensamiento (pensamiento audible para los demás), percepciones delirantes (eventos reales

percibidos a través de los órganos de los sentidos a los cuales se les da una interpretación

delirante) y delirios de influencia (actos y pensmientos influidos por otros). Entre los de

segundo orden se incluyeron: otras alucinaciones, ideas delirantes de aparición súbita,

perplejidad, cambios en el estado de ánimo y el sentir empobrecimiento emocional.

El DSM IV plantea como elementos diagnósticos la presencia de ideas delirantes

extravagantes, alucinaciones (especialmente auditivas, incluyendo alucinaciones

imperativas, es decir, voces que le dan órdenes al paciente), lenguaje desorganizado,

desorden del comportamiento con especial énfasis en la catatonia y presencia de síntomas

de déficit tales como la apatía, la abulia, el retraimiento social. Debe haber además una

220
marcada disfunción social, con descuido de las relaciones sociales, dificultades laborales y

problemas con el autocuidado.

Para el CIE, el diagnóstico requiere de la presencia de: eco, robo, inserción o difusión del

pensamiento; delirios de influencia o experiencias de pasividad; alucinaciones auditivas que

hablan con el paciente, discuten entre sí o que comentan los actos del paciente; delirios

extraños o extravagantes; alteraciones en el lenguaje el cual se torna pobre, desorganizado,

incoherente o lleno de neologismos y, finalmente, síntomas de déficit.

La génesis del trastorno es múltiple. Dentro de las posibles causas se habla de una mezcla

de factores sin que se haya podido establecer el peso específico de cada uno de ellos. Se

incluyen: transmisión genética, probablemente con un patrón multigénico con penetrancia

incompleta; factores de crianza, con problemas tempranos de adaptación y situaciones de

descuido y maltrato en etapas tempranas del desarrollo psicológico del individuo;

alteraciones tempranas en el neurodesarrollo; alteraciones bioquímicas y aún patrones

estacionales e infecciosos.

SÍNDROME CATATÓNICO

Los movimientos o contracciones de los músculos esqueléticos que realiza una persona que

pueden ser observados por otra, constituyen la actividad motriz del sujeto. La que a veces

es una manifestación de motivaciones y estímulos ambientales o una expresión de sus

procesos ideativos. Estos movimientos que dependen de la actividad mental, constituyen la

actividad psicomotriz.

221
El síndrome catatónico es un conjunto de signos y síntomas que comprometen

primordialmente al estado psicomotriz, disturbio cambiante que puede ir desde el extremo

de retardo motor (estupor) a una agitación desordenada o desde el retardo psíquico y

mutismo a la logorrea.

Al examen de la esfera mental, encontramos que estos sujetos tiene una lentitud relativa de

sus movimientos, gestos, posición, expresión verbal, que dificulta o imposibilita las

actividades normales; el paciente se mueve y habla lentamente, parece ausente o perplejo;

sus gestos no muestran variación en la expresión emocional y su cara a veces es rígida e

inexpresiva “como de madera” puede demorarse horas vistiéndose o haciendo lo más

simple (síndrome catatónico retardado). El retardo se debe generalmente a una incapacidad

para decidirse a actuar, ligado a contenidos en el pensamiento o trastornos en las

sensopercepción, que ocupan por completo la mente del paciente e impiden que se dé

cuenta de la realidad exterior. El retardo puede progresar hasta una inmovilidad completa

con escasa respuesta o ausencia de ella ante los estímulos externos aunque sean dolorosos

(estupor).

Durante el estupor catatónico el paciente puede permanecer inmóvil por horas o días si no

se le trata. El tono muscular usualmente está aumentado, pero también puede haber

hipotonía. Con frecuencia hay contractura en los músculos maseteros, en los de la frente y

el cuello. La saliva le chorrea de la boca porque no la deglute (sialorrea); puede haber

incontinencia de esfínteres o retención; aunque se dan cuenta de lo que sucede a su

alrededor algunos pacientes no se pueden mover, pero son capaces de recordar después una

conversación que se llevó a cabo al lado de su cama.

222
La postura del sujeto no es la usualmente encontrada en personas normales, sino en

posiciones estrambóticas y poco frecuentes del tronco, cabeza, extremidades, o de todos

ellos mantenidos durantes largo períodos y que tienden a repetirse (posturas catatónicas).

Estas pueden tener un significado especial para el paciente. El sostenerse en equilibrio

balanceándose sobre la punta de los pies, por ejemplo tal vez exprese la indecisión entre el

bien y el mal.

También puede presentarse espontáneamente movimientos que se ejecutan de manera

repetida, sin propósito alguno y siguiendo un patrón motor uniforme (esterotipia motora),

estos pueden ser torsión o flexión rítmica de la cabeza, oscilación de los brazos, marcha

estacionaria, abrir y cerrar de ojos, el paciente hace caso omiso y se opone a las órdenes e

indicaciones que se le dan (negativismo pasivo y activo respectivamente).

El individuo puede ser incapaz de ejecutar una acción en un momento dado y llevarla a

cabo sin dificultad, un momento después; otras veces comienza el movimiento indicado

pero lo interrumpe súbitamente por contracción de los músculos antagonistas (bloqueo

motor). El bloqueo puede afectar los movimientos reactivos de modo que el paciente no

pueda protegerse cuando se le lanza un golpe, deja que las moscas se le paren en la cara sin

espantarlas y no mira al examinador cuando éste le habla. En otras ocasiones el examinador

da órdenes, sugerencias o actos que inducen movimiento y que el paciente ejecuta sin tener

en cuenta las consecuencias (obediencia automática).

