LABORATORIO NEUROLOGÍA R1-2019

DR. ROBERTO ABREU

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN NEUROQUIRÚRGICO

A diferencia de la neurología clínica, la historia clínica en neurocirugía deberá de estar
enfocada a aquellos signos y síntomas que tengan expresiones verdaderamente importantes
que podrían ayudar al médico sobre una posible decisión u orientación quirúrgica. Hay
que tomar en cuenta que en muchas ocasiones el paciente neuroquirúrgico podría estar en
pobres condiciones neurológicas y generales, donde la pérdida de tiempo es un factor
preponderante para evitar la presencia de lesiones secundarias evitable con un rápido
desenvolvimiento y atención del enfermo.

Al igual que toda historia clínica esta debe de contar con lo siguiente:
1- Datos generales que incluyen: edad, sexo, procedencia, ocupación, etc.
2- Antecedentes:
a) Familiares: los más importantes como diabetes, cáncer y vasculopatías
b) Personales: además de los ya mencionados deberá de investigarse sobre sus hábitos y
costumbres en busca de uso de sustancias psicoactivas que alteren el nivel o contenido
de conciencia.
3- Signos y síntomas de presentación: En orden de aparición e importancia, se deben de
obviar aquellos irrelevantes no en relación con el problema en cuestión (recuerde no
es una historia neurológica, mas bien neuroquirúrgica).
4- Historia de la enfermedad actual: de forma sintética y escrita tal y cual como lo describe
el paciente y/o sus familiares.
5- Examen físico: es la parte más importante y debe de estar compuesta de una examen
físico general, el cual se hará de forma rápida y sintética. Se debe de inspeccionar de
forma general al paciente, se pondrá atención a la postura en la silla o en la mesa de
examen, su vestimenta, su conducta, etc.
Se debe de desvestir a todo paciente que llegue a una emergencia con politrauma, se
buscarán abrasiones y hematomas, palpar y movilizar las articulaciones en busca de
fracturas incluyendo la columna vertebral, examen general del tórax y abdomen que
incluyan la inspección, auscultación, palpación y percusión. Se observara el aspecto y
coloración de la orina y se realizara tacto rectal en busca de posible sangrado entre
otros.
Luego de este examen físico general y teniendo los signos vitales y el ABC del paciente
crítico asegurados, es decir: las vías aéreas permeables con una respiración adecuada,
no sangrado y una buena vía venosa tomada administrando los líquidos perdidos; se
procede entonces a realizar un mínimo examen neurológico que deberá de contar con
lo siguiente:
a) Signos y síntomas cerebrales generales o funciones cerebrales complejas; estos
incluyen:
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- Nivel de conciencia: donde se evalúa la capacidad de respuesta del individuo ante

estímulos internos o externos. La estructura neuroanatómica involucrada con la
conciencia es el sistema reticular activador ascendente que se encuentra en todo
el tallo cerebral y el diencéfalo. El método cuantitativo utilizado para evaluar el
nivel de conciencia es la escala de Glasgow, la cual cuenta con tres parámetros
(apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora), los detalles de la misma se
describen en el capitulo de TCE. Los diferentes tipos de alteración de los niveles
de conciencia son:
Alerta: paciente normal, con 15 puntos en la escala de Glasgow. Con apertura
ocular espontánea, respuesta verbal y motora adecuada.
Obnubilación: paciente con 11 a 14 puntos en la escala de Glasgow. Tiene una
disminución moderada de su estado de alerta, se encuentra comprometido el
fenómeno de despertar y de atención. Puede presentar irritabilidad que alterna con
periodo de somnolencia.
Estupor: paciente con 8 a 10 puntos en la escala de Glasgow. Es un estado
caracterizado por falta de apertura ocular, respuesta verbal y motora no adecuada
donde el individuo se encuentra en un sueño profundo del cual solo despierta de
forma incompleta luego de estímulos vigorosos y repetitivos.
Coma: es un estado de falta de respuesta sin fenómeno de despertar, este puede
ser:
Coma superficial: Glasgow de 5 a 7 puntos. Sólo responde a estimulo dolorosos
profundos con movimientos de extremidades, no se defiende, solo conserva
reflejos tendinosos, plantares, pupilares a la luz y de deglución, aun conserva el
tono muscular.
