Universidad del Rosario

Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

Medicina
IV Semestre

AIAS Cardiovascular
Facilitador: Carlos Yaya
Estudiantes: Michelle Forero y Sofia Serrano
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PARO CARDIORESPIRATORIO

RAE CCL2: Planear el manejo integral de un paciente después de haber

presentado paro cardiorrespiratorio como el Sr. Rodríguez

El paro cardiaco es una emergencia médica que causa isquemia e hipoxia, y que
luego de la resucitación puede dañar múltiples sistemas orgánicos. La severidad
de los daños que pueden ocasionarse dependerá entonces del paciente, de sus
sistemas de órganos y de la duración del paro cardiaco.
Teniendo en cuenta la variabilidad de las consecuencias, la atención post paro
cardiaco consiste en identificar y tratar correctamente la causa del paro
cardiaco, sumando la atenuación de los daños provocados por
isquemia-reperfusión a múltiples sistemas de órganos. El cuidado debe ser
adaptado a la enfermedad y disfunción que tenga cada paciente. Por esto, las
intervenciones van a ser variables según las necesidades de cada paciente y su
condición. El principal objetivo de los cuidados post paro cardiaco es devolver la
calidad de vida al paciente mediante un cuidado crítico y completo.
Este cuidado debe ser multidisciplinario para alcanzar la recuperación de todos
los sistemas afectados por el periodo de isquemia y alcanzar una adecuada
perfusión.

Hablamos entonces de un estado post paro cardíaco, definido como un

conjunto de manifestaciones que aparecen secundarias al cese de la función
cardiorrespiratoria. Entre estos se encuentran:
- Disfunción neurológica: Liberación de ROS, neuromediadores
excitatorios, edema 🡪Aumento de la presión intracraneana
- Disfunción cardiaca: Mecanismos oxidativos 🡪 disfunción de la función
ventricular, trastornos en la contractilidad, FEVI disminuida
- Síndrome isquemia reperfusión: Secundaria al hipovolemia que tuvo el
paciente
- Causa persistente: Se pueden encontrar posibles causas del paro (Hs y
Ts) debido a que las manifestaciones se van a presentar en el síndrome
post parada cardiaca y deben ser identificadas
Pilares del manejo
Para abordar un síndrome post-parada cardiaca es preciso hablar de unos
pilares principales para su manejo. En este orden se abordarán los distintos
cuidados que deben ser efectuados.
1. ABCD
2. Intervención coronaria percutánea
3. Control de la temperatura
4. Definir el pronóstico neurológico
5. Rehabilitación integral

El tratamiento tiene dos formas de clasificarse:

1. Por fases
a. Cuidado Inmediato: Desde el retorno de la circulación espontánea
hasta los primeros 20min
b. Fase precoz: Desde los primeros 20 minutos hasta 6-12 horas. Se
realizan medidas terapéuticas y protectoras críticas
c. Fase intermedia: Desde las 6-12 horas hasta 72 horas. Se realiza
vigilancia y tratamiento en la UCI
d. Fase de recuperación: Determina el estado del paciente a partir
de las 72 horas. Hay un pronóstico más definido
e. Fase de rehabilitación: Destinada a la recuperación plena del
paciente
2. Por metas
a. Soporte ventilatorio
b. Soporte hemodinámico
c. Sedación y bloqueo neuromuscular
d. Control/prevención de convulsiones
e. Monitorización con EEG

Deben tener en cuenta que las medidas terapéuticas y protectoras se realizan

casi simultáneamente por lo cual no hay un claro orden para realizar los
cuidados, sin embargo, el orden en el que se presentan más adelante es el más
adecuado.