Otras veces estos sujetos pueden pasar súbitamente a un estado de ira, agresividad

incontrolada, hiperactividad indiscriminada y destructividad de lo que encuentra a su paso,

poniendo en riesgo su integridad física y la de quienes lo rodean (agitación catatónica). Este

223
estado puede ser incluido por una mala técnica de entrevista, estímulos externos o internos,

provenientes de los contenidos en el pensamiento o los trastornos en la sensopercepción.

La afectividad que caracteriza a este tipo de pacientes es el aplanamiento afectivo, como ya

se dijo la expresión de su rostro es “como de madera”.

En el pensamiento se encuentra trastornos en el curso, como disminución del número de

ideas o palabras disponibles para la comunicación (pobreza ideativa); o repetir una palabra

o frase (esterotipia verbal), El curso del pensamiento en ocasiones se queda en blanco o se

olvida lo que estaba pensando (bloqueo).

En el contenido del pensamiento se encuentra delirios de influencia, en lo que el paciente

cree que intervienen en sus pensamientos y en sus actos poderes extraños a él. El paciente

atribuye tal poder sobre su mente a personas o entidades naturales o sobrenaturales.

También puede haber delirios místicos en los que el sujeto se cree implicado de alguna

relación especialmente significativa con Dios o alguna figura religiosa. Es posible encontrar

otros tipos de delirios como los de culpa y/o nihilistas.

SÍNDROME HEBEFRÉNICO

El síndrome Hebefrénico se caracteriza por la presencia de un afecto totalmente

inapropiado, consistente en una puerilidad afectiva notoria, acompañado por un

comportamiento irresponsable, infantiloide, tontarrón, insulso etc. En todos los casos, hay

francas manifestaciones regresivas en la conducta y grave desorganización en el

pensamiento y el lenguaje.

224
Se observan delirios absurdos, casi siempre de grandeza sobrecompensatoria y

alucinaciones fragmentarias, a veces placenteras: se observa que los delirios de grandeza

los hacen identificados con héroes de segunda categoría (El chapulín colorado, el inspector

Gadget, etc.).

En la inspección se observa una persona opacada, aislada, casi siempre cabizbaja, mal

vestida o desorganizada en su traje, sucia y en ocasiones maloliente, con abandono de los

hábitos higiénicos y es factible que presente sialorrea y movimientos infantiles como

chupar dedos, etc.; También se puede apreciar sonrisas pueriles. En casos de grave

desorganización psicótica pueda llegar a jugar con sus excrementos.

Su afectividad es insulsa y pueril, como ya se dijo y el lenguaje es pobre, repetitivo, de

escaso contenido, se repite en sus temas y es factible que se relacione a través de chistes de

mal gusto. Sus delirios son mal sistematizados y de una gran pobreza al igual que sus

alucinaciones.

SÍNDROMES DEMENCIALES

La demencia es un síndrome caracterizado por el deterioro adquirido del funcionamiento

cognitivo en presencia de un estado de conciencia normal. Las alteraciones cognitivas que

pueden encontrase en la demencia incluyen el deterioro en la inteligencia, memoria,

aprendizaje, lenguaje, orientación, percepción, atención y concentración, juicio y

habilidades sociales.

225
El trastorno puede ser progresivo o estático, permanente o irreversible. Generalmente se

puede establecer la causa precisa del trastorno y el potencial de ser revertido el proceso

depende de la etiología.

La etiología es variada y pueden encontrase eventos intercurrentes que dificultan la

precisión en el diagnóstico. Esta variabilidad etiológica desmiente la creencia popular de

que los cuadros demenciales solo se presentan en pacientes ancianos.

En pacientes jóvenes, el cuadro generalmente inicia de manera súbita y, de manera más o

menos confiable, se puede establecer el momento del inicio y el o los factores

desencadenantes (lesiones traumáticas, vasculares, infecciosas). En estos casos la

presentación clínica incluye además de las alteraciones en la memoria, una marcada

desorganización en el comportamiento: hay agresividad, desinhibición, pérdida de las

normas básicas de socialización dado por los comportamientos alterados y la alteración en

el juicio que lleva al paciente a tener conductas inadecuadas y a verbalizar sus pensamiento

sin detenerse a evaluar las circunstancias sociales que le rodean.

En paciente ancianos, la queja inicial en los cuadros demenciales es la pérdida de la

memoria reciente con una preservación relativa de la memoria remota. Estos olvidos

incluyen las rutinas diarias, los objetos familiares y luego a las personas con quien convive

el paciente. En los inicios de la enfermedad el paciente usa la confabulación como la

herramienta para no quedar en evidencia en cuanto a la pérdida de la memoria.

Cuando el trastorno progresa, el comportamiento se altera y el paciente comienza a tener

conductas inapropiadas, no calcula los riesgos de su comportamiento, vaga sin un rumbo

fijo, olvida la utilidad de los utensilios y es incapaz de cuidarse a sí mismo. Los

226
comportamientos peligrosos incluyen usar de manera inadecuada cuchillos y navajas,

olvidar apagar la estufa o cerrar la llave del gas, usar jabón o tóxicos para condimentar las

comidas.

El lenguaje se va tornando vago y empobrecido, llegando al uso frecuente de parafasias y,

finalmente progresa hasta una afasia severa.

Hay además apraxia, agnosia y alteraciones en las funciones ejecutivas. Puede o no haber

déficit neurológico dependiendo de la etiología.

Cuando se presentan síntomas psicóticos, por lo general estos consisten en delirios

referenciales, persecutorios y celotípicos, alucinaciones visuales vívidas y auditivas

formadas.

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