Coma profundo: Glasgow de 3 a 4 puntos. No responde a estímulos dolorosos de
ningún tipo, no presenta reflejos y ha perdido el tono muscular.
Coma sobrepasado: Es el paciente con 3 puntos en la escala de Glasgow, presenta
todos los signos inminentes de muerte cerebral (dilatación pupilar, ausencia de
respiración espontánea, no reflejos oculocefálicos y oculovestibulares) pero que
todavía no es el tiempo suficiente para catalogarlo como tal.
Falta de respuesta de origen psicógenica: es muy frecuente en la población joven
de sexo femenino. En estos casos hay que intentar obtener una respuesta
consciente de forma forzada, por ejemplo dejando caer la mano del paciente sobre
su cara. No se deben de aplicar estímulos dolorosos en zona sensibles como ojos,
testículos o pezones. Hacer cosquillas en la nariz con un algodón normalmente es
suficiente para cumplir nuestro propósito.
- Contenido de conciencia: en este acápite se evalúa la orientación temporoespacial
y la respuesta del individuo antes hechos comunes, dibujar en un papel o pizarra
algo sencillo y pedir la interpretación del paciente. Se debe de obtener su
apreciación ante un refrán o dicho popular como por ejemplo “Mona que se vista
de seda, mona se queda”.
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b) Signos y síntomas cerebrales de focalización; estos son una serie de encuentros

neurológicos que orienta al examinador sobre la localización de la enfermedad
neuroquirúrgica. Los más importantes son:
- Pares craneales: aquí solo mencionaremos sus sintomatologías más comunes en
neurocirugía:
I- Nervio olfatorio: se examina pidiendo al paciente que cierre los ojos y se
dan a oler sustancias aromáticas no irritantes tales como café. Anosmia o
hiposmia es la falta total o parcial del sentido del olfato. Se lesiona con
mucha frecuencia en las fracturas del piso anterior de la base de cráneo y en
los tumores del surco rino olfatorio como los meningiomas.
II- Nervio óptico: puede existir disminución de la agudeza visual con
papiledema en cualquier fenómeno de hipertensión intracraneal, de ahí la
importancia de realizar fondo de ojo en todo paciente que se sospeche esta
condición. En las lesiones ocupativas de espacio intracraneales que tomen
cualquier punto de la vía visual desde el nervio óptico, quiasma, bandeleta
o cintilla pueden desarrollar un déficits campimétrico determinado. Es muy
frecuente encontrar hemianopsia bilateral en las patologías de la región
sellar como adenoma de hipófisis o craneofaringiomas.
III- Nervio motor ocular común: se examina junto con los demás pares craneales
oculomotores. Se puede lesionar en afecciones vasculares del mesencéfalo,
en aneurisma de la arteria comunicante posterior, en patologías del seno
cavernoso y, mucho más importante aún, en traumatismo de cráneo con
fenómeno de herniación uncal. Su lesión causa ptosis palpebral, estrabismo
divergente y midriasis, siendo esto último de suma importancia ya que es el
único par craneal que se puede evaluar en un paciente en coma.
IV- Nervio patético o troclear: su lesión produce incapacidad de mover los ojos
hacia abajo, por lo que los pacientes se quejan de dificultad al bajar una
escalera. Se puede lesionar en patologías del seno cavernoso.
V- Nervio trigémino: se examina cuestionando al paciente o comprobando
trastornos de la sensibilidad en una hemicara o territorio correspondiente a
unas de las ramas de este nervio. Es conocida la neuralgia del trigémino
idiopática o no.
VI- Nervio motor ocular externo: es el par craneal de recorrido intracraneal más
largo y por lo tanto es el que primariamente se lesiona en un fenómeno de
hipertensión intracraneal, causando estrabismo convergente.