Manejo inmediato

1. Vía aérea y respiración

o Asegurar la vía aérea y confirmar (monitorizar intubación
endotraqueal)
o Poner capnógrafo
o Ventilación a 10 rpm 🡪 No hiperventilar porque se puede llevar al
paciente a isquemia, utilizar bolsa autoinflable o ventilación
mecánica si disponible
o SpO2: 92% - 98%
o PaCO2: 35-45 mmHg
2. Circulación:
o Manejo valores hemodinámicos
(PAS >90 mm Hg y PAM >65 mm Hg)
 o ECG 12 derivaciones para buscar enfermedad coronaria
o Acceso vascular, idealmente 2
o Inserte una línea arterial
o Restaurar volemia y analizar necesidad de vasopresores
(Noradrenalina) y según perfusión evaluar necesidad de inotropos
(Dobutamina)
o Medición de Lactato sérico y electrolitos

3. Diagnóstico diferencial 🡪 buscar posibles causas de paro cardiaco

o Pensar en Síndrome coronario agudo
o Evaluar Hs y Ts

4. Controlar la temperatura
o No permitir fiebre, llevar la temperatura a 36° máximo
o MET 32°C - 36°C, mínimo 24h

En la UCI
Se deben mantener la ventilación protectora, la saturación de O2 en 94%, los
niveles de CO2 en 40mmHg, la PAM >65mmHg y adicionalmente se debe tomar
un ecocardiograma
- Déficit neurológico:
o Evitar fiebre por 72 horas
o EEG continuo
o Anticonvulsivantes
o Sedación sin que caiga el gasto cardiaco (no hipoperfusión tisular)
o Normoglicemia (180mg/dL) y balance electrolítico
o Evaluar pronostico a las 72 horas
o Llevar paciente a rehabilitación

Se deben realizar los siguientes procedimientos como medidas para reducir la

posibilidad de un déficit neurológico importante y para contrarrestar las
posibles lesiones provocadas por la isquemia en distintos sistemas de órganos.

CUIDADO CARDIOVASCULAR

Intervenciones cardiovasculares agudas:

- ECG de 12 derivaciones lo antes posible luego del retorno espontáneo de
la circulación: Esto debe hacerse para determinar una elevación aguda
del segmento ST, es decir un posible síndrome coronario agudo. En caso
de que sea positivo el hallazgo se debe realizar una angiografía coronaria
urgente con una recanalización rápida de las arterias relacionadas con el
infarto
- La angiografía coronaria debe realizarse en casos de paro cardiaco fuera
del hospital en pacientes con sospecha de paro cardiaco y elevación del
ST en el ECG.
o Puede realizarse de emergencia en pacientes eléctrica o
hemodinámicamente inestables que se encuentran comatosos
 luego de un paro cardiaco fuera del hospital con sospecha de
origen cardiaco y sin elevación del ST
o En post-paro cardiaco en quienes la angiografía coronaria está
indicada (aunque este comatoso o despierto)
- IAMCEST: Angiografía coronaria inmediata e intervención coronaria
percutánea cuando sea indicado
- Reperfusión:
o Puede realizarse una fibrinólisis prehospitalaria como parte de la
atención del IAMCEST mientras se traslada a un centro donde se
realizan intervenciones coronarias percutáneas (ICP)
o En adultos que acudan a urgencias en un hospital no capacitado
para ICP con un IAMCEST se recomienda traslado inmediato a
intervención coronaria percutánea sin fibrinólisis
o Si los pacientes con IAMCEST no pueden trasladarse a tiempo para
realizar una ICP se recomienda terapia fibrinolítica con traslado
rutinario para angiografía entre las 3 y 6 primeras horas hasta las
primeras 24 horas

Metas hemodinámicas posteriores a la reanimación

Los pacientes postparto cardiaco son usualmente hemodinámicamente
inestables.
- PAM: debe estar entre 65- 100 mmHg
o Prevención y corrección inmediata de la hipotensión (PAS
<90mmHg o PAM <65mmHg)
o presión arterial sistólica <90-100mmHg tiene un mayor riesgo de
mortalidad y una recuperación funcional disminuida
- FC: entre 50-100 lpm
- PVC (Presión venosa central): 8-12 mmHg
o Si es menor se debe realizar una infusión rápida de volumen con
cristaloides
o Si se utiliza hipotermia terapéutica: se utiliza suero fisiológico o
Lactato de Ringer a 4°C