VII- Nervio facial: se examina pidiendo al paciente que enseñe los dientes y que
cierre fuertemente los ojos. Se puede lesionar en ciertos tumores del ángulo
pontocerebeloso como neurinona del acústico y fracturas del peñasco del
temporal donde el paciente presenta desviación de la comisura labial hacia el
lado sano e incapacidad para cerrar el ojo del lado afectado. Otro tipo de
parálisis facial es la llamada central o supranuclear donde se afectan las fibras
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corticonucleares ya sea por patología vascular, traumática o tumoral donde

solo hay desviación de la comisura labial.
VIII- Nervio auditivo o vestibulococlear: la parte auditiva de este par craneal se
evalúa de forma grosera frotando los dedos en ambos oídos y comparar la
audición en ambos oídos. La parte vestibular se puede evaluar colocando al
paciente de pie con los brazos abiertos y los ojos cerrados y observar si existe
tendencia a caer. Se puede lesionar, al igual que el facial, en ciertos tumores
del ángulo pontocerebelos como neurinoma del acústico y fracturas del
peñasco del temporal.
IX- Nervio glosofaríngeo: se evalúa junto a los demás pares craneales bajos, se
puede lesionar en tumores del tallo cerebral, del clivus y del agujero rasgado
posterior. Su lesión puede producir trastornos de la deglución.
X- Nervio vago o neumocardiogástrico: es difícil de examinar y su lesión puede
producir depresión cardiorespiratoria.
XI- Nervio espinal: su lesión produce trastornos de la deglución y atrofia de los
músculos trapecio y esternocleidomastoideos.
XII- Nervio hipogloso: su lesión produce trastornos de la deglución y disartria.
- Fuerza muscular: una disminución o ausencia de la fuerza en un grupo muscular
determinado denota una lesión de la vía corticoespinal o del asta anterior de la
medula espinal o del nervio espinal. Esta disminución o ausencia de fuerza
muscular se puede presentar en forma de:
Paraplejia: perdida sensitiva y/o motora de las extremidades inferiores.
Tetraplejía o cuadriplejía: perdida sensitiva y/o motora de todas las extremidades.
Hemiplejía: perdida sensitiva y/o motora de un hemicuerpo.
Monoplejía: perdida sensitiva y/o motora de una extremidad.
Displejia: perdida sensitiva y/o motora de las extremidades superiores.
La fuerza muscular se debe de evaluar en todas las extremidades y se cuantifica de
la forma siguiente:
5/5 fuerza muscular normal.
4/5 vence la fuerza de gravedad pero no opone resistencia.
3/5 no vence la fuerza de gravedad, no opone resistencia, pero mueve el miembro.
2/5 solo contractura muscular
1/5 no hay respuesta motora.
- Reflejos: es la respuesta involuntaria que se obtiene al producir ciertos estímulos.
Estos pueden ser:
I- Reflejos osteotendinosos o profundos: son aquellos que se producen al percutir
algunas inserciones tendinosas, por ejemplo: patelar, aquíleo, tricipital, bicipital,
estiloradial y estilocubital. Estos reflejos se gradúan de la siguiente forma:
0 Arreflexia
+ Hiporreflexia
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++ Normal
+++ Hiperreflexia
++++ Clonus
Un paciente con reflejos osteotendinosos abolidos o disminuidos denota una lesión
en la vía motora ubicada desde el asta anterior de la medula espinal o el nervio
espinal o la unión neuromuscular (lesión de neurona motora inferior).
Un paciente con hiperreflexia o clonus denota una lesión en la vía motora ubicada
desde la corteza cerebral hasta la medula espinal antes de la unión con el asta
anterior (lesión de neurona motora superior).
II- Reflejos cutáneo o superficiales: estos reflejos se deben de encontrar
normalmente presentes y la ausencia denota una lesión de la vía motora; estos
pueden ser:
Reflejo cremastérico: frotar la cara interna del muslo en el varón y se obtiene una
elevación del testículo.
Reflejo abdominal: pellizcar con firmeza la piel del abdomen y se observa una
contractura de la musculatura del abdomen.
Reflejo plantar: frotar con firmeza la planta del pie desde el talón hasta los dedos y
se obtiene un flexión de los dedos.
Reflejo anal: frotar la piel o la mucosa alrededor del ano y se obtiene una contracción
del esfínter anal.
III- Reflejos patológicos: son aquellos que normalmente no están presentes, solo se
pueden encontrar de forma normal en recién nacidos. Su presencia denota patología
de la vía motora o piramidal. Estos pueden ser:
Reflejo de Babinski: reflejo patológico que se obtiene al rozar con firmeza con un
instrumento romo el borde externo del pie y se observa una extensión del primer
dedo junto con una apertura en abanico de los dedos restantes.
Reflejo de presión forzada o de “grasping” o darwiniano : reflejo patológico que se
obtiene al golpear la palma de la mano o la planta de los pies y se observa que los
dedos se mueven flexionándose en movimiento de presión.
Reflejo de Hoffmann: reflejo patológico que se obtiene al golpear con fuerza y de
repente en la uña del dedo índice, medio o anular, produciéndose la flexión del
pulgar y de una de las falanges de los demás dedos.
Reflejo palmomentoniano: reflejo patológico que se obtiene al rascar la palma de la
mano en la base del pulgar, y se observa contracción de los músculos del mentón y
de la comisura bucal del mismo lado del cuerpo de donde procede el estímulo.
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- Sensibilidad: la sensibilidad es la capacidad de sentir o reaccionar ante un estimulo

externo o interno. Para evaluarla se pueden utilizar diferentes objetos que pueden
ser semipuntiagudos, una escobilla, algo frío o caliente como el mango del martillo
el cual se puede frotar para calentar.
Para conocer los diferentes tipos de sensibilidad es útil conocer las diferentes vías
o fascículos ascendentes. La sensibilidad puede ser:
Exteroceptiva: es la sensibilidad superficial capas de reaccionar ante el tacto, dolor
y temperatura (fascículo espinotalámico anterior y lateral).
Propioceptiva: es la sensibilidad profunda capas de reaccionar ente el sentido de
posición de los músculos y articulaciones, sentido de vibración y sensibilidad
descriminativa de dos puntos (fascículos posteriores de Goll y Burdach).
Interoceptiva: sensibilidad visceral; difícil de explorar.
Algunos de los diferentes tipos de alteración de la sensibilidad que se pueden
encontrar son:
Anestesia: ausencia de la sensibilidad para el tacto, dolor o temperatura.
Hipoestesia: disminución de la sensibilidad para el tacto, dolor o temperatura.
Alodinia: sensación desagradable de un estimulo.
Hiperalgia o hiperestesia: es una ampliación de la respuesta dolorosa.
Hiperpatia: es una sensación prolongada postestímulo.
Algunos términos importantes son:
Esterognosia: es la capacidad de reconocer los objetos con el tacto.
Barestesia: es la capacidad de distinguir la posición o movimientos de los músculos
y articulaciones.
Barognosia: es la capacidad de distinguir el peso de los objetos.
Palestesia: es la capacidad de distinguir la vibración.
- Tono muscular: es el grado normal de tensión de los músculos en reposos. Esto se
examina palpando los diferentes grupos musculares. Un tono muscular aumentado
denota una lesión de la vía motora o piramidal; por el contrario un tomo muscular
disminuido denota una lesión del asta anterior de la medula, del nervio espinal o
de la unión neuromuscular, en algunas circunstancias denota una patología
cerebelosa.
- Coordinación motora: se realizan las pruebas dedo-nariz y talón-rodilla, así como
algunas pruebas de equilibrio. Las alteraciones en la coordinación motora se
pueden encontrar en lesiones del cerebelo o del sistema vestibular.
- Alteraciones de la marcha: básicamente existe cuatro tipo de alteraciones de la
marcha:
Marcha parietoespástica: es característico de las lesiones frontoparietales, en las
cuales los pacientes desarrollan una hemiplejía espástica.
Marcha cerebelosa: es una marcha de base ancha o en tijera.
Marcha medular o tabética: anteriormente muy frecuente en pacientes con
neurosífilis, de ahí su nombre; se puede observar en una lesión medula incompleta
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de cualquier etiología, donde el paciente camina con gran dificultad y espasticidad

en las extremidades inferiores.
Marcha en estepeaje: denota una lesión radicular donde se encuentra una
extremidad flácida y se observa arrastrando el pie con desgaste de la punta del
zapato.