Manejo de la temperatura corporal

- INDICACIONES:
o Retorno a la circulación cardiaca espontánea después de paro
cardiaco
o Mayores de 18 años
o Pacientes adultos comatosos (no responden a órdenes verbales
coherentemente) con reanudación de la circulación espontánea
después de paro cardiaco deben someterse al manejo específico
de la temperatura
▪ Mantener una temperatura entre 32° y 36°
▪ La duración de la hipotermia inducida debe sostenerse por
al menos 24 horas tras alcanzar la temperatura deseada

- CONTRAINDICACIONES:
o Sangrado activo no compresible
 o Orden médica de no resucitar

- Luego de las 24 horas: Se debe prevenir la fiebre en pacientes

comatosos luego del previo manejo específico de la temperatura
- No se recomienda realizar enfriamiento prehospitalario
- Se recomienda en ritmos desfibrilables y sugerido en ritmos no
desfibrilables
- El control se puede hacer mediante mecanismos internos como la
infusión de fluidos fríos intravenosos o externos como sistemas de aire,
almohadillas de hidrogel y bolsas de hielo, y la hipotermia consta de 3
fases:

1. Inducción: Fluidos IV fríos (30-40ml/kg de cristaloides, suero

fisiológico o lactato sódico) a 4°C, bolsas de hielo en axilas, ingles y
alrededor del cuello y cabeza
2. Mantenimiento: Mediante sistemas de aire frio o agua circulante,
almohadillas de hidrogel o sistemas endovasculares (catéter
endovascular)
3. Recalentamiento: No está claramente definida. Entre 0,21-0,5°C por
hora. Puede realizarse mediante mantas de aire caliente o sistemas
endovasculares

- La implementación de la hipotermia es muy controversial debido a que

en muchos casos no se encuentra una diferencia en términos de
beneficio de usarla o no. Y puede generar consecuencias como:

o Escalofríos y tiritonas: Aumentan el consumo de O2 y la

temperatura
▪ Requiere uso de sedación e incluso relajación
(benzodiacepinas y relajantes musculares)
▪ El sulfato de magnesio (5g en 5 horas ) puede disminuir los
escalofríos en la inducción de la hipotermia y es útil para
inducirla

o Arritmias: Utilizar medicamentos o terapia eléctrica

o Hiperglicemia: Disminución de sensibilidad a la insulina y su

secreción 🡪 se debe dar un aporte de insulina

o Poliuria: Trastornos hidroelectrolíticos

o Aumento de resistencia vascular sistémica

CUIDADO NEUROLÓGICO
El estado epiléptico no convulsivo puede ser la razón de que los pacientes no
despiertan del coma, y la prolongación de actividad epiléptica se asocia a daño
cerebral secundario, por lo cual es una prioridad detectarlos y tratarlos.
 - Se debe realizar un Electroencefalograma (EEG) para detectar
convulsiones, y se debe monitorizar continuamente en pacientes
comatosos.
- Manejo de las convulsiones: se utilizan los anticonvulsivantes para el
estado epiléptico causado por el paro cardiaco

CUIDADO RESPIRATORIO
La hipocapnia se encuentra asociada con un pronóstico neurológico pobre, por
lo cual se debe regular la ventilación.
- Ventilación: Mantener la PaCO2 en un rango fisiológico
- Se recomienda normocarbia: PaCO2 35-45mmHg (por la baja
temperatura, los valores pueden ser más altos que los que realmente
tiene el paciente)
o *Se deben tolerar metas de PaCO2 más altas en pacientes con
lesión pulmonar aguda o altas presiones de las vías respiratorias*
o La hipocapnia leve puede utilizarse en casos de edema cerebral
o La hiperventilación debe evitarse, pues puede causar
vasoconstricción cerebral e isquemia
- Oxigenación:
o Tanto la hiperoxia (PaO2 >300mmHg) como la hipoxia (PaO2 <
60mmHg) se deben prevenir pero es más importante la
prevención de la hipoxia
o Prevenir la hipoxia, se debe utilizar la concentración más alta de
oxigeno disponible hasta que se puedan tomar las medidas de
saturación o la PaO2
o Saturación: entre 94-96%

CONTROL DE LA GLICEMIA
- Mantener los niveles de glucosa óptimos (<180 mg/dL)
- Un control estricto de la glucosa a niveles bajos (80-110mg/dl) se asocia a
episodios hipoglicémicos que pueden ser perjudiciales