- Alteraciones del habla: en neurocirugía las más importantes son:
Afasia: perdida del lenguaje. La disfasia es un déficits algo mas leve. La afasia
puede ser: motora o de expresión donde se lesiona el área 45 y 44 o área de Broca
o área motora del habla en el hemisferio dominante. También puede ser sensitiva
o de recepción donde se lesiona el área de Wernike o área sensitiva del habla en
el hemisferio dominante.
Disartria: dificultad para hablar con mala articulación de la palabra, como
resultado de una interferencia en el control de los músculos de la lengua debido a
una lesión de un nervio motor como el hipogloso.
Voz escandida o voz cerebelosa: es una voz lenta y monótona que se encuentra
en los pacientes con patologías cerebelosas por alteración en el tono muscular de
la lengua.
- Meningismo: son ciertos signos y síntomas que simulan una meningitis sin que
exista necesariamente esta condición. Dentro de estos tenemos
Rigidez de nuca.
Signo de Kernig: incapacidad de extender por completo las piernas una vez que el
muslo se encuentra flexionado sobre el abdomen.
Signo de Brudzinski: flexión involuntaria del brazo, la cadera y las rodillas, cuando
se flexiona pasivamente el cuello.
c) Signos y síntomas neurovegetativos: son ciertos elementos que se pueden encontrar
en pacientes con pobre condición neurológica y que denotan un esfuerzo
compensatorio del sistema vegetativo o autónomo. Dentro de estos tenemos:
El signo de Cusching: se encuentra en paciente con hipertensión intracranealde
instalación aguda. Lo característico es que exista una hipertensión arterial como
resultado de la actividad de los quimioresectores del callado y de la bifurcación
carotídea por mantener niveles tensionales que aseguren un flujo sanguíneo cerebral
adecuado; a esto se le acompaña una bradicardia y bradipnea refleja.
Trastornos respiratorios de origen central: son varios y cada uno denota una lesión
en un lugar determinado. Primero hay que determinar una posible causa sistema
como coma hiperosmolar, uremia e intoxicacion.
Los principales trastornos respiratorios son:
Respiración de Cheyne-Stokes: es un patrón respiratorio con fase de hiperpnea que
se altera con apneas. La lesión se puede encontrar en cualquier punto desde el
cerebro profundo hasta la parte superior de la protuberancia.
Hiperventilacion neurógena central: son respiraciones continuas, rápidas, regulares
y profundas, con una frecuencia por encima de 25 por minutos. No tiene valor
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localizador. Generalmente es un signo de mal pronóstico, ya que aumenta

regularmente al aumentar la profundidad del coma. Es más común por causa
neurogénica secundaria o sistémica.
Respiracion apnéusica: consiste en una fase ispiratoria prolongada seguida de una
pausa de apnea. Indica lesión de la protuberancia.
Respiración de Biot o atáxica: es una respiración caótica sin ningún patrón
establecido. Por lo general la lesión se encuentra en el bulbo. Es un evento agónico
que precede a la parada respiratoria.
6- Estudios de laboratorios: el hemograma y otros no son específicos para patologías del
sistema nervioso; en los procesos infecciosos, al igual que los sistémicos se pueden
encontrar leucositosis y anemias. De igual forma para estos procesos infecciosos se
puede estudiar el liquido cefalorraquideo, el cual se obtiene mediante punción lumbar.
Un LCR normal es de aspecto claro, glucosa la mitad del plasma, algunos rastros de
proteínas y algunas o ningunas células (0-3 por m3). Un líquido resultante de una
meningitis bacteriana es turbio y contiene la glucosa baja, las proteínas altas y
abundantes células.
7- Estudios de neuroimágenes:
Radiografía simple de cráneo: se usan proyecciones convencionales anteroposterior,
lateral y de base de cráneo. En traumatología puede poner en evidencia fracturas de
cráneo, neumoencéfalo y presencia de proyectil u otro cuerpo extraño intracraneal. En
oncología puede detectar metástasis cerebral, tumores óseos y tumores intracerebrales
con calcificaciones; también puede ofrecer sospecha de tumor cerebral por desviación
de la glándula pineal calcificada y aumento de la silla turca. En el síndrome de
impertensión endocraneana en paciente pediátrico se puede observar aumento del
tamaño del cráneo con separación de las suturas y aumento de las impresiones digitales
endocraneana o signo de panal de abeja
Radiografía simple de columna: se realizan proyecciones anteroposterior, lateral y
oblicua. Util en los traumatismos, tumores de columna, infecciones y malformaciones.
Angiografía cerebral: es el estudio de los vasos del cerebro a través de inyección de
medio de contraste no iónico por punción de la arteria femoral o carótida con toma de
radiografías seriadas. Es un método invasivo con ciertos riesgos y complicaciones en
un 2% aproximadamente; estas pueden ser hematoma en el lugar de la punción y
espasmo o trombosis de la arteria puncionada. La angiografía o arteriografía está
indicada en el estudio de las siguientes patologías: hemorragia subaracnoidea con o sin
aneurisma intracraneal, sospecha de mal formaciones arteriovenosas, arteritis, sospecha
de estenosis en la bifurcación carotídea, en la preparación prequirúrgica de algunos
tumores.
Mielografia: es la visualización radigráfica de la medula espinal o sus raíces después de
la inyección de un medio de contraste opaco subaracnoideo (punción lumbar). Uso
frecuente de la mielografía es en la sospecha de hernia discal y tumores medulares,
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aunque por su carácter invasivo y de poca definición esta siendo sustituida por la TAC
y la resonancia.
Tomografia axial computada: los dos logros de la radiología los constituyen el
descubrimiento de los rayos X en 1895 por William Roetgen y el de la tomografía en el
1972 por Hounsfield, ambos sin ser médico contribuyeron al desarrollo de nuestra
profesión tanto que se merecieron el Premio Nobel. La tomografía axial computada,
escanografía, CT, son los diferentes nombres para un procedimiento de obtención de
imagen que utiliza rallos X que atraviesan una sección del paciente produciendo una
imagen que es reunida y organizada por un ordenador. Para una mejor compresión se
puede decir que con este estudio se pueden tener secciones del cuerpo como una ama
de casa obtiene tajadas de un queso observando su interior. La TAC esta indicada en
los traumatismos de cráneo donde se pueden observar fracturas, hematomas y
contusiones, en tumores cerebrales, hemorragias, malformaciones, infecciones del
sistema nervioso como los abscesos, y parasitosis, etc..
Resonancia magnética: si el descubrimiento de los rallos X y de la TCA fueron dos
momentos históricos en el desarrollo del diagnóstico por imagen, la resonancia
magnética constituye el más reciente avance y la perfección de su imagen es cada día
mayo obteniéndose con nitidez estructuras del cerebro y medula espinal tanto en cortes
axiales como coronarios y sagitales. Es sorprendente la nitidez que ofrece estos estudios
donde el detalle anatómico es próximo a la realidad, usando un principio puramente
físico que involucra la orientación magnética de los átomos del cuerpo humano; con
este método se pueden estudiar lesiones que en la TAC pueden pasar desapercibidas,
esclerosis múltiples, pequeñas malformaciones alteriovenosas, pequeñas metástasis,
tumores en la fase inicial de su crecimiento, malformaciones congénitas como la
anomalía de Alnord-Chiari, tumores y traumatismos medulares, entre otras lesiones. En
patologías de fosa posterior le lleva mucha ventaja a la tomografía. Además ofrece la
ventaja de que no es un estudio invesivo y que no utiliza radiaciones ionizantes, de tal
forma que hasta el presente no se conocen efectos secundarios de la resonancia.
Lamentablemente sigue siendo un estudio sumamente caro no disponible para la
mayoría de los pacientes hospitalarios.
Ecografia: su utilidad mayor es en el niño recién nacido, prematuro o lactante, pues
cuando la fontanela anterior se halla abierta constituye una ventana de 2 a 4 cm. Para
su través realizar el estudio. Es un método ideal en los niños con o sospecha de
hidrocefalia o hemorragia intracraneal, pues no conlleva irradiación y su costo no es
tan alto como los otros estudios. Se usa también en algunos servicios de neurocirugía
en el transquirúrgico para ubicar lesiones subcorticales y tumores intramedulares.