PRONOSTICO DESPUES DEL PARO CARDIACO

Mediante la exploración física se puede conocer el pronóstico más temprano de
un resultado neurológico desfavorable:
- Se puede conocer el pronóstico del paciente con medidas de hipotermia
terapéutica, a las 72 horas luego de encontrarse en normotermia
- Se puede realizar un pronóstico de la función neurológica en pacientes
sin hipotermia terapéutica, a las 72 horas luego del paro cardiaco

Ningún hallazgo físico o prueba puede predecir al 100% la recuperación

neurológica tras un paro cardiaco, sin embargo, existen varias pruebas y
exploraciones que ayudan a predecir la evolución de un paciente. Este análisis
debe realizarse después de pasar los efectos de la hipotermia y de
medicamentos administrados para proporcionar resultados más precisos en
tanto a un pronóstico posible.
Siendo así, existen unos signos clínicos útiles que se asocian con secuelas
neurológicas:
- Ausencia del reflejo pupilar a la luz a las 72 horas o más del paro
cardiaco
- Presencia de estado mioclónico (distinto a contracciones mioclónicas
aisladas) durante las primeras 72 horas posteriores al paro cardiaco
- Potenciales evocados: Ausencia de onda cortical N20 evaluada de 24-72
horas luego del paro o del recalentamiento
- TAC: presencia de una marcada reducción de la sustancia gris/sustancia
blanca en las 2 horas siguientes al paro cardiaco
- RM cerebral: Amplia restricción de difusión entre 2 y 6 días después del
paro cardiaco
- EEG: Ausencia persistente de reactividad a estímulos externos a las 72
horas del paro cardiaco
- EEG: Brote-supresión persistente o estado epiléptico resistente al
tratamiento después del recalentamiento
- Marcadores sanguíneos: Niveles elevados de enolasa neuronal
específica (ENE) y S-100B. (puede dar paso a falsos positivos porque no
son específicos de daño neuronal, puede igualmente producirse por lisis
muscular, de tejido adiposo, hemolisis, entre otros factores)
🡺 Las consecuencias no se predicen únicamente de la ausencia de
movimientos motores, postura extensora o mioclonía
🡺 Se deben considerar shock, temperatura, alteración metabólica,
sedantes/bloqueantes neuromusculares previos, o algún otro factor que
pueda afectar los resultados e interpretaciones

SEGUIMIENTO Y REHABILITACIÓN
- Valoración precoz de potenciales alteraciones cognitivas y emocionales
- Aporte de información y soporte al paciente y a su familia

EDUCACIÓN
Se debe informar acerca de la respuesta a la sobredosis de opiáceos individual o
combinada con un entrenamiento y distribución de naloxona a personas en
riesgo a sufrir una sobredosis de opiáceos.

DONACIÓN DE ÓRGANOS
- Todos los pacientes reanimados de paro cardiaco que fallecen
posteriormente o entran en muerte cerebral deben evaluarse como
donantes potenciales de órganos
- Los pacientes que no son reanimados satisfactoriamente pueden
considerarse donantes potenciales de riñón o hígado
- Activar red de trasplantes cuando se considera que el paciente entra en
muerte encefálica
 Algoritmo de atención posparo cardíaco en adultos.

Bibliografía:

1. American Heart Association. Aspectos destacados de la actualización de las Guías de la AHA para RCP y ACE.
2020.
https://cpr.heart.org/-/media/cpr-files/cpr-guidelines-files/highlights/hghlghts_2020eccguidelines_spanish.pdf
2. American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
cardiovascular Care. Post-Cardiac Arrest Care. 2015. Tomado de:
file:///C:/Users/USUARIO/Downloads/CIR.0000000000000262.pdf
3. Medicina Intensiva. Manejo del síndrome post-parada cardíaca. 2009. Tomado de:
https://www.medintensiva.org/es-manejo-del-sindrome-posparada-cardiaca-articulo-resumen-S02105691090
00849#imagen-2
4. J, Navarro, J, Díaz. Síndrome posparo cardiaco. 2014. Tomado de:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0120334714000203